Fragen und Antworten: Neue Zuzahlungs- und Finanzierungsregelungen

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1 Fragen und Antworten: Neue Zuzahlungs- und Finanzierungsregelungen 1. Für welche Bereiche gelten die neuen Zuzahlungsregeln? Die Regelungen gelten für nahezu alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Hierunter fallen die Versorgung mit Arzneimitteln, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausaufenthalte, Rehabilitationsmaßnahmen, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe, Fahrkosten und Arztbesuche. Über Bonusprogramme der gesetzlichen Krankenkassen können Versicherte für gesundheitsbewusstes Verhalten finanziell belohnt werden und Ermäßigungen bei den Zuzahlungen oder Beiträgen erhalten. 2. Was muss ich künftig bei verschreibungspflichtigen Arzneien dazu zahlen? Bei rezeptpflichtigen Medikamenten richtet sich die Höhe der Zuzahlung nicht mehr nach der Packungsgröße. Künftig zahlen Sie bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln 10 Prozent des Verkaufspreises dazu, jedoch höchstens 10 Euro und mindestens 5 Euro. Ein Beispiel: An einer Arznei für 75 Euro beteiligen Sie sich mit 7,50 Euro nämlich 10 Prozent des Preises. Kostet ein Medikament 200 Euro, beträgt die Zuzahlung 10 Euro. 3. Welche Medikamente übernimmt die Kasse nicht mehr? Rezeptfreie Arzneimittel werden ab Januar 2004 nicht mehr von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet. Dies betrifft auch Präparate, die der Verbesserung der persönlichen Lebensqualität dienen wie beispielsweise Appetit-Hemmer oder Potenzmittel. Die Regelung für rezeptfreie Arzneimittel gilt allerdings nicht für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen. In diesen Fällen erstatten die Kassen auch nichtverschreibungspflichtige Mittel auf Rezept. Ebenso werden schwer erkrankten Menschen rezeptfreie Arzneimittel erstattet, wenn sie unverzichtbare Standardwirkstoffe für die Behandlung enthalten. Es gelten dann die gleichen Zuzahlungsregeln wie bei rezeptpflichtigen Arzneimitteln. 4. Muss ich Ernährungssonden oder Inkontinenz-Windeln zukünftig selbst bezahlen? Nein. Für Hilfsmittel, die zum einmaligen Verbrauch bestimmt sind, zahlen Sie lediglich 10 Prozent pro Packung dazu, maximal aber 10 Euro pro Monat. Für alle anderen Hilfsmittel wie Hörgeräte oder Rollstühle gilt die neue Zuzahlungsregel von 10 Prozent, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro, in jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Mittels. Sobald Ihre Zuzahlungen die Belastungsobergrenze von 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen überschreiten, werden alle weiteren Kosten vollständig von Ihrer Krankenkasse übernommen. Für chronisch Kranke gilt eine Belastungsobergrenze von 1 Prozent.

2 5. Wer zahlt künftig meine vom Arzt verordneten Rückenmassagen? Ihre Krankenkasse, wie bisher. Und Sie zahlen als Patientin oder Patient für Heilmittel 10 Prozent des jeweiligen Mittels und 10 Euro je Verordnung dazu. Ein Beispiel: Wenn Ihnen auf Rezept sechs Massagen verordnet werden, zahlen Sie 10 Euro für diese Verordnung und zusätzlich 10 Prozent der Kosten pro Massage. Diese Zuzahlungsregel gilt auch für die häusliche Krankenpflege, ist allerdings auf 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt. 6. Ich bin auf eine Haushaltshilfe angewiesen. Welche Kosten erwarten mich künftig? Für die Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe und für Soziotherapien gilt: 10 Prozent der kalendertäglichen Kosten zahlen Sie selbst, jedoch höchstens 10 Euro und mindestens 5 Euro. Aber auch hier gilt: Sobald Sie die Belastungsobergrenze von 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen, für chronisch Kranke 1 Prozent, überschreiten, werden alle weiteren Kosten vollständig von Ihrer Krankenkasse übernommen. 7. Muss ich künftig bei jedem Arztbesuch eine Praxisgebühr zahlen? Nein, Sie bezahlen die Praxisgebühr nur einmal pro Quartal. Von 2004 an bezahlt jeder Patient eine Praxisgebühr von 10 Euro beim ersten Arztbesuch im Quartal. Wer dann noch öfter zur Behandlung wiederkommt, oder wer mit Überweisung seines Arztes zu weiteren Ärzten oder zur ambulanten Behandlung in ein Krankenhaus geht, braucht die Praxisgebühr nicht noch einmal zu bezahlen. Die Praxisgebühr wird nur dann noch einmal fällig, wenn Sie ohne Überweisung einen anderen Arzt aufsuchen. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren zahlen keine Praxisgebühr. 8. Zahle ich auch eine Praxisgebühr, wenn ich mir vom Arzt nur ein Rezept ausstellen lasse? Ja. Generell zahlen gesetzlich Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Praxisgebühr von 10 Euro, sobald sie eine ärztliche Leistung eines Haus- oder Facharztes in Anspruch nehmen. Das ist bereits der Fall, wenn Sie sich in der Praxis ein Rezept ausstellen oder Blut abnehmen lassen. Auch wer in Notfällen zum Arzt geht oder ärztliche Leistungen telefonisch in Anspruch nimmt, zahlt künftig eine Praxisgebühr. 9. Welche Untersuchungen beim Arzt bleiben zuzahlungsfrei? Ein wesentliches Ziel der Gesundheitsreform ist es, das Engagement der Versicherten für die eigene Gesundheit zu stärken. Untersuchungen zur Vorsorge und Früherkennung, beispielsweise die Brustkrebs-Früherkennung, sowie Schutzimpfungen bleiben deshalb für Sie zuzahlungsfrei. Das gilt ebenfalls für die jährlichen Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt im Rahmen der Bonusregelung.

