Abrechnungsnewsletter

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1 Abrechnungsnewsletter Da uns immer wieder neue Fragen zu den 73b- und 73c-Abrechnungen erreichen, informieren wir Sie regelmäßig mit unserem Abrechnungsnewsletter über Abrechnungshinweise, sowie Vertragsergänzungen. Ebenso wollen wir Sie an den Fragen/Antworten teilhaben lassen, die bei uns eingehen und Ihnen Tipps zur Abrechnung geben. Inhaltsverzeichnis Allgemeines zu den 73c Verträgen... 3 Vermeidung von Laborfehlabrechnungen... 3 Regelung zur Nachabrechnung bei der KV bei mehr als 10 Fällen... 3 Abrechnung belegärztlicher Leistungen... 4 Online-Einschreibung HZV und FAV Versicherte... 4 Neue Abschlagszahlungssystematik... 5 NEGSOFAB... 6 PNP Vertrag nach 73c Gruppentherapie neue Verrechnung mit Einheiten der Einzeltherapie EFA Online Prüfung Ziffer GDK (Genehmigung durch Krankenkasse) Neue Ziffer NZ Vergütungsänderung der Ziffer NZ2B Vergütungsänderung der Ziffern PTE3, PTE4 und PTE Mindestmenge PTE1/ PTE1KJ/ PTE1SD Abrechnungsschulungen Kardiologievertrag nach 73c Neue Ziffer E12 und E E13 Streichung bei vergüteter Z Vergütungsänderung E6/A Gastroenterologievertrag nach 73c Histologie E8 bei Früherkennungskoloskopie unter 55 Jahren Seite 1

2 Vorsorgekoloskopie unter 55 Jahren - neuer Dokumentationsbogen Inkludierte Abführmaßnahmen und Bearbeitungspauschale Nachweispflicht externe Hygienekontrolle und Fortbildungspunkte Orthopädievertrag nach 73c Abrechenbarkeit der Ziffer E Ambulante Operationen als Bestandteil der P Änderung OPS-Katalog zum Kinder- und Jugendmedizin nach 73b Anlage 12a Abrechnungsregelungen Impfleistungen Vertragliche Fortbildungspflicht Ablehnung der Ziffern mit Diagnose E Seite 2

3 Allgemeines zu den 73c Verträgen Vermeidung von Laborfehlabrechnungen Immer wieder wird uns die Frage gestellt, wie Laborleistungen im Rahmen des Vertrages abgerechnet werden. Hier können Sie sich an unserem Gesamtziffernkranz (GZK) orientieren (Anhang 1 zu Anlage 12 des jeweiligen Vertrages). Leistungen, die hier aufgeführt sind, sind in den Pauschalen im Rahmen des Vertrages inbegriffen und können nicht zu Lasten der KV BW abgerechnet werden. Möglicherweise können Sie auch mit Ihren Zuweisern vereinbaren, dass das Labor für chronisch kranke Patienten bei Ausstellung des Überweisungsscheins am Anfang des Quartals einmal abgenommen wird und im Verlauf des Quartals vom Facharzt. So ließe sich die Arbeit teilen. Sollten Sie im GZK genannte Laborleistungen für am Facharztvertrag teilnehmende Patienten in Auftrag geben, dann kennzeichnen Sie den Laborschein entsprechend, damit das Labor erkennen kann, dass es der Praxis diese Leistungen direkt in Rechnung stellen muss und nicht mehr über die KV ansetzen kann. Bitte setzen Sie sich zwecks der erforderlichen Kennzeichnung vorab mit Ihrem jeweiligen Dienstleister/ Labor in Verbindung. Bei Erhalt der Laborrechnung sollten Sie kontrollieren, ob auch alle Anforderungen korrekt berechnet wurden oder ob möglicherweise ein Fall übersehen wurde. Sollte das zutreffen, dann informieren Sie umgehend das Labor, damit dieses keine Abrechnung über die KV vornimmt, sondern Ihnen die Leistung in Rechnung stellt. Laborparameter, die nicht im GZK stehen, können weiterhin über das Muster 10 beim Labor angefordert werden und müssen nicht gekennzeichnet werden. Regelung zur Nachabrechnung bei der KV bei mehr als 10 Fällen Leider kann es aufgrund von z. B. abgelehnten Sofortabrechnungen dazu kommen, dass Sie Patienten nachträglich über die KV abrechnen müssen. Vereinzelt wird von der KV mitgeteilt, dass dies auf 10 Fälle pro Quartal beschränkt sei. Gemäß den aktuellen Abrechnungsrichtlinien der KV BW existieren jedoch Ausnahmefälle, die in folgendem Passus geregelt sind: 3 Abrechnungs-, Verjährungs- und Ausschlussfristen (2) Nach Ablauf des Termins zur Einreichung der Abrechnungen können maximal zehn Abrechnungsscheine nachgereicht werden. Sie sind den Abrechnungsunterlagen des folgenden Seite 3

