FAQ. zum. 73c Vertrag zur Versorgung in den Fachgebieten der Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Transkript

1 FAQ zum 73c Vertrag zur Versorgung in den Fachgebieten der Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie 1

2 Allgemeine Fragen...3 Teilnahme und Leistungserbringung für den Vertrag ohne KV-Zulassung Stunden Praxis und halber Kassensitz?... 3 Assistenten, angestellte Arzte/Psychotherapeuten und Vertreter... 4 Einschreibung von Patienten... 5 Quartalsüberweisung... 5 Berichte... 5 Dokumentation... 6 Fortbildung... 6 Sprechstunde... 6 Bereinigung... 6 Volle Praxis, keine Behandlungsplätze... 7 IT- Fragen: Software und Konnektor... 8 Kritik Spezialfragen Psychotherapie...11 Assistenten, angestellte Arzte/Psychotherapeuten und Vertreter Tests, Probatorik, Anamnese, Verlaufsdiagnostik Richtlinienverfahren und neue Verfahren Erstzugang und Quartalsüberweisung Gruppen ICD-Liste und Abrechnungsziffern differentielle Indikation Berichte Behandlungsfristen Bereinigung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze Aufnahmekapazität von eingeschriebenen Patienten Mindestanzahl von Akutversorgungen Bestehende Therapien Zusammenarbeit mit Ärzten Qualifikation Doppelstunden

3 Allgemeine Fragen Teilnahme und Leistungserbringung für den Vertrag ohne KV- Zulassung Können auch Kolleginnen/Kollegen ohne KV-Zulassung am Vertrag teilnehmen? Nein, Angestellte können aber Leistungen des Vertrages erbringen, die dann über den anstellenden Vertragsteilnehmer mit KV-Zulassung abgerechnet werden (die Anstellung muss grundsätzlich vom Zulassungsausschuss bei der KV genehmigt werden). Können Auftragsleistungen bei einem Kollegen in Auftrag (Auftragsleistung gemäß Vertrag) gegeben werden, der keine KV-Zulassung hat? Nein, denn wer diese Auftragsleistung abrechnen möchte, muss selbst eine KV- Zulassung haben und am Vertrag teilnehmen. Allerdings kann jemand hierfür angestellt werden (s. o.). Abgerechnet wird dann über den Vertragsteilnehmer mit KV-Zulassung. Dann würden die Leistungen allerdings als Einzelleistungen abgerechnet werden. Sonderfall: Es ist auch möglich, Auftragsleistungen bei einem Vertragsteilnehmer mit KV-Zulassung in Auftrag zu geben, der einen oben genannten Angestellten hat, der die Leistung erbringt. 20 Stunden Praxis und halber Kassensitz? Es wird im Vertrag eine Präsenz von mindestens 20 Stunden verlangt, gilt das kumulativ (20 Stunden für die KVBW und 20 Stunden für den Vertrag)? Nein, im Übrigen besteht diese Verpflichtung bereits jetzt. Auch kann diese über Angestellte gelöst werden. Kann ich auch teilnehmen, wenn ich nur einen halben Sitz habe? Ja, und auch hier kann über Angestellte eine höhere Präsenz gewährleistet werden. Verliere ich die Zulassung, wenn ich viel im Vertrag und wenig in der KV abrechne? Nein. Die Präsenzpflicht gilt für die Leistungen des SGBV, d.h. für Selektiv und Kollektivversorgung zusammen. Es gibt auch keinen Datenaustausch zwischen MEDI und KVBW. 3

4 Assistenten, angestellte Arzte/Psychotherapeuten und Vertreter Wie viele Angestellte darf man haben? Grundsätzlich darf man bis zu drei Angestellte in Vollzeit haben (s. 14 lit. a) BMV- Ä). Müssen die Angestellten/Assistenten vom Zulassungsausschuss genehmigt werden? Assistenten (insbesondere Weiterbildungs- und Sicherstellungsassistenten) werden von der KV nach den Assistentenrichtlinien genehmigt. Angestellte werden vom Zulassungsausschuss bei der KV genehmigt (in den gesperrten Planungsbezirken gilt Fachgleichheit, bei Psychotherapeuten ist dies die Approbation als psychologischer Psychotherapeut bzw. als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut). Welche Konsequenzen hat es für mich, wenn ich Angestellte/Assistenten beschäftige? Zunächst fallen bei Angestellten Gebühren für die Genehmigung in Höhe von etwa 900 Euro beim Zulassungsausschuss an. Die restlichen Kosten ergeben sich aus dem Arbeitsvertrag mit dem Angestellten. Der Praxisumfang in der Regelversorgung wird vom Zulassungsausschuss im gesperrten Planungsbezirk auf Jobsharing- Niveau festgelegt. Der Anstellungsvertrag muss beim Zulassungsausschuss vorgelegt werden. Innerhalb des KV-Systems werden die Leistungen z.b. hiermit begrenzt. Bei Leistungen innerhalb des Vertrages besteht keine Begrenzung. Sind Vertretungen im Vertrag möglich? Ja. Müssen die Angestellten in meinen Praxisräumen tätig sein, oder kann ich eine Nebenbetriebsstätte betreiben? Sie können auch Angestellte in einer Nebenbetriebsstätte arbeiten lassen, wenn diese Nebenbetriebsstätte vom Zulassungsausschuss der KVBW genehmigt wurde. Die Tätigkeit in ausgelagerten Praxisräumen ist lediglich der KV zu melden. Dürfen Angestellten/Assistenten Tests und Diagnostik auch bei Pat. durchführen, die später vom Praxisinhaber behandelt werden? Ja. Dürfen Angestellten/Assistenten Teile der Therapie durchführen? Ja. 4

