BVDN Landesverband Baden-Württemberg. Abrechnungsschulung PNP nach 73c

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1 Abrechnungsschulung PNP nach 73c 1

2 Agenda 1. Einschreibung 2. Sofortabrechnung 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Definition der verschiedenen Arztrollen und Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Pharmaquoten 7. Bereinigung 2

3 Bisherige Einschreibesystematik Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten vor dem 1. Februar, 1. Mai, 1. August und 1. November bei der Krankenkasse Versicherter ist im nächsten Quartal im Teilnehmerverzeichnis (TVZ) und kann dann über den jeweiligen Vertrag abgerechnet werden. Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem 1. Februar, 1. Mai, 1. August und 1. November bei der Krankenkasse Versicherter ist im übernächsten Quartal im TVZ und kann erst dann über den Vertrag abgerechnet werden. Problematisch: Einschreibephase zu lang für Patienten, die nur zu einer Diagnostik in die Praxis kommen. 3

4 Bisherige Einschreibesystematik - Beispiel Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten vor dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Versicherter ab 1. April gültiger Teilnehmer Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Q1 Q2 Q3 Versicherter ab 1. Juli gültiger Teilnehmer Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem 1. Februar bei der Krankenkasse. 4

5 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Teilnahmeerklärung AOK: mit Vertragssoftware bedrucken! Versand an: AOK Baden- Württemberg AOK- FacharztProgramm Stuttgart Patient unterschreiben lassen!! 5

6 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Arztsuche 6

7 Arztsuche 7

8 Arztsuche Fachärzte Hausärzte 8

9 Agenda 1. Einschreibung 2. Sofortabrechnung 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Definition der verschiedenen Arztrollen und Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Pharmaquoten 7. Bereinigung 9

10 Sofortabrechnung Voraussetzungen Arzt/Psychotherapeut Teilnahme an der Ergänzungsvereinbarung zur Sofortabrechnung durch die entsprechende Teilnahmeerklärung und Zulassung durch MEDIVERBUND. Alle an einem 73c-Vertrag teilnehmenden Ärzte/Psychotherapeuten der Praxis müssen an der Sofortabrechnung teilnehmen. Der Arzt/Psychotherapeut hat die Wahl, den Fall im Quartal entweder über 73c oder über die KV abzurechnen, auch wenn er an der Sofortabrechnung teilnimmt. Versicherter Gültiger HZV-Teilnehmer immer über die Software prüfen! Wohnsitz in Weniger als 2 mal pro Praxis in Folge sofortabgerechnet Versicherte, die die oben genannten Bedingungen nicht erfüllen, werden bei der Abrechnungsprüfung abgelehnt. Diese Fälle müssen dann über die KV abgerechnet werden! 10

11 Sofortabrechnung Unter der Voraussetzung, dass der Versicherte bereits wirksam in den HZV-Vertrag eingeschrieben ist, ist sofort nach Unterzeichnung der Versichertenteilnahmeerklärung für das Facharztprogramm die Behandlung, Abrechnung und Vergütung auf der Grundlage des Facharztprogramms möglich. können alle Leistungen des Quartals (auch in der Zeit vor Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung) für den Versicherten bereits über den Vertrag abgerechnet werden. Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Alle Leistungen des Quartals können für diesen Versicherten über den Vertrag abgerechnet werden Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Was ist mit den Folgequartalen? 11

12 Sofortabrechnung Was ist mit den Folgequartalen? Prozess zur Erstellung des regulären Teilnehmerverzeichnisses läuft nach wie vor nach den bekannten Stichtagen und Bedingungen im Hintergrund bei den Kassen. Versicherter kommt im Folgequartal oder übernächsten Quartal ins Teilnehmerverzeichnis Sofortabrechnung kann maximal in 2 Quartalen in Folge für einen Versicherten erfolgen Soll die Zeit bis zur Aufnahme des Patienten ins Versichertenverzeichnis überbrücken Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Alle Leistungen des Quartals können für diesen Versicherten über den Vertrag abgerechnet werden Alle Leistungen dieses Quartals können für den Versicherten ebenfalls über den Vertrag abgerechnet werden Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Versicherter ab 1. Juli gültig im Teilnehmerverzeichnis 12

13 Sofortabrechnung Was ist mit den Folgequartalen? Prozess zur Erstellung des regulären Teilnehmerverzeichnisses läuft nach wie vor nach den bekannten Stichtagen und Bedingungen im Hintergrund bei den Kassen. Versicherter kommt im Folgequartal oder übernächsten Quartal nicht ins Teilnehmerverzeichnis Sofortabrechnung kann maximal in 2 Quartalen in Folge für einen Versicherten erfolgen Soll die Zeit bis zur Aufnahme des Patienten ins Versichertenverzeichnis überbrücken Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Alle Leistungen des Quartals können für diesen Keine Behandlung und Versicherten über den Vertrag abgerechnet werden Abrechnung Alle Leistungen dieses Quartals können für den Versicherten nicht über den Vertrag abgerechnet werden Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Versicherter nicht ab 1. Juli gültig im Teilnehmerverzeichnis 13

14 Sofortabrechnung Vergütung Für Versicherte, die zum Behandlungsdatum gültig in den Hausarztvertrag eingeschrieben sind und nicht zum nächsten oder übernächsten Quartal gültig in den Facharztvertrag eingeschrieben sind, erhält der Arzt/Psychotherapeut später eine Reduzierung der Vergütung des Falls von 15%. Solche Fälle können wie folgt zu Stande kommen: Der Patient widerruft seine Teilnahme. Die Teilnahmeerklärung des Versicherten kommt unvollständig (Unterschriften fehlen) oder überhaupt nicht bei der Kasse an. Der Patient wird dann zwar nach der Sofortabrechnung über den Vertrag abgerechnet, kommt jedoch nie ins Teilnehmerverzeichnis. 14

15 Sofortabrechnung Beispiel aus Abrechnungsbrief: Sofortabrechnung abgelehnt Reduzierung des Betrages um 15% 15

16 Sofortabrechnung Wichtige Regelungen Die Versicherten-Teilnahmeerklärung für die Sofortabrechnung ist mit der des AOK- FacharztProgramms identisch. Das Merkblatt muss ausgehändigt werden. Schnellstmöglicher Versand der Patienten-Teilnahmeerklärungen an Kasse. Abrechnungsübermittlung bis zum 5. des Folgemonats, der auf das Abrechnungsquartal folgt. Dies gilt nun auch für die bereits für die Abrechnungen der bereits regulär eingeschriebenen Patienten! Nachabrechnungen sind für sofort abgerechnete Versicherte nicht möglich (für Patienten, die regulär im Teilnehmerverzeichnis sind, ist dies weiterhin möglich). Korrekturen sind in eingeschränktem Umfang möglich. Die Praxis, die einen Patienten in einem Quartal sofortabrechnet, kann im gleichen Quartal, keine Leistungen des Ziffernkranzes gegenüber der KVBW für diesen Patienten abrechnen. Erfolgt dennoch eine Abrechnung gegenüber der KVBW, ist dies eine Doppelabrechnung. Fall entweder komplett über PNP-Vertrag oder komplett über KV abrechnen! 16