4 Kalendervierteljahres beizufügen. Ausgeschlossen ist jedoch die Nachreichung von Abrechnungsscheinen aus organisiertem Notfalldienst, sofern im Ausgangsquartal eine Förderung gemäß 10 Abs. 1 NFD-O gewährt wurde. Die Begrenzung auf maximal zehn Abrechnungsscheine gilt - auf Antrag - ausnahmsweise nicht, wenn die betreffenden Behandlungsfälle aufgrund eines Versehens oder sonstigen nicht vorsätzlichen Fehlers, insbesondere eines EDV-Fehlers der Praxis nicht rechtzeitig abgerechnet wurden und die Zurückweisung der Behandlungsfälle einen unverhältnismäßigen Eingriff in das Recht des Vertragsarztes auf Honorierung seiner Leistungen darstellen würde. Sollten Sie diese Auskunft von der KV bei Nachabrechnung von mehr als 10 Nachzüglern erhalten, berufen Sie sich bitte auf o.g. Passus der Abrechnungsrichtlinien der KV Baden- Württemberg. Die KV benötigt zusätzlich für die Verarbeitung bei mehr als 10 Fällen eine formlose Begründung in Schriftform. Abrechnung belegärztlicher Leistungen Belegärztliche Leistungen sind nicht Bestandteil des Gesamtziffernkranzes, da es sich um stationäre Leistungen handelt. Dementsprechend werden diese Leistungen nicht über die Facharztverträge nach 73c SGB V vergütet, sondern müssen mit einem Belegarztschein über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet werden. Online-Einschreibung HZV und FAV Versicherte Wir freuen uns Ihnen an dieser Stelle mitteilen zu können, dass ab dem die Einschreibung der Versicherten in die Facharztverträge mit der AOK Baden-Württemberg auf das Onlineverfahren umgestellt wird. Ab dem 3. Quartal 2015 müssen somit keine Papier-Teilnahmeerklärung mehr postalisch an die AOK gesendet werden. Sie können über Ihre Vertragssoftware den Einschreibedatensatz elektronisch an das HÄVG Rechenzentrum (HZV) oder die MEDIVERBUND AG (Facharztvertrag) senden. Die MEDIVERBUND AG leitet die Daten dann in regelmäßigen Abständen an die AOK weiter. Die Funktion der Onlineeinschreibung wird Ihnen mit dem Update Ihrer Vertragssoftware Q3/2015 im Juli zur Verfügung stehen. Das bedeutet, dass ab dem 01. August 2015 keine Papierbelege mehr berücksichtigt werden können! Bis zu diesem Zeitpunkt ist eine Übergangsphase vorgesehen, in der Sie Patienten sowohl online als auch auf Papier einschreiben können. Weitere Informationen zum neuen Online-Einschreibeprozess werden Sie in einem gesonderten Rundschreiben erhalten. Seite 4

5 Neue Abschlagszahlungssystematik Aufgrund von zahlreichen Überzahlungen in den vergangenen Quartalen wurde die bisherige Abschlagszahlungssystematik neu geregelt. Die Änderung wurde bereits wirksam für die Abschlagszahlungen im 2. Quartal Bezugsgröße für die Berechnung der Abschlagszahlungen ist der individuelle Fallwert (= Gesamtvergütung eines Quartals./. Gesamtzahl Patienten in dem Quartal) des teilnehmenden Arztes oder Therapeuten. Liegt der individuelle Fallwert des Vorquartals über dem Wert der Abschlagszahlung, die Sie generell für einen Patienten erhalten, so ändert sich nichts an der Berechnung und Sie erhalten die Abschlagszahlungen in gleicher Höhe, wie vor der Umstellung der Systematik. In der nachfolgenden Tabelle sind die Abschlagszahlungen für einen Patienten aufgelistet. Fachgebiet Auszahlungsbetrag monatlich Auszahlungsbetrag Quartal Kardiologie 19,50 58,50 Gastroenterologie 29,00 87,00 Neurologie 19,50 58,50 Psychiatrie 19,50 58,50 Orthopädie 19,50 58,50 Psychotherapie 116,00 348,00 Liegt der individuelle Fallwert jedoch unter dem Wert der Abschlagszahlung, die Sie für einen Patienten erhalten würden, so greift die neue Berechnung. Basis hierbei ist der tatsächliche Fallwert des Vertragsteilnehmers im Vorquartal. Folgendes Beispiel soll die neue Berechnung veranschaulichen. Psychotherapie: Ein Psychotherapeut behandelt 100 Patienten im Quartal. Seine Abrechnungssumme beträgt Sein individueller Fallwert beträgt / 100 = 246,56. Der bisherige Wert der Abschlagszahlung pro Quartal und pro Patient beträgt 348 (siehe Tabelle oben). Abrechnungsfallwert Vorquartal: 246,56 X 100 Abrechnungsfälle = tatsächliches Abrechnungsvolumen ,- Abschlagszahlung je Fall bisher: 348,00 X 100 Abrechnungsfälle = Gesamtabschlagszahlung ,- Seite 5

