Abrechnungsschulung PNP nach 73c

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1 Abrechnungsschulung PNP nach 73c

2 Agenda 1. Einschreibung Patient/Versicherter 2. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 2

3 Einschreibung Patient/Versicherter Einschreibung Patient/Versicherter Teilnahmevoraussetzungen Mitgliedschaft AOK Baden-Württemberg / Bosch BKK Teilnahme HZV (AOK HausarztProgramm / BKK.MeinHausarzt) Bindung an Facharztebene für 12 Monate (derzeit Urologie, Psychiatrie, Neurologie, Psychotherapie, Kardiologie, Gastroenterologie, Orthopädie) Keine Einschreibung bei bestimmtem Facharzt Inanspruchnahme von teilnehmenden Fachärzten nur auf Überweisung HZV-Arzt aktuelles Merkblatt für Versichertenaufklärung aushändigen! 3

4 Einschreibung Patient/Versicherter Teilnahmeerklärung AOK: mit Vertragssoftware bedrucken! 4-stelliger Code Patient unterschreiben lassen!! Online-Einschreibung über die Vertragssoftware Teilnahmeerklärung (TE) für AOK- FacharztProgramm wird in Ihrer Vertragssoftware erzeugt Ausdruck von 2 Exemplaren der TE mit aufgedrucktem vierstelligen Code neben dem Unterschriftenfeld. Beide Exemplare der TE werden vom Versicherten und vom Arzt unterschrieben. Vierstelliger Code wird in Vertragssoftware eingegeben (zur Bestätigung für das Vorliegen der Unterschrift) und der Einschreibedatensatz an MEDIVERBUND übermittelt. 1. Exemplar zur Aushändigung an den Versicherten, 2. Exemplar zur Aufbewahrung in der Praxis (mind. 10 Jahre). 4

5 Einschreibung Patient/Versicherter Wichtige Punkte Stichtage für den Eingang der TE bei AOK und Bosch BKK: 1. Februar, 1. Mai, 1. August, 1. November TE bis zum Stichtag bei der Krankenkasse Versicherter im Folgequartal aktiv im Facharztprogramm TE nach dem Stichtag bei der Krankenkasse Versicherter im übernächsten Quartal aktiv im Facharztprogramm bis dahin Abrechnung über KV oder über Sofortabrechnung jedes Quartal Online Teilnahmeprüfung durchführen 5

6 Einschreibung Patient/Versicherter Beispiel: Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten vor dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Versicherter ab 1. April gültiger Teilnehmer Q1 Q2 Q3 Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Versicherter ab 1. Juli gültiger Teilnehmer 6

8 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE): Unter der Voraussetzung, dass der Versicherte bereits gültig am HZV-Vertrag teilnimmt und seinen Wohnsitz in Baden-Württemberg hat, ist sofort nach Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung für das Facharztprogramm die Behandlung, Abrechnung und Vergütung im Rahmen des PNP-Vertrags möglich und können alle Leistungen des Quartals (auch in der Zeit vor Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung) für den Versicherten bereits über die SANE abgerechnet werden Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Alle Leistungen des Quartals können für diesen Versicherten über den Vertrag abgerechnet werden Spätestens zu diesem Zeitpunkt sollte der Patient gültiger 73c-Teilnehmer sein. wenn nicht dann 15% Abzug auf den Abrechnungsbetrag von Q1+Q2 Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. SANE in max. 2 aufeinanderfolgenden Quartalen möglich 8

9 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Voraussetzungen: Teilnehmer müssen zum 73c Vertrag zugelassen sein SANE-Teilnahme der Ärzte/Psychotherapeuten (freiwillig) (alle 73c-Teilnehmer einer Praxis müssen an SANE teilnehmen) Zulassung durch MEDIVERBUND zur SANE (erfolgt mit separatem Schreiben) Praxisablauf: Patient gültig im Facharztvertrag eingeschrieben? NEIN JA NEIN Patient gültig im Hausarztvertrag eingeschrieben? + Versicherter der AOK BaWü/Bosch BKK Wohnsitz des Versicherten in BW Versicherter noch nicht 2x sofortabgerechnet JA NEIN Patient unterschreibt Teilnahmeerklärung zum Facharztvertrag? JA oder Arzt könnte auch nur über KV abrechnen (Wahlrecht) Abrechnung über Facharztvertrag regulär Abrechnung über KV Abrechnung über Sofortabrechnung nach Einschreibung 9

10 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Wichtige Regelungen zur SANE Abrechnungsübermittlung der SANE-Fälle zwingend bis zum 5. des Folgemonats: , , , Nachabrechnung ganzer SANE-Fälle grundsätzlich nicht möglich, Korrekturen in eingeschränktem Umfang möglich Abrechnung des Patienten für ein Quartal erfolgt entweder komplett über KV oder über SANE im PNP-Vertrag ( keine Doppelabrechnung!) Patient kann max. 2 x (Einschreibequartal und Folgequartal) über SANE abgerechnet werden Versicherte müssen die Teilnahmevoraussetzungen zur SANE erfüllen, sonst Ablehnung der Sofortabrechnung Einschreibeverfahren, Abrechnungs- und Auszahlungsprozesse bleiben unverändert 10

