FAQ. zum. 73c Vertrag zur Versorgung in den Fachgebieten der Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie. Stand

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1 BVDN Landesverband Baden- Württemberg FAQ zum 73c Vertrag zur Versorgung in den Fachgebieten der Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie 1

2 Allgemeine Fragen... 3 Zulassung Haus- und Fachärzte/Psychotherapeuten... 3 Teilnahme und Leistungserbringung für den Vertrag ohne KV-Zulassung Stunden Praxis und halber Kassensitz?... 4 Assistenten, angestellte Arzte/Psychotherapeuten und Vertreter... 5 Einschreibung von Patienten... 6 Quartalsüberweisung... 7 Berichte... 7 Dokumentation... 7 Fortbildung... 7 Sprechstunde... 8 Bereinigung... 8 Volle Praxis, keine Behandlungsplätze... 9 Abrechnung... 9 IT- Fragen: Software und Konnektor Kritik Spezialfragen Neurologie Strukturzuschlag für Schwerpunktpraxen Spezialfragen Psychotherapie Assistenten, angestellte Arzte/Psychotherapeuten und Vertreter Tests, Probatorik, Anamnese, Verlaufsdiagnostik Richtlinienverfahren und neue Verfahren Erstzugang und Quartalsüberweisung Krankengeldzuschlag Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Gruppen Berichte Psychotherapie Behandlungsfristen Bereinigung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze Aufnahmekapazität von eingeschriebenen Patienten Mindestanzahl von Akutversorgungen Bestehende Therapien Inanspruchnahme von Psychotherapeuten außerhalb des PNP-Vertrages Zusammenarbeit mit Ärzten Qualifikation Doppelstunden Abrechnung der PTE1SD Therapieverfahren

3 Allgemeine Fragen Zulassung Haus- und Fachärzte/Psychotherapeuten Wie sieht das Zulassungsverfahren und die Voraussetzungen für 73c PNP für Hausärzte bzw. Fachärzte, die psychotherapeutisch tätig, sind aus? Der Beirat kann Hausärzte, die an der HZV teilnehmen, unter bestimmten Voraussetzungen zur Teilnahme am PNP-Vertrag zulassen. Antragsformulare hierfür erhalten Sie bei MEDI. Eine Teilnahme von Fachärzten, die nicht die Teilnahmevoraussetzungen erfüllen, ist nicht möglich. Ist eine Teilnahme am PNP-Vertrag sinnvoll, wenn in meinem Einzugsgebiet nur wenige HZV-Ärzte vertreten sind? Ja, das kann durchaus sinnvoll sein. Denn durch eine Teilnahme können Sie und Ihre Patienten vom Vertrag profitieren. Der Vertrag ist bereits mit wenigen Patienten, die sie abrechnen können, refinanziert. Evtl. überzeugt Ihr Vertragsbeitritt und die daraus entstehenden Vorteile für die Versorgung vor Ort sogar noch den einen oder anderen Hausarzt, sich in die HzV einzuschreiben. Ein Arzt erhält die Zulassung zum PNP-Vertrag für ein bestimmtes Leistungsspektrum und stellt sich einen weiteren Arzt in seiner Praxis an, der ein erweitertes Leistungsspektrum hat, das ebenfalls über den PNP-Vertrag vergütet werden kann (z.b. angestellter Psychotherapeut macht Gruppentherapie oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie). Können die Qualifikationen des angestellten Arztes bei der Zulassung des Praxiseigentümers zum PNP-Vertag berücksichtigt werden und damit auch über die Praxis Leistungen aus diesem Spektrum abgerechnet werden? Ja, die Qualifikationen von angestellten Ärzten und auch von anderen Mitgliedern in einer BAG und MVZ können zur Erfüllung von Abrechnungsvoraussetzungen für einzelne Leistungen im PNP Vertrag an MEDI gemeldet werden (vgl.- Teilnahmeerklärung, Abschnitt Voraussetzungen für die Abrechnung von Leistungen ). Details klären Sie im Einzelfall bitte vorab mit der Managementgesellschaft. Kann ein ermächtigter Krankenhausarzt/-psychotherapeut am PNP-Vertrag teilnehmen? Persönlich ermächtigte Ärzte/Psychotherapeuten können am Vertrag teilnehmen, dürfen Leistungen dieses Vertrages jedoch nur im Rahmen und für die Dauer der Ermächtigung selbst erbringen und abrechnen. 3

4 Können über die Vertragsteilnahme am PNP-Vertrag die vorgegebenen Bedingungen der Ermächtigung (z.b. Voraussetzung zur Behandlung ist eine Überweisung vom Facharzt) verändert werden? Grundsätzlich gelten Dauer und Rahmen der Ermächtigung auch im Vertrag. Dies bedeutet, dass der fachärztliche Überweisungsvorbehalt auch im Vertrag bestehen bleibt. Allerdings kann durch Beschluss des Beirats in Einzelfällen aus Sicherstellungsgründen vom Überweisungsvorbehalt im Vertrag abgewichen werden. ( 2 Abs. 2 lit b). Teilnahme und Leistungserbringung für den Vertrag ohne KV- Zulassung Können auch Kolleginnen/Kollegen ohne KV-Zulassung am Vertrag teilnehmen? Nein. Können auch angestellte Ärzte/Psychotherapeuten am Vertrag teilnehmen oder Leistungen erbringen? Angestellte Ärzte/Psychotherapeuten können nicht selbst am Vertrag teilnehmen. Wenn ein Vertragsteilnehmer einen Arzt/Psychotherapeuten angestellt hat, dessen Anstellung vom Zulassungsausschuss der KV grundsätzlich genehmigt sein muss, kann der angestellte Arzt/Psychotherapeut jedoch Leistungen erbringen, die der anstellende Vertragsteilnehmer über den Vertrag abrechnen kann. Sonderfall: Es ist auch möglich, Auftragsleistungen bei einem Vertragsteilnehmer mit KV-Zulassung in Auftrag zu geben, der einen oben genannten Angestellten hat, der die Leistung erbringt. Können Auftragsleistungen bei einem Kollegen in Auftrag (Auftragsleistung gemäß Vertrag) gegeben werden, der keine KV-Zulassung hat? Nein, denn wer diese Auftragsleistung abrechnen möchte, muss selbst eine KV- Zulassung haben und am Vertrag teilnehmen. Allerdings kann jemand hierfür angestellt werden (s. o.). Abgerechnet wird dann über den Vertragsteilnehmer mit KV-Zulassung. Dann würden die Leistungen allerdings als Einzelleistungen abgerechnet werden. 20 Stunden Praxis und halber Kassensitz? Es wird im Vertrag eine Präsenz von mindestens 20 Stunden verlangt, gilt das kumulativ (20 Stunden für die KVBW und 20 Stunden für den Vertrag)? Nein, im Übrigen besteht diese Verpflichtung bereits jetzt. Auch kann diese über Angestellte gelöst werden. 4

5 Kann ich auch teilnehmen, wenn ich nur einen halben Sitz habe? Ja, und auch hier kann über Angestellte eine höhere Präsenz gewährleistet werden. Verliere ich die Zulassung, wenn ich viel im Vertrag und wenig in der KV abrechne? Nein. Die Präsenzpflicht gilt für die Leistungen des SGBV, d.h. für Selektiv und Kollektivversorgung zusammen. Assistenten, angestellte Arzte/Psychotherapeuten und Vertreter Wie viele Angestellte darf man haben? Grundsätzlich darf man bis zu drei Angestellte in Vollzeit haben (s. 14 lit. a) BMV- Ä). Müssen die Angestellten/Assistenten vom Zulassungsausschuss genehmigt werden? Assistenten (insbesondere Weiterbildungs- und Sicherstellungsassistenten) werden von der KV nach den Assistentenrichtlinien genehmigt. Angestellte werden vom Zulassungsausschuss bei der KV genehmigt (in den gesperrten Planungsbezirken gilt Fachgleichheit, bei Psychotherapeuten ist dies die Approbation als psychologischer Psychotherapeut bzw. als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut). Welche Konsequenzen hat es für mich, wenn ich Angestellte/Assistenten beschäftige? Zunächst fallen bei Angestellten Gebühren für die Genehmigung in Höhe von etwa 900 Euro beim Zulassungsausschuss an. Die restlichen Kosten ergeben sich aus dem Arbeitsvertrag mit dem Angestellten. Der Praxisumfang in der Regelversorgung wird vom Zulassungsausschuss im gesperrten Planungsbezirk auf Jobsharing- Niveau festgelegt. Der Anstellungsvertrag muss beim Zulassungsausschuss vorgelegt werden. Innerhalb des KV-Systems werden die Leistungen z.b. hiermit begrenzt. Bei Leistungen innerhalb des Vertrages besteht keine Begrenzung. Sind Vertretungen im Vertrag möglich? Ja. Müssen die Angestellten in meinen Praxisräumen tätig sein, oder kann ich eine Nebenbetriebsstätte betreiben? Sie können auch Angestellte in einer Nebenbetriebsstätte arbeiten lassen, wenn diese Nebenbetriebsstätte vom Zulassungsausschuss der KVBW genehmigt wurde. Die Tätigkeit in ausgelagerten Praxisräumen ist lediglich der KV zu melden. Dürfen Angestellten/Assistenten Tests und Diagnostik auch bei Patienten durchführen, die später vom Praxisinhaber behandelt werden? Ja. 5

6 Dürfen Angestellten/Assistenten Teile der Therapie durchführen? Ja. Was sind Job-Sharing-Praxen? Beim Job-Sharing handelt es sich um eine besondere Form der Berufsausübungsgemeinschaft in gesperrten Planungsbezirken. Dabei wird eine beschränkte Zulassung an den hinzukommende Arzt oder Psychotherapeuten vergeben. Außerdem wird dabei eine Punktzahlobergenze festgelegt, die die Leistungsmenge der tätigen Ärzte oder Psychotherapeuten beschränkt. Diese Leistungsobergenze bemisst sich dabei an der bisherigen Abrechnung der Praxis. Voraussetzung für Job-Sharing Praxen ist, dass der hinzukommende Arzt der gleichen Fachgruppe angehört, wie der bisherige Praxisinhaber. Die Job-Sharing- Konstellation ist auch bei der Anstellung von Ärzten in gesperrten Planungsbezirken gegeben. Einschreibung von Patienten Wie schreibe ich Patienten ein, die in keinem AOK- oder BKK-Vertrag sind? Diese Patienten müssen zunächst vom Hausarzt in den Hausarztvertrag ( 73 b SGB V) eingeschrieben werden. Dann kann der Hausarzt selbst oder der Facharzt/Psychotherapeut den Patienten in das Facharztprogramm ( 73c SGB V) einschreiben. Wie schreibe ich AOK- oder Bosch BKK Patienten ein, die zwar in einem Hausarztvertrag eingeschrieben sind, aber noch nicht im Facharztprogramm? Sie können ihn mit den Einschreibeformularen, die Sie mit dem Starterpaket (geht den Teilnehmern nach Erreichen der Flächendeckung zu) erhalten nach ausführlicher Aufklärung anhand des Merkblattes für Versicherte (ebenfalls im Starterpaket) einschreiben. Ab wann darf ein Patient über den Vertrag abgerechnet werden? Sie prüfen über die Vertragssoftware, ob ein Patient bereits ins Facharztprogramm eingeschrieben ist. Patienten, die eingeschrieben sind, können Sie ganz normal über den Vertrag behandeln und abrechnen. Dies gilt jedoch erst ab dem Quartal, das auf das Quartal der Quorumserreichung (Flächendeckung) folgt. Zudem gilt ab die "sog Sofortabrechnung nach Einschreibung". Dies bedeutet, dass auch Versicherte über den Vertrag abgerechnet werden können, die sich im aktuellen Quartal noch nicht im Teilnehmerverzeichnis befinden. Allerdings ist eine gültige Einschreibung des Patienten in den HzV-Vertrag Voraussetzung. Ebenso muss die Teilnahmeerklärung für das Facharztprogramm durch den Patienten unterschrieben und umgehend an die Kasse geschickt werden. Zu der Sofortabrechnung nach Einschreibung werden Sie noch gesondert informiert. (Informationen zur Sofortabrechnung erhalten Sie untere Voraussetzung ist auch, dass der Arzt oder Psychotherapeut an der Ergänzungsvereinbarung zur Sofortabrechnung teilnimmt. Achtung: Die Sofortabrechnung nach Einschreibung ist aus bereinigungstechnischen Gründen und wegen des isolierten Inkrafttretens des Moduls Psychotherapie derzeit für Fachärzte für Nervenheilkunde, Fachärzte für Psychiatrie und Hausärzte mit Psychotherapie noch nicht möglich. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an den MEDIVERBUND. 6

7 Wie sehen die Einschreibevoraussetzungen für die Jobsharingpraxen aus? Die Einschreibevoraussetzungen sind dieselben wie für alle anderen Teilnehmer auch. Es können alle Teilnehmer einer Jobsharing-Praxis selbst teilnehmen, soweit sie die Voraussetzungen erfüllen. Quartalsüberweisung Ist für die Behandlung und Abrechnung eines 73c Patienten immer eine Überweisung notwendig? Grundsätzlich wird für jedes Quartal eine Überweisung vom Hausarzt oder von einem am Vertrag teilnehmenden Facharzt benötigt. In Notfällen kann der Patient Sie auch ohne Überweisung aufsuchen. Bei einer laufenden Behandlung in der Psychotherapie gibt es abweichende Regelungen s. Psychotherapie Berichte Wann müssen Berichte z.b. für den Hausarzt erstellt werden? Alle relevanten Befunde werden - mit Einverständnis des Patienten dem HAUSARZT innerhalb von 5 Werktagen übermittelt. Bei psychotherapeutischen Behandlungen ist ein Bericht innerhalb von 2 Wochen ab Erstkontakt- falls der Patient sein Einverständnis hierzu erklärt - dem Hausarzt zu übermitteln. Bei Notfällen wird der Befund dem Patienten mitgegeben bzw. sofort übermittelt. Regelungen zu Berichtsintervallen von Psychotherapeuten an Hausärzte s. S. 18. Dokumentation Was muss ich genau dokumentieren? Hier ändert sich nichts, da gemäß Berufsordnung eine korrekte Dokumentation bereits jetzt schon Pflicht ist. Auch die Verschlüsselung der Diagnose nach ICD-10 ist schon heute Bestandteil der Dokumentation. Im PNP-Vertrag ist die differenzierte und korrekte Diagnosestellung erforderlich, weil dadurch die leitliniengemäße Zuordnung der Erkrankungen in die entsprechenden Versorgungswege ermöglicht wird (Anlage 17, Anlage 12 Anhang 2). Darauf fußt auch das Vergütungskonzept (Anlage 12). Fortbildung Wie muss ich mich genau fortbilden, ändert sich durch den Vertrag etwas? Durch den Vertrag ändert sich nur geringfügig etwas. Pro Kalenderjahr sind von den Vertragsteilnehmern zwei Präsenzveranstaltung zu absolvieren. Die Verbände und die Managementgesellschaft informieren Sie hierüber. Fachärzte müssen zukünftig zwei Qualitätszirkel zur Rationalen Pharmakotherapie pro Kalenderjahr absolvieren, sobald die QZ-Strukur zur Verfügung steht. 7

8 Sprechstunde Ich habe als Vertragsteilnehmer besondere Pflichten zur Erreichbarkeit bzw. ausreichendem Sprechstundenangebot, was heißt das? Es ist eine Sprechstunde an allen Werktagen (Montag bis Freitag, mindestens 20 Stunden wöchentlich) anzubieten. Bei Psychotherapeuten ist eine Erreichbarkeit an den Werktagen (Montag bis Freitag, mindestens 20 Stunden wöchentlich) zu gewährleisten. Im Fall der Verwendung von Anrufbeantwortern ist darauf zu achten, zeitnah zurückzurufen. Muss ich auch abends behandeln? Ja, es ist vertraglich vereinbart, dass sie auch eine Abendsprechstunde pro Woche bis mindestens 20:00 Uhr (Ende Sprechstunde) auf Terminbasis für berufstätige eingeschriebene Versicherte vorhalten. Bereinigung Wie funktioniert das grundsätzlich mit der Bereinigung? Die Bereinigung der KV-Gesamtvergütung ist eine zentrale Finanzierungssäule für den Vertrag. Sie erfolgt wie bei den anderen Selektivverträgen der AOK - nach den vom Erweiterten Bewertungsausschuss vorgegebenen Grundsätzen auf der Grundlage eines Bereinigungsvertrages zwischen der AOK Baden-Württemberg und der KV Baden-Württemberg. Als erster Schritt wird auf Basis des historischen Leistungsbedarfs 2008 der eingeschriebenen Versicherten die Morbiditätsorientierte Gesamtvergütung (MGV) reduziert In einem zweiten Schritt wird von der KVBW das Regelleistungsvolumen des am Facharztvertrag beteiligten Arztes um die Fälle korrigiert, die aus früheren Behandlungen der jetzt eingeschriebenen Versicherten resultieren. Bei Psychotherapeuten entfällt diese RLV-Anpassung. Diese Reduzierung der Fallzahl im RLV wird mehr als ausgeglichen durch die Vergütung im Selektivvertrag. Sollten Sie neue Fälle im Selektivvertrag behandeln, die Sie bisher nicht in der Regelversorgung behandelt haben, so werden diese im Selektivvertrag ohne Begrenzung vergütet. Beispiel: Wenn bisher 1000 Fälle im Regelleistungsvolumen enthalten waren und durch die Behandlung von Versicherten über den Selektivvertrag 30 im Kollektivsystem verloren gehen und Sie insgesamt 50 Fälle im Selektivvertrag behandeln, erhöhen Sie aufgrund der Besservergütung Ihr Honorar und erhalten zusätzlich das Honorar für weitere 20 Fälle Ist es etwa so, dass wir von der rechten Tasche (KVBW) in die linke (AOK/ Bosch BKK -Vertrag) unser Honorar verschieben? Wozu dann dem Vertrag beitreten. Nein, wie in obigen Ausführungen erläutert, steigt das Honorar insgesamt. Die Bereinigung der KV-Gesamtvergütung ist unabdingbar, da AOK und Bosch BKK die Leistungen sonst doppelt bezahlen würden. Die Bereinigung deckt nur einen Teil der Ausgaben der Krankenkassen für den Vertrag. Der Vertrag führt somit Netto zu einem Mittelzufluss zu den beteiligten Ärzten und Therapeuten. 8

9 Volle Praxis, keine Behandlungsplätze Was passiert, wenn meine Termine ausgebucht sind? Sie haben alle nur begrenzte Kapazitäten. Durch die veränderten Behandlungsabläufe, die sich z.b. durch die Module in der Psychotherapie (z.b. PTE1, PTE2, PTE3) flexibilisierter und individualisierter gestalten, werden Kapazitäten frei, wodurch neue Patienten auch in Akutsituationen zur Behandlung aufgenommen werden können. Zusätzliche Kapazitäten sind im Selektivsystem bei ungekürzter Vergütung umsetzbar. Zeit für organisatorische Anpassungen in der eigenen Praxis bleibt, da gerade am Anfang des Vertrags noch nicht so viele Patienten aufgrund der normalen Anlaufphase eingeschrieben sind. Falls tatsächlich keine Kapazitäten vorhanden sind, kann durch Abstimmung mit Kollegen die Versorgung der Patienten bei anderen Vertragsteilnehmern organisiert werden bzw. die Patienten müssten dann längere Wege in Kauf nehmen. Habe ich Sanktionen zu befürchten, wenn ich Bosch BKK - oder AOK Patienten nicht aufnehmen kann? Im Vertrag sind hierzu keine Sanktionen aufgeführt. Es wird zudem ist vorgesehen, dass entsprechende Hilfen zum Praxis-Magagement durch die Verbände angeboten werden. Hierzu werden die Verbände, wie bereits ausgeführt, organisatorische Hilfestellungen anbieten. Abrechnung Wie kommen die Abschlagszahlungen für die Neurologen, Psychiater und Psychotherapeuten zustande? (13,50 je P1 für Neurologe und Psychiater/ 72,00 je Fall für Psychotherapeuten) Die Abschlagszahlungen für einen Abrechnungsfall im Quartal sollen in Summe( 3 x monatl. Abschlagszahlung) mind. 50% des Fallwerts ergeben. Aufgrund des höheren Fallwerts der psychotherapeutischen Fälle, ergibt sich daraus auch eine höhere Abschlagszahlung. Die konkreten Abschlagszahlungen eines Teilnehmers berechnen sich auf Grundlage der Abrechnungsdaten des Vorquartals. Hierbei werden die neurologischen, psychiatrischen und psychotherapeutischen Fälle gezählt. Neurologische und psychiatrische Fälle werden mit 13,50 je Fall, psychotherapeutische Fälle mit 72 als Abschlagszahlung vergütet. Auf dieser Basis erfolgen dann im Vorfeld der eigentlichen Quartalsabrechnung drei monatliche Zahlungen für jedes Quartal. Die Abschlagszahlungen werden mit dem Gesamtabrechnungsbetrag des Quartals verrechnet. Warum gibt es eine einmalige Einschreibegebühr von 300 Euro? Teil der Vertragsumsetzung ist auch das Teilnahmemanagement des 73c Vertrages. Hierfür müssen die Teilnahmeunterlagen geprüft und die Rückmeldung bzw. Betreuung der Interessenten hinsichtlich des Erfüllung der 9

10 Teilnahmebedingungen erfolgen. Zur Erfassung und Verwaltung der Daten ist darüber hinaus der Aufbau und Betrieb eines Rechenzentrums notwendig. Hinzu kommen die Kosten der Vertragsentwicklung. Zur Finanzierung dieser Tätigkeiten ist deshalb die Erhebung einer einmaligen Einschreibegebühr notwenig. (Die Gebühr wird jedoch erst bei Vertragsstart erhoben). Welche Auswirkungen auf die Abrechnungen hat es, wenn die 73c-Teilnahme erst im nächsten bzw. im übernächsten Quartal beginnt? Grundsätzlich werden Patienten nach Einschreibung erst im nächsten oder übernächsten Quartal gültige Facharztprogramm-Patienten (Verarbeitung der Teilnahmeerklärungen bis die Patienten im Teilnehmerverzeichnis sind benötigt gewisses Zeitfenster). Die situative Abrechnung ermöglicht allerdings die taggleiche Einschreibung und Abrechnung der Patienten. Patienten können dann sofort über den Vertrag abgerechnet werden, wenn die Teilnahmeerklärung ausgefüllt wurde. Voraussetzung ist, dass der Patient bereits HZV Teilnehmer ist. Wird die endgültige 73c Teilnahme eines Patienten erst im nächsten oder übernächsten Quartal wirksam, kann der Patient auf jeden Fall ab diesem Zeitpunkt über den Vertrag abgerechnet werden. Wie haben sich die Versorgungswege mit der Zuordnung der ICD s ergeben Anhand der aktuellen Fachliteratur, der Gesundheitsberichtserstattung und der aktuell gültigen Leitlinien wurden für die Diagnosen die medizinischen Behandlungswege erörtert und damit für eine evidenzbasierte möglichst wirksame Versorgung auf eine breite Basis gestellt. Diese Grundphilosophie ist in Anlage 17 aufgeführt. IT- Fragen: Software und Konnektor Sind die Softwarehersteller über den PNP Vertrag informiert und sind diese bereit, die Programme anzubieten? Über das Vorliegen des neuen Vertrages nach 73c SGB V sind alle diejenigen Softwarehersteller informiert, die bereits Vertragssoftware für Selektivverträge nach 73b oder c programmiert haben. 14 dieser Firmen haben die Vertragssoftware für den PNP Vertrag mit der AOK BW bereits umgesetzt (Teilnahmeprüfung und Patienteneinschreibung). Für das 1. Quartal 2012 werden die Hersteller die restlichen Elemente ebenfalls umsetzen. Für die Bosch BKK ist von der gleichen Vorgehensweise ab dem 1. Quartal 2012 auszugehen. Eine Besonderheit stellen die Hersteller dar, die ausschließlich psychotherapeutische/psychiatrische Software anbieten. Für diese Firmen bestand bisher nicht die Notwendigkeit Erweiterungen für Selektivverträge zu programmieren. Deswegen fanden mit deren Dachverband (KoSyMa GmbH) mehrere Gespräche mit der MEDIVERBUND AG statt. Alle diesem Verband angeschlossene Firmen (Hasomed, PsyPrax, Epikur, Ergosoft, New Media Company) sind aufgeschlossen, dafür eine Vertragssoftware anzubieten. Die Umsetzung ist im Wesentlichen abhängig davon, wie viele ihrer Kunden sich am Vertrag beteiligen werden. Um hier 10

11 unterstützend tätig zu sein, haben wir mit dem Infopaket eine Umfrage durchgeführt, mit welchem Hersteller zusammengearbeitet wird und ob die Bereitschaft zur Teilnahme besteht. Sind bereits bestimmte Preise für die Vertragssoftware und Konnektor bekannt? Einige Softwarehersteller haben uns bereits ihre Preise genannt. Dabei gibt es unterschiedliche Preismodelle: Modelle mit einer Einmalgebühr, Modelle mit monatlichen Gebühren und Modelle mit Kombinationen aus beidem. Umgerechnet auf eine Vertragslaufzeit von 60 Monaten ist mit monatlichen Kosten von 70,00 120,00 zu rechnen (inklusive Kosten für Konnektor und die Lizenz für das Prüfmodul) Unabdingbar ist, dass Sie sich mit Ihrem Softwarehersteller über die Preise in Verbindung setzen! Entstehen weitere Kosten? Sollten Sie einen älteren Rechner verwenden, können ggf. auch Aufrüstungs- oder Anschaffungskosten für Hardware entstehen. Für die Übertragung der Abrechnungsdaten an das Rechenzentrum und die Teilnahmeprüfung benötigen Sie einen Internetanschluss (möglichst DSL). Ab 2013 wird auch im KV-System die Hardware und Online-Anbindung Pflicht. Der Konnektor ist mit der erforderlichen KV- Anbindung kompatibel. Muss ich den Konnektor dauerhaft anlassen oder kann ich ihn abends abschalten? Wir empfehlen, den Konnektor dauerhaft in Betrieb zu lassen. Unbedingt notwendig ist dies auf jeden Fall während der Praxistätigkeit, da die Verbindung des Konnektors nicht nur zur Abrechnungsübertragung dient, sondern auch zur Teilnahmeprüfung der Versicherten und dem Update der Informationen im Prüfmodul. Bitte informieren Sie sich bei den Lieferanten. Erfolgt die Datenübertragung über das Internet und gibt es hierbei Risiken? Die Datenübertragung erfolgt online. Der Konnektor garantiert die höchstmögliche Sicherheit und baut eine sichere (verschlüsselte) Verbindung mit dem Rechenzentrum auf. Insbesondere dann, wenn der Arzt/Psychotherapeut vom Praxiscomputer aus das Internet unabhängig vom Konnektor nutzt, sind auf jeden Fall aktuelle Sicherheitsprogramme zu installieren und regelmäßig zu aktualisieren. Dies hat jedoch nichts mit dem Konnektor zu tun. Kann ich mir mit Kollegen einen Konnektor teilen? In der Gemeinschaftspraxis/MVZ kann ein Konnektor gemeinsam genutzt werden. In einer Praxisgemeinschaft mit gleichen Praxisräumlichkeiten kann dies durch technische Verknüpfung evtl. auch möglich sein. Praxisübergreifend in unterschiedlichen Räumlichkeiten (z.b. wegen der Teilnahmeprüfung) geht dies nicht. 11

12 Kann ich den Konnektor auch für die Übermittlung der Abrechnungsdaten an die KV benutzen? Ja. Bleibe ich auf den Kosten von Software und Konnektor sitzen, wenn die Flächendeckung nicht erreicht wird und der Vertrag (Versicherteneinschreibung und Abrechnung) nicht startet? Die Erfahrungen aus den bisherigen Verträgen nach 73c zeigen, dass die Flächendeckung erreicht wird und der Vertrag startet. Unabhängig davon sind Sie selbstverständlich in der Vertragsgestaltung mit Ihrem Lieferanten frei (etwa in dem Sinne, dass Preise erst nach Vertragsstart bezahlt werden). Wird ein Arzt/Psychotherapeut auch für die Flächendeckung berücksichtigt, wenn er über alle Voraussetzungen mit Ausnahme von Vertragssoftware und Konnektor verfügt? Gemäß Vertrag ist die Installation einer funktionsfähigen Vertragssoftware sowie eines Konnektors grundsätzlich Teilnahmevoraussetzung. Ohne diese Voraussetzungen wird der Arzt/Psychotherapeut nicht bei der Flächendeckung berücksichtigt, es sei denn der Beirat beschließt, wie beim 73c Vertrag Gastroenterologie und Kardiologie geschehen, Gegenteiliges, um den Problemen der Neuprogrammierung und Installation durch die Software- und Konnektoranbieter Rechnung zu tragen. Wir empfehlen die zeitnahe Bestellung. Sie sollten der MEDIVERBUND AG die Teilnahmeerklärung einreichen, bevor Konnektor und Software vorhanden sind. Die Nachweise hierfür sollten bei Vorliegen nachgereicht werden. Wie werden die zusätzlichen IT- Kosten finanziert? Da in diesem Vertrag keine Mengenbegrenzungen bestehen, bringt jeder neue Patient mit seinem gesamten Honorarvolumen einen Deckungsbeitrag für die IT- Kosten. Bereits mit 3 Neuen Patienten bzw. bei Psychotherapeuten mit 3 zusätzlichen Stunden im Quartal finanzieren Sie Ihre IT-Kosten. Die zusätzlichen IT Kosten können auch durch die Mehreinnahmen für bereits wenige über den Vertrag vergütete Patienten finanziert werden. Hinweis: Voraussichtlich wird nach dem Abschluss der Auslieferung der EGK (Beginn Quartal 04/11) ab 2013 die Online- Anbindung Pflicht für jede Praxis werden. Somit wird die kommende KV-Entwicklung nur ein Jahr früher im Selektivvertrag umgesetzt. Kritik Der Vertrag ist zu Lasten Versicherte anderer Kassen ausgerichtet, weil aufgrund jetzt schon hoher Wartezeiten dann nur noch AOK bzw. Bosch BKK - Versicherte behandelt werden. Es wird niemand gezwungen nur noch AOK, Bosch BKK Versicherte zu behandeln. Dies Argument wäre umzudrehen: Es gibt Kassen, welche die Versorgung ihrer Versicherten verbessern wollen und dafür etwas tun. Dieser Wettbewerb ist durch die Einführung des 73 c SGB V durch den Gesetzgeber ausdrücklich gewollt. 12

13 Der Vertrag bevorzugt große Praxen, weil hohe Anfangskosten? Tatsächlich werden anteilige Kosten kleiner, je mehr Umsatz da ist. Wie jedoch vorstehend unter IT beschrieben, reichen nur wenige neue Patienten aus, um die Investitionskosten zu decken. 1. Wozu ist ein Selektivvertrag, statt ein Vertrag über die KV, sinnvoll? a) Gut ist, was dem Psychotherapeuten und dem Klienten nutzt. Jetzt ist ein attraktives Standbein im Selektivvertrag geschaffen. Nun haben Sie und der Patient die Wahl, welche Versorgungsform genutzt wird. Damit haben Sie mehr Sicherheit und kalkulierbare Rahmenbedingungen und sind nicht von der Umverteilungspolitik der KBV abhängig. b) Der Bosch BKK/AOK-Selektivvertrag mit umfangreichen Verbesserungen zur Versorgung und der Rahmenbedingungen für die Therapeuten (Honorare, Bürokratie, Therapiefreiheit) übt einen deutlichen Wettbewerbsdruck auf das KV- System aus. Nur über Wettbewerb können unsere KV-Bedingungen, wie bessere Versorgungsmöglichkeiten, verbessert werden. 13

14 Spezialfragen Neurologie Strukturzuschlag für Schwerpunktpraxen Wie weist ein teilnehmender FACHARZT nach, dass er eine Schwerpunktpraxis MS, Epilepsie, Parkinson ist, um den Strukturzuschlag abrechnen zu können? Gem. Anlage 2 zum Vertrag sind dies solche Praxen, die mindestens 60 Patienten mit der entsprechenden Erkrankung pro Jahr behandeln. Der Nachweis erfolgt über Selbstauskunft mit der Teilnahmeerklärung. Die Selbstauskunft kann stichprobenhaft überprüft werden. Spezialfragen Psychotherapie Assistenten, angestellte Arzte/Psychotherapeuten und Vertreter Sind Vertretungen im Vertrag möglich? Ja. Die Bundesmantelverträge verbieten allerdings bei genehmigungspflichtiger Psychotherapie grundsätzlich die Vertretung. In diesem Vertrag ist jedoch außer bei der Psychoanalyse keine genehmigungspflichtige Psychotherapie vorhanden. Wie kann ich sicher sein, dass ich genügend Patienten für mich und meine Angestellten/Assistenten habe? Das können Sie abschätzen, indem Sie eine Versorgungsanalyse machen. Die DPtV können Ihnen dabei helfen. Tests, Probatorik, Anamnese, Verlaufsdiagnostik Gibt es keine eigene Ziffern für Tests, Probatorik und Anamnese? Es ist eine völlig andere Systematik als im Kollektivvertragssystem. Dort werden die nicht genehmigten Leistungen niedrig und mit Quotierungen vergütet. Man geht (wie bei Ärzten üblich) davon aus, dass zuerst eine Diagnostik und erst dann die Behandlung (genehmigte Leistung) erfolgt. De facto finden bereits im Erstkontakt bei Psychotherapeuten während der Diagnostik Interventionstechniken statt. (Art der Fragen lenkt Wahrnehmung des Klienten, Interaktionsverhalten, Beobachtungsaufgaben etc.). Im EBM lässt sich dies nicht abbilden, weil in dessen Logik vor der Behandlung ein Therapieantrag mit Genehmigung erfolgen muss. Im Selektivvertrag ist die Grundpauschale PTP1 für den Beginn des therapeutischen Gesprächs einmal im Krankheitsfall abrechenbar und beinhaltet die Grobdiagnostik. Weitere Diagnostik und anschließende Therapie kann über die Gesprächsziffern PTE1-PTE2 abgerechnet werden (PTE1 kann sogar am selben Tag wie PTP1 14

15 abgerechnet werden). Allerdings sind die Gesprächsleistungen PTE1-PTE7 nur bei Vorliegen gesicherter Diagnosen aus Anhang 2 zur Anlage 12 abrechenbar. Eine gesicherte Diagnose muss folglich spätestens bei der Abgabe der Abrechnung feststehen. Richtlinienverfahren und neue Verfahren Wie werden neue Verfahren gekennzeichnet? Bei Abrechnung von psychotherapeutischen Einzel- und Gruppenbehandlungen ist voraussichtlich ab Quartal 4/2012 zusätzlich das Therapieverfahren, die Therapiemethode oder die Therapietechnik gemäß folgenden Kategorien anzugeben: a) Verhaltenstherapie sowie ggfs. dazugehörige Methoden und Techniken (V) b) Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie sowie ggfs. dazugehörige Methoden und Techniken (T) c) Neue Therapieverfahren/-techniken/-methoden (N) ICD-Liste Wie weiß ich, welche Ziffern bei welchem Patienten anzusetzen sind? Auf der Basis der Diagnosekriterien gemäß ICD-10 Anlage 12 Anhang 2 sowie der Anlage 12 Versorgungs- und Leistungsinhalte mit Vergütungspositionen sind die Ziffern anzusetzen.sie stellen fest, welche gesicherte Diagnose bei Ihrem Patienten vorliegt und schauen dann in der Anlage 12 Anhang 02, welche (ggfs. neue) Therapieverfahren, -methoden bzw. techniken bei dieser Diagnose vorgesehen sind und ob der Patient entweder über die akute/zeitnahe Versorgung oder über die Erstversorgung behandelt werden soll. Wieso sind viele *.*8er und *.*9er ICD-10 Ziffern gerade bei den Erwachsenen nicht in der Anlage 12 Anhang 02 vorgesehen? Um die zeitnahe Versorgung der betroffenen Menschen hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten und des Behandlungsablaufs zu fördern, ist gemäß Leitlinien, Gesundheitsberichterstattung und aktueller Fachliteratur eine differenzierte Diagnosestellung notwendig. Eine korrekte Verschlüsselung der Erkrankung ermöglicht zudem ein sektorübergreifend gemeinsames Grundverständnis zur Art und Schwere der Erkrankung. Im Kinderbereich ist eine differenzierte Diagnostik, wie sie bei Erwachsenen möglich ist, nicht immer möglich. Deshalb werden manche Erkrankungen in diesen Fällen unter die.8er oder.9er Diagnosen gefasst. Deswegen sind hier viele dieser Diagnosen trotzdem aufgeführt. 15

16 Erstzugang und Quartalsüberweisung Kann ein Patient weiterhin direkt zu mir kommen? Viele Patienten kommen auf Überweisung des Haus- oder Facharztes zu Ihnen. Es können Sie aber auch Patienten, z.b. im Notfall, direkt aufsuchen. In diesen Fällen ist die Anforderung eines somatischen Befundberichtes vom Hausarzt berufsrechtlich (wie z.b. auch bei privat Versicherten) erforderlich. Bitte beachten Sie jedoch, dass zur Abrechnung einer Einzelleistung eine Überweisung vorliegen muss. Ist für die quartalsübergreifende Behandlung und Abrechnung eines 73c Patienten eine Überweisung notwendig? Für eine laufende Behandlung in der Psychotherapie über mehrere Quartale innerhalb der akuten/zeitnahen Versorgung, Erstversorgung, Weiterbehandlung oder Gruppentherapie, wird grundsätzlich (s.o.) nur für das erste Quartal der Behandlung eine Überweisung benötigt. Für die restlichen Einzelleistungen (Psychoanalyse und niederfrequente Therapie) wird für jedes Quartal eine Überweisung notwendig. Wenn abgesehen von der "Erst-Überweisung" und der niederfrequenten Therapie keine (Quartals-) Überweisungen nötig sind, wie handhabe ich dann die Praxisgebühr? Woher weiß ich, ob der Patient diese für das betreffende Quartal entrichtet hat usw. Der AOK-Versicherte muss Ihnen gegenüber die Bezahlung der Praxisgebühr nachweisen (Muster 99 oder 99A). Sollte der Versicherte diese Bescheinigung nicht vorlegen und keine Überweisung haben, ziehen Sie die Praxisgebühr ein und dokumentieren dies in der Vertragssoftware mit folgenden Praxisgebührziffern: Ziffer Bezeichnung der Vergütungsposition Praxisgebühr gezahlt 80030N Praxisgebühr gezahlt (Notfall) Praxisgebühr befreit, da Überweisungsschein vorliegt Praxisgebühr befreit, da die Befreiung von allen Zuzahlungen nachgewiesen worden ist ( 62 oder 65a) 80033N Praxisgebühr befreit, da Quittung vorgelegt (Notfall) Praxisgebühr durch Patienten nach schriftlicher Zahlungsaufforderung noch nicht geleistet 80091N Praxisgebühr befreit. Versicherter unter 18 Jahre (Notfall) Keine Erhebung der Praxisgebühr aus sonstigen Gründen (DMP) Versicherte der Bosch BKK, die am Hausarztvertrag teilnehmen, sind von der Praxisgebühr befreit (80032). 16

17 Krankengeldzuschlag Wird der Krankengeldzuschlag (PTZ2) bei der Psychotherapie aus den Krankengeldtagen errechnet oder aus den Tagen der Arbeitsunfähigkeit während des Entgeltfortzahlungszeitraums? Gemäß Anhang 5 zu Anlage 12 bilden die Krankengeldtage die Kalkulationsbasis. In welchem zeitlichem Umfang muss ein Hausarzt, der von der KV die Genehmigung zur Erbringung von psychotherapeutischen Leistungen besitzt, im PNP-Vertrag tätig sein? Hier gibt es keinen zeitlichen Mindestumfang. Hausärzte, die am Hausarztprogramm der AOK bzw. Bosch BKK teilnehmen sowie die Voraussetzungen zur Erbringung der Richtlinienpsychotherapie erfüllen, können gem. 23 Abs. 4 lit. d) des PNP- Vertrages vom Beirat zur Erbringung von Psychotherapieleistungen nach diesem Vertrag zugelassen werden. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Ist die Teilnahme von Kinder- und Jugendpsychotherapeuten an dem PNP- Vertrag sinnvoll, wenn die Teilnahme der Kinder- und Jugendärzte an der HZV gering ist? Zum Stichtag waren Jugendliche (Alter zwischen 16 und 18 Jahren) und Kinder (Alter zwischen 0-11 Jahren) in den HZV-Vertrag eingeschrieben. Kinder- und Jugendliche werden nicht ausschließlich von Kinderärzten betreut. Gerade etwas ältere Kinder und Jugendliche, die für eine psychotherapeutische Behandlung überwiegend in Frage kommen, werden häufig auch durch Hausärzte betreut und können von diesen, soweit sie an der HZV teilnehmen, in den HZV- Vertrag eingeschrieben werden. Es können hierbei selbstverständlich auch Kinder und Jugendliche bei der AOK oder Bosch BKK versichert sind, an der HZV teilnehmen. Gerade für Kinder- und Jugendliche gibt es im Psychotherapiemodul des 73c-Vertrages außerdem besondere Zeitkontingente und Abrechnungsziffern: Grundsätzlich gibt es höhere Stundenkontingente für die Therapieserien PTE1 PTE3 als bei der Behandlung von Erwachsenen. Zusätzlich gibt es die Möglichkeit, Hilfeplankonferenzen mit der PTE8 für 50 Euro gesondert abzurechnen. Hinzu kommt auch der Kinder- und Jugendlichenzuschlag bei bestimmten ICD Diagnosen mit 25 Euro pro Quartal. Schließlich wird die bei Kindern und Jugendlichen so wichtige diagnostische Phase endlich angemessen vergütet und aufgewertet. Damit 17

18 wird die Behandlung von Kindern und Jugendlichen im 73c-Vertrag endlich adäquat vergütet. Gruppen Wie viele Gruppenstunden darf ich nun maximal pro Patient durchführen? Je nach Diagnose können Sie selbst 20 Stunden á 100 Minuten in einer Großgruppe (5-9 Patienten) oder 20 Stunden á 100 Minuten in eine Kleingruppe (2-4 Patienten) erbringen. Sollte in Einzelfällen eine weitere Gruppenbehandlung bei diesem Patienten notwendig sein, können Sie nicht ausgeschöpfte Einheiten aus PTE1 bis PTE3 als Gruppenleistung verrechnen (40 Einheiten für Erwachsene, 60 Einheiten für Kinder). Zusätzlich können auch nicht ausgeschöpfte Einheiten aus PTE4 ebenfalls in die Gruppenbehandlung übertragen werden. Die Abrechnung und Vergütung erfolgt in diesem Fall als PTE6/PTE7. Nach Ausschöpfung dieser Gruppenbehandlungen ist ein Zielauftrag für diese Leistungen nicht möglich. Wenn ich Gruppenstunden mit Einzelstunden verrechne, welche Ziffer verwende ich dann? Die Ziffer für die Gruppe, die ich bei diesem Patienten durchführe. Können an den Gruppenbehandlungen auch Patienten teilnehmen, die nicht am Facharztvertrag teilnehmen? Ja, sowohl mit anderen GKV- als auch mit Privatpatienten. Muss der Kollege, der die Gruppen als Zielauftrag durchführt, bei mir angestellt sein? Abgerechnet wird über den Vertragsteilnehmer mit KV-Zulassung. Sollte der Kollege bei Ihnen angestellt oder ein Praxispartner sein, würden die Leistungen allerdings als Einzelleistungen abgerechnet werden. Wird die Leistung als Zielauftrag an eine andere Praxis gegeben, können diese als Auftragsleistung abgerechnet werden. Was passiert, wenn die Gruppen sich vergrößern oder verkleinern? Maßgeblich für die Abrechnung ist die bei der jeweiligen Sitzung vorhandene Gruppengröße. Je nachdem ist dann die PTE6 oder die PTE7 abzurechnen. Falls sich die Gruppengröße wegen Krankheit, Urlaub, usw. verkleinert, für die entsprechenden Diagnosen jedoch keine kleine Gruppe abrechenbar ist, kann die Sitzung für die anwesenden Personen trotzdem als Große Gruppen abgerechnet werden. Genauso verhält es sich bei vorübergehender Vergrößerung der Gruppen. ICD-Liste und Abrechnungsziffern differentielle Indikation Berichte Psychotherapie Wann müssen Berichte z.b. für den Hausarzt erstellt werden? Alle relevanten Befunde werden - mit Einverständnis des Patienten dem HAUSARZT innerhalb von 5 Werktagen übermittelt. Bei psychotherapeutischen 18

19 Behandlungen ist ein Bericht innerhalb von 2 Wochen ab Erstkontakt- mit dem Einverständnis des Patienten - dem Hausarzt zu übermitteln. Bei Notfällen wird der Befund dem Patienten mitgegeben bzw. sofort übermittelt. Anlässe, zu denen ein Befundbericht zu übermitteln ist: Ende eines Behandlungszyklus (PTE1, PTE2 usw.) Eigen-, Fremdgefährdung, Veränderung der Diagnose, somatische Abklärung oder psychiatrische Mitbehandlung wie auch zum Therapie-Ende. Hierzu wurde eine Gliederung zu den Inhalten des Berichtes erarbeitet, welche die Kommunikation erheblich erleichtert. Zudem ist bei Abrechnung des Kooperationszuschlags PTZ1 quartalsweise eine Kommunikation mit dem Hausarzt auf Grundlage des Berichts erforderlich, ggf. auch telefonisch. Behandlungsfristen Für welche Patienten muss innerhalb von 3 Tagen ein Erstkontakt stattfinden? Das sind Patienten, die gemäß Anlage 12 Anhang 02 zur zeitnahen/akuten Versorgung gehören oder durch den Sozialen Dienst der AOK/Patientenbegleitung Bosch BKK direkt angemeldet werden. Bis wann muss ich dann, wenn sich die Diagnose zur zeitnahen/akuten Versorgung bestätigt, die Therapie beginnen? Innerhalb von 7 Tagen nach Diagnosesicherung (die auch innerhalb der PTE1 erfolgen darf). Was mache ich mit den anderen Patienten? Für diese Patienten muss innerhalb von in der Regel 2 Wochen ein Erstkontakt stattfinden. Die Therapie sollte dann spätestens nach 4 Wochen nach Diagnosesicherung aufgenommen werden. Wie organisiere ich o.g. Pflichten zur Patientenaufnahme in der Praxis? Die Praxen sollten wöchentlich ein Zeitfenster vorsehen, um die eingeschriebenen Versicherten der Bosch BKK und AOK vertragsgemäß zu versorgen. Die Verbände haben hierzu Workshops geplant, in denen organisatorische Hilfestellungen erarbeitet werden. Bereinigung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze Muss ich denn befürchten, dass mein Zeitbudget gekürzt wird? Nach unseren bisherigen Informationen Nein! Aufnahmekapazität von eingeschriebenen Patienten Gibt es etwas, was ich tun kann, um meine Aufnahmekapazitäten flexibel zu gestalten? Ja, eine ganze Menge. Man kann z.b. mit angestellten Therapeuten eine größere Flexibilität erreichen. Dann haben Sie über die fehlende Antragspflicht mehr Zeit frei. 19

20 Weiterhin sind verschiedene Maßnahmen zur Praxisorganisation sehr hilfreich (wenden Sie sich an die Verbände). Auch über laufende offene Gruppen können Patienten schneller aufgenommen werden. Mindestanzahl von Akutversorgungen Wenn ich weniger als 55 Leistungen nach PTE1 bzw. PTE1SD abrechne, gehen die abgerechneten Sitzungen vom PTE1 oder vom PTE2 Kontingent weg? Es werden lediglich die nach PTE1 abgerechneten Leistungen von 105 pro Stunde auf 90 herabgestuft. Die verbrauchten Stunden werden auch vom PTE1 bzw. PTE1SD Kontingent abgezogen. An der Anzahl der vorgesehenen Sitzungen für PTE2 ändert sich nichts. Wie schaffe ich es, so viele Plätze für neue Pat. anzubieten, damit ich auf jeden Fall die PTE1 bzw. PTE1SD mit 105 erhalte? Durch die veränderten Behandlungsabläufe, die sich durch die Module (z.b. PTE1, PTE2, PTE3) flexibilisierter und individualisierter gestalten, sollten Kapazitäten frei werden, wodurch neue Patienten zur Behandlung aufgenommen werden können. Darüber hinaus werden durch das erweiterte Angebot von Gruppentherapien z.b. freie Kapazitäten für weitere Einzeltherapien geschaffen. Eine weitere Möglichkeit besteht eventuell darin, dass Sie ausreichende Zeitfenster für die Behandlungen freihalten oder z.b. einen oder mehrere Angestellte einstellen, da diese Vorgabe pro Praxis gerechnet wird. Im Grunde heißt dies 6 Neupatienten /Quartal, da jeder über 10 Sitzungen hinweg abgerechnet werden kann. Für eine durchschnittliche Praxis kein Problem. Aus der KV Abrechnung ist ersichtlich, wie viele Neuaufnahmen der Psychotherapeut pro Quartal behandelt. Wer seine Praxis organisatorisch nicht oder nicht sofort umstellen möchte, erhält 90 pro Stunde, was immer noch über den KV-Sätzen liegt. Nach den KV Zahlen liegt ein wesentlicher Anteil der Leistungen im Bereich der genehmigten Therapien mit 25 Sitzungen. Anhand dieser Zahlen ist bei vielen Praxen die Veränderung nicht so umfangreich, wie es auf den ersten Blick erscheint. Darüberhinaus wurde die Mindetzahl von 55 Einheiten zur Erleichterung der Anlaufphase für die ersten 3 Vertragsquartale nach Erreichen des Quorums abgesenkt: - 1. Vertrags-Quartal: 22 Einheiten Vertrags-Quartal: 33 Einheiten 3. Vertrags-Quartal: 44 Einheiten Bestehende Therapien Können AOK-Patienten, die jetzt schon in Therapie sind übergangslos, ohne Gutachten, in dieses Modell rein? Ja, beginnend mit PTE2. Es wird kein Antragsverfahren benötigt. Gleichgültig wie viele Sitzungen bisher stattfanden, sind beginnend mit PTE2 alle Module zur weiteren Behandlung möglich. Die Umstellung soll zum Quartalswechsel erfolgen, da 20

21 eine gleichzeitige Abrechnung in KV und Selektiv im Quartal nicht möglich ist. Eine begonnene Therapie liegt dann vor, wenn im laufenden Quartal oder im Vorquartal eine genehmigungspflichtige Leistung über die KV abgerechnet wurde. Vor einigen Monaten im KV System beendete Therapien können ohne Beachtung der Zweijahresfrist im Selektivvertrag neu aufgenommen werden? Ja. Das Vorgeschehen beim Übergang ist irrelevant. Existiert auch im Selektivvertrag eine Zweijahresfrist? Nein, je nach Diagnose ergibt sich ein individuell mit dem Patienten zu vereinbarender Versorgungsweg der der Anlage 12 mit Anhang 2 und Anlage 17 zu entnehmen ist. Sollte dann noch Bedarf bestehen, folgt die niederfrequente Behandlung (PTE4) von 2 Stunden pro Monat. Ein erneuter Behandlungsbeginn ist bei einer wesentlich geänderten gesicherten Diagnose möglich. Bei Rückfällen mit unveränderter Diagnosestellung, kann der Therapeut außerdem auf der Grundlage einer entsprechenden Überweisung des HAUSARZTES/ FACHARZTES bei der AOK/Bosch BKK einen begründeten Antrag auf Genehmigung zusätzlicher Therapieeinheiten stellen. Was passiert, wenn ein Patient z. B. von einem Hausarzt oder Kardiologen in das Facharztprogramm eingeschrieben wird und bei einem Psychotherapeuten, der nicht am Vertrag teilnimmt, in laufender genehmigter - Behandlung ist? Muss er diese abbrechen und zu einem Vertragsteilnehmer wechseln? Nein. Aufgrund der Bedeutung der Vertrauensbeziehung zwischen Therapeut und Arzt ist dies nicht sofort zwingend erforderlich. Der nicht teilnehmende Psychotherapeut kann auf jeden Fall die Leistung über die KV abrechnen. Was geschieht im umgekehrten Fall, wenn ein eingeschriebener Patient wieder kündigt? Muss die Fortsetzung der Behandlung im Rahmen des KV-Systems dann wieder beantragt und genehmigt werden? Der Versicherte befindet sich in der Regelversorgung, daher ist auch das Genehmigungsverfahren anzuwenden. In Abhängigkeit von der geplanten "Restbehandlungsdauer" werden sich die AOK und die Bosch BKK hier jedoch um vernünftige Kulanzregeln bemühen. Inanspruchnahme von Psychotherapeuten außerhalb des PNP- Vertrages Können Versicherte, die sich in das FacharztProgramm eingeschrieben haben, auch Psychotherapeuten außerhalb des Vertrages in Anspruch nehmen? Hierzu ist im Vertrag klar geregelt, dass die vertragsteilnehmenden Versicherten gehalten sind, nur solche Psychotherapeuten in Anspruch zu nehmen, die am Vertrag teilnehmen. Dies sollte von den Hausärzten und Fachärzten auch so kommuniziert werden. Allerdings ist gerade bei der Psychotherapie die Vertrauensbeziehung zwischen Patient und Therapeut essentiell. Wenn diese Beziehung gestört ist kann es in Einzelfällen - gerade im ländlichen Raum - vertretbar sein, dass Versicherte auch Psychotherapeuten außerhalb des Vertrages in Anspruch nehmen, falls sie in der Regelversorgung tatsächlich zeitnah ein adäquates 21

22 Therapieangebot erhalten. Insbesondere in der Startphase des Vertrages werden die vertraglich möglichen Restriktionen in diesem Bereich mit Augenmaß zu handhaben sein. Vorläufige Abrechnungsgenehmigung für Gruppentherapie Gibt es im PNP-Vertrag die Möglichkeit, Gruppentherapie abzurechnen auch wenn noch keine KV-Genehmigung vorliegt? Im PNP-Vertrag gibt es die Möglichkeit, Gruppenleistungen in der Psychotherapie abzurechnen, wenn zwar noch keine KV Genehmigung vorliegt, jedoch eine entsprechende theoretische Fortbildung erbracht wurde und lediglich die Gruppenleistungen unter Supervision zur Anerkennung in der KV fehlen. Es gelten folgende Kriterien: 1. Nachweis durch ein anerkanntes Institut, dass die Kollegin/der Kollege an einem Curriculum zur Erlangung der Gruppenabrechnungsgenehmigung teilnimmt. 2. Nachweis innerhalb des Curriculums, dass bereits 40 Doppelstunden Selbsterfahrung und 24 Doppelstunden Theorie absolviert wurden. Falls ein Therapeut diese Kriterien erfüllt, bekommt dieser dann ab dem Folgequartal (frühestens ab Vertragsstart) für 4 aufeinanderfolgende Quartale die Abrechnungsgenehmigung für Gruppen. MEDI kontaktiert nach 2 Quartalen die Therapeuten mit der befristeten Abrechnungsgenehmigung, erfragt den Stand der Fortbildung und informiert darüber, dass die KV Genehmigung im 3. Quartal vorliegen muss, sonst dürfen im 4. Quartal keine neuen Teilnehmer mehr in die Gruppe aufgenommen werden. Zusammenarbeit mit Ärzten Der Konsiliarbericht ist doch Gesetz, kann dieser wegfallen? In dem Selektivvertrag ist geregelt, dass bei Überweisung durch den Hausarzt ein Begleitschreiben zur Abklärung somatischer Symptome beigefügt ist, welches den Konsiliarbericht ersetzt. Sollte der Patient den Psychotherapeuten direkt aufgesucht haben, muss zum Ausschluss eines somatischen Befundes der Hausarzt oder Psychiater eingeschaltet werden. Der Ausschluss der somatischen Erkrankung ist im SGB V bereits berufsrechtlich unabdingbar vorgesehen. Hierfür wird es auch das weiter oben schon erwähnte einheitliche, kollegiale Formular geben. Qualifikation Ich arbeite tiefenpsychologisch und analytisch und hätte gern gewusst, welches Know how ich für die Arbeit in der Akutversorgung mitbringen muss. Wir gehen von der Kompetenz der Niedergelassenen aus und haben keine spezielle Qualifikation vorgesehen. Bei großem Interesse würden die Verbände Fortbildungen zu Kurzzeitinterventionen anbieten. 22

23 Doppelstunden Ich arbeite häufig mit Doppelstunden, inwieweit ist dies im Rahmen des AOK/BKK Vertrages möglich? Als Grundsatz ist 1 Einheit pro Tag vorgesehen. Als Ausnahme sind bis zu 4 Stunden/Tag möglich z.b. bei Angststörungen oder Kriseninterventionen. Es ist keine Begründungspflicht im Vertrag vorgesehen. Abrechnung der PTE1SD Wie geschieht bei der PTE1SD die Vorstellung zur akuten Psychotherapie durch die Kassen? Die Akute/zeitnahe Versorgung Psychotherapie (PTE1/KJ) hat als Voraussetzung die Überweisung durch einen Haus- oder Facharzt sowie das Vorliegen einer gesicherten Diagnose gem. Anlage 12 Anhang 2. Bei der Vorstellung von Patienten durch den Sozialdienst der AOK oder die Patientenbegleitung der Bosch BKK (PTE1SD) müssen ebenfalls eine Überweisung und eine endstellige Diagnose vorliegen, nur eben keine bestimmte Diagnose aus dem Anhang. Diese Patienten benötigen in jedem Fall Psychotherapie. Die Vergütung für die ersten 10 Sitzungen ist jedoch dadurch gegenüber einem Therapiebeginn mit der sog. Erstbehandlung (PTE2/KJ) deutlich höher und die über die PTE1SD erbrachten Einheiten werden auf die für die volle Vergütung der PTE1/KJ erforderlichen 55 Einheiten pro Quartal angerechnet. Therapieverfahren Was ist mit Patienten zu tun, die sich in der niederfrequenten Phase der Therapie befinden und einen Rückfall (z.b. bei einer rezidivierenden mittelschweren Depression) erleiden, der einer höherfrequenten Intervention bedarf? Bei der Diagnose wie beispielsweise der F33.1 (Rezidvierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode) ist ein vielseitiges Versorgungskonzept möglich, sowohl inhaltlich als auch zeitlich (Anlage 12 Anhang 2). Falls dies nicht ausreichen sollte, ist unter Ausschöpfung aller Ressourcen (Unterstützung am Arbeitsplatz, familiär usw.) individuell zu klären, wie das Procedere zum Wohle des Patienten am besten erfolgen sollte. Außerdem wurde die Abrechnungsfrequenz der niederfrequenten Therapie von max. 2 Einheiten im Monat auf auf max. 6 Einheiten im Quartal geändert. Damit sind die Therapieeinheiten flexibler einsetzbar. Ist bei dem Patienten durch eine Verschlechterung der Erkrankung oder durch einen Rückfall eine neue Diagnose zu stellen, können gemäß Anlage 12 die Therapieserien sogar wiederholt werden. Des Weiteren kann der Therapeut bei Rückfällen mit unveränderter Diagnosestellung, die außerhalb bzw. nach Ausschöpfung der zur Verfügung stehenden Behandlungsmodule PTE1 PTE7 therapiert werden sollen, einen begründeten Antrag auf Genehmigung zusätzlicher Therapieeinheiten stellen. 23