3 10. Wie viel zahle ich bei einem Krankenhaus-Aufenthalt dazu? Die Zuzahlungen betragen künftig pro Tag 1 Euro mehr als bisher: 10 Euro pro Tag, begrenzt auf maximal 28 Krankenhaus-Tage. Danach übernimmt die Kasse sämtliche Kosten. Ein durchschnittlicher Krankenhausaufenthalt dauert derzeit neun Tage. 11. Wie kann ich die Zuzahlungen senken? Wenn Sie sich für Ihre eigene Gesundheit engagieren und die Leistungen des Gesundheitssystems sinnvoll nutzen, zahlt sich das auch finanziell aus. Ihre gesetzliche Krankenkasse kann Sie für die regelmäßige Teilnahme an Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen oder die erfolgreiche Teilnahme an qualitätsgesicherten Präventionsprogrammen mit einem finanziellen Bonus belohnen. Gleiches gilt auch, wenn Sie sich in ein Hausarztsystem, ein Chronikerprogramm oder eine integrierte Versorgung einschreiben. Wie solche Bonussysteme im Einzelnen aussehen, kann jede Krankenkasse individuell entscheiden. Fragen Sie also bei Ihrer Krankenkasse nach. Möglich sind Ermäßigungen bei Zuzahlungen und Praxisgebühren, eine Beitragsermäßigung oder auch andere Prämien. Kinder bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind generell von allen Zuzahlungen befreit. 12. Kann ich künftig auch bei Arzneimitteln Geld sparen? Auf jeden Fall, denn die Höhe der Zuzahlungen für rezeptpflichtige Arzneimittel ist abhängig vom Preis. Je preiswerter das Medikament, desto geringer die Zuzahlung. Es lohnt sich, Ihren Arzt und Ihren Apotheker nach preisgünstigen Präparaten zu fragen. Künftig macht sich auch bei rezeptfreien Arzneien ein Vergleich bezahlt, da deren Preise ab Januar 2004 freigegeben werden. Das heißt: Jeder Apotheker entscheidet zukünftig selbst, wie preiswert oder wie teuer er seine Produkte anbietet. 13. Was zahlt meine Krankenkasse in Zukunft nicht mehr? Sterbe- und Entbindungsgeld werden ab 2004 nicht mehr von der Krankenkasse gezahlt. Sterilisationen werden nur noch bei medizinischer Notwendigkeit bezahlt. Auch Fahrten zur ambulanten Behandlung übernimmt die Kasse nur noch bei zwingenden medizinischen Gründen. Bei Fahrten zur stationären Behandlung im Krankenhaus kommt Ihre Krankenkasse auch weiterhin für die Kosten auf. Einen Zuschuss zu Sehhilfen und Brillen gibt es in Zukunft nur noch für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren und für schwer sehbeeinträchtigte Patienten. 14. Muss ich bei einer Erkrankung meines Kindes für das Krankengeld in Zukunft selbst aufkommen? Nein. Bei Leistungen, die von gesamtgesellschaftlichem Interesse sind, ändert sich für Sie nichts. Hierzu zählen zum Beispiel die Empfängnisverhütung, das Mutterschaftsgeld oder das Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes. Ihre Krankenkasse kommt wie bisher dafür auf. Neu ist nur, dass diese Leistungen künftig aus Steuermitteln finanziert werden. Dazu wird die Tabaksteuer schrittweise erhöht.