11 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Versicherte, die nicht alle Voraussetzungen zur SANE erfüllen, werden zur Abrechnung abgelehnt: Über diese abgelehnten Patienten werden Sie von MEDIVERBUND rechtzeitig - mit Angabe der Begründung - informiert. Sie sind in der Datenempfangsbestätigung (von MEDIVERBUND) oder dem SANE Ablehnungsschreiben aufgeführt. Diese Fälle sind ggf. noch über die KV BW nachabzurechnen. Gründe für Ablehnung der SANE können sein: Versicherter ist kein gültiger HZV-Teilnehmer (immer online-teilnahmeprüfung durchführen!) Versicherter hat seinen Wohnsitz außerhalb von Baden-Württemberg Keine Mitgliedschaft bei der AOK BW oder Bosch BKK Versicherter nicht identifizierbar (z.b. falsche/unvollständige Versichertennummer) Versicherter wurde mehr als 2 Quartale in Folge sofortabgerechnet 11

12 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Beispiele: 12

13 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Für Versicherte, die alle Teilnahmevoraussetzungen erfüllen und nicht zum nächsten oder übernächsten Quartal gültig in den Facharztvertrag eingeschrieben sind, wird die Vergütung rückwirkend um 15% reduziert. Solche Fälle können wie folgt zustande kommen: Der Versicherte widerruft seine Teilnahme Die Teilnahmeerklärung wird nicht korrekt elektronisch übermittelt Beispiel aus Abrechnungsbrief: Sofortabrechnung abgelehnt Reduzierung des Betrages um 15% 13

15 Vergütungssystematik und Abrechnung Die wesentlichen Dokumente zur Vergütung und Abrechnung: Gesamtziffernkranz Anlage 12 Anhang 1 Legt den Leistungsumfang des Vertrages fest ICD-Liste Anlage 12 Anhang 2 Auflistung und Zuordnung der Diagnosen, welche für die Abrechnung bestimmter Ziffern vorliegen müssen Honoraranlage Anlage 12 Abschnitt I Enthält die Abrechnungsziffern, -regeln und Vergütungen Alle Dokumente finden Sie unter: Ärzte Verträge/ Abrechnung Facharztverträge 73c / 140a AOK BW / Bosch BKK PNP Anlagen 12 15

16 Vergütungssystematik und Abrechnung Gesamtziffernkranz (GZK) Anlage 12 Anhang 1 Abgrenzung KV- und Vertragsabrechnung legt den Leistungsumfang des Vertrages fest aufgelistete EBM-Ziffern aus allen 73c- bzw. 140a-Verträgen sowie HZV: für teilnehmende Versicherte nicht über KV abrechenbar nicht aufgelistete EBM-Ziffern: für teilnehmende Versicherte weiterhin über KV abrechenbar 16

17 Besonderheiten GZK Laborleistungen: Laborleistungen, die im Gesamtziffernkranz (GZK) abgebildet sind, dürfen nicht mehr über den 10A-Schein oder den 10er-Schein angefordert werden. Alle anderen Laborziffern, die nicht im GZK aufgeführt sind, zählen zum Bereich der Speziallaborleistungen und werden auch weiterhin über den 10er Schein - analog zu anderen Kassenpatienten - angefordert. Die im GZK enthaltenen Laborleistungen werden beim Labor über ein individuell geregeltes Verfahren für Versicherte nach 73b/c angefordert. Das Labor stellt diese Anforderungen dann direkt als Rechnung an die Praxis. Bitte fragen Sie diesbezüglich direkt beim Labor nach. 17

18 Vergütungssystematik und Abrechnung Auszug aus dem Ziffernkranz Q3/ 2016 EBM-Grunddaten HZV Kardiologie Gastroenterologie PNP Orthopädie GOP Beschreibung Änderungsdatum Änderungsvermerk Anmerkung Anmerkung Anmerkung Anmerkung Anmerkung Psychiatrische Betreuung 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Mitbetreuung eines Patienten in der häuslichen Umgebung 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung EEG 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung nicht obligatorisch 73c-Leistung Langzeit-EEG 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung nicht obligatorisch 73c-Leistung Elektronystagmo-/Okulographie, Blinkreflexprüfung Neurophysiologische Untersuchung (SEP, VEP, AEP, MEP) 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung nicht obligatorisch 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung nicht obligatorisch 73c-Leistung Konvulsionsbehandlung 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung nicht obligatorisch 73c-Leistung Testverfahren bei Demenzverdacht Ordinationskomplex bis 5. Lebensjahr (alt) / GP I (neu) Ordinationskomplex Lebensjahr (alt) / GP II (neu) Ordinationskomplex ab 60. Lebensjahr (alt) / GP III (neu) Zuschlag für die psychotherapeutischmedizinische Grundversorgung zu den Gebührenordnungspositionen bis c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung neue Ziffer 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Zuschlag zu der GOP neue Ziffer 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Psychotherapeutisches Gespräch (Einzelbehandlung) 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Psychosomatik (Einzelbehandlung) 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Psychotherapeutisch medizinische Behandlung (Gruppenbehandlung) 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung nicht obligatorisch 73c-Leistung 18

19 ICD-Liste Neurologie 19

20 ICD-Liste Psychiatrie 20

21 ICD-Liste Psychotherapie 21

22 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage, Anlage 12, Abschnitt I Enthält die Abrechnungsziffern, Regeln und Vergütungen 3 Module (Teile): A. Neurologie B. Psychiatrie C. Psychotherapie Spezielle Abrechnungsregeln Spezielle Abrechnungsregeln Spezielle Abrechnungsregeln Übergreifende Abrechnungsregeln Bestimmte Ziffern können nur abgerechnet werden, wenn uns der Nachweis über das Gerät oder die Qualifikation vorliegt 22

23 Abrechnungssystematik Neurologie Grundpauschale Zuschläge Zusatzpauschale oder Diagnostikzuschlag oder Beratungszuschläge Auftragsleistungen Neuropsychiatrischer Komplikationszuschlag Weitere Arzt-Patienten-Kontakte Einzelleistungen 23