17 Sofortabrechnung Voraussetzung freiwillige Einschreibung Ärzte/Psychotherapeuten (alle 73c-Ärzte einer Praxis/ BAG/MVZ müssen teilnehmen) Zulassung durch MEDIVERBUND Erst dann gilt die Sofortabrechnung nach Einschreibung Praxisablauf Patient gültig im Facharztvertrag eingeschrieben? nein ja nein nein Patient gültig im Hausarztvertrag eingeschrieben? ja Patient unterschreibt Teilnahmeerklärung zum Facharztvertrag? + Wohnsitz des Versicherten in BW + Versicherter noch nicht 2x sofortabgerechnet + Versicherter der AOK /Bosch BKK ja oder Arzt/Psychotherapeut könnte auch nur über KV abrechnen Wahlrecht Abrechnung über Facharztvertrag regulär Abrechnung über KV Abrechnung über Sofortabrechnung nach Einschreibung 17

18 Agenda 1. Einschreibung 2. Sofortabrechnung 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Definition der verschiedenen Arztrollen und Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Pharmaquoten 7. Bereinigung 18

19 Vergütungssystematik und Abrechnung Die wesentlichen Dokumente zur Vergütung und Abrechnung: Ziffernkranz Anlage 12 Anhang 1 Legt den Leistungsumfang des Vertrages fest Honoraranlage Anlage 12 Enthält die Abrechnungsziffern, Regeln und Vergütungen ICD-Liste Anlage 12 Anhang 2 Auflistung und Zuordnung der Diagnosen, die für die Abrechnung bestimmter Ziffern vorliegen müssen 19

20 Vergütungssystematik und Abrechnung Gesamtziffernkranz Abgrenzung KV- und Vertragsabrechnung Aufgelistete EBM-Ziffern aus allen 73c-Verträgen sowie HZV für teilnehmende Versicherte nicht über KV abrechnen! Nicht aufgelistete EBM-Ziffern oder Ausnahmen für teilnehmende Versicherte weiterhin über KV abrechnen 20

21 Vergütungssystematik und Abrechnung Auszug aus Ziffernkranz Q2/

22 Vergütungssystematik und Abrechnung Erklärung der Symbole auf den kommenden Folien = wird vom Facharzt/Therapeuten angesetzt/abgerechnet = wird von MEDIVERBUND bei Vorliegen der Voraussetzungen automatisch erzeugt (Gerätenachweis, Quotenerreichung, etc.) = nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen gem. Anhang 2 zu Anlage 12 22

23 Abrechnungssystematik Neurologie Grundpauschale Zuschläge oder Zusatzpauschale oder Diagnostikzuschlag Auftragsleistungen Beratungszuschläge Weitere APK Einzelleistungen 23

24 Vergütungssystematik und Abrechnung Neurologie: Grundpauschalen und deren Zuschläge NP1 Grundpauschale oder NP1H Grundpauschale im Heim 37,00 45,00 + NQ3 Blinkreflex/evozierte Potentiale 2,00 + NQ5 Elektromyographie 2,00 + NQ6 Doppler-/Duplexsonographie 7,00 + NQ7 Rationale Pharmakotherapie 4,00 + ggf. krankheitsbezogene Zusatzpauschalen (NP2A1 ff.) Einzelleistungen oder Zuschläge (siehe kommende Folien) oder NV1 Vertreterpauschale 12,5024

25 Vergütungssystematik und Abrechnung A. Neurologie: Zusatzpauschalen und deren Zuschläge NP2A1 Zerebrovaskuläre Krankheiten 15,00 + NP2A2 Beratungszuschlag 10,00 oder NP2B1 Multiple Sklerose 25,00 + NP2B2 Beratungszuschlag 25,00 + NQ1a Schwerpunktpraxis 2,00 + NQ2a EFA-Zuschlag 5,00 oder 25

26 Vergütungssystematik und Abrechnung A. Neurologie: Zusatzpauschalen und deren Zuschläge NP2C1 Epilepsie 20,00 + NP2C2 Beratungszuschlag 15,00 + NQ1b Schwerpunktpraxis 2,00 + NQ2b EFA-Zuschlag 5,00 + NQ4 Langzeit EEG 2,00 oder 26

27 Vergütungssystematik und Abrechnung A. Neurologie: Zusatzpauschalen und deren Zuschläge NP2D1 Parkinson und Extrap. Syndrome 20,00 + NP2D2 Beratungszuschlag 15,00 + NQ1c Schwerpunktpraxis 2,00 + NQ2c EFA-Zuschlag 5,00 oder NP2E1 Demenz 10,00 + NP2E2 Beratungszuschlag 10,00 + NQ2d EFA-Zuschlag 5,00 oder 27

28 Vergütungssystematik und Abrechnung A. Neurologie: Zusatzpauschalen und deren Zuschläge NP2F1 Polyneuropathie 10,00 + NP2F2 Beratungszuschlag 10,00 oder NP2G1 Verletzungen des Rückenmarks 15,00 + NP2G2 Beratungszuschlag 15,00 + ggf. Einzelleistungen und Zuschläge (siehe kommende Folien) 28

29 Vergütungssystematik und Abrechnung Neurologie: Einzelleistungen NE1 Liquorpunktion 130,00 NE2A Infusionstherapie Mitoxantron 60,00 NE2B Infusionstherapie Tysabri 60,00 NE2C Infusionstherapie Cortikosteroide 45,00 NE2D Infusionstherapie Immunglobuline 45,00 NE3 Einstellung Hirnschrittmacher 45,00 NE4 Medikamentenpumpenbetreuung 50,00 NE5 Besuch im Heim zur Unzeit 40,00 29

30 Vergütungssystematik und Abrechnung Neurologie: Einzelleistungen NE6 Überwachungsleistung bei Erstgabe Gilenya 130,00 NE7 Schmerztherapeutische Versorgung 50,00 NE8 intravenöse regionale Sympathikusblockade 50,00 NE9 Plexus-, Spinal- oder Periduralanalgesie 50,00 30

31 Vergütungssystematik und Abrechnung Neurologie: Zuschläge NZ1 zusätzlicher Arzt-Patienten-Kontakt 15,00 NZ2A Diagnostikzuschlag (1. abgerechneter) 30,00 NZ2B Diagnostikzuschlag (2. abgerechneter) 25,00 NZ3 Neuropsychiatrischer Komplikationszuschlag * 22,00 * Abrechenbar von Fachärzten, die ausschließlich im PNP-Modul Neurologie abrechnen können 31