5 Einschreibung von Patienten Wie schreibe ich Patienten ein, die in keinem AOK- oder BKK-Vertrag sind? Diese Patienten müssen zunächst vom Hausarzt in den Hausarztvertrag ( 73 b SGB V) eingeschrieben werden. Dann kann der Hausarzt selbst oder der Facharzt/Psychotherapeut den Patienten in das Facharztprogramm ( 73c SGB V) einschreiben. Wie schreibe ich AOK- oder BKK-Bosch Patienten ein, die zwar in einem Hausarztvertrag eingeschrieben sind, aber noch nicht im Facharztprogramm? Sie können ihn mit den Einschreibeformularen, die Sie mit dem Starterpaket (geht den Teilnehmern nach Erreichen der Flächendeckung zu) erhalten nach ausführlicher Aufklärung anhand des Merkblattes für Versicherte (ebenfalls im Starterpaket) einschreiben. Ab wann darf ein Patient über den Vertrag abgerechnet werden? Sie prüfen über die Vertragssoftware, ob ein Patient bereits ins Facharztprogramm eingeschrieben ist. Patienten, die eingeschrieben sind, können Sie sofort über den Vertrag behandeln und abrechnen. Dies gilt jedoch erst ab dem Quartal, das auf das Quartal der Quorumserreichung (Flächendeckung) folgt. Voraussichtlich ab dem gilt für alle Facharztverträge die "situative Einschreibung". Dies bedeutet, dass auch Versicherte über den Vertrag abgerechnet werden können, die sich im aktuellen Quartal noch nicht im Teilnehmerverzeichnis befinden. Allerdings ist eine gültige Einschreibung des Patienten in den jeweiligen HzV-Vertrag Voraussetzung. Ebenso muss die Teilnahmeerklärung für das Facharztprogramm durch den Patienten unterschrieben und an die jeweilige Kasse geschickt werden. Zu der situativen Einschreibung werden Sie noch gesondert informiert. Quartalsüberweisung Ist für die Behandlung und Abrechnung eines 73c Patienten immer eine Überweisung notwendig? Grundsätzlich wird für jedes Quartal eine Überweisung vom Hausarzt oder von einem am Vertrag teilnehmenden Facharzt benötigt. In Notfällen kann der Patient Sie auch ohne Übereisung aufsuchen. Bei einer laufenden Behandlung in der Psychotherapie gibt es abweichende Regelungen s. Psychotherapie Berichte Wann müssen Berichte z.b. für den Hausarzt erstellt werden? Alle relevanten Befunde werden - mit Einverständnis des Patienten - dem HAUSARZT innerhalb von 5 Werktagen übermittelt. Bei psychotherapeutischen Behandlungen ist ein Bericht innerhalb von 2 Wochen ab Erstkontakt- falls der Patient sein Einverständnis hierzu erklärt - dem Hausarzt zu 5