6 Würde der Therapeut die Abschlagszahlungen nach der alten Systematik erhalten, hätte er im Quartal einen negativen Vertragskontostand in Höhe von = Abschlagszahlung je Fall künftig: 234,56 X 100 Abrechnungsfälle = Gesamtabschlagszahlung ,- Zukünftig wird der tatsächliche Fallwert (abzüglich eines geringen Verwaltungskostenanteils analog der bisherigen Systematik) des Psychotherapeuten betrachtet und als Basis für die Abschlagszahlungen verwendet. Somit gerät der Psychotherapeut nicht in Überzahlung und sein Vertragskontostand wird nicht negativ. Sollten Sie jedoch trotz der neuen Systematik bestimmte Abschlagszahlungen stornieren möchten, so ist dies natürlich weiterhin möglich. Senden Sie hierzu einfach einen formlosen Antrag an abrechnung@medi-verbund.de. Folgende Angaben benötigen wir für eine Stornierung: MEDI ID bei welchem Vertrag die Abschlagszahlung storniert werden soll (wenn eine gleichzeitige Teilnahme an mehreren Verträgen vorliegt und eine Unterscheidung in AOK und Bosch BKK) der/die Monat/e, in denen die Abschlagszahlung storniert werden soll Senden Sie uns Ihren Antrag bis Mitte des Monats zu, so kann die Abschlagszahlung im darauffolgenden Monat storniert werden. Anträge, die später eingehen, können aufgrund der Zahlungsfristen ggf. nicht mehr bearbeitet werden. NEGSOFAB NEGSOFAB steht für Negative Sofortabrechnung. Die Ziffer stellt den Abzug von 15% in der Abrechnung dar, wenn ein Patient nach spätestens 2 Quartalen nach Einschreibung nicht im Facharztprogramm aktiv geworden ist (mögliche Ablehnungsgründe siehe weiter unten). Die Vergütung liegt im Regelfall dennoch über dem KV Niveau. Seite 6

7 Beispiel: Erfolgt auf die erste Sofortabrechnung nach Einschreibung am keine wirksame Teilnahme ab spätestens (gültige Versicherteneinschreibung muss bis bei der AOK BW bzw. Bosch BKK vorliegen), wird die Vergütung der eingereichten Sofortabrechnung um 15% gekürzt. SANE Ablehnungsgründe -Sofortabrechnung nach Einschreibung- Die SANE kann max. 2 x (Einschreibequartal und Folgequartal) hintereinander abgerechnet werden, egal ob der Patient das zweite Quartal bei Ihnen in der Praxis war oder nicht. Sollten Sie aus Versehen Patienten zu oft über die SANE abgerechnet haben, werden Sie über diese abgelehnten Patienten von der MEDIVERBUND AG rechtzeitig, mit Angabe der Begründung, informiert. Sie sind in der Datenempfangsbestätigung (von der MEDIVERBUND AG) oder dem SANE Ablehnungsschreiben aufgeführt. Diese Fälle sind ggf. noch über die KV BW nachabzurechnen. Seite 7

8 Beispiel: Gründe für eine Ablehnung der SANE können sein: Patient nimmt nicht am Hausarztprogramm seiner Krankenkasse teil (Online Teilnahmeprüfung verwenden!). Patient hat seinen Wohnsitz nicht in Baden-Württemberg. Patient wurde schon 2 Quartale über SANE abgerechnet. Patient ist kein gültiger Versicherter bei der AOK BW oder Bosch BKK. (Unbekannter Patient bzw. falsche Versichertennummer z.b. wenn Schein manuell von Hand in die Vertragssoftware eingegeben wird) Teilnahmeerklärung des Patienten kommt nicht, verspätet oder unvollständig bei der Kasse an. Versicherter widerruft seine Teilnahme. Seite 8

9 Bitte achten Sie darauf, dass es verbindliche Abrechnungsstichtage gibt: , , , Eine Nachabrechnung von SANE-Fällen nach dem 5. des Folgemonats ist nicht möglich, Korrekturen von SANE-Fällen sind eingeschränkt möglich, hier müssen Sie bitte auf die bereinigungsrelevanten Leistungsziffern (diese finden Sie auf unserer Homepage) achten. Auszahlung der Sofortabrechnungsbeträge erfolgt mit der regulären 73c-Abrechnung! Seite 9

10 PNP Vertrag nach 73c Gruppentherapie neue Verrechnung mit Einheiten der Einzeltherapie Generell gilt, dass 20 Einheiten PTE6 (kleine Gruppe) bzw. PTE7 (große Gruppe) innerhalb von 6 aufeinanderfolgenden Quartalen abrechenbar sind. Zudem besteht die Möglichkeit nach Ausschöpfung dieser 20 Einheiten und innerhalb dieser 6 Quartale, zusätzliche Einheiten der Gruppentherapie mit freien Einheiten der Einzeltherapie (PTE1 PTE3) zu verrechnen. Die Einheiten, die zur Verrechnung zur Verfügung stehen sind auf maximal 40 bzw. 60 Einheiten (für Kinder und Jugendliche) begrenzt. Sie tragen wie gewohnt PTE6 oder PTE7 in Ihre Vertragssoftware ein, die Verrechnung wird von der MEDIVERBUND AG durchgeführt. Eine Wiederaufnahme der Gruppentherapie (PTE6 und PTE7) durch eine Diagnoseänderung (DAE) oder durch eine Genehmigung der Krankenkasse (GDK) ist nicht vorgesehen. Neu seit Q4 2014: Mit Wirkung zum haben die Vertragspartner eine Möglichkeit zur Weiterführung der Gruppentherapie in den Vertrag aufgenommen: Nach Ablauf der 6 Quartale bzw. vollständiger Ausschöpfung der zur Verfügung stehenden Einheiten, ist eine Weiterführung der Gruppentherapie nun auf niederfrequentem Niveau möglich, d.h. 6 Einheiten à 100 Minuten Gruppentherapie pro Quartal. Wann erfolgt die Abrechnung der Gruppentherapie als Einzel-, wann als Auftragsleistung? Für die Abrechnung von Gruppentherapiesitzungen stehen Ihnen im PNP-Vertrag neben den Einzelleistungsziffern (PTE6/PTE7) auch Auftragsleistungsziffern (PTA1/PTA2) zur Verfügung. Es gilt: Auftragsleistungen sind immer dann abzurechnen, wenn Ihnen ein Zielauftrag eines anderen FACHARZTES/PSYCHOTHERAPEUTEN über die Gruppenbehandlung eines Patienten vorliegt. In diesem Fall erfolgt in Ihrer Praxis die Gruppentherapie mit max. 20 Einheiten. Nicht ausgeschöpfte Einheiten aus PTE1-3 können bei Auftragsleistungen im Rahmen der Gruppentherapie nicht verrechnet werden, da die Einzeltherapie in der überweisenden/weiterleitenden Praxis ggf. die Einzeltherapie erfolgt. Die Vergütungsregeln der Ziffern PTA1/PTA2 entnehmen Sie der PNP-Vertragsanlage 12 (Modul C). Innerhalb einer Praxis ist kein Zielauftrag möglich. In diesen und in allen anderen Fällen rechnen Sie Einzelleistungen ab. Seite 10

