Fehler, Beschwerde, Schaden

Transkript

1 Fehler, Beschwerde, Schaden Hans Georg Krumpaszky

2 Risikomanagement am Klinikum Augsburg hauseigenes CIRS Risikoaudits ökonomische Risiken Auswertung von Schäden Risikomanagement Beschwerdemanagement Fehlermanagement externes CIRS Behandlungspfade etabliert läuft an

3 Managementperspektive: Fehler (und ggf. deren Folgen) Unrichtiges Ausführen eines adäquaten Plans beabsichtigt? unbeabsichtigt? Verfolgen eines nicht adäquaten Plans

4 Fehlererfassung Klinikum Augsburg: Beispiel 2009 Bei GS Knochen 1 war statt monopolar ein bipolares Kabel auf dem Sieb. Neues Sieb musste geöffnet werden.

5 Fehler, Häufigkeit im Klinikum Augsburg ca Fälle => 3 Fehler / 100 Fälle

6 Fehler, Häufigkeit, Spital Skt. Gallen ca Fälle => 4 Fehler / 100 Fälle Quelle: N. Rose, 2009

7 Fehler, Schwere Quelle: N. Rose, 2005, Kantonsspital Sankt Gallen

8 Patienten-Sicherheits-Optimierungs- System (PaSOS)

9 Fehlerkonstellationen bundesweit in der Anästhesiologie (PaSOS) Unerwünschtes Ereignis Mit Geräten Tätigkeiten am Patienten Medikation Dokumentation Personalmangel Information Seitenproblematik Sonstiges Gesamt Häufigkeit Prozent 40,0 27,2 16,0 5,6 4,0 2,4 2,4 2,4 100,0 Quelle: eigene Auswertung einer Stichprobe der Website

10 Ständige Verbesserung in der Anästhesiologie am Klinikum Augsburg durch (PaSOS) Sediertes Kind im MRT. Durch umgefallenen O 2 -Spender wurde über die Nasenbrille versehentlich Wasser in den Rachen d. Kindes gespritzt, was zu einem Laryngospasmus führte. Seit Januar haben wir ein neues MRT-Narkosegerät. Man kann den am MRT befindlichen O 2 -Anschluß verwenden.

11 Patientenperspektive: 5 D s der Qualitätssicherung dissatisfaction discomfort disease disability death

12 Beschwerde, Klinikum Augsburg (Patient, November 09) Ich war für :00 bestellt, gegen 8.30 war ich an der Information: Der Herr an der Information gab, sowohl einem Patienten vor mir, als auch mir, nur sehr widerwillig Auskunft wie wir die Anlaufstelle finden können ( das hat mich betroffen gemacht, denn ich hatte ihm doch nichts getan). Ganz anders war die Dame an der 1. Leitstelle (gleich nach den Toiletten vorbei, rechts): mit offenen Blick und überaus freundlich (das hat mich wieder aufgebaut). Den "verschlungenen" Weg zum Leitstand der Handchirurgie haben wir am Ende durch viel Fragerei doch noch geschafft.

13 Lob, Anregung Beschwerden im Klinikum Augsburg Lob N 550 % 28,1 Anregung 8 0,4 Beschwerden Problemfeld Direkter Behandlungsbezug der Beschwerden 25 % Therapie Aufnahme und Entlassung Angehörigenarbeit ,1 2,7 1,2 Kompetenz des Personals 80 4,1 Information und Kommunikation 55 2,8 Hygiene 52 2,7 Termin 42 2,1 Intimsphäre 24 1,2 Behandlungsumfeld 14 % Freundlichkeit Wartenzeiten Organisation ,9 5,2 0,7 Transporte 10 0,5 Hotelleistungen 23 % Zimmerausstattung, Radio, TV etc. Essen ,0 6,9 Sonstiges 9 % Rechnung, Wahlleistungen, Sicherheit etc ,0

14 Reaktion auf Beschwerden im Klinikum Augsburg (Ausriss)

15 Lob, Anregungen und Beschwerden: Blick über den Tellerrand ca stationäre Fälle

16 Schäden und Behandlungsfehler Quelle, Aktion Patientensicherheit, M. Schrappe, 2009

17 Behandlungsfehlervorwürfe gegen das Klinik Augsburg

18 Patientenvorwürfe gegenüber dem Klinikum Augsburg Patientenvorwürfe "Behandlungsfehler" gegenüber dem Klinikum Augsburg (Zeitraum 1984 bis 2008) Fallzahl Mittelwert

19 Häufigkeit unerwünschter Ereignisse (internationale Literatur)

20 Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen Merten M. Schlichtungsstellen zunehmend gefragt. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 105, Heft 24, 13. Juni 2008, A 1316

21 Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen Merten M. Den Ursachen auf der Spur. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 104, Heft 17, 27. April 2007 A 1140

22 Behandlungsfehlerproblematik in der Rechtsmedizin J. Preuß, R. Dettmeyer, B. Madea; 2005 (

23 Verkettung von Problemen, nicht einzelne Schuldige werden betrachtet!

24 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.