6 übermitteln. Bei Notfällen wird der Befund dem Patienten mitgegeben bzw. sofort übermittelt. Dokumentation Was muss ich genau dokumentieren? Hier ändert sich nichts. Auch gemäß Berufsordnung ist eine ordentliche Dokumentation bereits jetzt schon Pflicht. Fortbildung Wie muss ich mich genau fortbilden, ändert sich durch den Vertrag etwas? Durch den Vertrag ändert sich nur geringfügig etwas. Pro Kalenderjahr sind von den Vertragsteilnehmern zwei Präsenzveranstaltung zu absolvieren. Die Verbände und die Managementgesellschaft informieren Sie hierüber. Fachärzte müssen zusätzlich zwei Qualitätszirkel zur Rationalen Pharmakotherapie pro Kalenderjahr absolvieren. Sprechstunde Ich habe als Vertragsteilnehmer besondere Pflichten zur Erreichbarkeit bzw. ausreichendem Sprechstundenangebot, was heißt das? Es ist eine Sprechstunde an allen Werktagen (Montag bis Freitag, mindestens 20 Stunden wöchentlich) anzubieten. Bei Psychotherapeuten ist eine Erreichbarkeit an den Werktagen (Montag bis Freitag, mindestens 20 Stunden wöchentlich) zu gewährleisten. Im Fall der Verwendung von Anrufbeantwortern ist darauf zu achten, zeitnah zurückzurufen. Muss ich auch abends behandeln? Ja, es ist vertraglich vereinbart, dass sie auch eine Abendsprechstunde pro Woche bis mindestens 20:00 Uhr (Ende Sprechstunde) auf Terminbasis für berufstätige eingeschriebene Versicherte vorhalten. Bereinigung Wie funktioniert das grundsätzlich mit der Bereinigung? Die Bereinigung erfolgt in zwei Schritten. Diese Darstellung ist nur als grobe Beschreibung anzusehen: In einem ersten Schritt wird das Volumen eines in einem Facharztvertrag eingeschriebenen Pat. bezogen auf den Ziffernkranz (= die Ziffern, die vereinbarungsgemäß zukünftig über alle neuen Facharztverträgen abgerechnet werden) aus dem Jahr 2008 den beteiligten Kassen (AOK, BKK Bosch) seitens der KVBW gutgeschrieben. Allerdings wird nur das, was bisher durch die KVBW vergütet wurde, der AOK/BKK-Bosch gutgeschrieben. Das, was die AOK/BKK-Bosch mehr vergütet, stellt für den Behandler ein Reingewinn dar. In einem zweiten Schritt wird das Regelleistungsvolumen des am Facharztvertrag beteiligten Arztes um die Fälle 6

7 korrigiert, die aus früheren Behandlungen der jetzt eingeschriebenen Versicherten resultieren. Diese Reduzierung der Fallzahl im RLV wird mehr als ausgeglichen durch die Vergütung im Selektivvertrag. Sollten Sie neue Fälle im Selektivvertrag behandeln, die Sie bisher nicht in der Regelversorgung behandelt haben, so werden diese im Selektivvertrag ohne Begrenzung vergütet. Beispiel: Wenn bisher 1000 Fälle im Regelleistungsvolumen enthalten waren und durch die Behandlung von Versicherten über den Selektivvertrag 30 im Kollektivsystem verloren gehen und Sie insgesamt 50 Fälle im Selektivvertrag behandeln, erhöhen Sie aufgrund der Besservergütung Ihr Honorar und erhalten zusätzlich das Honorar für weitere 20 Fälle, die im Kollektivvertrag zunächst nur sehr eingeschränkt vergütet werden. Für Psychotherapeuten gilt im Prinzip das gleiche, jedoch nicht bezogen auf Regelleistungsvolumina sondern im Hinblick auf die zeitbezogene Kapazitätsgrenze. Allerdings erscheint der KVBW eine Korrektur des Zeitkontingents bei dieser Behandlergruppe als nicht sinnvoll, da die meisten Praxen ihre Zeitkapazitäten ohnehin nicht ausschöpfen. Bei Ärzten und Psychotherapeuten können Sie durch die Einstellung von genehmigten Angestellten, im gesperrten Planungsbezirk über Jobsharing, den Umfang Ihrer Praxistätigkeit aufgrund der Selektivverträge erweitern und hierfür das entsprechend höhere Honorar des Selektivvertrags abrechnen. Ist es etwa so, dass wir von der rechten Tasche (KVBW) in die linke (AOK/BKK Bosch-Vertrag) unser Honorar verschieben? Wozu dann dem Vertrag beitreten. Nein, wie in obigen Ausführungen erläutert. Volle Praxis, keine Behandlungsplätze Was passiert, wenn ich voll bin? Sir haben alle nur begrenzte Kapazitäten. Durch die anders strukturierten Behandlungsabläufe können in der Psychotherapie außerdem mehr Patienten im gleichen Zeitraum behandelt werden. Zusätzliche Kapazitäten sind im Selektivsystem bei ungekürzter Vergütung umsetzbar. Zeit für organisatorische Anpassungen in der eigenen Praxis bleibt, da gerade am Anfang des Vertrags noch nicht so viele Patienten aufgrund der normalen Anlaufphase eingeschrieben sind. Falls tatsächlich keine Kapazitäten vorhanden sind, kann durch Abstimmung mit Kollegen die Versorgung der Patienten bei anderen Vertragsteilnehmern organisiert werden, bzw. die Pat. müssten dann längere Wege in Kauf nehmen. Habe ich Sanktionen zu befürchten, wenn ich BKK Bosch- oder AOK Patienten nicht aufnehmen kann? Im Vertrag sind hierzu keine Sanktionen aufgeführt. Es wird zudem erwartet, dass entsprechende Hilfen zum Praxis-Magagement durch die Verbände angeboten werden. Hierzu werden die Verbände, wie bereits ausgeführt, organisatorische Hilfestellungen anbieten. 7