11 EFA Online Prüfung Für Praxen, die EFA-Nachweise eingereicht und diese anerkannt wurden, gibt es seit März 2015 eine Online-Prüfung auf unserer Homepage. Nachweise von externen Fortbildungen wurden bisher befristet bis zum anerkannt. Um eine endgültige Anerkennung der Nachweise und unbefristete Vergütung der EFA-Zuschläge zu erlangen, muss durch die Praxis-EFA (MFA) eine kurze Online-Prüfung absolviert werden. Durch diese Prüfung sollen einheitliche und vergleichbare Inhalte der unterschiedlichen Fortbildungen gewährleistet werden. Nach Einreichen des dort erlangten Zertifikates erhalten Sie die unbefristete Vergütung der EFA-Zuschläge. Praxen, die Nachweise von externen Fortbildungen in Zukunft einreichen, bekommen den EFA-Zuschlag für 2 Quartale befristet. In dieser Zeit sollten sie die Online-Prüfung absolvieren, um auch nach Ablauf der 2 Quartale eine unbefristete Vergütung zu erhalten. Auch EFAs der MEDI eigenen Fortbildung müssen diese Prüfung absolvieren und das Zertifikat einreichen, um den EFA-Zuschlag zu erhalten. Nur nach Einreichen des Zertifikates der Online-Prüfung wird der Zuschlag unbefristet anerkannt! Ziffer GDK (Genehmigung durch Krankenkasse) Im letzten Newsletter haben wir Sie bereits über die Abrechenbarkeit der Ziffer GDK informiert. Benötigt ein Patient in einer laufenden Therapie wieder eine intensivere Behandlung bei gleichbleibender Diagnose (z.b. Rückfall bei einer rezidivierenden Erkrankung), können Sie hierfür eine Genehmigung bei der Krankenkasse einholen. Wichtig dabei ist, dass Sie einen begründeten Antrag bei der Krankenkasse stellen und erst nach der schriftlichen Genehmigung die Ziffer ansetzen. Den noch formlosen Antrag richten Sie bitte an: AOK Baden-Württemberg, Hauptverwaltung Frau Dr. Jeanette Jahed, Presselstr. 19, Stuttgart Bosch BKK, Betreuungsbereich Versorgungsverträge, Herrn Stefan Weresch, Kruppstr. 19, Stuttgart Für den GDK-Antrag ist ein Formular in Arbeit. Sobald dieses freigegeben ist werden wir Sie darüber gesondert informieren und Ihnen das Formular zusenden. Seite 11

12 Neue Ziffer NZ3 Seit dem 2. Quartal 2015 gibt es im Modul Neurologie die neue Ziffer Neuropsychiatrischer Komplikationszuschlag (NZ3). Diese Ziffer ist von Fachärzten abrechenbar, die ausschließlich am Modul Neurologie des PNP-Vertrages teilnehmen und in deren Praxis/ BAG/ MVZ keine Fachärzte/ Psychotherapeuten an den Modulen Psychiatrie und/oder Psychotherapie teilnehmen. Es handelt sich bei der NZ3 um einen Zuschlag auf die Grundpauschale NP1 und ist einmal pro Quartal abrechenbar. Vergütet wird die NZ3 mit 22,00. Voraussetzung für die Abrechenbarkeit ist, dass mindestens eine gesicherte neurologische Diagnose gem. der Zusatzpauschalen NP2a1-e1 und zugleich eine gesicherte psychiatrische Diagnose gem. der Zusatzpauschalen PYP2a, b, d (Schizophrenie, Wahn, psychot. Störungen, Persönlichkeitsstörungen, Affektive Störungen) bzw. der gesicherten Diagnosen F06.0-F06.7 vorliegt (gem. Anhang 2 Anlage 12). Vergütungsänderung der Ziffer NZ2B Bei dem 2. Diagnostikzuschlag NZ2B handelt es sich um einen Zuschlag auf die Grundpauschale NP1. Ab dem 2. Quartal 2015 wird dieser Zuschlag erhöht und mit 25,00 vergütet (bisher 18,50 ). Die NZ2B kann 1x innerhalb von 4 Quartalen abgerechnet werden, ist jedoch nicht im selben Quartal neben dem 1. Diagnostikzuschlag NZ2A abrechenbar. Zudem kann er nicht neben den neurologischen Zusatzpauschalen/ Beratungszuschläge (NP2a1- NP2g2) und nicht neben Leistungen aus den Modulen Psychiatrie und Psychotherapie abgerechnet werden. Vergütungsänderung der Ziffern PTE3, PTE4 und PTE5 Die Ziffern PTE3 (Weiterbehandlung), PTE4 (niederfrequente Behandlung) und PTE5 (Psychoanalyse) werden ab dem 2. Quartal 2015 mit 84,50 (bisher 82,00 ) vergütet. Diese können bei gesicherten Diagnosen gemäß Anhang 2 Anlage 12 abgerechnet werden. Alle weiteren Regelungen zu diesen Ziffern finden Sie in Anlage 12, C Psychotherapie. Mindestmenge PTE1/ PTE1KJ/ PTE1SD Im Jahr 2014 wurde die Mindestmenge der Ziffer PTE1 auf 25 Einheiten herabgesetzt. Auch für das Jahr 2015 wurde mit den Krankenkassen verhandelt, dass die Mindestmenge bei 25 Einheiten bestehen bleibt. Das bedeutet, wenn pro Quartal mindestens 25 Einheiten PTE1 abgerechnet werden, wird die PTE1 mit 105,00 pro Einheit vergütet. Wird diese Mindest- Seite 12

13 menge nicht erreicht, wird jede Einheit PTE1 mit 90,00 vergütet. Dies gilt ebenso für die Ziffern PTE1KJ und PTE1SD. Abrechnungsschulungen 2015 Auch im Jahr 2015 werden von der MEDIVERBUND AG Abrechnungsschulungen für die Teilnehmer am PNP-Vertrag angeboten. Bitte lesen Sie hierzu das Infoschreiben vom auf unserer Internetseite ( Verträge/Abrechnung Facharztverträge 73c PNP Rundschreiben). Veranstaltungsort Abrechnungsschulung für Datum Uhrzeit Stuttgart MEDIVERBUND Industriestr Stuttgart-Vaihingen Module N+PY+PT Modul Psychotherapie Mi, Mi, Uhr Uhr Aalen AOK KundenCenter Wiener Straße Aalen Module N+PY+PT Modul Psychotherapie Mi, Mi, Uhr Uhr Karlsruhe AOK Bezirksdirektion Kriegsstraße Karlsruhe Module N+PY+PT Modul Psychotherapie Mi, Mi, Uhr Uhr Offenburg AOK KundenCenter Kolpingstraße Offenburg Module N+PY+PT Modul Psychotherapie Fr, Fr, Uhr Uhr Seite 13

14 Kardiologievertrag nach 73c Neue Ziffer E12 und E13 Seit dem wird die aufwendige Versorgung von Patienten mit Phenprocoumon oder Warfarin innerhalb des Kardiologievertrages vergütet. (Erstmalige Einstellung eines Patienten auf VKA-Therapie. Kann einmalig pro Versichertem entweder vom Haus- oder Facharzt abgerechnet werden.) E12 E13 Pauschale zur Einstellung eines Patienten auf Vitamin K-Antagonisten- Therapie (VKA-Therapie) Aufwandspauschale bei dauerhafter Vitamin K-Antagonisten-Therapie (VKA-Therapie) 120,00 15,00 Die erstmalige Einstellung eines Patienten auf eine dauerhafte VKA-Therapie wird mit 120 vergütet und durch die Ziffer E12 abgebildet. Diese ist einmalig je Patient abrechenbar (im Abrechnungsquartal muss ein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden haben). Das bedeutet, dass sie entweder vom Hausarzt oder vom Kardiologen abgerechnet werden kann. Wird sie mehrmals abgerechnet, erhält nur derjenige Arzt die Vergütung, der die Ziffer als erstes angesetzt hat. Bei Abrechnung der E12 von Haus- und Facharzt im selben Quartal erfolgt die Kürzung beim Facharzt. Wird eine Umstellung des Patienten auf ein DOAK durch einen beliebigen Arzt vorgenommen, erfolgt eine rückwirkende und anteilige Stornierung der E12. Betrachtet wird hierbei ein Zeitraum von 5 Quartalen. Erfolgt innerhalb dieses Zeitraums die Verordnung eines DOAKs, so wird bis zu diesem Zeitraum die anteilige Vergütung der E12 ausbezahlt. Die Pauschale kann abgerechnet werden, wenn (1) dem Patienten im Abrechnungsquartal erstmalig, d.h. in den letzten fünf Quartalen (5 Vorquartale vor Abrechnungsquartal) vor Verordnung des VKA liegt in den Abrechnungsdaten der AOK keine VKA-Verordnung vor, eine VKA-Therapie verordnet oder (2) der Patient auf eine VKA-Therapie umgestellt wird. Zudem muss mindestens eine der in Anhang 6 zu Anlage 12 aufgeführten Diagnosen vorliegen und dokumentiert werden. Seite 14

15 Das folgende Beispiel soll das Vorgehen erläutern: Quartal Verordnung Vergütung Q1/2015 VKA 120,00 Q2/2015 VKA Q3/2015 VKA Q4/2015 DOAK -24,00 Q1/2016 DOAK -24,00 72,00 Da in Q4/2015 und in Q1/2016 für den Patienten ein DOAK verordnet wurde, findet rückwirkend eine Kürzung der in Q1/2015 vergüteten E12 statt. Sie reduziert sich um 48. Der Betrag errechnet sich aus den ursprünglichen 120 auf 5 Quartale aufgeteilt. Dies ergibt einen Betrag von 24 je Quartal. Da in den letzten beiden betrachteten Quartalen ein DOAK verordnet wurde, werden zweimal diese 24 von der Gesamtsumme abgezogen. Übrig bleibt ein Betrag von 72. Beispiel optimal: Quartal Verordnung Vergütung Q1/2015 VKA 120,00 Q2/2015 VKA Q3/2015 VKA Q4/2015 VKA Q1/2016 VKA 120,00 Es muss mindestens ein ICD-10 Code der folgenden ICD-10 Gruppen vorliegen und als Abrechnungsdiagnose übermittelt werden, jeweils endstellig und mit dem Diagnosezusatz G für Gesichert : Seite 15

16 E13 Streichung bei vergüteter Z1 Die E13 ist einmal pro Quartal und pro eingeschriebenem HZV-Patienten (im Rahmen der Sofortabrechnung nach Einschreibung) bzw. aktivem 73c Patienten, bei dem eine VKA- Therapie durchgeführt wird, abrechenbar. Der Facharzt muss eine umfassende und kontinuierliche Betreuung durchführen. Bei paralleler Abrechnung dieser Leistung vom Haus- und Facharzt im selben Quartal erfolgt eine Kürzung der E13 beim Facharzt. Zudem muss mindestens eine der in Anhang 6 zu Anlage 12 (s. u.) aufgeführten Diagnosen vorliegen und dokumentiert werden. Die E13 ist bei Verordnung von Messstreifen zur trockenchemischen INR-Bestimmung (z.b. CoaguChek ) nicht abrechenbar. Es muss im Abrechnungsquartal ein Arzt-Patienten-Kontakt (APK) stattgefunden haben. Sollte im Abrechnungsquartal der E13 eine vergütete Z1a/b/c (Zuschlag für weitere persönliche Arzt-Patienten-Kontakte) für einen Patienten anfallen, erfolgt eine Streichung der E13, da die Z1 und die E13 gleich vergütet sind. Die Z1 kann auf die Zusatzpauschalen P1alll oder P1b oder P1c für zusätzliche APKs angesetzt werden. Datum Leistung Vergütung P1 + P1c + E13 32, , Z Z1 15, Z1 15, Z1 15,00 Ein Patient mit VKA-Therapie wird dadurch identifiziert, dass ihm im Betrachtungszeitraum (Abrechnungsquartal + 5 Vorquartale) entweder ausschließlich und mindestens einmal VKA- Präparate (und keine DOAKs) verordnet wurden oder zuerst DOAKs verordnet wurden und später VKAs. Grundlage hierfür sind die Verordnungsdaten der AOK. Wenn DOAK und VKA am gleichen Tag verordnet werden, wird der Versicherte der DOAK-Gruppe zugeordnet. In der E13 sind beinhaltet: Laboruntersuchungen, Führen des Passes, Terminmanagement, Einwirken auf die Adhärenz des Patienten, Arzt-Patient- Kontakt. Die Vergütungshöhe liegt bei 15,00 pro Quartal pro Versicherten. Es muss mindestens ein ICD-10 Code der folgenden ICD-10 Gruppen vorliegen und als Abrechnungsdiagnose übermittelt werden, jeweils endstellig und mit dem Diagnosezusatz G für Gesichert : Seite 16

17 Eine quartalsgleiche Abrechnung der Ziffern E12 und E13 ist ausgeschlossen! Grundlage für die Abrechnung der E12 und E13 ist die kontinuierliche sowie umfassende Betreuung durch den Facharzt. Datum Leistung Vergütung P1 32,00 P1c 30, Z1 - E12 120, Z1 15,00 E Z1 15,00 Summe 212,00 Vergütungsänderung E6/A6 Die Vertragspartner haben sich aktuell auf eine Vergütungsanpassung der invasiven Kardiologie im Kardiologievertrag nach 73c SGB V verständigt. In Folge der Änderungsvereinbarung vom 23. Februar 2015 wird die Vergütung der Ziffer E6/ A6 Honorarpauschale Drug- Eluting Stent (DES) mit Wirkung zum 01. April 2015 (ab Q2/2015) von bisher 700,00 auf 600,00 abgesenkt. Mit dieser Anpassung wird den in den letzten Jahren gesunkenen Bezugspreisen Rechnung getragen. Seite 17

