Urologievertrag nach 140 a SGB V

Transkript

1 Urologievertrag nach 140 a SGB V

2 Agenda 1. Grundlagen, Ziele und Systematik 2. Vorteile und Anforderungen für teilnehmende Ärzte 3. Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung (Arzt) 4. Einschreibung Patient/Versicherter 5. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 6. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 7. Häufige Fragen 8. Internetauftritt der MEDIVERBUND AG Stand Vertragsschulung Urologievertrag AOK BW / Bosch BKK 2

3 Grundlagen, Ziele und Systematik Grundlagen für Selektivverträge Gesetzliche Verpflichtung der Krankenkassen zu 73b SGB V (Hausarztverträge) Bis Möglichkeit des Abschlusses ergänzender Facharztverträge nach 73c SGB V Ab Möglichkeit der Vereinbarung besondere Versorgung nach 140a SGB V; bestehende 73c-Verträge gelten fort. Bereinigung der KV-Gesamtvergütung entsprechend den Vorgaben in 73b und c sowie 140a SGB V und des Bewertungsausschusses Haus- und Facharztverträge bedingen einander bei der Umsetzung ( Schnittstelle HA-FA) 3

4 Grundlagen, Ziele und Systematik Ziele des Vertrags Ärzte wünschen sich z. B. mehr Zeit für Beratung, die besser honoriert wird eine bessere Compliance seitens der Patienten Patienten wünschen sich z. B. als Mensch und Betroffener ihrer Erkrankung wahrgenommen zu werden ausreichende und verständliche Informationen zu ihrem Krankheitsbild 4

5 Grundlagen, Ziele und Systematik Systematik des Vertrags Spezielle Regelungen und Kriterien für die Teilnahme der Ärzte und Versicherten Verpflichtung zur Einhaltung besonderer Anforderungen und Leistungspflichten Spezielle Honorarsystematik Online-Abrechnungsprozess mit schneller Auszahlung und der Möglichkeit von Online-Nachabrechnungen. 5

6 Grundlagen, Ziele und Systematik Schnittstellen Enge und aktive Zusammenarbeit mit HZV-Arzt sowie anderen Fachärzten/Psychotherapeuten strukturierte Schnittstellen (z.b. Überweisungsmanagement) Versorgungsrealität optimieren Struktureffekte z. B. vermeidbare Krankenhauseinweisungen (ambulant vor stationär) Reduzierung bzw. Vermeidung von AU-Zeiten höhere Versorgungsqualität, bspw. durch zertifizierte Krankenhäuser bei OP eines Prostatakarzinomes Sozialer Dienst AOK/ Patientenbegleitung Bosch BKK, Gesundheitsprogramme der Krankenkassen 6

7 Agenda 1. Grundlagen, Ziele und Systematik 2. Vorteile und Anforderungen für teilnehmende Ärzte 3. Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung (Arzt) 4. Einschreibung Patient/Versicherter 5. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 6. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 7. Häufige Fragen 8. Internetauftritt der MEDIVERBUND AG Stand Vertragsschulung Urologievertrag AOK BW / Bosch BKK 7

8 Vorteile und Anforderungen für teilnehmende Ärzte Vorteile für teilnehmende Ärzte Vergütung zwischen 20% und 40% höher als bei der KV mehr Zeit, insbesondere für Patienten mit chronischen Krankheitsbildern, da angemessene Vergütung z.b. durch Vergütung von Gesprächsleistungen keine Fallzahl- oder Mengenbegrenzung wirtschaftliche Sicherung der Praxen und Planungssicherheit: unbefristete Verträge ( 140a-Urologie erstmals 2021 kündbar) feste Vergütung 8

9 Vorteile und Anforderungen für teilnehmende Ärzte Anforderungen für teilnehmende Ärzte strukturierte und leitliniengerechte Versorgung, z.b. Weiterüberweisung/Weiterleitung immer unter Einbeziehung (Information) des Hausarztes Vertreterregelung (Information der Versicherten über einen am Vertrag teilnehmenden Vertretungsarzt) Sprechstundenangebot, Terminvergabe und Praxisprozesse eine Abendsprechstunde (Terminsprechstunde) pro Woche reguläre Termine innerhalb von 2 Wochen Behandlung in Not- und Akutfällen am Tag des Anrufes durch HAUSARZT/FACHARZT Befundübermittlung an Hausarzt innerhalb von 3 Werktagen Sprechstunde an jedem Wochentag (Mo-Fr.) Begrenzung der Wartezeit für Versicherte bei vereinbartem Termin auf möglichst 30 Minuten 9

10 Vorteile und Anforderungen für teilnehmende Ärzte Anforderungen für teilnehmende Ärzte Fortbildungen Teilnahme an vertragsspezifischen Fortbildungen (gemäß Anlage 2 Abschnitt V). Jährlich zwei Kurse (mit insgesamt mind. 8 CME-Punkten) zur Diagnostik und Behandlung der Krankheitsbilder des Vertrages. Teilnahme an strukturierten Qualitätszirkeln (gemäß 5 Abs. 3). Mindestens 2 je Kalenderjahr (1 Qualitätszirkel je Halbjahr zu unterschiedlichen spezifischen Themen) 10