32 Vergütungssystematik und Abrechnung Neurologie: Auftragsleistungen NA0 Auftragsgrundpauschale 12,50 NA1 Liquorpunktion 130,00 NA2A Infusionstherapie Mitoxantron 60,00 NA2B Infusionstherapie Tysabri 60,00 NA2C Infusionstherapie Cortikosteroide 45,00 NA2D Infusionstherapie Immunglobuline 45,00 NA3 Einstellung Hirnschrittmacher 45,00 NA4 Medikamentenpumpenbetreuung 50,00 NA6 Evozierte Potentiale/Blinkreflex 13,00 32

33 Vergütungssystematik und Abrechnung Neurologie: Auftragsleistungen NA7 Langzeit-EEG 50,00 NA8 Elektromyographie 19,00 NA9 Doppler-/Duplexsonographie 25,00 NA10 EEG 25,00 NA11 Überwachungsleistung bei Erstgabe Gilenya 130,00 NA12 Schmerztherapeutische Versorgung 50,00 NA13 Intravenöse regionale Sympathikusblockade 50,00 NA14 Plexus-, Spinal- oder Periduralanalgesie 50,00 33

34 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage A. Neurologie Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: - Evozierte Potentiale (NQ3), - EMG (NQ5) - Doppler- und Duplexsonographie (NQ6), Diagnostischer Behandlungsfall mit einem Behandlungstermin im Quartal: Grundpauschale (NP1) Strukturzuschlag evozierte Potentiale (NQ3) Strukturzuschlag EMG (NQ5) Strukturzuschlag Doppler-/Duplexsonographie (NQ6) Diagnostikzuschlag (NZ2A) 37,00 2,00 2,00 7,00 30,00 Quartalshonorar 78,00 34

35 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage A. Neurologie Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: - Evozierte Potentiale (NQ3), - EMG (NQ5) - Doppler- und Duplexsonographie (NQ6), - Schwerpunktpraxis Parkinson (NQ1c) Behandlung eines Parkinson Patienten mit einem Behandlungstermin im Quartal: Grundpauschale (NP1) Strukturzuschlag evozierte Potentiale (NQ3) Strukturzuschlag EMG (NQ5) Strukturzuschlag Doppler- und Duplexsonographie (NQ6) Zusatzpauschale Parkinson (NP2D1) Strukturzuschlag Schwerpunktpraxis (NQ1c) Beratungszuschlag Parkinson (NP2D2) 37,00 2,00 2,00 7,00 20,00 2,00 15,00 Quartalshonorar 85,00 35

36 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage A. Neurologie Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: - Evozierte Potentiale (NQ3), - EMG (NQ5) - Doppler- und Duplexsonographie (NQ6), - Schwerpunktpraxis Parkinson (NQ1c) Parkinson Patienten mit drei Behandlungsterminen im Quartal, Medikamentenpumpenbetreuung: Grundpauschale (NP1) Strukturzuschlag evozierte Potentiale (NQ3) Strukturzuschlag EMG (NQ5) Strukturzuschlag Doppler- und Duplexsonographie (NQ6) Zusatzpauschale Parkinson (NP2D1) Strukturzuschlag Schwerpunktpraxis (NQ1c) Beratungszuschlag Parkinson (NP2D2) Beratungszuschlag Parkinson (NP2D2) Medikamentenpumpenbetreuung (NE4) Weiterer Arzt-Patienten-Kontakt (NZ1) 37,00 2,00 2,00 7,00 20,00 2,00 15,00 15,00 50,00 15,00 Jeder weitere Patientenkontakt erhöht den Fallwert um 15 (NZ1)! Quartalshonorar 165,00

37 Abrechnungssystematik Psychiatrie Grundpauschale Zuschläge Zusatzpauschale oder Auftragsleistungen Einzelleistungen 37

38 Vergütungssystematik und Abrechnung Psychiatrie: Grundpauschalen und deren Zuschläge PYP1 Grundpauschale oder PYP1H Grundpauschale im Heim 20,00 45,00 + PYQ2 Rationale Pharmakotherapie 4,00 oder oder PYV1 Vertreterpauschale 12,50 + ggf. krankheitsbezogene Zusatzpauschalen (PYP2A ff.), Einzelleistungen oder Zuschläge (siehe kommende Folien) 38

39 Vergütungssystematik und Abrechnung Psychiatrie: Zusatzpauschalen PYP2A Schizophrenie, Wahn, Psychotische Störungen oder 22,00 PYP2B Persönlichkeitsstörungen 10,00 oder PYP2C Angststörungen, Zwangsstörungen 15,00 oder PYP2D Affektive Störungen 20,00 oder 39

40 Vergütungssystematik und Abrechnung Psychiatrie: Zusatzpauschalen PYP2E Posttraumatische Belastungsstörungen oder 15,00 PYP2F Verhaltens-/Essstörungen 15,00 oder PYP2G Störungen (Alkohol / Suchtmittel) 15,00 oder PYP2H Demenz 10,00 + Einzelleistungen oder Zuschläge (siehe kommende Folien) 40

41 Vergütungssystematik und Abrechnung Psychiatrie: Einzelleistungen und deren Zuschläge PYE1 psychiatrisches Gespräch (10 Minuten ) + PYQ1 Krankenhauseinsparung PYE2 Diagnostik und Testung Demenz PYE3 Besuch im Heim zur Unzeit 17,50 1,00 41,00 40,00 Psychiatrie: Auftragsleistungen PYA0 Auftragsgrundpauschale 12,50 PYA1 EEG 25,00 41

42 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage B. Psychiatrie Beispiel Behandlung eines Patienten mit Angststörungen mit 150 Minuten Gesprächsbehandlung im Quartal (3 Termine): Grundpauschale (PYP1) Zusatzpauschale Angststörungen (PYP2C) Gesprächsbehandlung (5x PYE1 à 10 Min.) Gesprächsbehandlung (5x PYE1 à 10 Min.) Gesprächsbehandlung (5x PYE1 à 10 Min.) 20,00 15,00 87,50 87,50 87,50 Quartalshonorar Jede weitere 297,50 Gesprächseinheit (10 Minuten) erhöht den Fallwert um 17,50 (PYE1)! 42

43 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage B. Psychiatrie Beispiel Diagnostik Demenz (1 Termin): Grundpauschale (PYP1) Diagnostik/Testung Demenz (PYE2) Zusatzpauschale Demenz (PYP2H) 20,00 41,00 10,00 Quartalshonorar 71,00 43