18 Gastroenterologievertrag nach 73c Histologie E8 bei Früherkennungskoloskopie unter 55 Jahren Da es für Ihre Pathologen/-innen gegenüber der KV keine Möglichkeit zur Abrechnung der Histologie bei Früherkennungskoloskopien (für die EBM-Ziffer bei Versicherten von 50 bis 54 Jahren) besteht, wird die analoge Vergütungsziffer E8 eingeführt. Teilnehmende Fachärzte fordern für diese Patienten histologische Untersuchungen von Polypen, mittels privater Verordnung bei der Pathologie an. Die Pathologie stellt diesen Auftrag dann direkt als Rechnung an die Praxis. Der entsprechende Auftrag der erbrachten Leistungen für histologische Untersuchungen, durch die Pathologie, ist gemäß Vergütungsziffer E8 vom Facharzt abzurechnen. Diese E8 ist nur additiv zur Einzelleistung E3 abrechenbar und nur bei Versicherten, die am Behandlungstag 50 bis 54 Jahre alt sind. Die Bezahlung der tatsächlichen Leistung des/der Pathologen/-in bzw. der/des Ärztin/Arztes erfolgt durch den Facharzt. Es gelten die Bestimmungen des EBM in der jeweils geltenden Fassung. Somit wir die Ziffer E8 mit 13,46 vergütet. Die E8 ist pro abgetragenem Polypen abrechenbar (Beispiel: Ein Patient hat 3 Polypen E8-E8-E8 abrechenbar). Die Ziffer E8 ist ab dem 3. Quartal 2015 in der Software vorhanden, ab diesem Zeitpunkt können Sie auch rückwirkend die Leistung für das 1. Quartal dokumentieren. Um den Zeitraum bis dahin zu überbrücken, wurde für das 2. Quartal die Einführung einer sogenannten Blankoziffer beschlossen. Diese müssen Sie jedoch innerhalb Ihrer Software gesondert aktivieren. Falls Ihnen nicht bekannt ist, wie hierbei vorzugehen ist, wenden Sie sich bitte an Ihr Systemhaus. Achtung: im 2. Quartal ist es nicht möglich, die E8 rückwirkend für das 1. Quartal zu dokumentieren! Dies ist erst ab dem 3. Quartal möglich. Vorsorgekoloskopie unter 55 Jahren - neuer Dokumentationsbogen Seit dem 2. Quartal 2014 kann die Vorsorgekoloskopie (E3) auch schon bei Patienten ab dem 50. Geburtstag abgerechnet werden. Hierfür ist die Unterzeichnung der Auftragsdatenverarbeitung nötig. Alle Formulare (inkl. einem am PC ausfüllbaren Dokumentationsbogen) hierzu finden Sie unter: Ärzte Verträge/ Abrechnung Facharztverträge 73c Gastroenterologie Vorsorgekoloskopie ab 50 Jahren. (s. Anhang) Seite 18

19 Bitte senden Sie uns den Dokumentationsbogen ausgefüllt per Post zu. (Adresse siehe Bogen). Wichtig: den Bogen unbedingt vollständig (mit Hilfe der Ausfüllhilfe die Sie schon per Post erhalten haben) ausfüllen, um die Unterlagen richtig zuordnen zu können (BSNR, LANR, ob Patient bei der AOK oder Bosch BKK versichert ist ). Senden Sie uns ggf. auch noch den unterschriebenen Auftrag zur Auftragsdatenverarbeitung zu. Inkludierte Abführmaßnahmen und Bearbeitungspauschale Seit einigen Quartalen wird seitens der AOK überprüft, in welchen Fällen zusätzlich ein Rezept über ein Abführmittel ausgestellt wurde, wenn über den Vertrag die E3 (Vorsorgekoloskopie), die E2a (kurative Koloskopie) oder die E4 (Sigmoidoskopie) für den betreffenden Patienten abgerechnet wurde. Diese Fälle werden im Rahmen der Abrechnung bei betroffenen Praxen entsprechend abgezogen. Dies erfolgt mit Hilfe der von der MEDIVERBUND AG erzeugten Ziffern SG006 und SG007 (abhängig vom verordneten Abführmittel, die Preise werden dem aktuellen Marktpreis angepasst). Seite 19

20 Beachten Sie deshalb bei der Abrechnung von E3, E2a und E4, dass diese inklusive Sachkosten (auch Abführmittel zur Darmvorbereitung) sind! Zusätzlich fällt ab dem 2. Quartal 2015 seitens der AOK Baden-Württemberg eine Bearbeitungspauschale von 15,00 für falsch oder versehentliche falsch verordnete Abführmittel an. Nachweispflicht externe Hygienekontrolle und Fortbildungspunkte - Hygienekontrollen: Alle Teilnehmer verpflichten sich, das KV Zertifikat der halbjährlich (gemäß Anlage 2, Abschnitt I Abs. 7) durchgeführten externen Hygieneüberprüfungen bei der MEDIVERBUND AG einzureichen. - Fortbildungspflichten im Gastroenterologievertrag: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (8 CME), Hepatologie (8 CME), weitere gastroenterologische Fortbildungen (5 CME) Hierfür sind wir auf die Zusammenarbeit mit Ihnen angewiesen. Bitte senden Sie uns daher Ihre Fortbildungsnachweise zum Ende des laufenden Jahres zu. Die externe Hygienekontrolle wird halbjährlich benötigt, daher senden Sie uns diese bitte nach Erhalt von der KV zu. Seite 20