4 15. Zahlen die Kassen auch weiterhin die künstliche Befruchtung? Die Krankenkassen beteiligen sich auch weiterhin an den Kosten der künstlichen Befruchtung, allerdings werden künftig nur noch 50 Prozent der Kosten für die ersten drei Versuche übernommen. Anspruch haben Frauen zwischen 25 und 40 Jahren, Männer bis 50 Jahre. 16. Ich muss als Chroniker regelmäßig mehrere Medikamente einnehmen. Wie soll ich das alles noch bezahlen? Für chronisch Kranke gelten die Zuzahlungsregelungen nur bis zu einer Belastungsgrenze von 1 Prozent ihrer Bruttoeinnahmen. Sobald Sie diese Grenze erreicht haben, übernimmt Ihre Krankenkasse alle darüber hinaus anfallenden Kosten. 17. Brauche ich für das Krankengeld eine Extra-Versicherung? Nein. Das Krankengeld wird bei längerer Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit ab der 7. Woche von der Krankenkasse gezahlt. Um diese Leistung abzusichern, müssen gesetzlich Versicherte von 2006 an einen Sonderbeitrag von 0,5 Prozent leisten. Er wird von den Krankenkassen automatisch erhoben. Auch am Umfang der Leistungen ändert sich nichts. 18. Gelten auch weiterhin die Härtefallregelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung? Die vollständige Befreiung von den Zuzahlungen, die sogenannte Sozialklausel, fällt ab 2004 weg. Die teilweise Befreiung von den Zuzahlungen, die sogenannte Überforderungsklausel, bleibt hingegen bestehen: Die Belastungsobergrenze für Zuzahlungen liegt demnach bei 2 Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, für chronisch Kranke bei 1 Prozent. Unter Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt fallen alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts bestimmt sind und gegenwärtig zur Verfügung stehen, neben Arbeitseinkommen beispielsweise auch Miet- und Pachteinnahmen, Abfindungen oder Betriebsrenten. Auf Familien wird verstärkt Rücksicht genommen, denn sie können pro Kind statt wie bisher Euro jetzt Euro von ihren anzurechnenden jährlichen Bruttoeinnahmen abziehen. Für Zahnersatz gelten die Härtefallregelungen bis Ende 2004 in der jetzigen Form, ab 2005 auf Basis der neuen Festzuschussregelung. 19. Sind Krankenhausbehandlungen weiterhin ausgeschlossen von der Zuzahlungsbefreiung? Nein. Ab 2004 gilt: Sobald Sie die Belastungsgrenze von 2 Prozent, für Chroniker 1 Prozent der Bruttoeinnahmen erreicht haben, sind Sie und Ihre mitversicherten Familienmitglieder für den Rest des Kalenderjahres von allen weiteren Zuzahlungen befreit. Eingeschlossen sind also auch Zuzahlungen bei Krankenhausbehandlungen.

5 20. Werde ich von meiner Krankenkasse benachrichtigt, sobald ich die Belastungsobergrenze für Zuzahlungen erreicht habe? Nein. Sie sollten selbst Ihre Zuzahlungen im Auge behalten. Sobald Sie die Belastungsgrenze innerhalb eines Kalenderjahres erreicht haben, müssen Sie bei Ihrer Krankenkasse eine Befreiung beantragen. Erst dann bekommen Sie eine Bescheinigung darüber erteilt, dass Sie für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten brauchen. 21. Wann brauche ich eine Zahnersatz-Versicherung? Bis Ende 2004 gilt für Sie der Versicherungsschutz in der jetzigen Form. Erst ab 2005 wird Zahnersatz als obligatorische Satzungsleistung von den gesetzlichen Krankenkassen angeboten. Das bedeutet: Sie zahlen für die Absicherung des Zahnersatzes einen eigenen monatlichen Beitrag, der automatisch zusammen mit Ihrem Krankenversicherungsbeitrag eingezogen wird. Wenn Sie wollen, können Sie Ihren Zahnersatz auch privat versichern. In der gesetzlichen Krankenversicherung wird der monatliche Beitrag für den Zahnersatz voraussichtlich unter 10 Euro liegen, mitversicherte Familienangehörige zahlen keinen eigenen Beitrag. An Umfang und Qualität der Versorgung wird sich gegenüber dem heutigen Stand nichts ändern. 22. Bekomme ich in Zukunft für alle Arten von Zahnersatz einen Kassenzuschuss? Ja. Die bisherigen prozentualen Anteile der gesetzlichen Krankenkassen an den Kosten beim Zahnersatz werden ab 2005 durch sogenannte befundbezogene Festzuschüsse ersetzt. Maßgeblich ist dann nicht mehr die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern diejenige, die in der Mehrzahl der Fälle angewandt wird. Diese Regelung bringt Ihnen einen großen Vorteil: Sie können sich zukünftig für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden, ohne den Anspruch auf den Kassenzuschuss zu verlieren. Kontrolluntersuchungen oder Zahnbehandlungen wie Füllungen sind übrigens von den Veränderungen bei den Zuzahlungen überhaupt nicht betroffen.