44 Abrechnungssystematik Psychotherapie Grundpauschale oder Zuschläge Auftragsleistungen Einzelleistungen 44

45 Vergütungssystematik und Abrechnung Psychotherapie: Grundpauschalen PTP1 Grundpauschale 60,00 oder oder PTV1 Vertreterpauschale 12,50 + ggf. Zusatzpauschalen, Einzelleistungen oder Zuschläge (siehe kommende Folien) 45

46 Vergütungssystematik und Abrechnung Psychotherapie: Einzelleistungen (I) PTE1(KJ) Akute Versorgung oder 105,00 * PTE1SD Akute Versorgung 105,00 * (Zuweisung durch Kassen) + PTZ2 Krankengeldzuschlag 5,00-25,00 PTE2(KJ) Erstbehandlung 90,00 PTE3(KJ) Weiterbehandlung 84,50 PTE4(KJ) Niederfrequente Behandlung 84,50 * Nur wenn insgesamt pro Quartal mind. 25 Einheiten PTE1/PTE1SD abgerechnet werden, ansonsten 90,00 pro PTE1 46

47 Vergütungssystematik und Abrechnung Psychotherapie: Einzelleistungen PTE5 Psychoanalyse * 84,50 PTE6 Gruppenbehandlung (klein) 100,00 PTE7 Gruppenbehandlung (groß) 50,00 PTE8 Hilfeplankonferenz KJP 50,00 * mit Antrags-/Gutachterverfahren gemäß Psychotherapie-Vereinbarung für jede Behandlungsserie + Zuschläge (siehe kommende Folien) 47

48 Vergütungssystematik und Abrechnung Psychotherapie: Zuschläge PTZ1 Kooperationszuschlag 25,00 PTZ3 Kinder- und Jugendlichenzuschlag 25,00 PTZ4 Persönliche Teilnahme an einer Fallkonferenz Rücken 50,00 Psychotherapie: Auftragsleistungen PTA1 Gruppenbehandlung (klein) 100,00 PTA2 Gruppenbehandlung (groß) 50,00 48

49 Vergütungssystematik und Abrechnung Therapieverfahren/ -techniken/ -methoden V T N P V: Verhaltenstherapie z.b.: PTE1V, PTE1VKJ, PTE3V, PTE1 PTE1KJ PTE1SD x x x x x x x x x x T: Tiefenpsychologisch fundierte Therapie z.b.: PTE2T, PTE3TKJ, PTE6T, PTE2 PTE2KJ x x x x x x x PTE3 x x x x N: Übende/ neue Verfahren z.b.: PTE3N, PTE1NKJ, PTE4N, PTE3KJ PTE4 x x x x x x PTE4 x x x P: Neuropsychologie z.b.: PTE6P, PTE7P, PTE1P, PTE6 PTE7 x x x x x x x x PTA1 x x x x PTA2 x x x x 49

50 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage C. Psychotherapie Beispiel Behandlung eines Patienten mit mittelschweren Depressionen innerhalb von drei Quartalen mit der zeitnahen Versorgung (PTE1) und Erstbehandlung (PTE2) insges. 25 Sitzungen: Grundpauschale PTP 1(1x innerhalb 4 Quartalen) 3 Pauschalen PTZ1 (Koop.-Zuschlag) für 3 Quartale 10 Einheiten zeitnahe Versorgung PTE1* 15 Einheiten Erstbehandlung PTE2 für 3Quartale 60,00 75, , ,00 Durchschnitthonorar pro Sitzung 50 Min. 101,40 *Gilt nur bei mindestens insgesamt 25 Einheiten pro Quartal, sonst 900 (Durchschnitt dann 95,40 ) 50

51 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage C. Psychotherapie Beispiel Behandlung eines Erwachsenen mit sozialen Ängsten innerhalb von drei Quartalen mit 10 x zeitnahen Versorgung (PTE1) und 15 x Gruppenbehandlung (PTE6): Grundpauschale PTP1 (1x innerhalb 4 Quartalen) 3 Pauschalen PTZ1 für 3 Quartale 10 Einheiten zeitnahe Versorgung PTE1* 60,00 75, ,00 15 Einheiten kleine Gruppe (2 Personen) PTE ,00 Durchschnitthonorar pro Sitzung 107,40 *Gilt nur bei mindestens insgesamt 25 Einheiten pro Quartal, sonst 900 (Durchschnitt dann 101,40 ) 51

52 Vergütungssystematik und Abrechnung Überweisungen und Berichte im Vertrag Wann ist eine Überweisung nötig? Generell gilt der Grundsatz, dass zu Beginn eines jeden Quartals, in dem eine Behandlung stattfindet, eine Überweisung vom Haus- oder Facharzt durch den Patienten mitzubringen ist. Bei einer Psychotherapeutischen Behandlung ist zu Beginn einer Therapie und dann wieder beim Therapieserienwechsel von PTE3 auf PTE4 eine Überweisung nötig. Sollte eine dringende Mitbehandlung durch eine andere Praxis nötig sein, so kann eine direkte Weiterüberweisung stattfinden. Der Hausarzt ist darüber zu informieren. Wann ist ein Bericht zu erstellen? Ein Bericht ist mit Einverständnis des Patienten - vom Facharzt an den Hausarzt innerhalb 5 Werktage nach der Behandlung zu übermitteln. Bei psychotherapeutischen Behandlungen ist ein Bericht innerhalb von 2 Wochen nach Erstkontakt dem Hausarzt zu übermitteln falls der Patient sein Einverständnis hierzu erklärt. Im weiteren psychotherapeutischen Behandlungsverlauf ist mit jedem Therapieserienwechsel (z.b. von PTE1-Serie in PTE2-Serie) ein Bericht zu verfassen. 52

53 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage übergreifende Regeln (I) Übergreifende Regel Neurologie Psychiatrie Nur eine Grundpauschale (P1/P1H) pro Fall i.d.r. Grundpauschale, zu der die Zusatzpauschale abgerechnet wird Werden Neurologie und Psychiatrie Zusatzpauschalen abgerechnet, kann frei gewählt werden Grundpauschale Psychotherapie darf nicht abgerechnet werden, wenn der Arzt eine andere Grundpauschale abrechnen kann Mehrere Zusatzpauschalen pro Fall möglich Eine Zusatzpauschale Neurologie und eine Zusatzpauschale Psychiatrie, wenn jeweils gesonderte Überweisung vorliegt (Ausnahme: Zusatzpauschale Demenz nicht taggleich mit einer Zusatzpauschale aus dem anderen Modul) Ausnahme Zusatzpauschale Demenz: entweder Neurologie oder Psychiatrie Zusatzpauschale Besuch zu Unzeiten pro Fall nur in einem Modul abrechenbar Entweder Neurologie oder Psychiatrie Ziffer für Besuche zu Unzeiten 53