11 Agenda 1. Grundlagen, Ziele und Systematik 2. Vorteile und Anforderungen für teilnehmende Ärzte 3. Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung (Arzt) 4. Einschreibung Patient/Versicherter 5. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 6. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 7. Häufige Fragen 8. Internetauftritt der MEDIVERBUND AG Stand Vertragsschulung Urologievertrag AOK BW / Bosch BKK 11

12 Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung (Arzt) Die Teilnahmevoraussetzungen gliedern sich in: Persönlichen Teilnahmevoraussetzungen Voraussetzungen Praxis/BAG/MVZ Sind vom teilnehmenden Arzt selbst zu erfüllen (z.b. Vertragsschulung) Sind von der Praxis/ BAG oder dem MVZ zu erfüllen (z.b. vertragskompatible IT) Zusätzlichen Voraussetzungen für die Abrechnung bestimmter Leistungen 12

13 Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung (Arzt) Teilnahmeberechtigt sind: Vertragsärzte Fachärzte für Urologie Persönlich ermächtigte Ärzte Sie dürfen Leistungen des Vertrages nur im Rahmen und für die Dauer ihrer persönlichen Ermächtigung selbst erbringen und abrechnen. MVZ Sind zur Teilnahme berechtigt, wenn Ärzte angestellt sind, die die Teilnahmebedingungen erfüllen. Teilnahmeantrag erfolgt durch die ärztliche Leitung des MVZ. 13

14 Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung (Arzt) Teilnahmevoraussetzungen (Persönliche) Zulassung, Vertragsarztsitz und Hauptbetriebsstätte in Baden-Württemberg Nachweis: KV-Zulassung oder KV-Registerauszug Teilnahme an einer Vertragsschulung (inkl. Schulung einer MFA) Nachweis: Teilnahmebescheinigung Arzt Erfüllung der Fortbildungspflichten nach 95 d SGB V Nachweis: Selbstauskunft Erfüllung ggf. zusätzlicher Fortbildungspflichten zu den spezifischen Krankheitsbildern ab Vertragsstart Nachweis: Selbstauskunft (Stichprobenprüfung durch Managementgesellschaft) 14

15 Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung (Arzt) Teilnahmevoraussetzungen (Praxis/BAG/MVZ) Ausstattung mit einer vertragskompatiblen IT Nachweis: Selbstauskunft Ausstattung mit einem nach BMV-Ä zertifizierten Arztinformationssystem (AIS/Praxis-Softwaresystem) Nachweis: Selbstauskunft Vertragssoftware (bisher nur eingeschränkt für MAC Rechner möglich) Nachweis: Rechnung des Erwerbs/der Installation/ Bestätigungsformular Vertragssoftware HZV-Online-Key zur Datenübertragung Nachweis: Bestätigungsformular HZV-Online-Key 15

16 Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung (Arzt) Abrechnungsvoraussetzungen I (zur Abrechnung bestimmter Leistungen) Qualitätszuschlag Nachweis Abdomensonographie KV-Genehmigung; KV-Abrechnung Ziffer Duplexsonographie KV-Genehmigung; KV-Abrechnung Ziffer Analoges Röntgen Digitales Röntgen Psychosomatische Grundversorgung EFA -Zuschlag* PSA-Strukturzuschlag KV-Genehmigung Röntgen KV-Genehmigung Röntgen und TÜV-Zulassung volldigitales Röntgengerät oder Speicherfoliengerät KV-Genehmigung; KV-Abrechnung Ziffer oder Qualifikationsnachweis über den Besuch einer entsprechenden Fortbildung der MFA Gerätenachweis (Leasing- oder Kaufvertrag) *Zuschlag für die Beschäftigung einer Entlastungsassistentin in der Facharztpraxis ; Curriculum derzeit noch im Aufbau 16

17 Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung (Arzt) Abrechnungsvoraussetzungen II (zur Abrechnung bestimmter Leistungen) Einzelleistung Onkologievereinbarung Stoßwellenlithotripsie bei Harnsteinen Nachweis KV-Genehmigung (jährlich) KV-Genehmigung Stoßwellenlithotripsie, KV- Abrechnung Ziffer Therapie mittels Injektion von Botulinumtoxin-A in den Detrusor vesicae Urethrozystoskopie Stanzbiopsie der Prostata KV-Genehmigung ambulantes Operieren Ambulantes Operieren 17

18 Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung (Arzt) Einschreibung 1. Versand der Teilnahmeerklärung (inklusive aller erforderlichen Nachweise) an die MEDIVERBUND AG 2. Prüfung der Unterlagen durch MEDIVERBUND AG Alle Teilnahmebedingungen erfüllt Zulassung zur Vertragsteilnahme* Fehlende Angaben werden nachgereicht Nicht alle Teilnahmebedingungen erfüllt Informationsschreiben über fehlende Teilnahmebedingungen Teilnahmebedingungen nicht erfüllt Versand des Starterpakets Ablehnung der Teilnahme * i.d.r. zeitnah, d.h. auch unterquartalig! 18

19 Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung (Arzt) Teilnahmeerklärung (Arzt) 19

20 Agenda 1. Grundlagen, Ziele und Systematik 2. Vorteile und Anforderungen für teilnehmende Ärzte 3. Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung (Arzt) 4. Einschreibung Patient/Versicherter 5. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 6. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 7. Häufige Fragen 8. Internetauftritt der MEDIVERBUND AG Stand Vertragsschulung Urologievertrag AOK BW / Bosch BKK 20