21 Orthopädievertrag nach 73c Abrechenbarkeit der Ziffer E4 Sollten Sie eine Operation im Rahmen des Vertrages durchgeführt haben und bestellen den Patienten dann zur Kontrolle, Verbandswechsel oder Wundversorgung ein, so können Sie für jeden Kontakt die Ziffer E4 ansetzen. Sie wird pro Quartal ab dem 3. Kontakt vergütet bis zum 10., somit also bis zu 8mal mit jeweils 15 vergütungswirksam. Gleiches gilt, wenn Sie selbst nicht operiert haben, sondern den Patienten zu einer anderen Praxis diesbezüglich überwiesen haben und der Patient dann zur weiteren Nachsorge zu Ihnen kommt. Weiterhin besteht die Möglichkeit, für die regelmäßige Versorgung von chronischen Wunden ebenfalls die Ziffer E4 anzusetzen. Die Ziffer E4 ist diagnoseunabhängig abrechenbar und speziell dafür gedacht, die Versorgung von Patienten zu vergüten, die häufiger in Ihrer Praxis vorstellig werden. Ambulante Operationen als Bestandteil der P1 An dieser Stelle möchten wir Sie daran erinnern, dass kleinere chirurgische Leistungen gemäß EBM-Gesamtziffernkranz Anhang 1 bereits in der Grundpauschale P1 enthalten sind, sofern diese nicht in anderen Vergütungspositionen der Honoraranlage geregelt sind. Dies betrifft vor allem Leistungen gemäß den Ziffern und des EBM. Wir weisen darauf hin, dass diese nicht als ambulante Operationen gesondert abrechenbar sind, sondern gemäß den vertraglichen Bestimmungen Teil der Grundpauschale. Komplexere Eingriffe sind in Anlage 12 Anhang 5 (Ambulantes Operieren) geregelt bzw. falls kein Bestandteil des GZK (Anlage 12) gesondert über die KV abzurechnen (ausschließlich OP + eventuell Anästhesie/ postoperative Überwachung). Änderung OPS-Katalog zum Die MEDIVERBUND AG hat wie die KBV zum den Katalog der Operationen- und Prozedurenschlüssel angepasst. Bitte informieren Sie sich über evtl. Änderungen derjenigen OPS, die für Sie relevant sind. - Seite 21

22 Kinder- und Jugendmedizin nach 73b Anlage 12a Abrechnungsregelungen Impfleistungen Impfleistung im Kinder- und Jugendarztvertrag können nur vergütet werden, wenn die jeweilige Abrechnungsziffer (KJE1, KJE2 oder KJE3) und die dazugehörige Dokumentationsziffer (EBM-GOP) übermittelt werden. In der Vergangenheit ist es dazu gekommen, dass Impfleistungen gestrichen werden mussten, da die Übermittlung dieser Ziffern nicht korrekt war. Falls Sie davon betroffen sind, können Sie die entsprechende Leistung innerhalb eines Jahres per Nachzüglerschein rückwirkend korrigieren. Somit geht Ihnen diese erbrachte Leistung nicht verloren. Ab dem 2. Quartal 2015 weist Sie Ihre Vertragssoftware direkt auf Unregelmäßigkeiten bei der Abrechnung von Impfleistungen hin, um die Streichung von Leistungen und deren Nachabrechnung zu vermeiden. Vertragliche Fortbildungspflicht Gemäß Anlage 2a des Kinder- und Jugendarzt-Moduls im HZV-Vertrag der AOK BW müssen alle Vertragsteilnehmer mindestens drei Qualitätszirkelsitzungen und mindestens drei Fortbildungsveranstaltungen pro Teilnahmejahr nachweisen. Auf unserer Internetseite unter nachfolgendem Link, können Sie nachsehen, welche Fortbildungen zu welchen Themen anerkannt werden können: ( Anerkannte Fortbildungsveranstaltungen 2015 ). Jedoch dürfen Sie auch Fortbildungen, die dort nicht aufgelistet sind, einreichen. Diese werden dann im Rahmen einer Einzelfallprüfung von der Fortbildungskommission begutachtet. Die Themen der Qualitätszirkel können Sie grundsätzlich im pädiatrischen Teil frei wählen. Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass fehlende Nachweise gemäß dem vertraglich vereinbarten Anhang 5 zur Anlage 12 auch finanzielle Auswirkungen für Sie haben können. Deshalb denken Sie bitte daran ihre Fortbildungsnachweise rechtzeitig und vollständig bei uns einzureichen. Seite 22

23 Ablehnung der Ziffern mit Diagnose E66.09 Seit Vertragsstart wurden fälschlicherweise alle Chronikerziffern, die mit der Diagnose E66.09 (Adipositas) übermittelt wurden, aufgrund eines Regelwerksfehlers abgelehnt. Alle betroffenen Chronikerpauschalen werden nach der Korrektur des Regelwerks voraussichtlich mit der Abrechnung des 2. Quartals 2015 automatisch rückwirkend vergütet. Das bedeutet, Sie müssen diesbezüglich keine Korrektur Ihrer Abrechnung vornehmen. Zielauftragspauschale und Vertreterpauschale Ab Herbst dieses Jahres können die Zielauftragspauschale und die Vertreterpauschale im selben Quartal, jedoch nicht am selben Tag nebeneinander abgerechnet werden. Bisher war im Regelwerk ein Ausschluss dieser beider Ziffern hinterlegt und sie konnten nicht parallel im selben Quartal abgerechnet werden. Sobald das genaue Datum der Abrechenbarkeit feststeht, werden wir Sie hierüber gesondert informieren. Seite 23