8 IT- Fragen: Software und Konnektor Sind die Softwarehersteller über den PNP Vertrag informiert und sind diese bereit die Programme anzubieten? Über das Vorliegen des neuen Vertrages nach 73c SGB V sind alle diejenigen Softwarehersteller informiert, die bereits Vertragssoftware für Selektivverträge nach 73b oder c programmiert haben. 14 dieser Firmen haben die Vertragssoftware für den PNP Vertrag mit der AOK BW bereits umgesetzt (Teilnahmeprüfung und Patienteneinschreibung). Für das 1. Quartal 2012 werden die Hersteller die restlichen Elemente ebenfalls umsetzen. Für die Bosch BKK ist von der gleichen Vorgehensweise ab dem 1. Quartal 2012 auszugehen. Eine Besonderheit stellen die Hersteller dar, die ausschließlich psychotherapeutische/psychiatrische Software anbieten. Für diese Firmen bestand bisher nicht die Notwendigkeit Erweiterungen für Selektivverträge zu programmieren. Deswegen fanden mit deren Dachverband (KoSyMa GmbH) mehrere Gespräche mit der MEDIVERBUND AG statt. Alle diesem Verband angeschlossene Firmen (Hasomed, PsyPrax, Epikur, Ergosoft, New Media Company) sind aufgeschlossen dafür eine Vertragssoftware anzubieten. Die Umsetzung ist im Wesentlichen abhängig davon, wie viele ihrer Kunden sich am Vertrag beteiligen werden. Um hier unterstützend tätig zu sein, haben wir mit dem Infopaket eine Umfrage durchgeführt, mit welchem Hersteller zusammengearbeitet wird und ob die Bereitschaft zur Teilnahme besteht. Sind bereits bestimmte Preise für die Vertragssoftware und Konnektor bekannt? Einige Softwarehersteller haben uns bereits ihre Preise genannt. Dabei gibt es unterschiedliche Preismodelle: Modelle mit einer Einmalgebühr, Modelle mit monatlichen Gebühren und Modelle mit Kombinationen aus beidem. Umgerechnet auf eine Vertragslaufzeit von 60 Monaten ist mit monatlichen Kosten von 70,00 120,00 zu rechnen (inklusive Kosten für Konnektor und die Lizenz für das Prüfmodul) Unabdingbar ist, dass Sie sich mit Ihrem Softwarehersteller über die Preise in Verbindung setzen! Entstehen weitere Kosten? Sollten Sie einen älteren Rechner verwenden, können ggf. auch Aufrüstungs- oder Anschaffungskosten für Hardware entstehen. Für die Übertragung der Abrechnungsdaten an das Rechenzentrum und die Teilnahmeprüfung benötigen Sie einen Internetanschluss (möglichst DSL). Ab 2013 wird auch im KV-System die Hardware und Online-Anbindung Pflicht. Der Konnektor ist mit der erforderlichen KV- Anbindung kompatibel. Muss ich den Konnektor dauerhaft anlassen oder kann ich ihn abends abschalten? Wir empfehlen, den Konnektor dauerhaft in Betrieb zu lassen. Unbedingt notwendig ist dies auf jeden Fall während der Praxistätigkeit, da die Verbindung des Konnektors nicht nur zur Abrechnungsübertragung dient, sondern auch zur Teilnahmeprüfung 8

9 der Versicherten und dem Update der Informationen im Prüfmodul. Bitte informieren Sie sich bei den Lieferanten. Erfolgt die Datenübertragung über das Internet und gibt es hierbei Risiken? Die Datenübertragung erfolgt über das Internet. Der Konnektor baut eine sichere (verschlüsselte) Verbindung mit dem Rechenzentrum auf. Unsicherheit für die Praxis kann dadurch entstehen, wenn der Arzt/Psychotherapeut das Internet unabhängig vom Konnektor nutzt und damit ggf. ungesichert oder ungeschützt ins Internet geht. Hierbei sind auf jeden Fall aktuelle Sicherheitsprogramme zu installieren und regelmäßig zu aktualisieren. Dies hat jedoch nichts mit dem Konnektor zu tun. Kann ich mir mit Kollegen einen Konnektor teilen? In der Gemeinschaftspraxis/MVZ kann ein Konnektor gemeinsam genutzt werden. In einer Praxisgemeinschaft mit gleichen Praxisräumlichkeiten kann dies durch technische Verknüpfung ev. auch möglich sein. Praxisübergreifend in unterschiedlichen Räumlichkeiten (z.b. wegen der Teilnahmeprüfung) geht dies nicht. Kann ich den Konnektor auch für die Übermittlung der Abrechnungsdaten an die KV benutzen? Ja. Bleibe ich auf den Kosten von Software und Konnektor sitzen, wenn die Flächendeckung nicht erreicht wird und der Vertrag (Versicherteneinschreibung und Abrechnung) nicht startet? Die Erfahrungen aus den bisherigen Verträgen nach 73c zeigen, dass die Flächendeckung erreicht wird und der Vertrag startet. Unabhängig davon sind Sie selbstverständlich in der Vertragsgestaltung mit Ihrem Lieferanten frei (etwa in dem Sinne, dass Preise erst nach Vertragsstart bezahlt werden). Wird ein Arzt/Psychotherapeut auch für die Flächendeckung berücksichtigt, wenn er über alle Voraussetzungen mit Ausnahme von Vertragssoftware und Konnektor verfügt? Gemäß Vertrag ist die Installation einer funktionsfähigen Vertragssoftware sowie eines Konnektors grundsätzlich Teilnahmevoraussetzung. Ohne diese Voraussetzungen wird der Arzt/Psychotherapeut nicht bei der Flächendeckung berücksichtigt, es sei denn der Beirat beschließt, wie beim 73c Vertrag Gastroenterologie und Kardiologie geschehen, Gegenteiliges, um den Problemen der Neuprogrammierung und Installation durch die Software- und Konnektoranbieter Rechnung zu tragen. Wir empfehlen die zeitnahe Bestellung. Sie sollten der MEDIVERBUND AG die Teilnahmeerklärung einreichen, bevor Konnektor und Software t vorhanden sind. Die Nachweise hierfür sollten bei Vorliegen nachgereicht werden. Wie werden die zusätzlichen IT Kosten finanziert? Da in diesem Vertrag keine Mengenbegrenzungen bestehen, bringt jeder neue Patient mit seinem gesamten Honorarvolumen einen Deckungsbeitrag für die IT- Kosten. Bereits mit 3 Neuen Patienten bzw. bei Psychotherapeuten mit 3 9