21 Einschreibung Patient / Versicherter Teilnahmevoraussetzungen Mitgliedschaft AOK Baden-Württemberg/Bosch BKK Teilnahme HZV Teilnahmebedingungen Bindung an Facharztebene für mind.12 Monate: derzeit Urologie, Orthopädie, Rheumatologie, Psychiatrie/Neurologie/ Psychotherapie, Kardiologie, Gastroenterologie und Diabetologie (nur AOK) Einschreibung bei o.g. FACHÄRZTEN oder HAUSARZT Inanspruchnahme von teilnehmenden Fachärzten nur auf Überweisung HZV-Arzt Aktuelles Merkblatt für Versichertenaufklärung zusammen mit Kopie der Teilnahmeerklärung mitgeben 21

22 Einschreibung Patient/Versicherter Vorteile für teilnehmende Versicherte Behandlungskoordinierung mit HZV-Arzt (einheitliche Dokumentation) schnelle Terminvergabe/Behandlungsstart Not-/Akutfälle am selben bzw. darauffolgenden Tag reguläre Termine innerhalb von 2 Wochen nach Anmeldung Sprechstundenangebot an allen Werktagen (Mo-Fr), eine Abend- Terminsprechstunde für Berufstätige bis Uhr pro Woche Begrenzung der Wartezeit auf möglichst 30 Min. Zuzahlungsbefreiung der AOK-Versicherten bei rabattierten Medikamenten intensive ambulante Betreuung 22

23 Einschreibung Patient/Versicherter Teilnahmeerklärung AOK mit Vertragssoftware bedrucken! 4-stelliger Code Online-Einschreibung über die Vertragssoftware Teilnahmeerklärung (TE) für AOK- FacharztProgramm wird in Ihrer Vertragssoftware erzeugt Ausdruck von 2 Exemplaren der TE mit aufgedrucktem vierstelligen Code neben dem Unterschriftenfeld. Beide Exemplare der TE werden vom Versicherten und vom Arzt unterschrieben. Vierstelliger Code wird in Vertragssoftware eingegeben (zur Bestätigung für das Vorliegen der Unterschrift) und der Einschreibedatensatz an MEDIVERBUND übermittelt. 1. Exemplar zur Aushändigung an den Versicherten, 2. Exemplar zur Aufbewahrung in der Praxis (mind. 10 Jahre). Patient unterschreiben lassen!! 23

24 Einschreibung Patient/Versicherter Wichtige Punkte Stichtage für den Eingang der TE bei AOK und Bosch BKK: 1. Februar, 1. Mai, 1. August, 1. November TE bis zum Stichtag bei der Krankenkasse Versicherter im Folgequartal aktiv im Facharztprogramm TE nach dem Stichtag bei der Krankenkasse Versicherter im übernächsten Quartal aktiv im Facharztprogramm bis dahin Abrechnung über KV (oder über Sofortabrechnung) jedes Quartal Online-Teilnahmeprüfung durchführen! 24

25 Einschreibung Patient/Versicherter Einschreibefristen Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten vor dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Versicherter ab 1. April gültiger Teilnehmer Q1 Q2 Q3 Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Versicherter ab 1. Juli gültiger Teilnehmer 25

26 Agenda 1. Grundlagen, Ziele und Systematik 2. Vorteile und Anforderungen für teilnehmende Ärzte 3. Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung (Arzt) 4. Einschreibung Patient/Versicherter 5. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 6. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 7. Häufige Fragen 8. Internetauftritt der MEDIVERBUND AG Stand Vertragsschulung Urologievertrag AOK BW / Bosch BKK 26

27 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Eckpunkte Unter der Voraussetzung, dass der Versicherte bereits gültig am HZV-Vertrag teilnimmt und seinen Wohnsitz in Baden-Württemberg hat, ist sofort nach Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung für das Facharztprogramm die Behandlung, Abrechnung und Vergütung im Rahmen des Urologie-Vertrags möglich und können alle Leistungen des Quartals (auch in der Zeit vor Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung) für den Versicherten bereits über die SANE abgerechnet werden Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Alle Leistungen des Quartals können für diesen Versicherten über den Vertrag abgerechnet werden Spätestens zu diesem Zeitpunkt sollte der Patient gültiger 140a-Teilnehmer sein. wenn nicht dann 15% Abzug auf den Abrechnungsbetrag von Q1+Q2 Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. SANE in max. 2 aufeinanderfolgenden Quartalen möglich 27

28 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Voraussetzungen Teilnehmer müssen zum 73c / 140a Vertrag zugelassen sein SANE-Teilnahme der Ärzte/Psychotherapeuten (freiwillig) (alle 73c / 140a -Teilnehmer einer Praxis müssen an SANE teilnehmen) Zulassung durch MEDIVERBUND zur SANE (erfolgt mit separatem Schreiben) Praxisablauf Patient gültig im Facharztvertrag eingeschrieben? NEIN JA NEIN Patient gültig im Hausarztvertrag eingeschrieben? + Versicherter der AOK BW/Bosch BKK/BKK VAG Wohnsitz des Versicherten in BW Versicherter noch nicht 2x sofortabgerechnet JA NEIN Patient unterschreibt Teilnahmeerklärung zum Facharztvertrag? JA oder Arzt könnte auch nur über KV abrechnen (Wahlrecht) Abrechnung über Facharztvertrag regulär Abrechnung über KV Abrechnung über Sofortabrechnung nach Einschreibung 28