54 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage übergreifende Regeln (II) Übergreifende Regel Neurologie Psychiatrie Psychotherapie Gesprächsleistungen Psychiatrie und Psychotherapie nicht am selben Tag abrechenbar Keine Gesprächsleistungen zusätzlich zur Heimpauschale abrechenbar Psychotherapeutische Gesprächsziffern (PTE1-PTE8) dürfen nicht am selben Tag mit der Psychiatrischen Gesprächsziffer (PYE1) abgerechnet werden Psychotherapeutische (PTE1-PTE8) oder Psychiatrische Gesprächsziffern (PYE1) dürfen nicht bei Patienten abgerechnet werden, für die eine Heim-Grundpauschale abgerechnet wird. Hier muss die normale P1 abgerechnet werden. 54

55 Vergütungssystematik und Abrechnung Abrechnungsbeispiele modulübergreifend Neurologische Behandlung eines Epilepsie-Patienten (z.b. G40.5G) am , sowie psychiatrische Behandlung dieses Patienten wegen einer Depression (z.b. F32.1G, ebenfalls am ), 150 Minuten Gesprächsbehandlung (3 separate Termine; ,15.04., ): Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: - Evozierte Potentiale (NQ3) - EMG (NQ5) - Doppler- und Duplexsonographie (NQ6) - Schwerpunktpraxis Epilepsie (NQ1b) - EFA Epilepsie (NQ2b) Grundpauschale (NP1) Strukturz. (NQ3) Strukturz. (NQ5) Strukturz. (NQ6) Zusatzpauschale Epi. (NP2C1) Strukturz. (NQ1b) Strukturz. (NQ2b) + Beratungszuschl. (NP2C2) Kombination Neurologie & Psychiatrie 37,00 2,00 2,00 7,00 20,00 2,00 5,00 15,00 Grundpauschale (PYP1) Zusatzpauschale (PYP2D) Gespr.behandlg. (5xPYE1 á 10) Gespr.behandlg. (5xPYE1 á 10) Gespr.behandlg. (5xPYE1 á 10) 20,00 20,00 87,50 87,50 87,50 Quartalshonorar insgesamt 372,50 55

56 Vergütungssystematik und Abrechnung Abrechnungsbeispiele modulübergreifend Kombination Neurologie & Psychotherapie Neurologische Behandlung eines Epilepsie-Patienten (z.b. G40.5G) am , sowie psychotherapeutische Behandlung dieses Patienten wegen einer Depression (z.b. F32.1G), zeitnahe Versorgung (PTE1) am ,15.04., : Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: - Evozierte Potentiale (NQ3) - EMG (NQ5) - Doppler- und Duplexsonographie (NQ6) - Schwerpunktpraxis Epilepsie (NQ1b) - EFA Epilepsie (NQ2b) Grundpauschale (NP1) Strukturz. (NQ3) Strukturz. (NQ5) Strukturz. (NQ6) Zusatzpauschale Epi. (NP2C1) Strukturz. (NQ1b) Strutkurz. (NQ2b) + Beratungszuschl. (NP2C2) 37,00 2,00 2,00 7,00 20,00 2,00 5,00 15,00 Grundpauschale (PTP1) Akute Versorgung (1xPTE1(V/T/N/P) à 50 Minuten) Akute Versorgung (1xPTE1(V/T/N/P) à 50 Minuten) Akute Versorgung (1xPTE1(V/T/N/P) à 50 Minuten) 60,00 105,00 * 105,00 * 105,00 * Quartalshonorar insgesamt 405,00 *Gilt nur bei mindestens insgesamt 25 Einheiten pro Quartal, sonst 90,- 56

57 Vergütungssystematik und Abrechnung Abrechnungsbeispiele modulübergreifend Neurologische Behandlung eines Epilepsie-Patienten (z.b. G40.5G) am , sowie psychiatrische Behandlung dieses Patienten wegen einer Depression (z.b. F32.1G, ebenfalls am ), 150 Minuten Gesprächsbehandlung (3 separate Termine; ,15.04., ) sowie psychotherapeutische Behandlung dieses Patienten wegen der Depression (z.b. F32.1G), zeitnahe Versorgung (PTE1) am ,13.05., : Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: - Evozierte Potentiale (NQ3) - EMG (NQ5) - Doppler- und Duplexsonographie (NQ6) - Schwerpunktpraxis Epilepsie (NQ1b) - EFA Epilepsie (NQ2b) Grundpauschale (NP1) Strukturz. (NQ3) Strukturz. (NQ5) Strukturz. (NQ6) Zusatzpauschale Epi. (NP2C1) Strukturz. (NQ1b) Strukturz. (NQ2b) + Beratungszuschl. (NP2C2) Kombination Neurologie & Psychiatrie & Psychotherapie 37,00 2,00 2,00 7,00 20,00 2,00 5,00 15,00 Grundpauschale (PYP1) Zusatzpauschale (PYP2D) Gespr.behandlg. (5xPYE1 á 10) Gespr.behandlg. (5xPYE1 á 10) Gespr.behandlg. (5xPYE1 á 10) 20,00 20,00 87,50 87,50 87,50 Grundpauschale (PTP1) Akute Versorgung (1xPTE1) Akute Versorgung (1xPTE1) Akute Versorgung (1xPTE1) PTZ1 60,00 105,00 * 105,00 * 105,00 * 25, , Quartalshonorar Gesamt 712,50 *Gilt nur bei mindestens insgesamt 25 Einheiten pro Quartal, sonst 90,00 57

58 Agenda 1. Einschreibung 2. Sofortabrechnung 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Definition der verschiedenen Arztrollen und Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Pharmaquoten 7. Bereinigung 58

59 MEDIVERBUND MEDIVERBUND AOK/ Bosch BKK AOK/ Bosch BKK MEDIVERBUND MEDIVERBUND Abrechnungsprozess Überblick Abrechnungsprozess Erfassung,Prüfung und Übermittlung der Leistungen per Vertragssoftware Bestätigung des Eingangs der Daten durch MEDIVERBUND Prüfung durch MEDIVERBUND Erneute Abrechnungsprüfung Abschlagszahlungen und Gutschrift mit Abrechnungsnachweis Nachabrechnung zur Berichtigung und Ergänzung der ursprünglichen Abrechnung 59

60 Empfangsbestätigung 60

61 Abrechnungsprozess Elektronisches Korrekturverfahren Seit dem 3. Quartal 2014 gilt das neue elektronische Korrekturverfahren! Das bedeutet, Sie können Abrechnungskorrekturen direkt über Ihre Software durchführen. Wie Sie dies technisch genau umsetzen, kann Ihnen Ihr Systempartner erklären. Wir ersetzen dann die bisherigen Daten (Leistungen, Diagnosen, etc.) komplett durch die neu übermittelten Daten. Wichtig ist hierbei, dass Sie uns immer die gesamten Daten eines Quartals erneut übermitteln und nicht nur die Leistungsziffern, die Sie korrigieren möchten. Die Korrekturen via Software können für gültig eingeschriebene Versicherte bis zu 12 Monate rückwirkend ausgeführt werden. 61

62 Abrechnungsprozess Regelwerksprüfung der KV Seit dem 3. Quartal 2013 gibt es auch bei den Facharztverträgen eine Regelwerksprüfung seitens der KV. Dank dieser Prüfung werden Leistungen die sich im GZK befinden und bei 73c Patienten abgerechnet werden direkt aus der KV Abrechnung gestrichen. In diesem Fall ist eine Nachabrechnung (binnen 12 Monaten nach Leistungsquartal) durch die Praxis online über die Vertragssoftware notwendig damit eine Vergütung der Leistungen stattfinden kann. 62

63 Abrechnungsprozess Auszahlungsprozess Der MEDIVERBUND übermittelt die geprüften Abrechnungen an die AOK/Bosch BKK, wo sie erneut geprüft werden. Die Auszahlung erfolgt dann in zwei Schritten: Abschlagszahlung und Gutschrift. Die Abschlagszahlungen bemessen sich an Ihrem individuellen Fallwert im Vorquartal. Maximale monatliche Abschlagszahlung: 19,50 pro P1 bei Neurologen und Psychiatern 116,00 für psychotherapeutische Fälle 63

64 Agenda 1. Einschreibung 2. Sofortabrechnung 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Definition der verschiedenen Arztrollen und Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Pharmaquoten 7. Bereinigung 64

65 Definition der verschiedenen Arztrollen Bestimmte Leistungen dürfen nicht von jedem Behandler eines Patienten abgerechnet werden, deshalb wird pro Quartal einem Arzt/Psychotherapeuten eine bestimmte Rolle zugeordnet. Somit können konkrete Abrechnungsregeln auf die einzelnen Rollen angewandt werden. Mögliche Rollen innerhalb der Behandlung eines Patienten: Erstbehandler Zielbehandler Vertreterarzt Der Erstbehandler eines Patienten rechnet i.d.r. eine Grundpauschale, Einzelleistungen und Zusatzpauschalen ab Der Zielbehandler übernimmt lediglich Auftragsleistungen Als Vertreterarzt ist es nur möglich, die Vertreterpauschale abzurechnen und ggf. Zusatzpauschalen und Einzelleistungen 65

66 Ersetzung von Abrechnungsziffern Rechnet ein Arzt/Psychotherapeut eine Leistung ab, die nicht seiner zugewiesenen Rolle entspricht, wird diese gestrichen oder, soweit möglich, ersetzt. Beispiel 1: Ersetzung von Ziffern - Erstbehandler Leistungen wird ersetzt durch Grund Auftragsleistungen NA1 NA4 Einzelleistungen NE1-NE4 Arzt kein Zielbehandler Beispiel 2: Streichung von Ziffern - Erstbehandler Leistungen wird unvergütet erfasst Grund Auftragsleistungen NA6 NA10 Auftragsleistung PYA1 zur Dokumentation eines Arzt- Patienten-Kontaktes (APK) da keine entsprechende Einzelleistung zur Dokumentation eines Arzt- Patienten-Kontaktes (APK) da keine entsprechende Einzelleistung Arzt kein Zielbehandler und Leistung in Pauschale enthalten Arzt kein Zielbehandler und Leistung in Pauschale enthalten 66

67 Praxisbeispiel Beispiel aus der Abrechnung Q Übermittelte Daten Datum Leistungsziffer NP NP2C NP2C NZ NP2C NZ NA NA7 NP1 (Grundpauschale) wurde übermittelt, somit erhält der Arzt die Rolle Erstbehandler 67

68 Praxisbeispiel Nach Prüfung 68

69 Ersetzung von Abrechnungsziffern Zusätzlich werden manche Leistungen, die zwar korrekt innerhalb der zugewiesenen Rolle, aber aufgrund anderer Vergütungsregeln nicht abgerechnet werden können, durch abrechenbare Leistungen ersetzt. Praxisbeispiel Übermittelte Daten Datum Leistungsziffer NP NP2E NP2E2 Nach Prüfung Tipp: auf der handlichen Schreibtischunterlage sehen sie alle Leistungen und Häufigkeiten auf einen Blick! 69

70 Ersetzung von Abrechnungsziffern NZ1 Besonderheit NZ1 Zusätzliche Arzt-Patienten-Kontakte (APK) werden vergütet. Die dazugehörige Ziffer NZ1 wird ab dem 3. APK mit 15 vergütet. Voraussetzung: alle vorhergegangenen APK müssen ebenfalls dokumentiert sein! Behandeln Sie einen Patienten, setzen aber für dieses Datum keine Ziffer an, kann das System für dieses Datum keinen APK erkennen. Auch wenn keine andere Ziffer angesetzt werden kann, so sollte immer die NZ1 übermittelt werden, damit ein APK gezählt wird. Nur so erhalten Sie auch wirklich ab dem 3. APK für eine NZ

71 Ersetzung von Abrechnungsziffern NZ1 Beispiel: fehlende Dokumentation Behandlungsdatu m NP1 NP2B1 Ziffer Diagnose Abrechnung G35.10 G NP1 - vergütet NP2B1 - vergütet 1.APK NZ1 NZ1 - unvergütet nicht dokumentiert 2.APK Aufgrund fehlender Dokumentation kann die NZ1 nicht vergütet werden. 71

72 Ersetzung von Abrechnungsziffern NZ1 Beispiel: korrekte Dokumentation Behandlungsdatu m NP1 NP2B1 Ziffer Diagnose Abrechnung G35.10 G NP1 - vergütet NP2B1 - vergütet 1.APK NZ1 NZ1 - unvergütet NZ1 NZ1 - vergütet 2.APK 3.APK 72

73 Abrechnungsregeln - Zusatzpauschalen Was muss beachtet werden, um eine Zusatzpauschale abrechnen zu können? Zusatzpauschalen dürfen nur für bestimmte Diagnosen angesetzt werden, die in Anhang 2 zu Anlage 12 definiert sind. Zusatzpauschalen Neurologie: NP2A1: Zerebrovaskuläre Krankheiten NP2B1: Multiple Sklerose NP2C1: Epilepsie NP2D1: Parkinson NP2E1: Demenz NP2F1: Polyneuropathie NP2G1: Rückenmark Um eine Zusatzpauschale abrechnen zu können, muss deshalb ein passender ICD 10 Code (endstellig und gesichert) vorliegen. Alle Zusatzpauschalen dürfen nur einmal im Quartal abgerechnet werden! 73