24 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Grundpauschalen und deren Zuschläge NP1 Grundpauschale oder NP1H Grundpauschale im Heim 37,00 45,00 + NQ3 Blinkreflex/evozierte Potentiale 2,00 + NQ5 Elektromyographie 2,00 + NQ6 Doppler-/Duplexsonographie 7,00 + NQ7 Rationale Pharmakotherapie 4,00 + NQ14 Qualitätszuschlag Pharmakotherapie Gabapentin 5,00 oder V1 Vertreterpauschale 12,50 Erklärung der Symbole: = wird vom Facharzt/Therapeuten angesetzt/abgerechnet = wird von MEDIVERBUND bei Vorliegen der Voraussetzungen automatisch erzeugt = nur abrechenbar bei Vorliegen bestimmter Diagnosen gem. Anhang 2 zu Anlage 12 24

25 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Zusatzpauschalen und deren Zuschläge (I) NP2A1 Zerebrovaskuläre Krankheiten 15,00 + NP2A2 Beratungszuschlag 10,00 NP2B1 Multiple Sklerose 25,00 + NP2B2 Beratungszuschlag 25,00 + NQ1a Schwerpunktpraxis 2,00 + NQ2a EFA -Zuschlag 5,00 NP2C1 Epilepsie 20,00 + NP2C2 Beratungszuschlag 15,00 + NQ1b Schwerpunktpraxis 2,00 + NQ2b EFA -Zuschlag 5,00 + NQ4 Langzeit EEG 2,00 Je Quartal ist nur eine neurolog. Zusatzpauschale abrechenbar! 25

26 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Zusatzpauschalen und deren Zuschläge (II) NP2D1 Parkinson und Extrap. Syndrome 20,00 + NP2D2 Beratungszuschlag 15,00 + NQ1c Schwerpunktpraxis 2,00 + NQ2c EFA -Zuschlag 5,00 NP2E1 Demenz 10,00 + NP2E2 Beratungszuschlag 10,00 + NQ2d EFA -Zuschlag 5,00 NP2F1 Polyneuropathie 10,00 + NP2F2 Beratungszuschlag 10,00 NP2G1 Verletzungen des Rückenmarks 15,00 + NP2G2 Beratungszuschlag 15,00 26

27 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Einzelleistungen (I) NE1 Liquorpunktion 130,00 NE2A Infusionstherapie Mitoxantron 60,00 NE2B Infusionstherapie Tysabri 60,00 NE2C Infusionstherapie Cortikosteroide 45,00 NE2D Infusionstherapie Immunglobuline 45,00 NE3 Einstellung Hirnschrittmacher 45,00 NE4 Medikamentenpumpenbetreuung 50,00 NE5 Besuch im Heim zur Unzeit 40,00 NE6 Überwachungsleistung bei Erstgabe Gilenya 130,00 NE7 Schmerztherapeutische Versorgung 50,00 NE8 Intravenöse regionale Sympathikusblockade 50,00 NE9 Plexus-, Spinal- oder Periduralanalgesie 50,00 27

28 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Einzelleistungen (II) NE10a Neuein-/Umstellung auf rab. Antiepileptikum (Levetiracetam) 10,00 NE10b Neuein-/Umstellung auf rab. Antiepileptikum (Lamotrigin) 10,00 NE11a Neuein-/Umstellung auf rab. Parkinsonth. (Ropinirol) 10,00 NE11b Neuein-/Umstellung auf rab. Parkinsonth. (Pramipexol) 10,00 NE12a Neuein-/Umstellung auf rab. Antipsychotikum (Olanzapin) 10,00 NE12b Neuein-/Umstellung auf rab. Antipsychotikum (Quetiapin) 10,00 28

29 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Zuschläge NZ1 zusätzlicher Arzt-Patienten-Kontakt 15,00 NZ2A Diagnostikzuschlag (1. abgerechneter) 30,00 NZ2B Diagnostikzuschlag (2. abgerechneter) 25,00 NZ3 Neuropsychiatrischer Komplikationszuschlag* 22,00 * Abrechenbar von Fachärzten, die ausschließlich im PNP-Modul Neurologie abrechnen können 29

30 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Auszug Auftragsleistungen NA0 Auftragsgrundpauschale 12,50 NA1 Liquorpunktion 130,00 NA2A Infusionstherapie Mitoxantron 60,00 NA2B Infusionstherapie Tysabri 60,00 NA2C Infusionstherapie Cortikosteroide 45,00 NA2D Infusionstherapie Immunglobuline 45,00 NA3 Einstellung Hirnschrittmacher 45,00 NA4 Medikamentenpumpenbetreuung 50,00 NA6 Evozierte Potentiale/Blinkreflex 13,00 NA7 Langzeit-EEG 50,00 NA8 Elektromyographie 19,00 NA9 Doppler-/Duplexsonographie 25,00 30

31 Abrechnungssystematik Neurologie Abrechnungsbeispiel Neurologie Behandlung eines Parkinson Patienten mit 2 Behandlungsterminen im Quartal: 31

32 Abrechnungssystematik Neurologie Abrechnungsbeispiel Neurologie MS-Patient mit 10 Behandlungsterminen und Einzelleistungen (Infusionstherapien) 32

33 Abrechnungssystematik Neurologie Abrechnungsbeispiel Neurologie Diagnostik-Patient mit 1 Behandlungstermin im ersten Quartal Diagnostik-Patient mit 5 Behandlungsterminen im ersten Quartal 33