29 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Wichtige Regelungen Abrechnungsübermittlung der SANE-Fälle zwingend bis zum 5. des Folgemonats: , , , Nachabrechnung ganzer SANE-Fälle grundsätzlich nicht möglich, Korrekturen in eingeschränktem Umfang möglich Abrechnung des Patienten für ein Quartal erfolgt entweder komplett über KV oder über SANE im Urologievertrag (keine Doppelabrechnung!) Patient kann max. 2 x (Einschreibequartal und Folgequartal) über SANE abgerechnet werden Versicherte müssen die Teilnahmevoraussetzungen zur SANE erfüllen, sonst Ablehnung der Sofortabrechnung Einschreibeverfahren, Abrechnungs- und Auszahlungsprozesse bleiben unverändert 29

30 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Ablehnung von SANE-Fällen 30

31 Agenda 1. Grundlagen, Ziele und Systematik 2. Vorteile und Anforderungen für teilnehmende Ärzte 3. Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung (Arzt) 4. Einschreibung Patient/Versicherter 5. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 6. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 7. Häufige Fragen 8. Internetauftritt der MEDIVERBUND AG Stand Vertragsschulung Urologievertrag AOK BW / Bosch BKK 31

32 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Wichtige Vertragsdokumente Gesamtziffernkranz Anlage 12 Anhang 1 Legt den Leistungsumfang des Vertrages fest ICD-Liste Anlage 12 Anhang 2 Auflistung und Zuordnung der Diagnosen, welche für die Abrechnung bestimmter Ziffern vorliegen müssen Honoraranlage Anlage 12 Abschnitt I Enthält die Abrechnungsziffern, -regeln und Vergütungen Alle Dokumente finden Sie unter: Verträge / Abrechnung Urologie AOK BW Anlagen zum Vertrag Anlage 12 32

33 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Gesamtziffernkranz (GZK) Anlage 12 Anhang 1 Abgrenzung KV- und Vertragsabrechnung legt den Leistungsumfang des Vertrages fest aufgelistete EBM-Ziffern aus allen 73c- bzw. 140a-Verträgen sowie HZV: für teilnehmende Versicherte nicht über KV abrechenbar nicht aufgelistete EBM-Ziffern: für teilnehmende Versicherte weiterhin über KV abrechenbar 33

34 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Anmerkungen im GZK Leistungen müssen für eingeschriebene Versicherte vom jeweiligen FA als Teil der Abrechnungsziffern erbracht werden. Leistungen müssen für eingeschriebene Versicherte als Teil der Abrechnungsziffern erbracht werden, sofern Qualifikation und Ausstattung vorhanden. Diese Leistungen sind durch einen anderen Facharztvertrag in den GZK eingegliedert aber bei Erbringung der Leistung mit den Abrechnungsziffern Ihres vorliegenden Vertrages abgegolten. Zur Abstimmung bzgl. Erbringung (auch durch den Hausarzt) dieser Leistung ist die Absprache mit dem HAUSARZT erforderlich. Bei Abrechnung durch den FACHARZT ist die Leistung mit den Abrechnungsziffern Ihres vorliegenden Vertrages abgegolten. 34

35 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Laborleistungen und GZK Laborleistungen, die im Gesamtziffernkranz (GZK) abgebildet sind, dürfen für Patienten, die in Selektivverträge eingeschrieben sind nicht mehr über den 10A-Schein oder den 10er-Schein angefordert werden. Diese werden beim Labor über ein individuell geregeltes Verfahren angefordert. Das Labor stellt diese Anforderungen dann direkt als Rechnung an die Praxis. Alle Laborziffern, die nicht im GZK aufgeführt sind, (Speziallaborleistungen) werden weiterhin über den 10er Schein (analog zu anderen Kassenpatienten) angefordert. (Bsp.: PSA) 35

36 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Laborleistungen und Wirtschaftlichkeitsbonus Hinweis zum Wirtschaftlichkeitsbonus bei der KV Der Wirtschaftlichkeitsbonus (32001 EBM) honoriert, wenn Sie Laborleistungen wirtschaftlich erbringen oder veranlassen. Bleiben die Kosten für veranlasste und eigenerbrachte Leistungen innerhalb der Bewertungsgrenze, können Ärzte zusätzliches Geld erhalten. Bei der Berechnung werden auch selektivvertragliche Fälle berücksichtigt. Voraussetzung hierfür ist, dass diese Fälle in Ihrer KV- Abrechnung mit einer Pseudo-GOP gekennzeichnet werden. Für jeden Selektiv-Patienten können Sie einen sogenannten Pseudofall (KV) anlegen und mit der Kennziffer versehen. 36

37 Vergütungs- und Abrechnungssystematik ICD-Liste Anlage 12 Anhang 2 37

38 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Honoraranlage, Anlage 12 Enthält die Abrechnungsziffern, Regeln und Vergütungen Bestimmte Ziffern können nur abgerechnet werden, wenn uns der Nachweis über das Gerät oder die Qualifikation vorliegt Ambulantes Operieren, Anlage 12 Anhang 4 enthält die Ziffern zum ambulanten Operieren, Anästhesien und postoperativen Überwachungen 38