74 ICD-Liste Neurologie 74

75 ICD-Liste Psychiatrie 75

76 ICD-Liste Psychotherapie 76

77 Abrechnungsregeln - Zusatzpauschalen Was passiert, wenn kein korrekter ICD 10 Code übermittelt wurde? Die Managementgesellschaft prüft die übermittelten Diagnosen und Zusatzpauschalen. Passt die Zusatzpauschale nicht zur angegebenen Diagnose oder ist die Diagnose nicht gesichert und endstellig angegeben, so wird die Zusatzpauschale durch eine unvergütete Position ersetzt. Wenn an diesem Behandlungsdatum keine andere Leistung vorliegt, wird ein APK für den Zuschlag NZ1 notiert. Was passiert, wenn mehrere Zusatzpauschalen übermittelt werden? Grundsätzlich darf im Quartal nur eine Zusatzpauschale abgerechnet werden. Ändert sich die Diagnose und somit ggf. auch die Zusatzpauschale, ist dies kein Problem. Es wird immer die letzte übermittelte Zusatzpauschale berücksichtigt. Werden mehrere Zusatzpauschalen zu einem identischen Behandlungsdatum übermittelt, so findet eine Streichung auf Basis einer Ziffernhierarchie statt. 77

78 Abrechnungsregeln - Zusatzpauschalen Beispiel: Ziffernhierarchie der Zusatzpauschalen Neurologie Rangfolge Ziffer Vergütung 1 NP2B NP2C NP2D NP2G NP2A NP2F NP2E1 10 Wenn die Pauschalen NP2G1 und NP2B1 mit einem identischen Behandlungsdatum übermittelt werden, so wird nur die Ziffer NP2B1 berücksichtigt. 78

79 Abrechnungsregeln - Zusatzpauschalen Beispiel 1: Patient mit sonstiger generalisierter Epilepsie und epileptischen Syndromen Diagnosestellung und Dokumentation G40.4 G Auswahl Zusatzpauschale NP2C1 Prüfung durch MEDIVERBUND und Vergütung Beispiel 2: mehrere Zusatzpauschalen im Quartal übermittelt Diagnosestellung und Dokumentation G40.4 G G20.10 G Auswahl Zusatzpauschale NP2C1 NP2D1 Nur die letzte übermittelte Zusatzpauschale wird berücksichtigt 79

80 Abrechnungsregeln Praxisstrukturmerkmale Einige Leistungen können nur abgerechnet werden, wenn vorher die entsprechende Qualifikation bei der Managementgesellschaft nachgewiesen wurden. Praxisstrukturmerkmale Neurologie Leistung NE3/NA3 NE4/NA4 Qualifikation Qualifikation Einstellung des Hirnschrittmachers Qualifikation Medikamentenpumpenbetreuung NE7/NA12 Nachweis zur Schmerztherapie NQ3/NA6 NQ4/NA7 NQ5/NA8 NQ6/NA9 Nachweis evozierte Potentiale/Blinkreflex Langzeit-EEG Elektromyographie Dopplersonographie Leistung NQ1A NQ1B NQ1C NQ2A NQ2B NQ2C NQ2D NA10 Qualifikation Schwerpunkt MS Schwerpunkt Epilepsie Schwerpunkt Parkinson EFA-Zuschlag MS EFA-Zuschlag Epilepsie EFA-Zuschlag Parkinson EFA-Zuschlag Demenz EEG Die Qualifikationen sind vom teilnehmenden Arzt/Psychotherapeuten selbst oder anderen in der Praxis tätigen Ärzten/Psychotherapeuten zu erfüllen Tipp: Schauen Sie nach, ob Sie alle Nachweise eingereicht haben! 80

81 Abrechnungsregeln Praxisstrukturmerkmale Praxisstrukturmerkmale Psychiatrie Leistung PYA1 Qualifikation EEG Praxisstrukturmerkmale Psychotherapie Leistung PTE6/PTE7 PTA1/PTA2 PTE5 Alle KJ-Ziffern Neuropsychologische Therapie Qualifikation Psychotherapeutische Gruppenbehandlung Psychotherapeutische Gruppenbehandlung (Zielauftrag) Analytische Psychotherapie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung von Leistungen der Neuropsychologischen Therapie Die Qualifikationen sind vom teilnehmenden Arzt/Psychotherapeuten selbst oder anderen in der Praxis tätigen Ärzten/Psychotherapeuten zu erfüllen. Tipp: Hinweise, wie die einzelnen Qualifikationen nachzuweisen sind, finden Sie auf der Teilnahmeerklärung 81

82 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Besondere Abrechnungsregeln im Modul Psychotherapie Wichtig ist die Einhaltung der Reihenfolge der Therapieserie PTE1 10x innerhalb von 3 Quartalen PTE2 20x innerhalb von 4 Quartalen PTE3 30x innerhalb von 8 Quartalen PTE4 6x pro Quartal (abweichende Zahlen für KJ-Ziffern) Die Einzelleistungen können nur nacheinander abgerechnet werden. Wird eine Ziffer aus einer späteren Kategorie übermittelt, kann nicht wieder zur vorhergehenden gewechselt werden. Tipp: Schöpfen Sie die maximal abrechenbare Anzahl aus, bevor Sie zur nächsten Leistung übergehen 82

83 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Regelungen zur Akutbehandlung / zeitnahen Versorgung PTE1: Grundsatz: 1 Einheit pro Tag; Ausnahme: z.b. bei Angststörungen, Kriseninterventionen ggf. auch bis max. 4 Einheiten pro Tag Nicht abrechenbar für Versicherte, die sich bereits in einer laufenden PT-Behandlung gem. EBM befinden Möglichkeit zur Wiederaufnahme der Therapieserie (PTE1-PTE4): Diagnoseänderung ( DAE ) bei wesentlichen Änderung der Diagnose Genehmigung der Kasse ( GDK ) nach begründetem Antrag an: AOK Bosch BKK Hauptverwaltung I.5.1 Betreuungsbereich Versorgungsverträge Herrn Thilo Stenzel Herrn Stefan Weresch Presselstr. 19 Kruppstr Stuttgart Stuttgart thilo.stenzel@bw.aok.de Stefan.Weresch@Bosch-BKK.de 83

84 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Beispiel: Ersetzung PTE1 nach Abrechnung PTE2 Q Q Datum Ziffer Datum Ziffer PTP PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE2T 11 84

85 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Beispiel: Ersetzung PTE1 nach Abrechnung PTE2 Übermittelte Daten Q3/2014 : Datum Leistungsziffer PTE1T PTE1T PTE1T Nach Prüfung: 85

86 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Beispiel: Ersetzung PTE1 bei Überschreitung der vorgegebenen Anzahl Q Q Datum Ziffer Datum Ziffer PTP PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T 8 Insgesamt 16 PTE1 innerhalb von 2 Quartalen 86