34 Abrechnungssystematik Psychiatrie Grundpauschale Zuschläge oder Zusatzpauschale Auftragsleistungen Einzelleistungen Erklärung der Symbole: = wird vom Facharzt/Therapeuten angesetzt/abgerechnet = wird von MEDIVERBUND bei Vorliegen der Voraussetzungen automatisch erzeugt = nur abrechenbar bei Vorliegen bestimmter Diagnosen gem. Anhang 2 zu Anlage 12 34

35 Abrechnungssystematik Psychiatrie Psychiatrie: Grundpauschalen und deren Zuschläge PYP1 Grundpauschale oder PYP1H Grundpauschale im Heim 20,00 45,00 + PYQ2 Rationale Pharmakotherapie 4,00 + PYQ5 Qualitätszuschlag Pharmakotherapie Gabapentin 5,00 oder PYV1 Vertreterpauschale 12,50 Psychiatrie: Auftragsleistungen PYA0 Auftragsgrundpauschale 12,50 PYA1 EEG 25,00 35

36 Abrechnungssystematik Psychiatrie Psychiatrie: Zusatzpauschalen PYP2A Schizophrenie, Wahn, Psychotische Störungen 22,00 PYP2B Persönlichkeitsstörungen 10,00 PYP2C Angststörungen, Zwangsstörungen 15,00 PYP2D Affektive Störungen 20,00 PYP2E Posttraumatische Belastungsstörungen 15,00 PYP2F Verhaltens-/Essstörungen 15,00 PYP2G Störungen (Alkohol / Suchtmittel) 15,00 PYP2H Demenz 10,00 Je Quartal ist nur eine psychiatr. Zusatzpauschale abrechenbar! 36

37 Abrechnungssystematik Psychiatrie Psychiatrie: Einzelleistungen und deren Zuschläge PYE1 psychiatrisches Gespräch (10 Minuten) 19,00 + PYQ1 Krankenhauseinsparung 1,00 PYE2 Diagnostik und Testung Demenz 41,00 PYE3 Besuch im Heim zur Unzeit 40,00 PYE4a Neuein-/Umstellung auf rab. Antipsychotikum (Olanzapin) 10,00 PYE4b Neuein-/Umstellung auf rab. Antipsychotikum (Quetiapin) 10,00 37

38 Abrechnungssystematik Psychiatrie Abrechnungsbeispiel Psychiatrie Behandlung eines Patienten mit Angststörung an 3 Behandlungsterminen mit insgesamt 150 Minuten Gesprächsbehandlung im Quartal: 38

39 Abrechnungssystematik Psychiatrie Abrechnungsbeispiel Psychiatrie Diagnostik/ Testung Demenz und anschließend gesicherte Demenz-Diagnose (z.b.: F00.2G): 39

40 Abrechnungssystematik Psychotherapie Grundpauschale oder Zuschläge Auftragsleistungen Einzelleistungen Erklärung der Symbole: = wird vom Facharzt/Therapeuten angesetzt/abgerechnet = wird von MEDIVERBUND bei Vorliegen der Voraussetzungen automatisch erzeugt = nur abrechenbar bei Vorliegen bestimmter Diagnosen gem. Anhang 2 zu Anlage 12 40

41 Abrechnungssystematik Psychotherapie Psychotherapie: Grundpauschalen PTP1 Grundpauschale* 60,00 oder PTV1 Vertreterpauschale 12,50 * Nicht abrechenbar von FACHÄRZTEN, die stattdessen die PYP1 oder NP1 abrechnen können, sowie von Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Letztere können stattdessen die Grundpauschale gemäß Kapitel 14.2 des EBM über die KV abrechnen. HZV-Hausärzte rechnen statt PTP1/PTV1 die HZV-Grund- bzw. Vertreterpauschalen ab! 41

42 Abrechnungssystematik Psychotherapie Psychotherapie: Einzelleistungen (I) PTE1(KJ) Akute Versorgung oder PTE1SD Akute Versorgung (Vorstellung durch Sozialen Dienst) 117,00 * 117,00 ** + PTZ2 Krankengeldzuschlag 5,00-25,00 PTE2(KJ) Erstbehandlung 99,00 PTE3(KJ) Weiterbehandlung 92,00 PTE3TR Weiterbehandlung Trauma-Patienten 92,00 PTE4(KJ) Niederfrequente Behandlung 92,00 * In 2017: Nur wenn insgesamt pro Quartal mind. 40 Einheiten PTE1/PTE1SD abgerechnet werden, ansonsten 99,00 pro PTE1 ** abrechenbar bei Vorliegen des Anfrageformulars (Fax) von SD/PBG und Therapiebeginn innerhalb von 14 Tagen nach Eingang des Faxes. Ziffer wird immer mit 117,00 vergütet. 42

43 Schnittstelle Sozialer Dienst 1. Abschnitt des Formulars, wenn der Soziale Dienst Kontakt zu einer PNP-Praxis aufnimmt Therapiebeginn innerhalb von 14 Tagen und Rückmeldung der Praxis an den Sozialen Dienst 2. Abschnitt des Formulars, wenn eine PNP-Praxis den Sozialen Dienst bei einem Patienten hinzuziehen möchte; Patient muss einverstanden sein 43