39 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Legende 1 / Q = 1 mal pro Behandlungsfall abrechenbar (1 Patient, 1 Quartal) 1 / 4Q = 1 mal pro Krankheitsfall abrechenbar (1 Patient, 4 Quartale) Ziffer Bezeichnung Symbole Abrechnungshäufigkeit Vergütungshöhe = wird vom Facharzt angesetzt/abgerechnet = wird bei Abrechenbarkeit/ Erreichen von MEDIVERBUND erzeugt. = zur Abrechenbarkeit muss MEDIVERBUND ein entsprechender Nachweis vorliegen = nur abrechenbar bei Vorliegen bestimmter Diagnosen (siehe Anhang 2 zu Anlage 12) 39

40 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Grundpauschalen und deren Zuschläge P1 Grundpauschale 1 / Q 25 P1a Überweisung durch den HAUSARZT 1 / Q 5 + Q1Rationale Pharmakotherapie 4 + Q2Abdominelle Sonographie 2 + Q3Duplexsonographie 1 + entweder Q4a Röntgen (analog) oder Q4b Röntgen (digital) 1 2,50 + Q5Psychosomatische Grundversorgung 2 + Q7PSA-Strukturzuschlag 2 oder V1 Vertreterpauschale 1 / Q 12,50 40

41 Pharmaquoten Quotenerreichung Grün hinterlegt sind: ( 90 %, Zuschlag = 1,00 ) Patentfreie Arzneimittel, für welche die Kasse im Rahmen von Ausschreibungen Rabattverträge nach 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat. Rot hinterlegt sind: ( 3%, Zuschlag = 2,50 ) Me-Too-Arzneimittel, die durch die Software vorgeschlagene wirtschaftliche Alternativen identischer Wirkstoffgruppen sowie gegebenenfalls deren Alternativen substituiert werden können. Blau hinterlegt sind: ( 70 %, Zuschlag = 0,50 ) Patentgeschütze und / oder biotechnologisch hergestellte Arzneimittel, für die Rabattverträge nach 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen wurden. Orange hinterlegt sind: Ausgewählte Original-Arzneimittel, die durch wirtschaftliche Alternativen (rabattierte blau gekennzeichnete Original-Arzneimittel) ersetzt werden können. 41

42 Vergütungs- und Abrechnungssystematik PSA-Strukturzuschlag Die PSA-Beratung und Bestimmung im Rahmen der Vorsorge ist für Patienten im FacharztProgramm ein Vertragsbestandteil und damit nicht als IGeL abrechenbar. Praxen mit Eigenlabor erhalten (wenn Nachweis vorliegt) Q7 (PSA-Strukturzuschlag) auf jede abgerechnete P1 Praxen ohne Eigenlabor rechnen E10 pro PSA-Bestimmung ab 42

43 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Zusatzpauschalen P2a1 Vorsorge im gesetzlichen Umfang 1 / 4Q 21 P2a2-4 Vorsorge inkl. PSA 1 / 4Q 21 a2 a3 a4 wenn PSA < 1 ng/ml wenn PSA 1-2 ng/ml wenn PSA > 2 ng/ml P2b Verdacht auf PCa 1 / 4Q 21 P3 Verdacht auf sonst.karzinome/tumore 1 / 4Q 20 Bitte beachten: Alle Abrechnungsziffern müssen an einem Behandlungstag angesetzt werden! P2a2-4 auf Behandlungsdatum rückdatieren, auch wenn Laborwert erst später vorliegt. 43

44 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Beratungsgespräche und gemeinsame Entscheidungsfindung (GEF) BG1a/b Onkologie (Pca) 6 / 4Q 17 a Gleason-Score 6 b Gleason-Score >6 BG2 Onkologie (sonst. Karzinome) 3 / 4Q 17 BG3 Onkologie (Tumore) 2 / 4Q 17 BG4 Benigne Erkrankungen I 2 / 4Q 17 BG5 Benigne Erkrankungen II 1 / 4Q 17 Zusätzlich: Bei metastasierenden Karzinomen nach Ausschöpfung von BG1a/b bzw. BG2 + BGU Unheilbare Krebserkrankung 3 / 4Q 17 + Q6 Entlastungsassistentin in der Facharztpraxis 1 / Q 5 Zuschlag auf BG1 bis BG4 44

45 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Beratungsgespräche und gemeinsame Entscheidungsfindung (GEF) Kinderurologie Bei Kindern im Alter von 5 bis 17 immer BG4KU statt BG4 abrechnen! BG4KU Benigne Erkrankungen I 2 / 4Q 17 BG5KU Benigne Erkrankungen II 1 / 4Q 17 Bei Kindern im Alter von 0 bis 12 immer BG5KU statt BG5 abrechnen! 45

46 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Beratungsgespräche und gemeinsame Entscheidungsfindung (GEF) Eine Gesprächseinheit (= 1 BG) entspricht mind. 10 Minuten, bspw.: Gesprächszeit 11 Minuten = 1 BG Gesprächszeit 21 Minuten = 2 BG Im Krankheitsfall (4 aufeinander folgende Quartale) kann bei Vorliegen von mehreren Diagnosen, die jeweils ein eigenes Beratungsgespräch rechtfertigen (BG 1-5), maximal die Höchstminutenzahl des in der Hierarchie höher bewerteten Beratungsgespräches abgerechnet werden. Beispiel: Liegen bei einem Patienten gleichzeitig passende Diagnosen für BG1 und BG3 vor, dürfen in 4 Quartalen insgesamt maximal 6 BG1 und BG3 abgerechnet werden 46