10 zusätzlichen Stunden im Quartal finanzieren Sie Ihre IT-Kosten. Die zusätzlichen IT Kosten können auch durch die Mehreinnahmen für bereits wenige über den Vertrag vergütete Patienten finanziert werden. Hinweis: Voraussichtlich wird nach dem Abschluss der Auslieferung der EGK (Beginn Quartal 04/11) ab 2013 die Online- Anbindung Pflicht für jede Praxis werden. Somit wird die kommende KV-Entwicklung nur ein Jahr früher im Selektivvertrag umgesetzt. Kritik Der Vertrag ist zu Lasten Versicherte anderer Kassen ausgerichtet, weil aufgrund jetzt schon hoher Wartezeiten dann nur noch AOK bzw. Bosch BKK Versicherte behandelt werden. Es wird niemand gezwungen nur noch AOK, BKK-Bosch Versicherte zu behandeln. Dies Argument wäre umzudrehen: Es gibt Kassen, welche die Versorgung ihrer Versicherten verbessern wollen und dafür etwas tun. Dieser Wettbewerb ist durch die Einführung des 73 c SGB V durch den Gesetzgeber ausdrücklich gewollt Der Vertrag bevorzugt große Praxen, weil hohe Anfangskosten? Tatsächlich werden anteilige Kosten kleiner, je mehr Umsatz da ist. Wie jedoch vorstehend unter dem IT beschrieben, reichen nur wenige neue Patienten aus, um die Investitionskosten zu decken. 1. Wozu ist ein Selektivvertrag, statt ein Vertrag über die KV, sinnvoll? a) Gut ist, was dem Psychotherapeuten und dem Klienten nutzt. Jetzt ist ein attraktives Standbein im Selektivvertrag geschaffen. Nun haben Sie und der Patient die Wahl, welche Versorgungsform genutzt wird. Damit haben Sie mehr Sicherheit und kalkulierbare Rahmenbedingungen und sind nicht von der Umverteilungspolitik der KBV abhängig. b) Der BoschBKK/AOK-Selektivvertrag mit umfangreichen Verbesserungen zur Versorgung und der Rahmenbedingungen für die Therapeuten (Honorare, Bürokratie, Therapiefreiheit) übt einen deutlichen Wettbewerbsdruck auf das KV- System aus. Nur über Wettbewerb können unsere KV-Bedingungen, wie bessere Versorgungsmöglichkeiten, verbessert werden. 10

11 Spezialfragen Psychotherapie Assistenten, angestellte Arzte/Psychotherapeuten und Vertreter Sind Vertretungen im Vertrag möglich? Ja. Die Bundesmantelverträge verbieten allerdings bei genehmigungspflichtiger Psychotherapie grundsätzlich die Vertretung. In diesem Vertrag ist jedoch außer bei der Psychoanalyse keine genehmigungspflichtige Psychotherapie vorhanden. Wie kann ich sicher sein, dass ich genügend Patienten für mich und meine Angestellten/Assistenten habe? Das können Sie abschätzen, indem Sie eine Versorgungsanalyse machen. Die DPtV und die AOK/BKK-Bosch können Ihnen dabei helfen. Tests, Probatorik, Anamnese, Verlaufsdiagnostik Gibt es keine eigene Ziffern für Tests, Probatorik und Anamnese? Es ist eine völlig andere Systematik als im Kollektivvertragssystem. Dort werden die nicht genehmigten Leistungen niedrig und mit Quotierungen vergütet. Man geht (wie bei Ärzten üblich) davon aus, dass zuerst eine Diagnostik und erst dann die Behandlung (genehmigte Leistung) erfolgt. De facto finden bereits im Erstkontakt bei Psychotherapeuten während der Diagnostik Interventionstechniken statt. (Art der Fragen lenkt Wahrnehmung des Klienten, Interaktionsverhalten, Beobachtungsaufgaben etc.) Im EBM lässt sich dies nicht abbilden, weil in dessen Logik vor der Behandlung ein Therapieantrag mit Genehmigung erfolgen muss. Im Selektivvertrag ist die Grundpauschale PTP1 ist für den Beginn des therapeutischen Gesprächs einmal im Krankheitsfall abrechenbar und beinhaltet die Grobdiagnostik. Weitere Diagnostik und anschließende Therapie kann über die Gesprächsziffern PTE1-PTE2 abgerechnet werden (PTE1 kann sogar am selben Tag wie PTP1 abgerechnet werden). Allerdings sind die Gesprächsleistungen PTE1- PTE7 nur bei Vorliegen gesicherter Diagnosen aus Anhang 2 zur Anlage 12 abrechenbar. Eine gesicherte Diagnose muss folglich spätestens bei der Abgabe der Abrechnung feststehen. Richtlinienverfahren und neue Verfahren Wie werden neue Verfahren gekennzeichnet? Gar nicht. Sie tragen nur die jeweilige Ziffer (z.b.: PTE2) ein. 11

12 Erstzugang und Quartalsüberweisung Kann ein Patient weiterhin direkt zu mir kommen? Viele Pat. kommen auf Überweisung des Haus- oder Facharztes zu Ihnen. Es können aber auch Patient, z.b. im Notfall, Sie direkt aufsuchen. In diesen Fällen ist die Anforderung eines somatischen Befundberichtes vom Hausarzt berufsrechtlich (wie z.b. auch bei privat Versicherte) erforderlich. Ist für die quartalsübergreifende Behandlung und Abrechnung eines 73c Patienten eine Überweisung notwendig? Für eine laufende Behandlung in der Psychotherapie über mehrere Quartale innerhalb der akuten/zeitnahen Versorgung, Erstversorgung, Weiterbehandlung oder Gruppentherapie, wird keine Überweisung benötigt. Für die restlichen Einzelleistungen (Psychoanalyse und niederfrequente Therapie) wird für jedes Quartal eine Überweisung notwendig. Gruppen Wie viele Gruppenstunden darf ich nun maximal pro Patient durchführen? Je nach Diagnose können Sie selbst 20 Stunden á 100 Minuten in einer Großgruppe (5-9 Patienten) oder 20 Stunden á 100 Minuten in eine Kleingruppe (2-4 Patienten) erbringen. Sollte eine weitere Gruppenbehandlung bei diesem Patienten notwendig sein, können Sie nicht ausgeschöpfte Einheiten aus PTE1 bis PTE3 als Gruppenleistung verrechnen (z.b. wird eine PTE2 mit 50 Minuten zu einer PTE7 mit 100 Minuten). Die Abrechnung und Vergütung erfolgt in diesem Fall als PTE6/PTE7. Nach Ausschöpfung dieser Gruppenbehandlungen ist ein Zielauftrag für diese Leistungen nicht möglich. Wenn ich Gruppenstunden mit Einzelstunden verrechne, welche Ziffer verwende ich dann? Die Ziffer für die Gruppe, die ich bei diesem Pat. durchführe. Darf ich auch Gruppen mixen (Patienten, die den Vertrag unterschrieben haben zusammen mit anderen Patienten)? Ja. Muss der Kollege, der die Gruppen als Zielauftrag durchführt, bei mir angestellt sein? Abgerechnet wird über den Vertragsteilnehmer mit KV-Zulassung. Sollte der Kollege bei Ihnen angestellt oder ein Praxispartner sein, würden die Leistungen allerdings als Einzelleistungen abgerechnet werden. Wird die Leistung als Zielauftrag an eine andere Praxis gegeben, können diese als Auftragsleistung abgerechnet werden. 12

13 Was passiert, wenn die Gruppen sich vergrößern oder verkleinern? Maßgeblich für die Abrechnung ist die bei der jeweiligen Sitzung vorhandene Gruppengröße. Je nachdem ist dann die PTE6 oder die PTE7 abzurechnen. Es ist allerdings darauf zu achten, dass die kleinen und großen Gruppen teilweise mit unterschiedlichen Diagnosen hinterlegt sind. Dies bedeutet, dass für manche Diagnosen keine kleine bzw. große Gruppe abgerechnet werden kann. ICD-Liste und Abrechnungsziffern differentielle Indikation Wie weiß ich, welche Ziffern bei welchem Patienten anzusetzen sind? Sie stellen fest, welche gesicherte Diagnose bei Ihrem Patienten vorliegt und schauen dann in der Anlage 12 Anhang 02, welche (ggfs. neue) Therapieverfahren, - methoden bzw. techniken bei dieser Diagnose vorgesehen sind und ob der Patient entweder über die akute/zeitnahe Versorgung oder über die Erstversorgung behandelt werden soll. Wieso sind viele *.*8er und *.*9er ICD-10 Ziffern gerade bei den Erwachsenen nicht in der Anlage 12 Anhang 02 vorgesehen? Weil eine möglichst exakte Kodierung dazu beiträgt, dass die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds über den Morbi-RSA auch die Gelder erhalten, die ihnen für die versorgungsbedürftigen Versicherten und deren Versorgung über den Vertrag auch zustehen. Im Kinderbereich ist eine differenzierte Diagnostik, wie sie bei Erwachsenen möglich ist, nicht immer möglich. Deshalb werden manche Erkrankungen in diesen Fällen unter die *.*8er oder *.*9er Diagnosen gefasst. Deswegen sind hier viele dieser Diagnosen trotzdem aufgeführt. Berichte Wann müssen Berichte z.b. für den Hausarzt erstellt werden? Alle relevanten Befunde werden - mit Einverständnis des Patienten - dem HAUSARZT innerhalb von 5 Werktagen übermittelt. Bei psychotherapeutischen Behandlungen ist ein Bericht innerhalb von 2 Wochen ab Erstkontakt- falls der Patient sein Einverständnis hierzu erklärt - dem Hausarzt zu übermitteln. Bei Notfällen wird der Befund dem Patienten mitgegeben bzw. sofort übermittelt. In der Definition der Ziffer PTP1 stehen folgende Anlässe, bei denen in der Psychotherapie außerdem ein Befundbericht übermittelt werden muss: Eigen-, Fremdgefährdung, Veränderung der Diagnose, somatische Abklärung oder psychiatrische Mitbehandlung wie auch zum Therapie-Ende. Hierzu haben wir ein einheitliches Formular entwickelt, welches die Kommunikation erheblich erleichtert. Behandlungsfristen Für welche Patienten muss innerhalb von 3 Tagen ein Erstkontakt stattfinden? Das sind Patienten, die gemäß Anlage 12 Anhang 02 zur zeitnahen/akuten Versorgung gehören oder durch den Sozialen Dienst der AOK/Patientenbegleitung Bosch BKK direkt angemeldet werden. 13

14 Bis wann muss ich dann, wenn sich die Diagnose zur zeitnahen/akuten Versorgung bestätigt, die Therapie beginnen? Innerhalb von 7 Tagen nach Diagnosesicherung (die auch innerhalb der PTE1 erfolgen darf). Was mache ich mit den anderen Patienten? Für diese Patienten muss innerhalb von in der Regel 2 Wochen ein Erstkontakt stattfinden. Die Therapie sollte dann spätestens nach 4 Wochen nach Diagnosesicherung aufgenommen werden. Wie organisiere ich o.g. Pflichten zur Patientenaufnahme in der Praxis? Die Praxen sollten wöchentlich ein Zeitfenster vorsehen, um die eingeschriebenen Versicherten der Bosch BKK und AOK vertragsgemäß zu versorgen. Die Verbände haben hierzu Workshops geplant, in denen organisatorische Hilfestellungen erarbeitet werden. Bereinigung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze Muss ich denn befürchten, dass mein Zeitbudget gekürzt wird? Nach unseren bisherigen Informationen Nein! Aufnahmekapazität von eingeschriebenen Patienten Gibt es etwas, was ich tun kann, um meine Aufnahmekapazitäten flexibel zu gestalten? Ja, eine ganze Menge. Man kann z.b. mit angestellten Therapeuten eine größere Flexibilität erreichen. Dann haben Sie über die fehlende Antragspflicht mehr Zeit frei. Weiterhin sind verschiedene Maßnahmen zur Praxisorganisation sehr hilfreich (wenden Sie sich an die Verbände). Auch über laufende offene Gruppen können Pat. schneller aufgenommen werden. Mindestanzahl von Akutversorgungen Wenn ich weniger als 55 Leistungen nach PTE1 bzw. PTE1SD abrechne, gehen die abgerechneten Sitzungen vom PTE1 oder vom PTE2 Kontingent weg? Es werden lediglich die nach PTE1 abgerechneten Leistungen von 105 pro Stunde auf 90 herabgestuft. Die verbrauchten Stunden werden auch vom PTE1 bzw. PTE1SD Kontingent abgezogen. An der Anzahl der vorgesehenen Sitzungen für PTE2 ändert sich nichts. Wie schaffe ich es, so viele Plätze für neue Pat. anzubieten, damit ich auf jeden Fall die PTE1 bzw. PTE1SD mit 105 erhalte? Indem Sie z.b. einen oder mehrere Angestellten einstellen, da diese Vorgabe pro Praxis gerechnet wird. 14