44 Abrechnungssystematik Psychotherapie Psychotherapie: Einzelleistungen (II) PTE5 analytische Psychotherapie 92,00 PTE6 Gruppenbehandlung* (klein, 2-4 P.) 120,00 PTE7 Gruppenbehandlung* (groß, 5-9 P.) 60,00 PTE8 Hilfeplankonferenz KJP 60,00 * Sonderregelung PTE6 und PTE7 (Gruppenbehandlung) Bei Überschreitung der 20 Einheiten ist bei Erwachsenen innerhalb von max. 6 Quartalen in Folge eine Übertragung von max. 40 nicht ausgeschöpften Einheiten aus PTE1 PTE3 möglich. Bei Kindern und Jugendlichen beträgt die entsprechende Höchstgrenze zur Übertragung innerhalb von max. 6 Quartalen in Folge 60 Einheiten. Sind die oben genannten 40 bzw. 60 Einheiten innerhalb der 6 Quartale maximal ausgeschöpft, kann die Gruppentherapie auf dem Niveau der PTE4(KJ) (entspricht 6 Einheiten pro Quartal à 100 Minuten) weiter durchgeführt werden. Über die Behandlungsfrist von max. 6 Quartalen in Folge hinaus, kann eine Gruppentherapie auf PTE4-Niveau weitergeführt werden. 44

45 Abrechnungssystematik Psychotherapie Psychotherapie: Zuschläge PTZ1 Kooperationszuschlag (Grundlage: Bericht / Arztbrief) 25,00 PTZ1KJ Kooperationszuschlag (Grundlage: Bericht / Arztbrief) 25,00 PTZ3 Kinder- und Jugendlichenzuschlag 50,00 PTZ4 Teilnahme an Fallkonferenz Rücken 50,00 Psychotherapie: Auftragsleistungen PTA1 Gruppenbehandlung* (klein, 2-4 P.) 120,00 PTA2 Gruppenbehandlung* (groß, 5-9 P.) 60,00 45

46 Abrechnungssystematik Psychotherapie Kennzeichnung des Therapieverfahrens Bei allen Einzel- und Auftragsleistungen außer PTE5 und PTE8 ist zusätzlich das Therapieverfahren gemäß folgenden Kategorien anzugeben: Verhaltenstherapie (V) Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (T) Neue Verfahren (Hypnose, Systemische Therapie, ) (N) Neuropsychologische Therapie (P) Das jeweilige Kürzel am Ende der Abrechnungsziffer kennzeichnet das Therapieverfahren in der Software, z.b. PTE1V, PTE2T

47 Abrechnungssystematik Psychotherapie Regelungen zu PTE1: Grundsatz: 1 Einheit pro Tag; Ausnahme: z.b. bei Angststörungen, Kriseninterventionen ggf. auch bis max. 4 Einheiten pro Tag Nicht abrechenbar für Versicherte, die sich bereits in einer laufenden PT-Behandlung gem. EBM befinden Regelungen zu PTE2-4: Grundsatz: 1 Einheit pro Tag; Ausnahme: z.b. bei Angststörungen, Kriseninterventionen ggf. auch bis max. 4 Einheiten pro Tag; Ggf. aufteilbar in max. 40 Einheiten (Einheiten à 25 Minuten) Regelungen zu KJ-Ziffern: Abrechenbar bis zum vollendeten 21. Lebensjahr des Versicherten Wenn Therapiebeginn vor dem vollendeten 21. Lebensjahr, dann Weiterbehandlung mit PTE1KJ, PTE2KJ sowie PTE3KJ bis max. zum vollendeten 25. Lebensjahr des Versicherten 47

48 Wechsel der Therapieserie Möglichkeit zur Wiederaufnahme der Therapieserie: 1. Diagnoseänderung ( DAE ) bei wesentlichen Änderung der Diagnose 2. Genehmigung der Kasse ( GDK ) nach begründetem Antrag (Beginn mit PTE 3) ein Formular hierzu finden Sie auf 48

49 Abrechnungssystematik Psychotherapie Abrechnungsbeispiel Psychotherapie Behandlung eines Patienten mit mittelschwerer Depressionen 117,- in 2017 nur bei einer Mindestmenge von insgesamt (AOK und Bosch BKK) 40 abgerechneten Einheiten PTE1/PTE1SD pro Quartal, ansonsten 99,00 pro PTE1 49

50 Abrechnungssystematik Psychotherapie Abrechnungsbeispiel Psychotherapie Behandlung eines Erwachsenen mit sozialen Ängsten 50

51 Vergütungssystematik und Abrechnung Überweisungen und Berichte im PNP-Vertrag Wann ist eine Überweisung nötig? Module Neurologie & Psychiatrie: Zu Beginn eines jeden Quartals Modul Psychotherapie: Zu Beginn einer psychotherapeutischen Behandlung und wieder bei einem Therapieserienwechsel von PTE3 auf PTE4 Bei dringender Weiterüberweisung an eine andere Praxis, ist der Hausarzt darüber zu informieren Wann ist ein Bericht zu erstellen? Bericht von Facharzt an den Hausarzt innerhalb von 5 Werktagen mit Einverständnis des Patienten Bericht von Therapeut an den Hausarzt mit Einverständnis des Patienten innerhalb von 2 Wochen nach Erstkontakt und dann bei jedem Therapieserienwechsel (z.b.: von PTE1 auf PTE2) 51

52 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage übergreifende Regeln (I) Übergreifende Regel Neurologie Psychiatrie Nur eine Grundpauschale (P1/P1H) pro Fall Mehrere Zusatzpauschalen pro Fall möglich Besuch zu Unzeiten pro Fall nur in einem Modul abrechenbar i.d.r. Grundpauschale, zu der die Zusatzpauschale abgerechnet wird Werden Neurologie und Psychiatrie Zusatzpauschalen abgerechnet, kann frei gewählt werden Grundpauschale Psychotherapie darf nicht abgerechnet werden, wenn der Arzt eine andere Grundpauschale abrechnen kann Eine Zusatzpauschale Neurologie und eine Zusatzpauschale Psychiatrie, wenn jeweils gesonderte Überweisung vorliegt (Ausnahme: Zusatzpauschale Demenz nicht taggleich mit einer Zusatzpauschale aus dem anderen Modul) Ausnahme Zusatzpauschale Demenz: entweder Neurologie oder Psychiatrie Zusatzpauschale Entweder Neurologie oder Psychiatrie Ziffer für Besuche zu Unzeiten 52