47 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Zählung von Beratungsgesprächen ab BG10 unvergütete Blankoziffer Dokumentation von Beratungsgesprächen, die über die maximal abrechenbaren Kontingente der Gesprächsziffern BG1 bis BG5 und BGU hinausgehen oder für die bislang keine Gesprächsziffer im Vertrag abrechenbar war. Nur ansetzen, wenn kein vergütetes Beratungsgepräch abrechenbar ist Je 10 Minuten Gesprächszeit ist 1x BG10 ansetzbar 47

48 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Einzelleistungen I Hausbesuch E1a Besuchszuschlag außerhalb der Praxis 15 Katheter E1b Wechsel suprapubischer und Legen / Wechsel transurethraler Katheter außerhalb der Praxis 35 E1c Legen suprapubischer Katheter 25 E1b bzw. E1c sind auch zusätzlich zu E1a abrechenbar 48

49 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Einzelleistungen II E2 Stanzbiopsie der Prostata 120 E3 E4l E4r Therapie mittels Injektion von Botulinumtoxin- A in den Detrusor vesicae ESWL linke Seite* ESWL rechte Seite* Versuch Versuch Versuch 250 E5 Urethro(-zysto)skopie der Frau 45 E6 Urethro(-zysto)skopie des Mannes 90 Inkl. SK NEU Inkl. SK NEU NEU * z.t. ist bei der Diagnose die Angabe der Seitenlokalisation erforderlich NEU Inkl. SK = innovative Leistung = inklusive Sachkosten 49

50 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Einzelleistungen III Praxisklinische Betreuung und Nachsorge E7a 2 Stunden (additiv zu Onko 3) 53 E7b 4 Stunden (additiv zu Onko 3) 101 E7c 6 Stunden (additiv zu Onko 3) 148 E7d 1 Stunde (additiv zu ESWL und Prostatastanzbiopsie) 20 E8 Urodynamik 145 E9 Ambulantes Operieren s. Anhang 4 zu Anlage 12 E10 PSA-Wertbestimmung 4,80 NEU Inkl. SK NEU NEU = innovative Leistung 50

51 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Einzelleistungen IV Onkologievereinbarung Onko 1 Behandlung solider Tumore gemäß Onkologie- Vereinbarung (entspricht: 86512) Onko 2 Zuschlag zu Onko 1 für die intrakavitäre oder orale zytostatische Tumortherapie gemäß Onkologie-Vereinbarung (entspricht: 86514) ergänzt um orale zytostatische Tumortherapie Onko 3 Zuschlag zu Onko1 für die intravenöse und/oder intraarteriell applizierte zytostatische Tumortherapie gemäß Onkologie-Vereinbarung (entspricht: 86516) Onko 4 Zuschlag zu Onko1 für die Palliativversorgung gemäß Onkologie-Vereinbarung (entspricht: 86518) 29, NEU NEU = innovative Leistung 51

52 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Ambulantes Operieren (Anhang 4 zu Anlage 12) 52

53 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Ambulantes Operieren (Anhang 4 zu Anlage 12) Urologisch relevante Operationen (darüber hinaus im GZK enthaltene GOP sind im Orthopädie- / Chirurgievertrag berücksichtigt) Sachkosten ebenfalls über Vertrag abzurechnen jeweils OP-Schlüssel aus Anhang 2 zum EBM notwendig Ziffern zum ambulanten Operieren nur 1 x pro Tag abrechenbar (Ausnahme: Simultaneingriff: abrechenbar je 15 Minuten Dauer). Anästhesien, Postoperative Überwachung und Postoperative Behandlung über AOP-Ziffern abrechenbar 53

54 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Sachkosten Die Abrechnung tatsächlich entstandener Sachkosten bei Operationen erfolgt analog der KV-Produktgruppenliste in den entsprechenden Freitextfeldern der Vertragssoftware. exakter Euro-Betrag im Feld Sach-und Materialkosten Produktname im Feld Sachkostenbezeichnung Produktgruppennummer (analog KV) im Feld freier Begründungstext Wichtig: i.v.m. folgenden Leistungen sind Sachkosten nicht gesondert abrechenbar, sondern bereits in der Vergütung der Einzelleistung beinhaltet: E2 (Stanzbiopsie der Prostata) E3/A4 (Therapie mittels Injektion von Botulinumtoxin-A in den Detrusor vesicae) E8 (Urodynamik) 54

55 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Auftragsleistungen A1 Grundpauschale für die Erbringung von Auftragsleistungen 12,50 A2 Abdominelle Sonografie 16,50 A3 Duplex-Sonografie 20 A4 A5l A5r Therapie mittels Injektion von Botulinumtoxin- A in den Detrusor vesicae ESWL linke Seite* ESWL rechte Seite* Versuch Versuch Versuch 250 A6 Röntgen 12,50 * z.t. ist bei der Diagnose die Angabe der Seitenlokalisation erforderlich 55

56 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Praxis-IT Onlinefähige IT und Arztinformationssystem (AIS) Status Quo 1. Vertragssoftware inkl. HÄVG-Profil (HPM) Teilnahmestatusprüfung Algorithmus zur Arzneimittelsubstitution (Rabattverträge) Bestimmte Plausibilitätsprüfungen Verschlüsselung der Daten Standardisierte Befundbriefe Neu bei Teilnahme am Selektivvertrag 2. Datenübermittlung (z.b. HZV-Online-Key) 56