87 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Übermittelte Daten: Datum Leistungsziffer PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T Nach Prüfung: 87

88 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Beispiel: Ersetzung von PTE1 bei Überschreitung der Quartale Q4/2013 Q1/2014 Datum Ziffer PTP PTE1V PTE1V PTZ1 Datum Ziffer PTE1V PTZ1 Q2/2014 Q3/ Quartal in Folge Datum Ziffer PTE1V PTZ1 Datum Ziffer PTE1V 88

89 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Übermittelte Daten: Datum Leistungsziffer PTE1V PTP1 Nach Prüfung: 89

90 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Sonderregelung PTE6 und PTE7 (Gruppenbehandlung) Abrechenbar sind max. 20 Einheiten Gruppentherapie PTE6 und PTE7 innerhalb von 6 Quartalen in Folge. Bei Überschreitung der 20 Einheiten ist bei Erwachsenen innerhalb von max. 6 Quartalen in Folge eine Übertragung von max. 40 nicht ausgeschöpften Einheiten aus PTE1 PTE3 möglich. Bei Kindern und Jugendlichen beträgt die entsprechende Höchstgrenze zur Übertragung innerhalb von max. 6 Quartalen in Folge 60 Einheiten. Sind die oben genannten 40 bzw. 60 Einheiten innerhalb der 6 Quartale maximal ausgeschöpft, kann die Gruppentherapie auf dem Niveau der PTE4(KJ) (entspricht 6 Einheiten pro Quartal à 100 Minuten) weiter durchgeführt werden. Über die Behandlungsfrist von max. 6 Quartalen in Folge hinaus, kann ab dem 4. Quartal 2014 eine Gruppentherapie auf PTE4-Niveau weitergeführt werden. Eine Wiederaufnahme Die Vergütung der verrechneten Einheiten erfolgt in Höhe der durchgeführten Gruppenbehandlung. Abweichend von Psychotherapie-Richtlinie und -Vereinbarung ohne Antrags-/Gutachterverfahren. 90

91 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Wichtig: Die meisten Softwareprogramme arbeiten nicht mit dem Faktorverfahren, d.h. Leistungsziffern müssen einzeln eingegeben werden und nicht mit einem Faktor (z.b. 5x) davor. falsch: Datum Ziffer PTE1 richtig: Datum Ziffer PTE PTE PTE1 91

92 Agenda 1. Einschreibung 2. Sofortabrechnung 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Definition der verschiedenen Arztrollen und Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Pharmaquoten 7. Bereinigung 92

93 Pharmaquoten Grün hinterlegt sind: ( 90 %, Zuschlag = 2,50 ) Patentfreie Arzneimittel, für welche die Kasse im Rahmen von Ausschreibungen Rabattverträge nach 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat. Rot hinterlegt sind: ( 3%, Zuschlag = 0,50 ) Me-Too-Arzneimittel, die durch die Software vorgeschlagene wirtschaftliche Alternativen identischer Wirkstoffgruppen sowie gegebenenfalls deren Alternativen substituiert werden können. Blau hinterlegt sind: ( 70 %, Zuschlag = 1,00 ) Patentgeschütze und / oder biotechnologisch hergestellte Arzneimittel, für die Rabattverträge nach 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen wurden. Orange hinterlegt sind: Ausgewählte Original-Arzneimittel, die durch wirtschaftliche Alternativen (rabattierte blau gekennzeichnete Original-Arzneimittel) ersetzt werden können. 93

94 Pharmaquoten Beispielhafte Darstellung in der Software 94

95 Pharmaquoten Beispielhafte Darstellung in der Software 95

96 Pharmaquoten Beispielhafte Darstellung in der Software 96

97 Agenda 1. Einschreibung 2. Sofortabrechnung 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Definition der verschiedenen Arztrollen und Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Pharmaquoten 7. Bereinigung 97

98 Spezialfragen: Bereinigung Bereinigung RLV und QZV - Grundlage: gesetzliche Vorgaben und Beschlüsse des Bewertungsausschusses (KBV und GKV-SV) - 2 Verfahren: - Bereinigung der gültig eingeschriebenen 73c-Versicherten (Bereinigung regulär) - Bereinigung für Sofortabrechnungsfälle bzw. situative Bereinigung (SANE) - Grundsätze - Keine Bereinigung von extrabudgetären Leistungen - Keine Bereinigung von nicht im Ziffernkranz des Selektivvertrages genannten Ziffern - Keine Bereinigung von nicht am Selektivvertrag teilnehmenden Patienten (Fällen) - Ermittlung Bereinigungsfallwert je Fachgruppe durch KV - Ermittlung Bereinigungsfallzahl je Fachgruppe und Praxis - Nachweis im KV-Honorarbescheid 3 Abrechnungsnachweis Regelleistungsvolumen 98

99 Spezialfragen: Bereinigung Bereinigung regulär (ex-ante Bereinigung) KV-Ebene: Je Quartal: Ermittlung Bereinigungsvolumen für Leistungen/Ziffern aus dem jeweiligen Facharztvertrag (gemäß Vertrag der Kasse mit der KV Ziffernkranz) Zuordnung des Bereinigungsvolumens auf die RLV-Fachgruppe (lt. HVM der KV ) Feststellung Bereinigungsfallzahl der Fachgruppe im VjQ (= Summe der RLV-relevanten Fälle der im Abrechnungsquartal eingeschriebenen Versicherten bei teilnehmenden Ärzten) Beachtung: Begrenzung RLV-Fallwert- Veränderung auf 2,5 %, Ermittlung des Bereinigungsfallwertes der Fachgruppe (sollte ca. auf dem Niveau des Ø RLV-Fallwerts liegen) Praxisebene: Feststellung Bereinigungsfallzahl der Praxis im VjQ (= RLV-relevante Fälle der im Abrechnungsquartal eingeschriebenen Versicherten bei der teilnehmenden Praxis, unabhängig von einer Behandlung/Abrechnung im Abrechnungsquartal) Ermittlung Bereinigungsvolumen der Praxis = Bereinigungsfallwert der Fachgruppe X Bereinigungsfallzahl Praxis 99

100 Spezialfragen: Bereinigung Bereinigung SANE (situative Bereinigung) Je Abrechnungsquartal für Patienten, die über SANE nach dem Facharztvertrag abgerechnet werden Festlegung Bereinigungsfallwert für die Fachgruppe durch AOK und KV (z.b. Ø-Wert RLV und QZV der Fachgruppe) Bereinigungsfallzahl der Praxis entspricht der Zahl der abgerechneten SANE-Fälle Ermittlung Bereinigungsvolumen der Praxis: = Bereinigungsfallwert der Fachgruppe X Bereinigungsfallzahl Praxis 100

101 Aktuelle Informationen unter 101

102 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!