53 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage übergreifende Regeln (II) Übergreifende Regel Neurologie Psychiatrie Psychotherapie Gesprächsleistungen Psychiatrie und Psychotherapie nicht am selben Tag abrechenbar Psychotherapeutische Gesprächsziffern (PTE1-PTE8) dürfen nicht am selben Tag mit der Psychiatrischen Gesprächsziffer (PYE1) abgerechnet werden Keine Gesprächsleistungen zusätzlich zur Heimpauschale abrechenbar Psychotherapeutische (PTE1-PTE8) oder Psychiatrische Gesprächsziffern (PYE1) dürfen nicht bei Patienten abgerechnet werden, für die eine Heim-Grundpauschale abgerechnet wird. Hier muss die normale P1 abgerechnet werden. 53

54 Abrechnungsbeispiele modulübergreifend Kombination Neurologie & Psychiatrie Neurologische Behandlung eines Patienten mit einer Zerebrovaskulären Krankheit (z.b. G44.0G), sowie psychiatrische Behandlung dieses Patienten wegen einer Depression (z.b. F32.1G), 50 Minuten Gesprächsbehandlung: 54

55 Abrechnungsbeispiele modulübergreifend Kombination Neurologie & Psychotherapie Psychotherapeutische Behandlung eines neurologischen Patienten wegen einer Depression (z.b. F32.1G): 55

56 Abrechnungsbeispiele modulübergreifend Kombination Psychiatrie & Psychotherapie Psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung eines Patienten mit affektiven Störungen (z.b. F30.2G): 56

57 Abrechnungsbeispiele modulübergreifend Kombination Neurologie & Psychiatrie & Psychotherapie Psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung eines Patienten mit affektiven Störungen (z.b. F31.2G), sowie neurologische Behandlung dieses Patienten wegen Epilepsie (z.b. G40.5G) 57

58 Abrechnungsbeispiele modulübergreifend Kombination Neurologie & Psychiatrie & Psychotherapie Psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung eines Patienten aufgrund schwerer depressiver Episoden mit psychotischen Symptomen (z.b. F32.3G), sowie neurologische Behandlung dieses Patienten aufgrund chronischer Schmerzen 58

60 MEDIVERBUND MEDIVERBUND AOK/ Bosch BKK AOK/ Bosch BKK MEDIVERBUND MEDIVERBUND Abrechnungsprozess Überblick Abrechnungsprozess Erfassung, Prüfung und Übermittlung der Leistungen per Vertragssoftware Bestätigung des Eingangs der Daten durch MEDIVERBUND Prüfung durch MEDIVERBUND Erneute Abrechnungsprüfung Abschlagszahlungen und Gutschrift mit Abrechnungsnachweis Nachabrechnung zur Berichtigung und Ergänzung der ursprünglichen Abrechnung 60

61 Datenempfangsbestätigung 61

62 Abrechnungsprozess Elektronisches Korrekturverfahren Elektronische Korrekturen via Vertragssoftware können für gültig eingeschriebene 73c Patienten bis zu 12 Monate nach Ende des Quartals durchgeführt werden. Wichtig ist hierbei, dass Sie uns immer die gesamten Daten eines Quartals erneut übermitteln und nicht nur die einzelnen Leistungsziffern, die Sie korrigieren möchten. Wir ersetzen dann die bisherigen Daten (Leistungen, Diagnosen, etc.) komplett durch die neu übermittelten Daten. Regelwerksprüfung der KV Seit dem 3. Quartal 2013 gibt es bei allen 73c-Verträgen eine Regelwerksprüfung seitens der KV. Aufgrund dieser Prüfung werden Leistungen die sich im GZK befinden und bei 73c Patienten über die KV abgerechnet werden direkt aus der KV Abrechnung gestrichen. In diesem Fall können Sie die Leistungen innerhalb von 12 Monaten nach Ende des Leistungsquartals elektronisch über die PNP-Vertragssoftware nachabrechnen, damit eine Vergütung der Leistungen stattfinden kann. 62

63 Vergütungssystematik und Abrechnung Auszahlungsprozess Die Auszahlung erfolgt in zwei Schritten: Abschlagszahlung und Gutschrift. Die Abschlagszahlungen bemessen sich an Ihrem individuellen Fallwert im Vorquartal. Maximale monatliche Abschlagszahlung: 19,50 pro P1 bei Neurologen und Psychiatern 116,00 für psychotherapeutische Fälle Versand Abrechnungsbrief Übermittlung der Daten bis zum Schluss- Zahlung Übermittlung der Daten bis zum Schluss- Zahlung Jan. Feb. März April Mai Juni Monatliche Abschlagszahlungen am Monatsanfang 63

65 Abrechnung von Auftragsleistungen Übermittelte Daten: Nach der Prüfung: Datum Ziffer NP NP2B1 NP1 (Grundpauschale) wurde übermittelt, somit erhält der Arzt die Rolle Erstbehandler NP2B NZ NA2C NA2C NA2C NZ1 Datum Ziffer NP NZ2A NP1 (Grundpauschale) wurde übermittelt, somit erhält der Arzt die Rolle Erstbehandler NA NZ1 Rechnet ein Arzt/Psychotherapeut eine Grund- oder Vertreterpauschale ab, können im gleichen Quartal keine Auftragsleistungen durch die Praxis abgerechnet werden. 65

66 Ersetzung von Abrechnungsziffern NZ1 Besonderheit NZ1 Zusätzliche Arzt-Patienten-Kontakte (APK) werden vergütet. Die dazugehörige Ziffer NZ1 wird ab dem 3. APK innerhalb von 4 Quartalen mit 15 vergütet. Voraussetzung: alle vorhergegangenen APK müssen ebenfalls dokumentiert sein! Behandeln Sie einen Patienten, setzen aber für dieses Datum keine Ziffer an, kann das System für dieses Datum keinen APK erkennen. Auch wenn an einem Behandlungstag keine andere Ziffer angesetzt werden kann, so sollte immer die NZ1 übermittelt werden, damit ein APK gezählt wird. Nur so erhalten Sie auch wirklich ab dem 3. APK für eine NZ

67 Ersetzung von Abrechnungsziffern NZ1 Behandlungsdatum Ziffer NP1 NZ2A Abrechnung NP1 - vergütet NZ2A - vergütet 1.APK nicht dokumentiert NZ1 NZ1 - unvergütet 2.APK Aufgrund fehlender Dokumentation kann die NZ1 nicht vergütet werden. 67

68 Ersetzung von Abrechnungsziffern NZ1 Korrekte Dokumentation Behandlungsdatum Ziffer Abrechnung NP1 NZ2A NP1 - vergütet NZ2A - vergütet NZ1 NZ1 - unvergütet NZ1 NZ1 - vergütet 1.APK 2.APK 3.APK 68

69 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Besondere Abrechnungsregeln im Modul Psychotherapie Wichtig ist die Einhaltung der Reihenfolge der Therapieserie PTE1 10x innerhalb von 3 Quartalen PTE2 20x innerhalb von 4 Quartalen PTE3 30x innerhalb von 8 Quartalen PTE4 6x pro Quartal (abweichende Zahlen für KJ-Ziffern) Die Einzelleistungen können nur nacheinander abgerechnet werden. Wird eine Ziffer aus einer späteren Kategorie übermittelt, kann nicht wieder zur vorhergehenden gewechselt werden. Tipp: Schöpfen Sie die maximal abrechenbare Anzahl aus, bevor Sie zur nächsten Leistung übergehen 69

70 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Beispiel: Ersetzung PTE1 bei Überschreitung der vorgegebenen Anzahl Übermittelte Daten: Datum Ziffer Abrechnungsergebnis nach Prüfung: PTP PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTZ Insgesamt 13 PTE1 innerhalb von einem Quartal 70

71 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Beispiel: Ersetzung von PTE2 bei Überschreitung der Quartale Übermittelte Daten: Q2/2015 Datum Ziffer PTE2V PTE2V PTE2V Q3/2015 Datum Ziffer PTP PTE2V PTE2V PTE2V Q4/2015 Datum Ziffer PTE2V PTE2V PTE2V Q1/2016 Q2/2016 Datum Ziffer Datum Ziffer PTE2V PTE2V PTE2V PTE2V PTE2V PTE2V PTE2V PTE2V PTE2V PTE2V PTE2V PTE2V im 5. Quartal in Folge 71

72 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Abrechnungsergebnis Q2 nach Prüfung: 72

73 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Beispiel: Ersetzung PTE1 nach Abrechnung PTE2 Q1/2016 : Nach Prüfung: Datum Ziffer PTP PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE2T Übermittelte Daten Q2/2016 : Datum Ziffer PTP PTE1T PTE1T PTE1T 9 73

74 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Wichtig: Die meisten Softwareprogramme arbeiten nicht mit dem Faktorverfahren, d.h. Leistungsziffern müssen einzeln eingegeben werden und nicht mit einem Faktor (z.b. 5x) davor. falsch: Datum Ziffer PTE1 richtig: Datum Ziffer PTE PTE PTE1 74

75 Häufige Abrechnungsthemen Tipps für Ihre Abrechnung: Diagnostikzuschlag NZ2A / NZ2B: Hier könnten Sie jetzt den 2. Diagnostikzuschlag - NZ2B - ansetzen 75

77 Abrechnungsbrief Aufbau: Informationen zur Abrechnung, Änderungen und Neuerungen des Vertrags auf den ersten Seiten Information über die Abrechnungssummen des laufenden Quartals sowie der Nachabrechnungen aller Vorquartale 77

78 Abrechnungsbrief Buchungsübersicht: Aufführung von Abschlagszahlungen, Sonder-/ manuelle Buchungen und ggf. Korbgeldverrechnungen Bitte überprüfen Sie Ihre dort aufgeführte Bankverbindung! Änderungen können Sie uns über das Stammdatenänderungsformular (befindet sich am Ende des Abrechnungsbriefes) oder alternativ im Arztportal mitteilen 78

79 Abrechnungsbrief Änderungen teilen Sie uns bitte mit dem Stammdatenänderungsformular mit oder alternativ im Arztportal 79

80 Abrechnungsbrief Bitte überprüfen Sie ggf. Ihre ICD-10-Diagnosen. Oftmals sind.9 ( nicht näher bezeichnet ) Diagnosen nicht für eine Zusatzpauschale angekreuzt. Lässt sich die Diagnose endstellig spezifizieren, so sind Zusatzpauschalen und Beratungszuschläge ggf. abrechenbar. 80

81 Abrechnungsbrief Einzelnachweis: detaillierte Darstellung der Leistungen jedes Patienten Korrekturen können Sie bis zu 12 Monate nach Ende des Abrechnungsquartals ausschließlich elektronisch über die Vertragssoftware vornehmen (außer SANE Korrekturen diese nur eingeschränkt) ---Ziffer---: sind von MEDIVERBUND automatisch erzeugte Ziffern Ablehnungen (z.b. da keine HZV-Teilnahme, Wohnort außerhalb BW, SANE zu oft oder zu spät, IK-Nummer falsch oder Patient unbekannt ist) finden Sie separat aufgeführt über KV abrechnen 81

82 Abrechnungsbrief In den meisten neurologischen und/oder psychiatrischen Fällen wird eine Grundpauschale (NP1 / PYP1) abgerechnet. Voraussetzung hierfür ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt und das Vorliegen der Überweisung durch den Haus- oder Facharzt. [Bei Vertretungen ist stattdessen die Vertretungspauschale (NV1 / PYV1) abrechenbar und bei Auftragsleistungen wird durch MEDIVERBUND automatisch eine Auftragsgrundpauschale (NA0 / PYA0) hinzugefügt.] Bitte überprüfen Sie die Einzelnachweise in Ihrem Abrechnungsbrief, ob für jeden Fall auch eine Grundpauschale abgerechnet wurde. Generell können Sie Ihre Abrechnungsdaten immer bis zu 12 Monate nach Ende des Leistungsquartals elektronisch korrigieren. Bei SANE-Fällen ist eine elektronische Korrektur allerdings nur eingeschränkt möglich. Warum keine NP1 / PYP1? Wenn NZ1 ohne NP1: Nur telefonischer Kontakt? 80

83 Abrechnungsbrief Abrechnungsmitteilungen / Änderungen: Hinweise zu Leistungen, die nicht abrechenbar waren und Informationen zu Abrechnungskorrekturen sind unterhalb eines Falls aufgelistet NEGSOFAB: 15% Abzug für Versicherte, die zum Behandlungsdatum gültig in den Hausarztvertrag eingeschrieben sind und nicht zum nächsten oder übernächsten Quartal gültig in den Facharztvertrag eingeschrieben sind. Streichung von Ziffern Beispiel: PYP2C kann nicht neben NP1 abgerechnet werden, falls keine neurologische Zusatzpauschale abgerechnet wurde. Neuübertragung: Die Abrechnungsdaten wurden durch eine Neuübertragung ersetzt. Das bedeutet, dass Sie mehrmals Abrechnungsdaten an uns übermittelt haben. Wir verwenden dann den zuletzt übermittelten Abrechnungsdatensatz. Abrechnungsmitteilungen 83

85 Pharmaquoten Im PNP-Vertrag gibt es 3 unterschiedliche Pharmaquoten (grün-blau-rot), die automatisch von MEDIVERBUND berechnet und bei Erreichen der Quote vergütet werden: Grün hinterlegt sind: Patentfreie Arzneimittel, für welche die Kasse im Rahmen von Ausschreibungen Rabattverträge nach 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat. (Bei Quote 90 % Vergütungszuschlag = 2,50 ) Blau hinterlegt sind: Patentgeschütze und / oder biotechnologisch hergestellte Arzneimittel, für die Rabattverträge nach 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen wurden. (Bei Quote 70 % Vergütungszuschlag = 1,00 ) Rot hinterlegt sind: Me-Too-Arzneimittel, die durch die von der Software vorgeschlagenen wirtschaftlichen Alternativen identischer Wirkstoffgruppen sowie gegebenenfalls deren Alternativen substituiert werden können. (Bei Quote 3% Vergütungszuschlag = 0,50 ) Orange hinterlegt sind: Ausgewählte Original-Arzneimittel, die durch wirtschaftliche Alternativen (rabattierte blau gekennzeichnete Original-Arzneimittel) ersetzt werden können. 85

86 Pharmaquoten im Abrechnungsbrief Beispiel Grün-Quote: Wenn in mindestens 90% der Fälle, in denen aus der Arzneimitteldatenbank ein grünes Präparat vorgeschlagen wird also eine grüne Verordnung theoretisch möglich wäre, letztendlich auch ein grün markiertes Präparat verordnet wird, dann ist die Grün-Quote ( 90%) in diesem Quartal erreicht. In diesem Fall erhält der Vertragsteilnehmer automatisch eine Vergütung auf jede in diesem Quartal abgerechnete Grundpauschale (NP1). Zur Berechnung der Pharma-Quoten werden nur die Verordnungsdaten der Praxis berücksichtigt. Auch wenn das Präparat z.b. in der Apotheke substituiert wird, erfolgt die Berechnung der Pharma-Quoten auf Basis der ursprünglich in der Praxis ausgestellten Verordnungen. Im Abrechnungsbrief wird der Pharmazuschlag bei jedem Patienten wie folgt ausgewiesen: 86

87 Pharmaquoten Beispielhafte Darstellung in der Software 87

88 Pharmaquoten Beispielhafte Darstellung in der Software

90 Arztsuche Hausärzte bzw. Fachärzte wählen Krankenkasse / Vertrag / Fachrichtung wählen 90

91 Arztsuche Möglichkeit im Fachgebiet Psychotherapie: freie Therapieplätze (Einzel- und Gruppe-PT) melden bzw. suchen 91

92 Arztportal 92

93 Arztportal 93

94 Aktuelle Informationen unter 94

95 Den Kalender mit den wichtigsten Terminen finden Sie unter: Ärzte Verträge/ Abrechnung Facharztverträge 73c / 140a AOK BW / Bosch BKK PNP Abrechnungsinfos Kalender

96 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!