Das aktuelle Interview : Mit Prof. Dr. med. Urban Laffer, Präsident fmch

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1 Das aktuelle Interview : Mit Prof. Dr. med. Urban Laffer, Präsident fmch Stationäre Spitalaufenthalte werden ab 2012 in der ganzen Schweiz einheitlich mit einem neuen Tarif-System abgerechnet. Ist dies nur eine administrative Veränderung hinter den Kulissen, oder haben die sogenannten Fallpauschalen auch spürbare Auswirkungen für die Patienten? Die Redaktion von MedTech wir helfen heilen sprach darüber mit Prof. Dr. med. Urban Laffer, Präsident der Vereinigung der chirurgisch und invasiv tätigen Ärztinnen und Ärzte der Schweiz (fmch). 1. Herr Prof. Laffer, was ändert sich durch die Einführung von Fallpauschalen für die Patienten? Für Patienten ändert sich zunächst gar nichts. Kassenpflichtige Leistungen werden nach wie vor vergütet. Für die Spitäler ändert sich aber viel. Spitäler werden vom Kanton keine Subventionen mehr erhalten, sie müssen also mit den Erträgen aus den Fallpauschalen durchkommen. Jedes Spital muss sich überlegen, wie es Leistungen möglichst effizient erbringen kann und ob es sich auf ein bestimmtes Leistungsspektrum spezialisieren soll. Es ist deshalb anzunehmen, dass die Patienten innerhalb von wenigen Jahren mit einem neuen Leistungsangebot konfrontiert sein werden. Patienten werden erheblich rationalisierte Abklärungs- und Therapieverfahren erleben. Was die fmch politisch beschäftigt, ist die Frage, ob Qualität und menschliche Zuwendung auf der Strecke bleiben werden. 2. Und was ändert sich für die Chirurgen in ihrer täglichen Arbeit? Chirurgen wie alle invasiv tätigen Ärzte werden sich an die veränderten Bedingungen anpassen müssen. Chefärzte werden bei der strategischen Ausrichtung der Spitäler mitreden müssen. Das ist wenigstens ein positiver Aspekt von DRG, wenn Chefärzte und Spitaldirektoren (wieder) miteinander reden müssen. Falls der ärztliche Anteil nicht in den DRG abgebildet wird, werden die Belegärzte ihr Honorar verhandeln müssen. Das ist nicht jedermanns Sache. Die fmch wird vermutlich ein Angebot entwickeln müssen, um ihre Mitglieder bei solchen Verhandlungen zu unterstützen. Was alle Ärzte gleichermassen betrifft, ist der Kampf für die Erhaltung einer qualitativ und technisch hochstehenden Medizin. Hier ist die fmch besonders gefordert. Sie setzt sich für einen Preis- Qualitätswettbewerb ein und will beispielsweise verhindern, dass ohne Rücksicht auf die Qualität nur die billigsten Produkte eingekauft werden.

2 3. Welches sind aus Ihrer Sicht die möglichen Vor- und Nachteile für die Patienten? Wenn es gelingen sollte, einen fairen Wettbewerb einzurichten, könnten die Patienten von mehr Transparenz profitieren. Die Spitäler werden ihre Qualität ausweisen und auf die Anforderungen und Kritiken ihrer Patienten besonders genau achten müssen. Falls aber die Einführung von SwissDRG nur zu einer forcierten Industrialisierung des Gesundheitswesens führt, dürfte der Patient im System verloren gehen. Wenn die ärztliche Tätigkeit in verschiedene Teilfunktionen aufgesplittert wird, ist kein Arzt mehr da, der die volle Verantwortung einer Behandlung trägt und vor dem Patienten geradestehen muss. Sie können in der Medizin vieles rationalisieren, aber eines nicht: die Arzt-Patient-Beziehung und das Vertrauen, welches diese trägt. 4. In England gibt es bereits Altersobergrenzen für Patienten, die ein Implantat benötigen. Befürchten Sie, dass das neue Fallpauschalen-System ebenfalls zu derartigen Rationierungen in der Schweiz führen wird? SwissDRG ist eine Tarifstruktur und kein Rationierungsinstrument. Ob es zu Rationierungsphänomenen kommen wird, wird von den Rahmenbedingungen abhängen. Verstaatlichte Systeme wie England oder Dänemark kennen die Rationierung von medizinischen Leistungen, weil der Staat eine Obergrenze des Budgets festlegt und über die Vergütung von Leistungen entscheidet. Gott bewahre die Schweiz, dass wir solche Systeme erhalten. Leider weiss bis heute niemand, ob die gesamte zur Verfügung stehende Geldmenge begrenzt sein wird, zum Beispiel durch ein Globalbudget. Wir wissen nicht einmal, wie der Preis in Franken und Rappen pro Pauschale verhandelt werden soll. Noch grössere Sorgen bereiten mir Initiativen des Bundes und des Kantons Zürich. Da wird ernsthaft die Absicht verfolgt, bestimmte Leistungen nicht mehr zu bezahlen, wenn diese zu wenig kosteneffizient sind. Was kosteneffizient ist, bestimmt aber nicht mehr der Arzt, sondern Juristen, Ethiker und Ökonomen, die mehr oder weniger willkürliche Schwellenwerte festlegen. Wir hätten es also mit einer besonders dramatischen Form von Rationierung zu tun. Aber diese Entwicklungen haben mit SwissDRG per se nichts zu tun. 5. Die Schweiz übernimmt weitgehend ein System, das bereits seit 2003 in Deutschland läuft. Welche Erfahrungen machen Ihre deutschen Kolleginnen und Kollegen mit Fallpauschalen? Als Laie hat man vielleicht den Eindruck, dass die Einführung von Fallpauschalen etwas ganz einfaches sei. In Wirklichkeit handelt es sich um eine technisch anspruchsvolle Angelegenheit. Das Herzstück eines jeden Fallpauschalensystems ist eine Software, der sogenannte Grouper. Für jeden Patienten, der im Spital behandelt worden ist, werden die Diagnosen und die Eingriffe in verschlüsselter Form in den Grouper eingegeben. Der Seite 2 von 5

3 Grouper berechnet dann den Preis, den das Spital für die gesamte Behandlung in Rechnung stellen darf, eben: die Fallpauschale. Die Schweiz übernimmt von Deutschland den Fallpauschalenkatalog und den Grouper. Das deutsche System ist zweifellos das am weitesten entwickelte DRG-System auf der Welt. Ich gehe immer noch davon aus, dass wir es mit einem transparenten, präzisen und entwicklungsfähigen System zu tun haben werden. Das ist soweit zu begrüssen. Das wird auch von den deutschen Kollegen so gesehen, die sich rege an der Weiterentwicklung des Systems beteiligen. Dieses hochdifferenzierte System setzt aber eine sehr genaue Leistungserfassung voraus. Das wird den administrativen Aufwand der Spitäler stark vergrössern. Mit der Verschlüsselung der Fälle, der sogenannten Codierung, wird auch deren Kontrolle durch die Krankenkassen an Bedeutung gewinnen. Es ist deshalb zu befürchten, dass wir, wie unsere Deutschen Kollegen, über eine massive Verbürokratisierung der Medizin zu klagen haben werden. Die Situation in Deutschland hängt aber in entscheidendem Masse von der finanziellen Gesamtlage ab. Deutschland ist massiv verschuldet und hat kein Geld. Diese Probleme stehen auf einer ganz anderen Agenda als auf derjenigen von SwissDRG. Da können wir nur hoffen, dass die Schweiz weiterhin besser wirtschaftet und sich für einen gesunden Staatshaushalt einsetzt. 6. Sprechen wir die Innovationen in der Medizin an: Glauben Sie, dass Patienten auch mit einem Fallpauschalen-System innert nützlicher Frist Zugang zu verbesserten Produkten und Therapien erhalten werden? Das Problem der Vergütung von medizinischen Innovationen wurde bisher nur sehr zaghaft angegangen. Das deutsche DRG-System entwickelt sich grundsätzlich in einem Dreijahres-Rhythmus. Neue Leistungen oder Produkte, die Sie heute beantragen, fliessen frühestens in drei Jahren in den DRG-Katalog ein. Das ist für Medtech-Produkte, die oft einen Produktezyklus von drei Jahren haben, besonders schädlich. Deshalb hat Deutschland ein Verfahren entwickelt, das die beschleunigte Aufnahme von Innovationen in den DRG-Katalog ermöglicht. Das ist in der Schweiz bisher leider nur angedacht worden. Das deutsche Verfahren ist aber gemessen am finanziellen Volumen auch nur ein Tropfen auf einen heissen Stein. Wenn die Schweiz ihre international kompetitive und innovative Medtech-Industrie nicht vergraulen will, sollte sie ernsthaft an einer Innovationspolitik arbeiten, die diesen Namen verdient. 7. Welchen Einfluss nimmt Ihre Organisation auf das Schweizer Fallpauschalensystem SwissDRG, damit dieses patientenfreundlich ausgestaltet wird? Die fmch setzt sich auf der politischen und auf der technischen Ebene ein. Auf der politischen Ebene fordern wir, dass mit der Einführung von SwissDRG auch die Qualität der medizinischen Leistungen berücksichtigt wird und dass medizinische Standards Seite 3 von 5

4 eingehalten werden. Ausserdem fordern wir die Schaffung eines Fonds, um die Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung zu garantieren. Davon hängt die Aufrechterhaltung des ärztlichen Nachwuchses in der Schweiz ab. Die Innovationspolitik haben wir bereits erwähnt. Eine seriöse Innovationspolitik muss zwei Anforderungen genügen: 1) die Verbreitung neuer Produkte soll kontrolliert und aufgrund von klaren Qualitätsanforderungen an die Anwender erfolgen. 2) Innovationen, die einen wirklichen Mehrnutzen bringen, sollen eine tatkräftige finanzielle Unterstützung erhalten. Auf der technischen Ebene hat sich die fmch im Antragsverfahren engagiert. Dabei ging es 2007 und 2008 darum, den in der Schweiz gültigen Eingriffskatalog mit neuen Positionen zu erweitern, welche die Differenzierungsmöglichkeit des helvetisierten deutschen Groupers auszuschöpfen ermöglichen. Ohne diese Codes läuft SwissDRG nicht. Das wäre etwa so, wie wenn Sie einen Porsche kaufen würden, aber nur im ersten Gang damit fahren dürften. Da könnten wir uns gleich mit einem Deux-Chevaux begnügen. Leider ist die Verarbeitung dieser Codes im Bundesamt für Statistik hängen geblieben. Wir sind aber zuversichtlich, dass diese technischen Probleme rasch gelöst werden können. Dazu bietet die fmch auch ihre Expertise an. 8. Was müssen Patienten im Zusammenhang mit Fallpauschalen wissen, wenn sie eine Therapie benötigen, bei der ein Implantat eingesetzt wird? Implantate wie auch Medikamente sind grundsätzlich in der Fallpauschale enthalten. Deshalb ist es ganz entscheidend, dass die Leistungen, die Implantate benötigen, mit entsprechenden Codes korrekt im Eingriffskatalog abgebildet sind und dass deren Kosten korrekt erfasst werden. Nur dank einer differenzierten und genauen Abbildung des Leistungsgeschehens kann auch eine gerechte Vergütung erreicht werden, auch von sehr teuren Implantaten. Im konkreten Fall muss der Patient die Gewissheit haben, dass der ihn behandelnde Arzt frei über die Wahl des Implantates entscheiden kann und dass die Entscheidung nicht vom Leistungseinkäufer des Spitals oder vom Versicherer diktiert wird. Deshalb brauchen wir auch in Zukunft Ärzte, welche gegenüber dem Patienten die volle Verantwortung tragen und gegenüber dem Spital und den Finanzierern die Einhaltung der medizinischen Standards einfordern können. 9. Wie soll die medizinische Qualität im neuen System gesichert werden, da der finanzielle Druck noch weiter ansteigen wird? Die Erarbeitung von medizinischen Qualitätskriterien ist eine wissenschaftliche Angelegenheit, welche die Ärzteschaft seit Beginn der modernen Medizin ohne Unterbruch betreibt. Was die Dokumentation und die Analyse dieser Kriterien betrifft, verfügen gerade die Schweizer Chirurgen über eine grosse Erfahrung. Diese Erfahrung Seite 4 von 5

5 wollen wir auch im Rahmen von SwissDRG einbringen. Was hingegen nichts mit Qualitätssicherung zu tun hat, ist die Publikation von Mortalitätszahlen durch das BAG (Bundesamt für Gesundheit). Das ist reine Augenwischerei und erst noch potentiell gefährlich, wenn es die Spitäler zur Patientenselektion antreibt. Was wir heute hingegen noch nicht wissen, ist wie die Qualität der medizinischen Leistungserbringung in den Preis einfliessen soll. Das Stichwort Payment for Perfomance existiert zwar, aber die Projekte zur Umsetzung sind bisher noch wenig überzeugend. Dass wir in diese Richtung gehen werden und letztlich auch gehen müssen, wenn wir ein marktwirtschaftlich orientiertes Gesundheitswesen wollen, daran habe ich keine Zweifel. 10. Und zuletzt: Was können Patienten tun, um auch in Zukunft noch das für sie am besten geeignete Implantat zu erhalten, sollten sie eines benötigen? Der Patient ist der wahre Leistungseinkäufer. Das wird oft vergessen, weil sich Kantone und Krankenkassen gerne mit diesem Begriff schmücken. Letztlich muss sich der mündige und informierte Patient für eine qualitativ hochstehende Medizin einsetzen. Er wird sich auch durchsetzen können. Der Patient wird auf Seite der Ärzteschaft immer seinen wichtigsten Verbündeten haben, der ihm mit Rat und Tat zur Seite steht. Entscheidend aber ist, dass sich die chirurgisch und invasiv tätigen Ärzte der Schweiz nicht zu blossen Arbeitnehmern degradieren lassen, die bestenfalls gewerkschaftliche Anliegen vertreten können, aber medizinisch nichts mehr zu sagen haben. Dass es nicht soweit kommt, dafür kämpft die fmch. Seite 5 von 5