57 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Vertragssoftware und HZV-Online-Key Aktuelle Liste der Vertragssoftwarehersteller sowie Stand der Zertifizierung immer aktuell auf medi-verbund.de Vertragssoftware kann bei den dort genannten Anbietern zu den jeweils geltenden Konditionen bestellt werden HZV-Online-Key kann bei der HÄVG Rechenzentrum GmbH beantragt werden Weitere Informationen im Infoblatt (Infopaket bzw. Internetseite MEDIVERBUND AG): Verträge / Abrechnung Urologie AOK BW Informationen zur Vertragssoftware, zu Konnektoren und Online-Key 57

58 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Abrechnungsprozess 05. Januar 05. April 05. Juli 05. Oktober Stichtag für Stichtag für Stichtag für Stichtag für Abrechnung 4. Quartal des Vorjahres Abrechnung 1. Quartal des Jahres Abrechnung 2. Quartal des Jahres Abrechnung 3. Quartal des Jahres Prüflauf - Prüfung der Abrechnung durch Vertragssoftware in der Praxis Übermittlung der Abrechnungsdaten elektronisch via Vertragssoftware + Online-Key von der Praxis an MEDIVERBUND AG Bestätigung des Eingangs durch MEDIVERBUND AG Prüfung durch MEDIVERBUND AG, Gegenprüfung durch Kasse Auszahlung und Versand Abrechnungsnachweis durch MEDIVERBUND AG (Mitte des 3. Monats nach Abrechnungsquartal z.b. Q1 Auszahlung Mitte Juni ) 58

59 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Elektronisches Korrekturverfahren Elektronische Korrekturen via Vertragssoftware können für gültig eingeschriebene 73c/140a Patienten bis zu 12 Monate nach Ende des Quartals durchgeführt werden. Wichtig ist hierbei, dass Sie uns immer die gesamten Daten eines Quartals erneut übermitteln und nicht nur die einzelnen Leistungsziffern, die Sie korrigieren möchten. Wir ersetzen dann die bisherigen Daten (Leistungen, Diagnosen, etc.) komplett durch die neu übermittelten Daten. Regelwerksprüfung der KV Es gibt bei allen 73c/140a -Verträgen eine Regelwerksprüfung seitens der KV. Aufgrund dieser Prüfung werden Leistungen die sich im GZK befinden und bei 73c/140a Patienten über die KV abgerechnet werden direkt aus der KV Abrechnung gestrichen. In diesem Fall können Sie die Leistungen innerhalb von 12 Monaten nach Ende des Leistungsquartals elektronisch über die Urologie- Vertragssoftware nachabrechnen, damit eine Vergütung der Leistungen stattfinden kann. 59

60 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Auszahlungsprozess Die Auszahlung erfolgt in zwei Schritten: Abschlagszahlung und Gutschrift. Die Abschlagszahlungen bemessen sich an Ihrem individuellen Fallwert im Vorquartal, deshalb erfolgen die Abschlagszahlungen erst ab dem 2. Vertragsteilnahme-Quartal der Praxis Maximale monatliche Abschlagszahlung: 19,50 pro P1 Die Gutschrift wird per Verrechnung der bereits gezahlten Abschläge mit der Abrechnungssumme eines Quartals ermittelt. Versand Abrechnungsbrief Übermittlung der Daten bis zum Schluss- Zahlung Übermittlung der Daten bis zum Schluss- Zahlung Jan. Feb. März April Mai Juni Monatliche Abschlagszahlungen zur Monatsmitte 60

61 Vergütungs- und Abrechnungssystematik Verwaltungskosten und Einschreibepauschale Verwaltungskosten: 3,57 % für Mitglieder MEDI, BDU, AGNU 4,165 % für Nichtmitglieder Einschreibepauschale: einmalig 357 für alle (max. 714 pro HBSNR) Gründe: Vorleistung in der Vertragsentwicklung, Aufbau eines Abrechnungszentrums Kosten IT erfahrungsgemäß ca im Monat (z.b. im Orthopädievertrag) 61

62 Vergütungs- und Abrechnungssystematik IT-Anschubfinanzierung Bosch BKK 200,00 mit der Abrechnung des ersten Bosch BKK Versicherten (wird automatisch von MEDIVERBUND AG erstattet) Aufbau der organisatorischen Strukturen zur Kooperation mit der Patientenbegleitung der Bosch BKK: 300,00 nach Zugang des Starterpakets Abrechnung mit dem dafür vorgesehenen Faxformular direkt an die Bosch BKK, dieses finden Sie unter: Verträge / Abrechnung Urologie AOK BW Inhalt des Infopakets Formular zur Beantragung Bosch BKK-Zuschuss 62

63 Agenda 1. Grundlagen, Ziele und Systematik 2. Vorteile und Anforderungen für teilnehmende Ärzte 3. Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung (Arzt) 4. Einschreibung Patient/Versicherter 5. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 6. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 7. Häufige Fragen 8. Internetauftritt der MEDIVERBUND AG Stand Vertragsschulung Urologievertrag AOK BW / Bosch BKK 63