15 Im Grunde heißt dies 6 Neupatienten /Quartal, da jeder über 10 Sitzungen hinweg abgerechnet werden kann. Für eine durchschnittliche Praxis kein Problem. Aus der KV Abrechnung ist ersichtlich, wie viele Neuaufnahmen der Psychotherapeut pro Quartal behandelt. Wer seine Praxis organisatorisch nicht oder nicht sofort umstellen möchte, erhält 90 pro Stunde, was immer noch über den KV-Sätzen liegt. Nach den KV Zahlen liegt ein wesentlicher Anteil der Leistungen im Bereich der genehmigten Therapien mit 25 Sitzungen. Anhand dieser Zahlen ist bei vielen Praxen die Veränderung nicht so umfangreich, wie es auf den ersten Blick erscheint. Bestehende Therapien Können AOK-Patienten, die jetzt schon in Therapie sind übergangslos, ohne Gutachten, in dieses Modell rein? Ja, beginnend mit PTE2. Es wird kein Antragsverfahren benötigt. Gleichgültig wie viele Sitzungen bisher stattfanden, sind beginnend mit PTE2 alle Module zur weiteren Behandlung möglich. Die Umstellung soll zum Quartalswechsel erfolgen, da eine gleichzeitige Abrechnung in KV und Selektiv im Quartal nicht möglich ist. Vor einigen Monaten im KV System beendete Therapien können ohne Beachtung der Zweijahresfrist im Selektivvertrag neu aufgenommen werden? Ja. Das Vorgeschehen beim Übergang ist irrelevant. Existiert auch im Selektivvertrag eine Zweijahresfrist? Nein, derzeit nicht. Der Patient kann in Einzeltherapie insgesamt 60 Stunden (PTe1 bis PTE3) behandelt werden, zusätzlich noch über Gruppentherapie. Sollte dann noch bedarf bestehen, folgt die niederfrequente Behandlung von 2 Stunden pro Monat. Ein Neustart ist nur bei einer anderen Diagnose möglich. Die Frage, ob ein Neustart auch bei erneuter Erkrankung oder Verschlechterung möglich ist, wird von den Vertragspartnern noch geklärt. Was passiert, wenn ein Patient z. B. von einem Hausarzt oder Kardiologen in das Facharztprogramm eingeschrieben wird und bei einem Psychotherapeuten, der nicht am Vertrag teilnimmt, in laufender genehmigter - Behandlung ist? Muss er diese abbrechen und zu einem Vertragsteilnehmer wechseln? Grundsätzlich ja, da Patienten sich nur in die gesamte Facharztebene einschreiben können. Sollte der Patient dies bei seiner Einschreibung nicht bedacht haben, muss sicher im Einzelfall entschieden werden. Der nicht teilnehmende Psychotherapeut kann auf jeden Fall die Leistung über die KV abrechnen. Was geschieht im umgekehrten Fall, wenn ein eingeschriebener Patient wieder kündigt? Muss die Fortsetzung der Behandlung im Rahmen des KV-Systems dann wieder beantragt und genehmigt werden? Die Vertragspartner werden klären, wie für diesen Fall unbürokratische Übergangsregelungen geschaffen werden. 15

16 Zusammenarbeit mit Ärzten Der Konsiliarbericht ist doch Gesetz, kann dieser wegfallen? In dem Selektivvertrag ist geregelt, dass bei Überweisung durch den Hausarzt ein Begleitschreiben zur Abklärung somatischer Symptome beigefügt ist, welches den Konsiliarbericht ersetzt. Sollte der Patient den Psychotherapeuten direkt aufgesucht haben, muss zum Ausschluss eines somatischen Befundes der Hausarzt oder Psychiater eingeschaltet werden. Der Ausschluss der somatischen Erkrankung ist im SGB V bereits berufsrechtlich unabdingbar vorgesehen. Hierfür gibt es auch das weiter oben schon erwähnte einheitliche, kollegiale Formular geben. Qualifikation Ich arbeite tiefenpsychologisch und analytisch und hätte gern gewusst, welches Know how ich für die Arbeit in der Akutversorgung mitbringen muss. Wir gehen von der Kompetenz der Niedergelassenen aus und haben keine spezielle Qualifikation vorgesehen. Bei großem Interesse würden die Verbände Fortbildungen zu Kurzzeitinterventionen anbieten. Doppelstunden Ich arbeite häufig mit Doppelstunden, inwieweit ist dies im Rahmen des AOK/BKK Vertrages möglich? Es sind bis zu 4 Stunden/Tag möglich z.b. bei Angststörungen. Es ist keine Begründungspflicht im Vertrag vorgesehen. 16