64 Häufige Fragen Abrechnung der PSA-Bestimmung Wie wird die PSA-Wert-Bestimmung i.r. der Vorsorge abgerechnet? Die PSA-Wert-Bestimmung i.r. der Vorsorge ist für Patienten im Facharztprogramm ein Vertragsbestandteil und damit nicht als IGeL abrechenbar. Praxen mit Eigenlabor erhalten automatisch den Zuschlag Q7 (PSA-Strukturzuschlag) auf jede abgerechnete P1 (Voraussetzung: Gerätenachweis liegt vor). Praxen ohne Eigenlabor kennzeichnen die Laboranforderung als Selektivvertragsfall (individuell zu regelndes Verfahren), erhalten vom Labor eine Rechnung über die PSA- Bestimmung und rechnen als Ausgleich die Ziffer E10 pro präventiver PSA- Bestimmung ab. Wie wird die PSA-Wert-Bestimmung i.r. der Nachsorge bei Prostatakarzinom abgerechnet? Die PSA-Wert-Bestimmung i.r. der Nachsorge bei Prostatakarzinom kann weiterhin über KV (EBM-Ziffer: 32351) abgerechnet werden bzw. über einen 10er Schein beim Labor angefordert werden. 64

65 Häufige Fragen Abrechnung von IGeL IGEL: Leistungen, die Vertragsbestandteil sind, dürfen nicht zusätzlich privat liquidiert werden (z.b. PSA-Bestimmung im Rahmen der Vorsorge gemäß Anlage 12). Darüber hinausgehende Leistungen müssen im Rahmen eines IGEL- Vertrages individuell mit dem Patienten vereinbart werden. Eine möglichst evidenzbasierte Aufklärung des Patienten über Chancen und Risiken solcher Verfahren ist bei teilnehmenden Patienten vorzunehmen. 65

66 Häufige Fragen Bereinigung RLV und QZV Grundlage: gesetzliche Vorgaben und Beschlüsse des Bewertungsausschusses (KBV und GKV-SV) 2 Verfahren: Bereinigung der gültig eingeschriebenen 73c-Versicherten (Bereinigung regulär) Bereinigung für Sofortabrechnungsfälle bzw. situative Bereinigung (SANE) 66

67 Häufige Fragen Bereinigung RLV und QZV Grundsätze: Keine Bereinigung von extrabudgetären Leistungen Keine Bereinigung von nicht im Ziffernkranz des Selektivvertrages genannten Ziffern Keine Bereinigung von nicht am Selektivvertrag teilnehmenden Patienten (Fällen) Ermittlung Bereinigungsfallwert je Fachgruppe durch KV Ermittlung Bereinigungsfallzahl je Fachgruppe und Praxis Nachweis im KV-Honorarbescheid 3 Abrechnungsnachweis Regelleistungsvolumen 67

68 Häufige Fragen Bereinigung regulär (ex ante) Praxisebene: Feststellung Bereinigungsfallzahl der Praxis im VjQ (= RLV-relevante Fälle der im Abrechnungsquartal eingeschriebenen Versicherten bei der teilnehmenden Praxis, unabhängig von einer Behandlung/Abrechnung im Abrechnungsquartal) Ermittlung Bereinigungsvolumen der Praxis (= Bereinigungsfallwert der Fachgruppe X Bereinigungsfallzahl Praxis) Bereinigung SANE (situative Bereinigung) Feststellung Bereinigungsfallzahl der Praxis im Abrechnungsquartal Festlegung Bereinigungsfallwert für die Fachgruppe durch AOK und KV (orientiert am Ø-Wert RLV und QZV der Fachgruppe) Bereinigungsfallzahl der Praxis entspricht der Zahl der abgerechneten SANE-Fälle Ermittlung Bereinigungsvolumen der Praxis: Bereinigungsfallwert der Fachgruppe X Bereinigungsfallzahl Praxis 68

69 Agenda 1. Grundlagen, Ziele und Systematik 2. Vorteile und Anforderungen für teilnehmende Ärzte 3. Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung (Arzt) 4. Einschreibung Patient/Versicherter 5. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 6. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 7. Häufige Fragen 8. Internetauftritt der MEDIVERBUND AG Stand Vertragsschulung Urologievertrag AOK BW / Bosch BKK 69

70 Internetauftritt MEDIVERBUND AG 70

71 Internetauftritt MEDIVERBUND AG Ansprechpartner bei der Krankenkasse Die jeweils aktuellen Listen der Ansprechpartner finden Sie auf unserer Internetseite Verträge/ Abrechnung Urologie AOK BW Ansprechpartner bei der Krankenkasse 71

72 Internetauftritt MEDIVERBUND AG Hier stehen Ihnen alle Dokumente den Facharztvertrag betreffend (z.b. Abrechnungsnachweis oder Abrechnungsempfangsbestätigung) in digitaler Form zur Verfügung. Hier können Sie Ihre bei uns hinterlegten, persönlichen Daten einsehen und uns Änderung zeitnah, einfach und komfortabel mitteilen. Ihre persönlichen Zugangsdaten und alle relevanten Informationen zum MEDIVERBUND Arztportal erhalten Sie mit Ihrem Starterpaket. 72

73 Internetauftritt MEDIVERBUND AG 73

74 Internetauftritt MEDIVERBUND AG 74

75 Internetauftritt MEDIVERBUND AG 75

76 Internetauftritt MEDIVERBUND AG Fachärzte Hausärzte 76

77 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit