Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis

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3 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Ein anatomisch-chirurgischer Leitfaden zum Erlernen der fortgeschrittenen Techniken der endoskopischen Rhinobasis-Chirurgie Autor: Prof. Dr. med. Paolo Castelnuovo Direktor der Klinik für Otorhinolaryngologie Universität der Region Insubrien, Azienda Ospedaliera-Universitaria Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Clinica Otorinolaringoiatrica Padiglione Santa Maria Viale Borri, 57, Varese, Italien paolo.castelnuovo@ospedale.varese.it paologc@tin.it Co-Autoren: Dr. med. Maurizio Bignami Univ. der Region Insubrien Dr. med. Giovanni Colombo Univ. der Region Insubrien Dr. med. Giovanni Delù Univ. der Region Insubrien Dr. med. Enzo Emanuelli Universität von Padua Dr. med. Davide Locatelli Universität von Pavia, Klinik für Neurochirurgie Prof. Dr. med. Pietro Palma Univ. der Region Insubrien Dr. med. Arturo Poletti Ospedali Riuniti Bergamo Gabriele Siesto, Univ. der Region Insubrien Mitarbeit: Dr. med. Paolo Carena Universität von Pavia Dr. med. Francesca De Bernardi Univ. der Region Insubrien Dr. med. Maria Cerniglia Städtische Klinik Vercelli Dr. med. Fabio Pagella Universität von Pavia Dem Service d Anatomie et d Embryologie der Freien Universität Brüssel möchten wir an dieser Stelle besonders dafür danken, dass unsere morphologischen Untersuchungen zur Anatomie der Nase und Nasenebenhöhlen in dessen Laborräumen stattfinden konnten. Unser aufrichtiger Dank gilt außerdem Herrn Direktor Prof. Marcel Rooze, der unsere Forschungen an anatomischen Präparaten gefördert und ermöglicht hat. Wir bedanken uns bei Herrn Emile Godefroid, technischer Leiter der o.g. Abteilung für die ständige und effiziente Unterstützung. Ein herzliches Dankeschön an Frau Dr. Ariane Papalexiou-Palma für ihren fundamentalen Beitrag zur Organisation und Durchführung der Kurse Andreas Vesalius in deren Rahmen ein großer Teil des hier gezeigten Bildmaterials erstellt wurde. Die Abbildungen 53, 56, 76, 80, 81 und 82 wurden vom Autor während einer anatomischen Präparation im Labor für mikrochirurgische Anatomie und Endoskopie der Universität Wien hergestellt. Seinem Leiter, Herrn Prof. Manfred Tschabitscher, möchte der Autor an dieser Stelle seinen innigsten Dank aussprechen.

4 4 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Ein anatomisch-chirurgischer Leitfaden zum Erlernen der fortgeschrittenen Techniken der endoskopischen Rhinobasis-Chirurgie Prof. Paolo CASTELNUOVO Direktor der Klinik für Otorhinolaryngologie Universität der Region Insubrien Azienda Ospedaliera-Universitaria Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Clinica Otorinolaringoiatrica Padiglione Santa Maria Viale Borri, Varese, Italien paologc@tin.it paolo.castelnuovo@ospedale.varese.it Copyright: 2006 Verlag Endo-Press TM, Tuttlingen ISBN , Printed in Germany Postfach, D Tuttlingen Telefon: 07461/14590 Telefax: 07461/ Endopress@t-online.de Neben Deutsch und Englisch ist diese Broschüre auch in weiteren Sprachen erhältlich. Ihre Anfragen und Bestellungen richten Sie bitte an die oben stehende Adresse des Verlages Endo-Press TM, Tuttlingen. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in dieser Broschüre eine Dosierung oder eine Applikationsform erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angaben dem Wissensstand bei Fertigstellung dieser Publikation entsprechen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Die in dieser Publikation enthaltenen Informationen richten sich primär an Ärzte und sonstiges Fachpersonal aus dem Bereich der Gesundheitsberufe. Sie sind in keinem Fall umfassend genug, um als alleinige Grundlage von Behandlungsentscheidungen verwendet zu werden und ersetzen auch nicht die Konsultation eines Spezialisten und/oder das Studium aktueller medizinischer Fachliteratur. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Satzherstellung und Reproduktion: Verlag Endo-Press TM, Tuttlingen, D Tuttlingen Eller repro + druck, D VS-Schwenningen Druck: Straub Druck+Medien AG, D Schramberg Dieses Werk ist in allen seinen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jegliche Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts bedarf der schriftlichen Zustimmung des Verlages. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Mikroverfilmungen, Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Medien sowie Übersetzungen.

5 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 5 Inhalt 1.0 Einleitung Anatomische Präparation des Tränensacks 2.1 Endoskopische Anatomie Anatomische Präparation Identifikation der A. sphenopalatina 3.1 Anatomie 3.2 Anatomische Präparation Endonasale Präparation des Zugangs zur sellären und parasellären Region 4.1 Anatomie Anatomische Präparation der Sellaregion Direkter intranasaler transsphenoidaler Zugang Intranasaler transethmoidaler transsphenoidaler Zugang Transsphenoidaler Zugang zur Sellaregion (Standardzugang) Präparation der parasellären Region Endoskopische Präparation des Siebbeins in zentripetaler Technik Endonasale Präparation der Fossa pterygopalatina 6.1 Anatomie Anatomische Präparation Endonasale Präparation: mediale Maxillektomie Endonasale Präparation: Dekompression der Orbita und des N. opticus 8.1 Anatomie Anatomische Präparation Dekompression der Orbita Dekompression des N. opticus Anatomisch-endonasale Präparation der Stirnbeinhöhle 9.1 Anatomie Anatomische Präparation NFZ Typ I NFZ Typ II NFZ Typ III + IV Anatomische Präparation Versorgung einer Liquorfistel der vorderen Schädelbasis Identifikation der A. ethmoidalis anterior und posterior bei Zugang von außen 11.1 Anatomie 11.2 Präparation Instrumentarium zur endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Auszüge aus folgenden Katalogen: ENDOSKOPE UND INSTRUMENTE FÜR HNO und TELEPRESENCE, BILDGEBENDE SYSTEME, DOKUMENTATION UND BELEUCHTUNG

6 6 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Abb. 1 Osteologie des Gesichtsschädels bei Sicht von oben. A = Processus nasalis des Os frontalis; B = Os nasale; C = Processus frontalis des Os maxillaris; D = Os lacrimalis Abb. 2 Makroskopisches Präparat des Gesichtsschädels im Koronarschnitt. A = Anheftungsstelle der mittleren Nasenmuschel; B = oberer Rand des rechten Tränensacks; C = hinterer Rand des rechten Tränensacks; TM = mittlere Nasenmuschel; TI = Concha inferior; S = Nasenseptum 1.0 Einführung Die detaillierte Kenntnis der Anatomie der Nasen- und Nasennebenhöhlen und der vorderen und mittleren Schädelbasis ist grundlegende Voraussetzung für die chirurgische Behandlung von pathologischen Veränderungen in diesen anatomischen Bereichen. Anatomische Präparationsübungen unter Zuhilfenahme der Endoskopie sind besonders nützlich, um sich mit den realen dreidimensionalen anatomischen Verhältnissen, welche ohne Abbildungen nur unzureichend vermittelt werden können, vertraut zu machen und auch die Grundlagen der relevanten chirurgischen Techniken zu erlernen. Vorrangiges Lernziel beim Üben an anatomischen Präparaten soll sein sich sowohl die endoskopische als auch die makroskopische anatomische Topografie einzuprägen. Für den Chirurgen, der die endoskopische Technik nutzt, stellt der Orientierungsverlust das denkbar größte Risiko dar. Nicht unerwähnt bleiben sollte, dass die endoskopische Technik zwar eine detaillierte Darstellung der Strukturen der Nase und Nasennebenhöhlen ermöglicht, dies jedoch nur in zweidimensionaler Betrachtungsweise gestattet. Der parallele Vergleich des endoskopisch explorierten anatomischen Situs mit der makroskopischen Topographie des Präparats ist eine Übung zur Verbesserung des Räumlichkeitsempfindens, zum Erkennen von relevanten Landmarken und Gefahrenpunkten sowie zum Vermeiden von iatrogenen Schäden. Für den Operateur gilt demgemäß die Hauptanforderung, stets die Orientierung zu behalten: erst der wiederholte Vergleich der endoskopischen mit der makroskopischen Sicht macht das Erreichen dieses Zieles möglich. Eine weitere Grundvoraussetzung für die Beherrschung von komplexen chirurgischen Situationen sind fundierte Kenntnisse der Anatomie des Nasen-/ Nasennebenhöhlenkomplex und dessen Nachbarstrukturen. Ebenso unverzichtbar sind Kenntnisse der chirurgischen Techniken der kraniofazialen Resektion zur Behandlung von pathologischen Veränderungen in diesen anatomischen Bereichen. Fundierte Kenntnisse der folgenden anatomischen Bereiche sind von grundlegender Bedeutung: endoskopische Anatomie der Nase und Nasennebenhöhlen Anatomie der an die Strukturen der Nasen- und Nasennebenhöhlen angrenzenden Wände (Orbita, vordere Schädelbasis, mittlere Schädelbasis) sellärer und parasellärer Bereich Ein weiterer wesentlicher Punkt der endoskopisch-chirurgischen Ausbildung sind Grundlagenkenntnisse der radiologischen Anatomie (CT) und deren kontinuierlicher Vergleich mit den endoskopischen und makroskopischen Präparationsbildern. Durch das Erlernen dieser neuen Technik des vergleichenden Betrachtens wird die Orientierung des zukünftigen Operateurs optimal geschult und, was später den Transfer der im Präparationssaal erworbenen Fähigkeiten auf die chirurgische Praxis im OP erleichtert, wo CT-Bilder die individuelle anatomische Situation im Siebbeinlabyrinth des Patienten genauestens wiedergeben. Das Lernen am anatomischen Präparat durch parallele Auswertung von radiologischen Bildern und die Anwendung der Technik der vergleichenden Bildbetrachtung ist von essentieller Bedeutung bei allen Trainingseinheiten der endoskopischen Chirurgie im Bereich der Nase und Nasennebenhöhlen sowie der Schädelbasis. Zur Umsetzung dieses Trainingskonzepts müssen im Präparationssaal nicht nur endoskopisch verwertbare, sondern auch makroskopische anatomische Präparate und CT-Bilder in den drei Raumebenen (koronar, axial und sagittal) verfügbar sein. Die Qualität der Trainingseinheiten kann zusätzlich durch Begleitung des Kurses durch einen Radiologen gesteigert werden, der sich auf diese Weise mit den Erfordernissen der Chirurgie vertraut machen und damit die Qualität seiner eigenen Arbeit verbessern kann.

7 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Anatomische Präparation des Tränensacks 2.1 Endoskopische Anatomie Der Tränensack befindet sich in der lateralen Nasenwand (Abb. 1) anterior der Anheftungsstelle der mittleren Nasenmuschel. Der obere Rand des Tränensacks verläuft oberhalb der Ansatzstelle der mittleren Nasenmuschel während sich der untere Rand unterhalb von dieser befindet (Abb. 2). Eine wichtige endoskopische Landmarke zur Identifikation des vorderen Randes des Tränensackes ist die Linea maxillaris. Diese Linie stellt sich als kurvenförmige Erhebung dar, die von der Ansatzstelle der mittleren Nasenmuschel bis zur Ansatzstelle der unteren Nasenmuschel läuft und der endonasalen Projektion des Tränen-Nasen- Gang entspricht (Abb. 3). Pneumatisierte Siebbeinzellen können sich im vorderen Bereich im aufsteigenden Teil der Maxilla entwickeln. In diesen Fällen treten die Agger-nasi-Zellen zwischen den Tränensack und die laterale Nasenwand (Abb. 4, 5). Der vordere Rand des Processus uncinatus fügt sich entweder am Processus frontalis maxillae oder am Os lacrimalis ein (Abb. 6, 7). Abb. 3 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle, 30 -Optik, 4 mm Ø. S = Septum nasi; TM = Concha media; AN = Agger nasi; PU = Processus uncinatus; LM = Linea maxillaris Abb. 4 CT-Scan des Gesichtsschädels in koronarer Schichtung. Die pneumatisierten Agger nasi-zellen erscheinen hypodens und verdecken medial teilweise den rechten Tränensack. AN = rechter Agger nasi; SL = rechter Tränensack; TM = Concha media; TI = Concha inferior. Abb. 5 Die koronare dakryozystographische CT- Aufnahme zeigt eine wenig pneumatisierte Agger nasi-zelle, die medial den Tränensack nicht verdeckt. SL = Tränensack; AN = Agger nasi; TM = Concha media; SM = Sinus maxillaris Abb. 6 Axiale dakryozystographische CT-Aufnahme. Kontrastmittelanreicherung auf Höhe des linken Ductus nasolacrimalis; der vordere Rand des Processus uncinatus entspringt dem Processus frontalis maxillae. PFOM = Processus frontalis maxillae; DNL = Ductus nasolacrimalis; PU = Processus uncinatus; TM = Concha media Abb. 7 Axiale dakryozystographische CT-Aufnahme. Rechts ist der vordere Rand des Processus uncinatus sichtbar, der dem Os lacrimalis entspringt. SL = Saccus lacrimalis; PU = Processus uncinatus; OL = Os lacrimalis; SM = Sinus maxillaris; TM = Concha media; SS = Sinus sphenoidalis; BE = Bulla ethmoidalis

8 8 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Abb. 8 Osteologie des Gesichtsschädels. A = Os nasale; B = Processus frontalis des Os maxillaris; C = farbiges Plastilin in den Tränengängen vom Saccus lacrimalis zum Ostium lacrimalis im unteren Nasengang; TI = Concha inferior; S = Septum nasi. Abb. 11 Außenansicht bei eingeführtem Fiberglas- Lichtleiter in das linke untere Tränenröhrchen. FO = Fiberglas-Lichtleiter; PI = Unteres Tränenpünktchen Abb. 9 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. S = Septum nasi; TM = Concha media; TI = Concha inferior; MI = Meatus inferior. Der untere Anteil des Tränensacks ist trichterförmig und bildet den Ursprung für den Tränen-Nasen-Gang, der im gleichnamigen Knochengang verläuft und aus dem Os lacrimalis, der Maxilla und der unteren Nasenmuschel besteht (Abb. 8). Der Tränen-Nasen- Gang befindet sich darunter, in einem Abstand von ungefähr 10 mm vor dem natürlichen Kieferhöhlenostium und verläuft in einem Knochengang von Abb. 12 Fiberskopische Aufnahme der linken Nasenhöhle, Blickrichtung 30, 4 mm Ø. S =Septum nasi; TM = Concha media; SL = durchscheinender Bereich, Vorwölbung des Tränensacks an der lateralen Wand der Nasenhöhle dorsal der Linea maxillaris und lateral des sagittalen Anteils der Concha media; LM = Linea maxillaris. Abb. 10 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle, 30 -Optik, 4 mm Ø. TI = Concha inferior; MI = Meatus inferior; VH = Hasner-Klappe (Tränenfalte) ungefähr 12 mm Länge. Er setzt sich unterhalb der unteren Nasenmuschel wie ein membranöser Gang mit einer Länge von 5 mm fort, bis er in den unteren Nasengang einmündet. Die Öffnung des Ganges befindet sich am Übergang zwischen dem vorderen und mittleren Drittel, ungefähr 8 mm hinter dem Kopf der unteren Nasenmuschel. Diese Öffnung ist häufig von einer Schleimhautmembran, der Hasner- Klappe, bedeckt, die den Reflux der Nasensekrete verhindern soll (Abb. 9, 10) Anatomische Präparation Die Verwendung einer Fiberglas-Lichtleitersonde erleichtert die endonasale anatomische Identifikation des Tränensacks, wenn diese zur Durchleuchtung der lateralen Nasenwand in der Tränensackregion durch das untere Tränenröhrchen eingeführt wird (Abb. 11, 12). Der hellste Bereich entspricht nicht dem vorderen Bereich des Tränensacks, sondern dessen postero-medialem Abschnitt, in dem die darüberliegende Corticalis dünner ist (Os lacrimalis). In manchen Fällen ist der Tränensack aufgrund der dazwischen liegenden Aggernasi-Zellen unzureichend sichtbar. Bei der Präparation wird ein kreisförmiger Schleimhautlappen von ungefähr 1 cm Größe (Abb. 13) entlang der Linea maxillaris entfernt.

9 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 9 S Abb. 13 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 30 -Optik, 4 mm Ø (anatomisches Präparat). S = Septum nasi; TM = Concha media; LM = Linea maxillaris; SL = Mediale knöcherne Wand des Tränensacks. Der freigelegte Knochen wird mit einem Diamant-Bohrer abgetragen, bis die mediale Wand des Tränensacks dargestellt ist (Abb. 14). Die Abtragung der knöchernen Wand kann den vorderen Rand des Processus uncinatus einschließen, wobei die unterschiedliche Dicke der über dem Tränensack liegenden Corticalis von anterior nach posterior festgestellt wer- Abb. 14 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 30 -Optik, 4 mm Ø (anatomisches Präparat). Abtragung der medialen knöchernen Bedeckung des Tränensacks mit dem Diamantbohrer. S = Septum nasi; TM = Concha media; SL = Mediale knöcherne Wand des Tränensacks. den kann. Falls der Agger nasi sich vorne besonders stark vorwölbt, muss er für den Zugang zum Tränensack eröffnet werden. Hierzu wird der Tränensack mit einem runden, um 45 abgewinkelten Skalpell inzidiert. Nach Inspektion des Inneren wird der Zugang mit einer um 45 abgewinkelten Zange oder mit einem Shaver aufgeweitet (Abb. 15, 16). Risiken: Perforation der Lamina papyracea. LP TM Abb. 15 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle, 30 -Optik, 4 mm Ø (anatomisches Präparat). Perforation der medialen Wand des Tränensacks mit einer punktförmigen Sonde, die über das untere Tränenröhrchen eingeführt wird. TM = Concha media; SL = Linker Saccus lacrimalis. Abb. 16 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle, 30 -Optik, 4 mm Ø (anatomisches Präparat). Nach kompletter Abtragung der medialen Wand des Tränensacks ist dessen laterale und dorsale Wand sichtbar. TM = Concha media; LP = Lamina papyracea; SL = Saccus lacrimalis.

10 10 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 3.0 Identifikation der A. sphenopalatina Abb. 17 Osteologie des Gesichtsschädels mit farbiger Darstellung der Arterienäste. FIT = Fossa infratemporalis; AMI = A. maxillaris interna; FPM = Fossa pterygoidea; ASP = A. sphenopalatina. 3.1 Anatomie Die A. sphenopalatina ist ein Endast der A. maxillaris interna. Sie entspringt der Fossa pterygopalatina, das sich hinter dem dorsalen Ende der mittleren Nasenmuschel befindet, und zieht über das Foramen sphenopalatinum (Abb. 17) zur Nasenhöhle. Das Foramen sphenopalatinum besteht im unteren Bereich aus einem vertikalen knöchernen Vorsprung des Gaumenbeins, das sich an seinem kranialen hinteren Ende in einen kurzen Processus sphenoidalis und vorne in einen breiten, mit dem Os maxillaris vereinigten Processus orbitalis gabelt (Abb. 18). Das Dach des Foramen sphenopalatinum besteht aus dem Keilbeinkörper, der auf den beiden Gaumenbeinfortsätzen aufliegt. In der Nasenhöhle teilt sich die A. sphenopalatina in zwei Äste, einen medialen Ast, die A. nasopalatina, der auf der Höhe des vorderen Gaumenkanals verläuft und Septum nasi führt, und einen lateralen Ast, die A. nasi posterior, der die Nasenmuscheln vaskularisiert und mit den Siebbeinarterien (Äste der A. ophtalmica) anastomisiert. Abb. 18 Osteologie des Gesichtsschädels: Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Darstellung des Foramen sphenopalatinum (FSP). TM = Concha media; OS = Os sphenoidale; poop = Processus orbitalis des Os palatinum; psop = Processus sphenoidalis des Os palatinum. Abb. 21 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø, (anatomisches Präparat). Abb. 19 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Mit dem 45 abgewinkelten Rundmesser wird eine mukoperiostale Inzision zur Freilegung der A. sphenopalatina ausführt. TM = Concha media; TI = Concha inferior; AF = Fontanellen; S = Septum nasi. 3.2 Anatomische Präparation Zu sehen ist die freipräparierte linke Fossa pterygoidea. Sinus sphenoidalis und Sinus cavernosus sind vollständig freigelegt. TM = Concha media; TI = Concha inferior; S = Septum nasi; AMI = A. maxillaris interna; ASP = A. sphenopalatina A-A1 = A. nasopalatina; Abb. 20 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Es ist die Umhüllung der A. sphenopalatina (Ast der Nasenmuscheln) und des N. sphenopalatinum zu sehen. ASP = A. sphenopalatina (Ast der Nasenmuscheln); NSP = N. sphenopalatinum (Ast der Nasenmuscheln); Pfeil = knöcherner Vorsprung; TI = Concha inferior. Unter Verwendung einer 0 -Optik mit 4 mm Ø wird mit einem abgewinkelten Sichelmesser die Schleimhaut der Wand ca. 1 cm vor dem dorsalen Ende der Concha media inzidiert (Abb. 19) und subperiostal mit dem Cottle-Dissektor freipräpariert. Der Lappen wird abgelöst bis das Foramen sphenopalatinum, unmittelbar dorsal vom Ansatz der mittleren Nasenmuschel erreicht ist. Anterior des Foramen sphenopalatinum befindet sich eine kleine Knochenspitze, die als Landmarke für das Foramen dient (Abb. 20). Nach Identifikation der Endäste der A. sphenopalatina werden diese bis zum Eintritt in die Endteile der Nasenmuscheln und bis zum oberen Rand der Choane freigelegt (Abb. 21). B = A. nasalis posterior); NIO = N. infraorbitalis; AIO = A. infraorbitalis; AAS = A. alveolaris superior; ACI = A. carotis interna, Pars cavernosa, Abschnitt C4; SS = Sinus sphenoidalis; AF = A. pharyngea descendens.

11 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 11 Abb. 22 Makroskopische Anatomie eines Schädelpräparats (Sagittalschnitt). SS = Sinus sphenoidalis; TS = Concha superior; TM = Concha media; TI = Concha inferior; C = Chiasma opticum; ai = Adenohypophyse; ni = Neurohypophyse; DS = Diaphragma sellae; TT = Torus tubarius. Abb. 23 Makroskopische Anatomie eines Schädelpräparats (Sagittalschnitt). A = Diaphragma sellae (I. Lamina dura); B = Periostale Dura (II. Lamina dura); C = Hypophysenkapsel (III. Lamina dura); ai = Adenohypophyse; ni = Neurohypophyse; onss = natürliches Keilbeinhöhlenostium; IIINC = III. N. cranialis; ACP = A. cerebri posterior. Abb. 24 Makroskopische Anatomie eines Schädelpräparats (Koronarschnitt): SS = Sinus sphenoidalis; SC = Sinus cavernosus. 4.0 Endonasale Präparation des Zugangs zur sellären und parasellären Region 4.1 Anatomie Die Hypophyse (Glandula pituitaria) ist bohnenförmig und hat einen transversalen Durchmesser von ca. 15 mm, einen sagittalen Durchmesser von ca mm, einen vertikalen Durchmesser von ca. 5 mm und ein Gewicht von ca. 0,6 g. Sie besteht im Wesentlichen aus zwei Lappen, der Adenohypophyse und der Neurohypophyse, die von einer zur Dura mater in Beziehung stehenden Hülle umgeben sind. Sie ist an der mittleren Vorwölbung des Tuber cinereum des Hypothalamus über den Hypophysenstiel angehängt, der ausschließlich an der Neurohypophyse inseriert und in der Sella turcica des Keilbeins unterhalb des Diaphragma sellae liegt (Abb. 22). Das Diaphragma sellae ist eine viereckige, über der Sella turcica gespannte Duraplatte, die sich vom hinteren Rand der Chiasmafurche zum oberen Rand der Lamina quadrilateralis reicht (Abb. 23). Anschließend bildet sie beidseitig die obere Wand des Sinus cavernosus der Dura mater. Das Diaphragma sellae weist in der Mitte eine kleine Öffnung für den Hypophysenstiel. Die Sinus cavernosi sind weite Venenräume beidseitig der Keilbeinhöhle, die vor und hinter der Hypophyse durch die Sinus intercavernosi miteinander kommunizieren, so dass ein beinahe ringförmiger Hohlraum entsteht (Sinus circularis) (Abb. 24). In seinem Inneren verlaufen: die A. carotis interna (ACI) mit ihren intrakavernösen Ästen, der N. abducens (VI. N. cranialis) und die Fasern des Sympathikus, welche die ACI umschließen (Abb. 25, 26). Abb. 25 Makroskopische Anatomie eines Schädelpräparats (Sagittalschnitt). Verlauf der ACI in ihrem intrakavernösen Abschnitt. C1 = posteriores vertikales Segment; C2 = posteriores Kurvensegment; C3 = horizontales Segment; C4 = anteriores Kurvensegment; C5 = anteriores vertikales Segment; SS = Sinus sphenoidalis; EP = posteriores Siebbein; NO = N. opticus. Abb. 26 Osteologie des Schädels mit eingefärbten Arterienästen. Zu erkennen sind die A. carotis interna und der Circulus arteriosus cerebri (Willis).

12 12 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Der N. oculomotorius (III. N. cranialis), der N. trochlearis (IV. N. cranialis), der N. ophtalmicus (V1) und N. maxillaris (V2) als Äste des V. N. cranialis verlaufen hingegen in der lateralen Wand desselbigen in einer duralen Doppelstruktur. Für eine schematische Darstellung dieses Bereichs sind die Lagebeziehungen zum knöchernen, venösen, arteriellen und neuralen Kompartiment eingehender zu untersuchen (Abb. 27). Topographische Beziehungen zu den knöchernen Strukturen: medial: Keilbeinkörper; anterior: kleine Keilbeinflügel; inferior: große Keilbeinflügel und posterior: Felsenbeinspitze des Schläfenbeins. Die Sella nimmt den zentralen Teil des Keilbeinkörpers ein und befindet sich zwischen den beiden Sinus cavernosi. Der Sulcus caroticus, eine von der intrakavernösen ACI durchzogene Knochenfurche, liegt lateral des Keilbeinkörpers, medial der Foramina ovale und rotundum und der Fissura orbitalis superior. Das Foramen rotundum befindet sich auf der Ebene der Verbindung zwischen der Ala major und dem Keilbeinkörper. Das Foramen ovale und das Foramen spinosum liegen auf dem hinteren Rand der Ala major. Das Foramen lacerum befindet sich zwischen der hinteren Wand des Sulcus caroticus und der Spitze des Sinus petrosus. Der Processus clinoideus anterior bildet den intrakranialen Endabschnitt des Sehnervkanals. Der Processus clinoideus medius liegt lateral des Sellahöckers und medial des Sulcus caroticus. Der Processus clinoideus posterior liegt am oberen lateralen Ende des Dorsum sellae. Mitunter kann eine knöcherne Brücke zwischen dem Processus clinoideus anterior und medial (oder posterior) vorhanden sein, so dass aus dem Sulcus caroticus das Foramen caroticoclinoideum entsteht. Darüber hinaus ist in einigen Fällen das Foramen des Canaliculus sphenoidalis auf der Ala major des Keilbeins medial des Foramen ovale zu sehen. Dieses gewährleistet die Verbindung des Venensystems des Sinus venosus mit dem Plexus venosus pterygoideus. Abb. 27 Schematische Darstellung des Sinus cavernosus (Axialschnitt). CH = Chiasma opticum; ni = Neurohypophyse; ai = Adenohypophyse; ACI = A. carotis interna, Pars cavernosa; SS = Sinus sphenoidalis; III = III. Hirnnerv (oculomotorius); IV = IV. N. cranialis (trochlearis); V1 = N. ophtalmicus; V2 = N. maxillaris; VI = VI. N. cranialis (abducens). Beziehungen zum venösen Plexus: Der Sinus cavernosus verfügt, bezüglich der ACI, über 4 venöse Räume: medial, lateral, antero-inferior und postero-superior. Jeder Sinus cavernosus kommuniziert vorn mit dem Sinus sphenoparietalis, der V. ophthalmica superior und der V. cerebri media superficialis; lateral mit dem Sinus, der die A. meningea media begleitet, und hinten mit dem Sinus basilaris (auf der Rückseite des Dorsum sellae). Der letztgenannte Sinus bildet die wichtigste Verbindung zwischen den beiden Seiten und kommuniziert außerdem mit dem Sinus petrosus superior und inferior. Die Sinus cavernosi kommunizieren über die Sinus intercavernosi miteinander, welche in der Mittellinie der Sella gelegen sind. Beziehungen zum arteriellen Plexus: Die ACI geht, nachdem sie aus dem Foramen lacerum anterior heraustritt, in die postero-inferiore Wand des Sinus cavernosus ein und durchzieht diese auf einer Länge von ca. 18 mm. Der intrakavernöse Abschnitt wird in 5 Segmente eingeteilt: posterior-vertikal; posteriore Biegung; horizontal; anteriore Biegung; vertikal-anterior. Die Hauptäste der intrakavernösen ACI sind die A. meningohypophysaria und die Arterie des Sinus cavernosus inferior. Die A. meningohypophysaria entspringt der unteren Biegung und bildet 3 Äste: die A. tentorium (Bernasconi-Cassinari), die A. hypophysaria inferior, die medial der Hypophyse verläuft; die A. meningea dorsalis zur Dura des Clivus superior. Die Arterie des Sinus cavernosus inferior entspringt dem horizontalen Segment und läuft meist oberhalb des N. abducens entlang. Beziehungen zu neuralen Strukturen: Der N. oculomotorius (III. N. craniales), trochlearis (IV. N. craniales) sowie der erste (V1) und der zweite (V2) Ast des N. trigeminus (V. N. craniales) verlaufen zwischen zwei Durahäuten (die äußere weist eine größere Dicke auf), welche die laterale Wand des Sinus cavernosus bilden. Der III. N. craniales tritt durch das knöcherne Dach lateral des Processus clinoideus anterior in die Fissura orbitalis superior. Der IV. N. craniales tritt in das knöcherne Dach auf der postero-lateralen Seite des III. N. craniales ein, unterhalb und medial des freien Randes des Tentorium cerebelli.

13 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 13 V1 und V2 treten in den unteren Teil der lateralen Wand ein, durchziehen diese schräg nach oben und treten in die Fissura orbitalis superior ein. Der N. abducens bzw. VI. N. craniales tritt über den Dorello-Kanal in den Sinus cavernosus ein. Dieser Kanal ist eine osteofibröse Struktur zwischen der Felsenbeinspitze und dem Ligamentum petrosphenoidalis n. Gruber. Über der Felsenbeinspitze ändert der Nerv die Richtung und erreicht die ACI, anschließend windet er sich nach vorn bis zur Fissura orbitalis superior. Innerhalb des Dorello-Kanals ist der Nerv fest am Endosteum verankert und in 80 % der Fälle mit der A. meningea dorsalis verbunden. Innerhalb des Sinus cavernosus zieht er entlang der lateralen Wand der ACI, mitunter kann eine Verzweigung beobachtet werden. 4.2 Anatomische Präparation der Sellaregion Es gibt zwei Möglichkeiten für den Zugang zur Keilbeinhöhle und damit zur Sellaregion. Das Keilbeinhöhlenostium kann auf der Höhe des Recessus sphenoethmoidalis auf direktem intranasalen transsphenoidalen Weg oder über einen transethmoidalen transsphenoidalen Zugang erreicht werden. Direkter intranasaler transsphenoidaler Zugang Dies ist der bevorzugte Zugang zum Sellabereich (Abb. 28) Unter Verwendung einer Geradeausblick-Optik (0, 4 mm Ø), die tangential am Septum nasi und medial an der mittleren Nasenmuschel vorbeigeführt wird, ist zunächst der obere Rand der Choane zu identifizieren (Abb. 29) und danach der untere Rand der Conchae superior (Abb. 30) und suprema (Abb. 31). Das Keilbeinhöhlenostium liegt oberhalb-medial und hinter dem dorsalen Ende der Concha superior bzw. medial zum dorsalen Ende der Concha suprema, sofern vorhanden. Abb. 16 Abb. 28 Makroskopische Anatomie eines Schädelpräparats (Axialschnitt). In Rot sind die Sieb- und Keilbeinabschnitte dargestellt, die entfernt werden, um die räumlichen Voraussetzungen für den direkten intranasalen transsphenoidalen chirurgischen Zugang zu schaffen. FO = Glasfaser-Lichtleiter; TM = Concha media; TS = Concha superior; SS = Sinus sphenoidalis; S = Septum nasi; ACI = A. carotis interna, Pars cavernosa Abb. 29 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Direkter intranasaler Zugang mit einer scharfen, zirkulär schneidenden Stanze OSS = Recessus sphenoethmoidalis; TM = Concha media; C = Choana. Abb. 30 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Direkter intranasaler Zugang. S = Septum nasi; TM = Concha media; TS = Concha superior Abb. 31 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Direkter intranasaler Zugang. S = Septum nasi; RSE = Recessus sphenoethmoidalis; OSS = Natürliches Ostium des Sinus sphenoidalis; TSP = Concha suprema.

14 14 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Abb. 32 Makroskopische Anatomie eines Schädelpräparats (Axialschnitt). Transethmoidaler Zugang. In Rot sind die Sieb- und Keilbeinabschnitte dargestellt, die entfernt werden, um die räumlichen Bedingungen für den transethmoidalen transsphenoidalen Zugang zu schaffen. Bei dieser chirurgischen Technik ist eine bessere visuelle Kontrolle der lateralen Keilbeinhöhlenwand und insbesondere der Region des Sinus cavernosus möglich. FO = Glasfaser-Lichtleiter; TM = Concha media; S = Septum nasi; SS = Sinus sphenoidalis; ACI = A. carotis interna, Pars cavernosa. Abb. 33 Makroskopische Anatomie eines Schädelpräparats (Koronarschnitt). Durch die räumlich beengten anatomischen Verhältnisse ist der Zugang auf direktem intranasalem transsphenoidalen Wege behindert. Das anatomische Präparat zeigt eine im sagittalen Abschnitt deutlich degenerativ veränderte hypertrophe mittlere Nasenmuschel, mit Concha-Septum-Kontaktstelle und einer rechts-konvexen, ausgeprägten Septumdeviation. S = Septum nasi; TM = Concha media; TI = Concha inferior; PU = Processus uncinatus. Intranasaler transethmoidaler transsphenoidaler Zugang Wenn die anatomischen Gegebenheiten den direkten Zugang zum Recessus sphenoethmoidalis verbieten, muss dieser auf transethmoidalem Weg erreicht werden (Abb. 32). Hierbei ist insbesondere auf Folgendes zu achten: die mediale Verbreiterung der mittleren Nasenmuschel (Abb. 33) oder das Bestehen von Septumdeviationen/-höckern, die den Zugang zum Recessus sphenoethmoidalis behindern. Der erste Schritt des transethmoidalen Zugangs besteht in der Eröffnung der Grundlamelle der mittleren Nasenmuschel. Infundibulotomie und Entfernung der Bulla ethmoidalis erfolgen entsprechend der medialen Ausdehnung der vorgenannten Strukturen. Dieser Präparationsschritt wird mit einem scharfen Löffel ausgeführt. Die Penetrationsstelle für das Instrument ist unmittelbar oberhalb-lateral der Stelle zu suchen, an der die drei Teile der Concha media zusammenlaufen (Abb ). Die Grundlamelle der mittleren Nasenmuschel wird (im mittleren Drittel) entfernt (Abb. 37, 38). Abb. 34 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. S = Septum nasi; TM1 = Concha media (erster Abschnitt, sagittal); TM3 = Concha media (dritter Abschnitt, horizontal); TI = Concha inferior; PU = Processus uncinatus. Abb. 35 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Transethmoidaler Zugang. PU = Processus uncinatus; BE = Bulla ethmoidalis; TM2 = Concha media (zweiter frontaler Abschnitt); TM1 = Concha media (erster sagittaler Abschnitt) Abb. 36 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Transethmoidaler Zugang. Gezeigt wird die Eröffnung im Bereich des Übergangs zwischen dem mittleren und hinteren Drittel der Concha media mit einem scharfen Löffel, der an dem als sicher geltenden Punkt für den Zugang zum hinteren Siebbein ansetzt. PU = Processus uncinatus; BE = Bulla ethmoidalis; TM3 = Concha media (hinteres Drittel, horizontal); TM2 = Concha media (mittleres Drittel, frontal); TM1 = Concha media (vorderes Drittel, sagittal).

15 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 15 Im zweiten Präparationsschritt wird dann der freie Rand der oberen Nasenmuschel identifiziert (Abb. 39). Hierzu ist der scharfe Löffel zu verwenden, der am kranialen Anteil des hinteren Drittels der mittleren Nasenmuschel entlanggeführt wird und den unteren Rand der oberen Nasenmuschel anhebt. Die obere Nasenmuschel ist vorsichtig zu lateralisieren, wobei darauf zu achten ist, dass die Grundlamelle der Nasenmuscheln nicht perforiert wird. Mit einer gerade schneidenden RHINOFORCE -Zange wird der Zugang weiter freipräpariert (Abb. 40) bis schließlich das natürliche Keilbeinhöhlenostium ins Blickfeld kommt (Abb. 41). Abb. 37 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Transethmoidaler Zugang. Entfernung des 2. Abschnitts der Concha media mit einer um 45 abgewinkelten schneidenden Zange. PU = Processus uncinatus; BE = Bulla ethmoidalis; TM3 = Concha media (3. Abschnitt, horizontal); TM2 = Concha media (2. Abschnitt, frontal); TM1 = Concha media (1. Abschnitt, sagittal). Abb. 38 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Transethmoidaler Zugang. Subtotale Entfernung des 2. Abschnitts der Concha media. Erkennbar sind das dahinter liegende posteriore Siebbein und die Concha superior. TS = Concha superior; EP = Hinteres Siebbein; TM2 = Concha media (2. Abschnitt, frontal). Abb. 39 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Transethmoidaler Zugang. Der freie Rand der Concha superior wurde mit einem scharfen Löffel medialisiert, um so eine gute visuelle Kontrolle des Recessus sphenoethmoidalis zu ermöglichen. Erkennbar ist ein kleiner Polyp (P), der aus der Rima olfactoria heraustritt, die in den Recessus sphenoethmoidalis ragt. TS = Concha superior; RSE = Rezessus sphenoethmoidalis; TM2 = Concha media (mittleres Drittel, frontal); EP = hinterer Siebbeinanteil Abb. 40 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Präparation der Concha suprema unter Erhaltung der Grundlamelle der Nasenmuscheln für den Zugang zum Recessus sphenoethmoidalis. EP = posteriores Siebbein; LC = Grundlamelle der Nasenmuscheln; RSE = Recessus sphenoethmoidalis; S = Septum nasi; TSP = Concha suprema. Abb. 41 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Schlussansicht des transethmoidalen Schritts für den Zugang zum Sinus sphenoidalis unter Freilegung des natürlichen Keilbeinhöhlenostiums. BE = Bulla ethmoidalis; TM2 = Concha media (mittleres Drittel, frontal); TM3 = Concha media (hinteres Drittel, horizontal); RSE = Recessus sphenoethmoidalis; OSS = Keilbeinhöhlenostium.

16 16 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Abb. 42 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Zu sehen ist das mit einer zirkulär schneidenden Stanze erweiterte Keilbeinhöhlenostium. LC = Grundlamelle der Nasenmuscheln; OSS = Keilbeinhöhlenostium; EP = posteriores Siebbein; S = Septum nasi. Transsphenoidaler Zugang zur Sellaregion (Standardzugang) Nachdem das natürliche Keilbeinhöhlenostium erreicht und identifiziert ist, wird dieses zunächst mit einer zirkulären Stanze (Abb. 42) und danach mit einer Knochenstanze n. McKenty erweitert. Sollte der direkte Zugang zum Keilbeinhöhlenostium aufgrund anatomischer Gegebenheiten erschwert sein, wird das Rostrum sphenoidalis mit einem Abb. 45 Endoskopisches Detail der hinteren Keilbeinhöhlenwand mit sichtbarem Recessus optico-caroticus. NO = N. opticus, RIOC = Recessus optico-caroticus; ACI = A. carotis interna. Abb. 43 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Intranasaler transsphenoidaler Zugang. Dargestellt ist die Eröffnung der Keilbeinhöhle mit dem Diamantbohrer. Nach Erweiterung des natürlichen Ostiums wird die Nasenscheidewand entfernt. S = Septum nasi; Ssdx = Rechte Keilbeinhöhle; Sssx= Linke Keilbeinhöhle. Diamantbohrer abgetragen und damit der Zugang zum Ostium freipräpariert. Die gesamte vordere Keilbeinhöhlenwand wird auf diese Weise entfernt bis der vordere Rand des Septum intersphenoidalis freigelegt ist. Das Keilbeinhöhlenseptum wird unter Verwendung eines Intranasaldrills mit Diamantbohrer abgetragen (Abb. 43) und mit schneidenden Instrumenten, wie z.b. der Grünwald-Zange, die Abb. 46 Endoskopisches Detail des Inneren der Keilbeinhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Keilbeinhöhle vom sellären Typ, hochgradig pneumatisiert mit deutlich sichtbaren anatomischen Landmarken. SIS = Septum intersinuale sphenoidale; ACI = intrakavernöse A. carotis interna (Segment C1, vertikal, posterior); PS = Sellaboden; RIOC = Recessus optico-caroticus Abb. 44 Endoskopische Aufnahme; 0 -Optik, 4 mm Ø. Entfernung der lateralen Keilbeinhöhlenwand mit einem schneidenden Instrument. SIS = Septum intersphenoidalis; Ssdx = Rechte Keilbeinhöhle; Sssx = Linke Keilbeinhöhle. Präparation vervollständigt (Abb. 44). Da das Keilbeinhöhlenseptum mitunter dem Knochenanteil entspringt, der die A. carotis interna oder den N. opticus bedeckt, sind tordierende Kräfte oder Hebelwirkungen auf das Septum tunlichst zu unterlassen, um Perforationen am Übergang zwischen Septum und hinterer Keilbeinhöhlenwand zu vermeiden. Nachdem eine einzige Keilbeinhöhle geschaffen wurde, sind mit einer 45 -Optik die anatomischen Orientierungspunkte an den lateralen Wänden zu identifizieren: der N. opticus und die A. carotis interna. Das obere Relief wird vom N. opticus gebildet, das untere hingegen von der A. carotis. Diese beiden Prominenzen werden von einer mitunter sehr ausgeprägten Vertiefung getrennt, die als Recessus optico-caroticus bezeichnet wird (Abb. 45). Das Ausmaß dieser Vertiefung ist vom Pneumatisierungsgrad des Processus clinoideus anterior und Sinus sphenoidalis abhängig. Der Sellaboden kann median ziemlich dünn sein und eine bläuliche Färbung aufweisen, die vom darunter befindlichen Sellainhalt herrührt (Abb. 46).

17 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 17 Abb. 47 Endoskopische Aufnahme, 0 -Optik, 4 mm Ø. ACI = Vorwölbung der rechten intrakavernösen A. carotis interna. PS = Sellaboden. Abb. 48 Endoskopisches Aufnahme, 0 -Optik, 4 mm Ø. Nach Eröffnung des Sellabodens ist die periostale Dura in der Sellakavität zu sehen. DPS = Dura des Sellabodens, ACI = Vorwölbung der A. carotis interna, Pars cavernosa, RIOC = Recessus optico-caroticus. Abb. 49 Endoskopisches Aufnahme, 0 -Optik, 4 mm Ø. Weite Eröffnung der Sellakavität mit Entfernung der periostalen Dura. Es ist die Hypophyse mit ihrer Kapsel zu sehen. ACI = intrakavernöse A. carotis interna RIOC = Recessus optico-caroticus. IPO = Hypophyse Nachdem erneut auf die 0 Optik gewechselt wurde, ist die vordere Sellawand genau auf der Medianlinie mit dem Intranasal-Drill mit Diamantbohrer zu trepanieren (Abb. 47). Die knöcherne Eröffnung wird kreisförmig erweitert. Die zu erzielende Öffnung sollte möglichst weit sein und sich von einem Sinus cavernosus zum anderen sowie in vertikaler Richtung vom Boden zum Sinus circularis erstrecken. Die Fensterung des Sellabodens wird anschließend bis zum medialen Rand des Sinus cavernosus erweitert (Abb. 48). Auf dieser Ebene befindet sich zwei durale Bedeckungen der Hypophyse, das periostale Stratum der Dura mater, außen und die Hypophysenkapsel innen (Abb. 49). Mit einem Sichelmesser wird das periostale Blatt der Dura mater kreuzförmig eingeschnitten und der Sellainhalt freigelegt (Abb. 50). Die Inzision ist lateral mit einem um 45 abgewinkelten Mikrodissektor und eventuell mit einer abgewinkelten Mikroschere zu erweitern Bei der Inzision der Dura mater wird der horizontale Schnitt mit einem vertikalen Schnitt gekreuzt, anschließend ist die Freilegung des Hypophysenparenchyms zu vervollständigen. Mit einer Ringkürette mit verschiedenen Abwinklungen oder einer körbchenförmigen Saugkürette kann die Sella ausgeräumt werden. Die intraselläre endoskopische Navigation stellt die bevorzugte Technik zur Vervollständigung der sellären Ausräumung dar. Hierbei ist ein kontinuierliches Freispülen der Frontlinse besonders sinnvoll (CLEARVISION System, KARL STORZ, Tuttlingen), da man auf diese Weise ein von Geweberesten gereinigtes endoskopisches Bild erhält, das die Differenzierung der unterschiedlichen intrasellären Komponenten gestattet. Der intraselläre Teil der Operation wird in Drei-Hand- Technik ausgeführt: Ein Sauger wird in das freie Nasenloch eingesetzt, kontralateral zu dem Nasenloch durch welches der erste Chirurg operiert. Danach wird der Sauger in das Keilbeinhöhlenostium eingeführt. In der Sella-Chirurgie wird dieser Vorgang unter kontinuierlicher Spülung ausgeführt, wodurch eine Kavität entsteht, die mit transparenter Flüssigkeit gefüllt ist. So können im Beinahe- Kontakt mit dem Parenchym eventuelle Tumorresiduen auch bei engen räumlichen Verhältnissen erkannt werden. Die Tumorfragmente werden durch den kontinuierlichen Spülfluss von Blut gereinigt, wobei der Flow so ein- Abb. 50 Endoskopisches Detail vom Inneren der Keilbeinhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Nach Eröffnung des knöchernen Sellabodens werden die periostale Lamelle und die durale Kapsel der Hypophyse mit einem Sichelmesser inzisiert. ACI = A. carotis interna, pars cavernosa; DIPO = durale Bedeckung der Hypophyse. gestellt wird, dass der Abfluss aus dem Hohlraum die Entfernung der Fragmente erleichtert. Diese Technik wird den Anforderungen der minimal-invasiven Chirurgie gerecht und erlaubt ein ungehindertes Arbeiten auch in kritischen Situationen, z.b. bei einem blutenden Tumor oder wenn Tumorausdehnung oder -konsistenz angesichts des räumlich eingeschränkten Manövrierbereichs Probleme bereiten.

18 18 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Abb. 51 Intrakavitäre endoskopische Darstellung der Sella turcica, 0 -Optik, 4 mm Ø. Mittig ist die Hypophyse erkennbar (IPO), kranial das Diaphragma sellae (DS), das Chiasma opticum (Ch) und der Hypophysenstiel (PI), lateral die A. hypophysaria inferior (AII) und die intrakavernöse A. carotis interna (ACI). Abb. 54 Endoskopische Detailansicht des Sinus cavernosus,0 -Optik, 4 mm Ø. Nach Eröffnung der posterioren und lateralen Keilbeinhöhlenwand und der periostalen Dura kommen von medial nach lateral die Hypophyse (IPO), die A. hypophysaria inferior (AII) und die A. carotis interna im gesamten kavernösen Abschnitt, und lateral davon, der Sinus cavernosus zur Darstellung. III = III. N. craniales (oculomotorius); IV = IV. N. craniales (trochlearis); VI = VI. N. craniales (abducens); c2 = Hinteres Kurvensegment der A. carotis interna, Pars cavernosa; c3 = horizontales Segment; c4 = anteriores Kurvensegment; c5 = vertikales, anteriores Segment. Abb. 52 Endoskopisches Detail des Innern der Keilbeinhöhle: Zu sehen sind die weite Eröffnung des Sellabodens und der knöchernen Wand, die den Sinus cavernosus bedeckt. Die Pars cavernosa der A. carotis interna und die Hypophyse sind freigelegt. Partielle Entfernung der parietalen Dura; Darstellung der lateralen topographischen Beziehungen zwischen der Pars cavernosa der A. carotis interna und der Hypophyse. IPO = Hypophyse; ACI = intrakavernöse A. carotis interna; C3 = Horizontales Segment der ACI, pars cavernosa; C4 = Anteriores Kurvensegment der ACI, pars cavernosa; C5 = Vertikales Segment der ACI, Pars cavernosa; CLI = Clivus. Während der Präparationsübungen ist die Hypophyse vorzugsweise an ihrer Stelle zu belassen, um die Lagebeziehungen zu den umliegenden Strukturen besser studieren zu können (Abb. 51). Lateral sind der Sinus cavernosus und die darin enthaltenen Strukturen, medial und inferior die unteren Hypophysenarterien, posterior der Clivus und superior der Hypophysenstiel mit seiner Gefäßversorgung (obere Hypophysenarterien) und das Diaphragma sellae darzustellen. Risiken: Iatrogene Verletzung des N. opticus, der A. carotis interna, der Dura mater oder des VI. N. craniales. 4.3 Präparation der parasellären Region Nach Eröffnung des Sellabodens wird die postero-laterale knöcherne Wand des Sinus sphenoidalis erweitert, ausgehend von der Vorwölbung der A. carotis interna (ACI) in ihrem intrakavernösen Segment bis kranial zum N. opticus, der im gleichnamigen Kanal (Abb. 52) verläuft. Die Bohrung der Abb. 53 Endoskopische Detailansicht vom Innern der Keilbeinhöhle, 0 -Optik, 4 mm Ø. Nach vollständiger Fenestration der hinteren Keilbeinhöhlenwand werden die Sinus intercavernosi und der Sinus cavernosus dargestellt, die im Präparat durch Intravaskulär- Färbung zu sehen sind und die Sellakavität umschließen. Oben sind der N. opticus und das Chiasma opticum, unten die ACI und die Dura mater cranialis zu sehen. NO = N. opticus; SC = Sinus cavernosus; SIC = Sinus intercavernosus; CH = Chiasma opticum; ACI = A. carotis interna, Pars cavernosa knöchernen Wand des Recessus optico-caroticus und die anschließende Resektion des periostalen Durablattes erlauben den Zugang zum Sinus cavernosus. Wenn die Dura mater erhalten und nur der knöcherne Teil entfernt wird, kann in einigen Fällen (durch Intravaskulär- Färbung) aufgrund des durchscheinenden Effekts der Plexus venosos, der die beiden Sinus cavernosi miteinander verbindet, sichtbar gemacht werden (Abb. 53). Nach Entfernung des Durablattes ist die A. carotis interna in ihrer gesamten intrakavernösen Ausdehnung sichtbar. Der unter der Hypophyse befindliche Knochen bildet den oberen Clivusabschnitt. Lateral des vertikalen Segments der ACI ist der N. abducens beim Eintritt in den Sinus cavernosus erkennbar. Auf seiner medialen Seite kann man den Plexus sympathicus der ACI erkennen. Medial des intrakavernösen Segments der ACI nimmt die A. meningohypophysialis ihren Ursprung, die die unteren Hypophysenarterien abgibt (Abb. 54).

19 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 19 ACI (c1) III nc IV VI Abb. 55 Endoskopische Detailansicht des Präparats nach Entfernung des Clivus; 0 -Optik, 4 mm Ø. AB = A. basilaris; III = III. N. craniales (oculomotorius); ACI = A. carotis interna, posteriores, vertikales Segment (C1); ACP = A. cerebri posterior; ACOP = A. communicans posterior; ACES = A. cerebelli superior; PI = Hypophysenstiel. Abb. 56 Endoskopische Aufnahme; 0 -Optik, 4 mm Ø. CH = Chiasma opticum; PI = Hypophysenstiel; ACOP = A. communicans posterior; ACA = A. communicans anterior; A1 = A. cerebri anterior (1. Segment); A2 = A. cerebri anterior (2. Segment). Abb. 57 Endoskopische Detailansicht der parasellären Region; 0 -Optik, 4 mm Ø. NO = N. opticus; AO = A. ophtalmica; IPO = Hypophyse; ACI = A. carotis interna, Pars cavernosa, anteriores Kurvensegment (c4) und vorderes vertikales Segment (c5); III = III. N. craniales (oculomotorius); IV = IV. N. craniales (trochlearis); VI = VI. N. craniales (abducens). Bei Fortsetzung der Präparation kann man den Verlauf des III. und IV. N. oculomotorius in der duralen Dopplung der lateralen Wand des Sinus cavernosus und, etwas schwieriger, die Nervenäste erkennen, welche die II. und III. Verzweigung des V. N. craniales bilden. Nachdem der Clivus durch Bohrung freigelegt und die Dura mater cranialis eröffnet wurden, sind die A. basilaris, die Aa. cerebri posteriores sowie die A. cerebelli superior erkennbar. Lateral der Hypophyse und medial der ACI sind die Aa. comunicantes posteriores zu sehen (Abb. 55). Dorsal des Abschnitts C1 der intrakavernösen ACI ist der durale Ring sichtbar, der vom Dorello-Kanal, der Eintrittstelle des VI. N. craniales in den Sinus cavernosus, gebildet wird. Nach Entfernung der knöchernen Wand zwischen den beiden Nn. optici und des Sellainhalts wird die Dura des Planum sphenoidale freigelegt, die das Dach der Sella bildet. Ihre Resektion gestattet uns die Darstellung des Hypophysenstiels mit den oberen Hypophysenarterien, des Chiasma opticum und des Abgangs der A. ophthalmica aus der A. carotis interna sowie der A. cerebri anterior und der A. communicans anterior (Abb. 56, 57). 5.0 Endoskopische ethmoidale Präparation in zentripetaler Technik Die ethmoidale Präparation in zentripetaler Technik umfasst die En bloc - Resektion des mukösen und knöchernen Siebbeininhalts (Siebbeinzellen) sowie der knöchernen Nasenmuscheln und Schaffung eines Mukoperiost-Lappens in Halbkreisform, der von der lateralen Nasenwand (von der Linea maxillaris bis zur Orbitaspitze), dem Siebbeindach, der Rima olfactoria und dem kranialen Abschnitt des Nasenseptums gebildet wird. Die Präparationsgrenzen am Ende der Resektion sind wie folgt: lateral, die Lamina papyracea; posterior, die vordere Keilbeinhöhlenwand; kranial, das Siebbeindach und die Rima olfactoria; medial, das Nasenseptum. Die Präparation kann auch die Entfernung der vorderen Keilbeinhöhlenwand und die subperiostale Freilegung und Abhebung des Mukoperiosts der Keilbeinhöhle beinhalten. Die knöchernen Wände werden vollständig vom Mukoperiost in zentripetaler Technik durchgängig freipräpariert Die Präparationsübung bietet zwei Möglichkeiten. Die erste umfasst die Entfernung des gesamten Siebbeininhaltes, wie zuvor beschrieben, deren mediale Resektionsgrenze durch die Grundlamelle der Nasenmuscheln definiert ist. Die zweite Übung sieht eine Erweiterung der Technik vor und beinhaltet auch die Entfernung der Rima olfactoria und des oberen Drittels des Nasenseptums mit dorsaler Ausdehnung zum Nasopharynx.

20 20 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Abb. 58 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Die mukoperiostale Inzision mit dem Rundmesser setzt in Höhe der Linea maxillaris an. S = Septum nasi; TM = Concha media; LM = Linea maxillaris. Abb. 59 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Es ist die Fortführung der Inzision und der Beginn der Abhebung des Mukoperiostlappens zu sehen. PU = Processus uncinatus; TM = Concha media; BE = Bulla ethmoidalis; S = Septum nasi. Beschreibung der fortgeschrittenen Technik Die endoskopische Präparation (0 - Optik, 4 mm Ø) beginnt mit einer Inzision im Mukoperiost mit dem Rundmesser auf Höhe der Linea maxillaris (Abb. 58, 59). Mit einem Elevatorium wird der Mukoperiost-Lappen abgehoben und der Processus uncinatus medialisiert, nachdem dieser an seinem vorderen Abb. 60 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Abheben des Mukoperiostlappens von der lateralen Nasenwand. LM = Linea maxillaris; LMP = Mukoperiostlappen; PU = Processus uncinatus; Be = Bulla ethmoidalis; TM1 = Sagittaler Abschnitt der Concha media; TM3 = Horizontaler Abschnitt der Concha media; S = Septum nasi. Rand abgelöst wurde (Abb. 60). Die subperiostale Schicht auf Höhe der lateralen Wand des Infundibulum ethmoidalis (Lamina papyracea) wird identifiziert (Abb. 61) und von anterior nach posterior bis zur Orbitaspitze abgelöst (Abb. 62). Hierbei werden die knöchernen Siebbein-Zellsepten, die der Lamina papyracea entspringen, bis zur vollständigen Skelettierung der Lamina freipräpariert. Abb. 61 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Abhebung des Mukoperiostlappens der Lamina papyracea. LP = Lamina papyracea; LMP = Mukoperiostlappen Abb. 62 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Deutlich erkennbar sind die Vorwölbung der A. nasalis posterior, eines Astes der A. sphenopalatina (ASP) und die Vorwölbung des gleichnamigen Nervs (NSP); der Pfeil weist auf einen vorstehende Knochenleiste. Abb. 63 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. ASP-RS = A. sphenopalatina, septaler Ast (A. septi); TM = Concha media; AFD = A. pharyngea descendens; ASP-RT = A. sphenopalatina, Ast der Nasenmuscheln (A. nasalis posterior lateralis); NIO = N. infraorbitalis.

21 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 21 Abb. 64 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Zu sehen ist ein schneidendes Instrument, das ein Fragment der Lamina papyracea entfernt. PO = Periorbita; LP = Lamina papyracea; AEA = A. ethmoidalis anterior. Abb. 65 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Oberer Punkt der hufeisenförmigen Inzision, an dem die Abhebung des Mukoperiostlappens ansetzt. LM = Linea maxillaris; SNS = Spina nasalis superior; S = Septum nasi; TM = Concha media. Abb. 66 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Vervollständigung der hufeisenförmigen Inzision des Mukoperiostlappens. In 23-Uhr-Stellung ist eine frontale Sinusotomie vom Typ III (Typ IIb- Drainage n. Draf) erkennbar. S = Septum nasi; TM = Concha media; PU = Processus uncinatus; BE = Bulla ethmoidalis; SF = Sinus frontalis. Ventral vom dorsalen Ende der mittleren Nasenmuschel ist das Foramen sphenopalatinum mit der gleichnamigen Arterie zu identifizieren, die zwei Hauptäste abgibt (Abb. 63). Die Arterie wird mit einer geraden Schere freigelegt und die subperiostale Anhebung bis zum oberen Rand der Choane fortgesetzt. Als präparatorische Variante kann auch die Lamina papyracea entfernt werden, wobei die Periorbita weiterhin als Ebene für die Freilegung zu betrachten und sorgfältig zu erhalten ist (Abb. 64). Als weitere Variante kann sich die Präparation von der Rima olfactoria zum medianen Septumabschnitt und dem Nasopharynxdach erstrecken. Diese anatomischen Abschnitte werden stets subperiostal über eine hufeisenförmige Vorinzision freigelegt, die sich vorne der Inzision der Linea maxillaris folgend nach oben fortsetzt, dorsal der Spina nasalis superior verläuft und den entsprechenden Abschnitt des Nasenseptums erreicht (Abb. 65, 66). Kranial wird der Lappen von vorne nach hinten fortschreitend abgelöst, wobei nach und nach die Fila olfactoria freipräpariert werden. Im Zuge dessen wird die Grundlamelle der mittleren Nasenmuschel (Abb. 67) inzidiert, bis Abb. 67 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Detailansicht der Abhebung des oberen Randes des Mukoperiostlappens mit Siebbeindach und Rima olfactoria. Das schneidende Instrument inzidiert die Grundlamelle der mittleren Nasenmuschel (LC) von ventral nach dorsal. LP = Lamina papyracea; AEA = A. ethmoidalis anterior; FO = Rima olfactoria; fio = Fila olfactoria; S = Septum nasi. der obere Rand des Keilbeinhöhlenostiums erreicht ist. Der Mukoperiostlappen wird von oben nach unten vom Siebbeindach abgelöst (Abb. 68). Unter Verwendung einer 45 -Optik von 4 mm Ø wird die Mukosa mit einer um Abb. 68 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Abhebung des Mukoperiostlappens vom Siebbeindach. LP = Lamina papyracea; OSF = Ostium des Sinus frontalis; AEA = A. ethmoidalis anterior; LMP = Mukoperiostlappen. 45 nach oben abgewinkelten Strümpel-Voss-Zange oder einer um 30 nach oben abgewinkelten Blakesley- Weil-Zange vollständig vom Siebbeindach abgetrennt und entfernt.

22 22 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Abb. 69 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Die Längsinzision im septalen Mukoperiost erreicht den Rand der Choane. S = Septum nasi; LMP = Mukoperiostlappen; CO = Choane. Abb. 72 Osteologie eines anatomischen Gesichtsschädelpräparates. Lateraler endoskopischer Blick in die linke Fossa pterygopalatina (FoPP) (0 -Optik, 4 mm Ø). FSP = Foramen sphenopalatinum; FOI = Fissura orbitalis inferior; Tma = Tuber maxillae; PP = Processus pterygoideus. Abb. 70 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Analog wird ein Mukoperiostlappen freipräpariert, wobei die Inzision auf Höhe der lateralen Nasenwand im hinteren Bereich der Fontanellen beginnt und über den Torus tubarius den Nasopharynx erreicht. TT= Torus tubarius; TM = dorsales Ende der Concha media; TI = Concha inferior; RSE = Recessus sphenoethmoidalis; S = Septum nasi. Die Präparation setzt sich am Nasenseptum mit einer Längsinzision bis zum dorsalen Rand des Vomer fort (Abb. 69) und wird am Nasopharynxdach bis zur hinteren Wand des Nasopharynx geführt, wo sie sich mit einer analogen kontralateralen Inzision vereint. Diese Inzision erweitert die Abhebung des Mukoperiosts der Fontanellen und erreicht die hinteren Wände des Nasopharynx ohne die supratubische Ebene zu verlassen (Abb. 70). Alle so freipräparierten Gewebe werden en bloc zum zentralen Teil der Nasenhöhle (zentripetale Technik) und anschließend über die Choane hinaus zum Nasopharynx geschoben und auf transoralem Wege herausgezogen. In dieser en bloc -Technik wird der gesamte, fest mit dem Nasopharynxdach verbundene Inhalt der oberen zwei Drittel der Nasenhöhle subperiostal auf transoralem Wege entfernt, wobei die Mukosa der unteren Septumwand, der Rhinobasis, der unteren Nasenmuschel und des Torus tubarius erhalten bleiben (Abb. 71). Abb. 71 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Schlussansicht mit dem Mukoperiostlappen nach Ausräumung des Inhalts der Siebbeinzelle ( enbloc ). Reseziert wurde bis zur hinteren Wand des Nasopharynx wobei Torus tubarius (TT), Concha inferior (TI) und die untere Hälfte des Septum nasi (S) erhalten blieben. 6.0 Endonasale Präparation der Fossa pterygopalatina 6.1 Anatomie Die Fossa pterygopalatina ist eine pyramidenförmige Kavität mit oberer Basis, die sich lateral zur Fossa infratemporalis öffnet, mit der Nasenhöhle über das Foramen sphenopalatinum und mit der Orbita über die Fissura orbitalis inferior kommuniziert. Die Vorderwand besteht in den unteren vier Fünfteln aus der Tuberositas maxillaris und im oberen Fünftel aus dem Processus orbitalis des Gaumenbeins. Die obere Wand entspricht der kranialen Fläche des großen Keilbeinflügels und der Keilbeinhöhlenvorderwand. Die mediale Wand der Fossa pterygopalatina (Abb. 72) wird von der Lamina perpendicularis des Gaumenbeins gebildet, die nach vorn mit dem Oberkieferknochen und nach hinten mit dem Processus pterygoideus verbunden ist. Oben teilt sich die Lamina, welche die Fossa von der entsprechenden Nasenhöhle trennt, in zwei Lamellenfortsätze in anteriorer (oder orbitaler)

23 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 23 Abb. 73 Osteologie eines anatomischen Gesichtsschädelpräparats. Intranasaler endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle (45 - Optik, 4 mm Ø). Detail des Foramen sphenopalatinum. OS = Os sphenoidale; poop = Processus orbitalis des Os palatinum; psop = Processus sphenoidalis des Os palatinum; FO = Glasfaser-Lichtleiter, der aus dem vorderen Foramen lacerum austritt. und posteriorer (oder sphenoidaler) Lage. Der vordere Lamellenfortsatz, der voluminöser und wenig pneumatisiert ist, vereinigt sich mit dem Oberkieferknochen am oberen, medialen Winkel des Antrums und steht auch mit dem Siebbein und dem Keilbein in Beziehung. Der zweite Lamellenfortsatz ist kleiner und dünner und bildet gemeinsam mit der Fossa pterygoidea den Canalis pterygopalatinus. Das Foramen sphenopalatinum entlässt die A. sphenopalatina und die posterioren Nasennerven in die entsprechende Nasenhöhle (Abb. 73, 74). Die A. maxillaris, die auf dem vorderen Rand des Musculus pterygoideus lateralis in die Fossa infratemporalis zieht (Abb. 75a), erreicht die Fossa pterygopalatina über die Fissura pterygomaxillaris. Diese Arterie hat einen gewundenen, variablen Verlauf, befindet sich jedoch stets anterior der Nerven innerhalb der Fossa. Die A. maxillaris verläuft zunächst vertikal, dann biegt sie medial ab, zieht horizontal durch die F. pterygopalatina und endet mit der Bildung der A. sphenopalatina (Abb. 75b) und den abwärts verlaufenden Gaumenarterien (Abb. 76). Abb. 74 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Es ist das Foramen sphenopalatinum mit den Vorwölbungen der A. sphenopalatina (ASP) und N. nasalis posterior (NNP) zu erkennen. C = Choana; TM = Concha media; SM = Sinus maxillaris. Abb. 76 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Dargestellt ist die A. maxillaris interna (AMI) mit ihren Endästen. CO = Choana; ASP = A. sphenopalatina; APD = A. palatina descendens; NPD = N. palatinus major Abb. 75a Abb. 75b Abb. 75a,b 75a Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Zu sehen ist der Verlauf der A. maxillaris interna in der Fossa infratemporalis und sphenopalatina nachdem die hintere Wand der Kieferhöhle und das in der Fossa vorhandene Fettgewebe entfernt wurden. AMI = A. maxillaris interna, horizontaler Abschnitt über dem M. pterygoideus (MP); AAPS = A. alveolaris superior posterior; NIO = N. infraorbitalis; GSP = Ganglion sphenopalatinum; APD = A. palatina descendens; ASP = A. sphenopalatina; AIO = A. infraorbitalis 75b Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Dargestellt ist der Verlauf der A. sphenopalatina in der Fissura pterygomaxillaris nachdem die hintere Wand der Kieferhöhle und das in der Fissura vorhandene Fettgewebe entfernt wurden. C = Choana; S = Septum nasi; RS = septaler Ast (A. nasopalatina) der A. sphenopalatina; RT = Ast der Nasenmuscheln (A. nasalis posterior) der A. sphenopalatina; ASP = A. sphenopalatina; AMI = A. maxillaris interna; APD = A. palatina descendens; NIO = N. infraorbitalis; TM = Concha media

24 24 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Abb. 77 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. NIO = N. infraorbitalis; AMI = A. maxillaris interna; AIO = A. infraorbitalis; ASP = A. sphenopalatina; APD = A. palatina descendens; AAPS = A. alveolaris superior posterior. Abb. 78 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. NIO = N. infraorbitalis; AAPS = A. alveolaris superior posterior; AIO = A. infraorbitalis. Unmittelbar nach ihrem Eintritt in die Fissura pterygomaxillaris entspringen der A. maxillaris interna zwei Seitenäste, die kleine A. alveolaris superior posterior (Abb. 77) und die A. infraorbitalis, die mit dem N. infra-orbitalis durch den gleichnamigen Kanal zieht (Abb. 78). Die A. sphenopalatina ist dasjenige Gefäß, das am höchsten und medial der Fossa gelegen ist, weshalb sie mitunter vom orbitalen Gaumenbeinfortsatz verdeckt sein kann. Nach Eintritt in die Nasenhöhle hinter dem dorsalen Ende der mittleren Nasenmuschel gibt die A. sphenopalatina zwei Äste ab. Der mediale Ast ist die A. nasopalatina, die zum Nasenseptum zieht, und der laterale Ast ist die zum dorsalen Ende der Nasenmuscheln ziehende A. nasalis posterior. Die laterale Wand besteht aus der Fissura pterygomaxillaris, welche die Fossa infratemporalis mit der Fossa pterygopalatina verbindet. Der N. maxillaris, der zweite Ast des N. trigeminus, tritt durch das Foramen rotundum in die Fossa pterygopalatina und verlässt dieselbe durch die Fissura orbitalis inferior. Er zieht in einer S -förmigen Windung zum Canalis infraorbitalis und gibt auf Höhe der Fossa pterygopalatina vier Äste ab: den N. meningeus medius, die Nn. alveolares posteriores, den N. zygomaticus und den N. sphenopalatinus. Der Nerv des Canalis pterygiodeus bzw. des Canalis pterygopalatinus besteht aus präganglionären parasympathischen Nervenfasern, die dem von Yagita beschriebenen Nucleus salivatorius superior am Pons Varolii des Hirnstamms entspringen. Diese Nervenfasern ziehen durch den N. facialis zum Ganglion geniculi und treten in den N. petrosus major superficialis ein. Dieser Nerv umfasst postgangliäre sympathische Nervenfasern, die dem Ganglion cervicale superior und dem somatosensiblen Kortex entspringen, der vom Ganglion geniculi ausgeht. Am vorderen Foramen lacerum vereint sich der N. petrosus major superficialis vor seinem Eintritt in den Canalis pterygoideus mit dem N. petrosus profundus zum N. canalis pterygodei (Abb. 79). Abb. 79 Schematische Darstellung des N. canalis pterygoidei. In Rot sind die Nervenkerne und die sympathischen Fasern, in Blau die parasympathischen Nervenfasern dargestellt; NPP = N. petrosus profundus; NGPS = N. petrosus major superficialis; NV = N. canalis pterygoidei; GSP = Ganglion sphenopalatinum; NY = Yagita-Ganglion; GCS = Ganglion cervicale superius

25 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 25 Abb. 80 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. NIO = N. infraorbitalis; AFD = A. pharyngea descendens; ASP = A. sphenopalatina; AV = A. canalis pterygodei; AMI = A. maxillaris interna; GSP = Ganglion sphenopalatinum; ANPA = A. nasopalatina. Abb. 81 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Bei diesem Präparationsschritt wird die hintere Wand der Kieferhöhle mit einer Hakensonde mit knopfförmigem Arbeitsende entfernt. PPSM = hintere Wand des Sinus maxillaris; APD = A. palatina descendens; ASP = A. sphenopalatina; AFD = A. pharyngea descendens; ANP = A. nasalis posterior. Abb. 82 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Im Vordergrund ist die Zange zu sehen, mit der das Fettgewebe entfernt wird. AMI = A. maxillaris interna; AFD = A. pharyngea descendens; ASP = A. sphenopalatina; ANP = A. nasalis posterior; CO = Choana; AIO = A. infraorbitalis; NIO = N. infraorbitalis; AAPS = A. alveolaris superior posterior. Das Ganglion pterygopalatinum (oder Meckel-Ganglion) (Abb. 80) ist ein Verteilungszentrum von vegetativen ortho- und parasympathischen Nervenbündel, die über den N. canalis pterygodei und die vom N. maxillaris abgehenden sensiblen somatischen Fasern zusammen laufen. Es stellt sich dar als längliche bzw. linsenförmige Struktur von ca. 2 mm Durchmesser und grau-rötlicher Farbe, die der Öffnung des Canalis pterygoideus aufliegt. Es nimmt zwei afferente Äste, den N. canalis pterygodei und den N. sphenopalatinus auf, und gibt fünf efferente Äste ab (Nn. orbitales, N. nasalis posterior superior, N. nasopalatinus, N. pterygopalatinus und Nn. palatini descendentes). 6.2 Anatomische Präparation Die Präparation des Zugangs zur Fossa pterygopalatina beinhaltet die vollständige Entfernung der Fontanellen und beginnt mit einer partiellen Infundibulotomie, bei der das natürliche Kieferhöhlenostium freizulegen ist. Es wird mit einer Erweiterung des Ostiums nach dorsal fortgefahren und der gesamte Fontanellenbereich entfernt. Auf diese Weise wird die hintere Wand des Kieferhöhle als erster anatomischer Orientierungspunkt vollständig freigelegt. Durch Abtrennung des Periosts im restlichen Fontanellenbereich unterhalb und ventral des dorsalen Endes der mittleren Nasenmuschel wird die anatomische Landmarke der A. sphenopalatina freigelegt. Daraufhin kann deren Nasenmuschelast als zweite Landmarke lokalisiert werden. Als nächster Schritt wird die hintere Kieferhöhlenwand mit einem scharfen Löffel oder zuerst mit einer geraden und dann mit einer abgewinkelten Citelli-Knochenstanze entfernt. Die knöchernen Resektionsgrenzen sind medial die Lamina perpendicularis des Gaumenbeins und lateral der Winkel zwischen der hinteren und seitlichen Kieferhöhlenwand (Abb. 81). Mit der Entfernung des Augenhöhlenfortsatz des Gaumenbeins wird die Präparation fortgesetzt, wodurch aus dem Foramen sphenopalatinum eine Vertiefung entsteht und der Hauptast der A. sphenopalatina und ihr septaler Ast lokalisiert werden können. Die Faszie, welche die Fissura pterygomaxillaris bedeckt, wird inzidiert und das darin enthaltene Fettgewebe entfernt (Abb. 82). Die A. maxillaris ist das erste Gefäß, das identifiziert und freigelegt wird, da sie sich auf einer oberflächlichen Ebene befindet.

26 26 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Abb. 83 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Inzision im mittleren Drittel der unteren Nasenmuschel, als kontinuierliche Fortsetzung der Inzision entlang der Linea maxillaris unter Erhaltung des Nasenmuschelkopfes. TI = Concha inferior; S = Septum nasi. Abb. 84 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Die untere Nasenmuschel wird dorsal des Kopfes inzidiert. TI = Concha inferior; S = Septum nasi; tti = Kopf der Concha inferior. Abb. 85 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Längsinzision in die Mukosa des Nasenbodens auf Höhe des unteren Nasengangs und Abhebung des Mukoperiostlappens auf Höhe des Sinus maxillaris. MI = Meatus inferior; TI = Concha inferior; PMSM = mediale Wand der Kieferhöhle; PN = Rhinobasis. 7.0 Endonasale Präparation: Mediale Maxillektomie Abb. 86 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Mit einem Diamantbohrer wird die Basis der medialen Kieferhöhlenwand bearbeitet. PN = Rhinobasis; TI = Concha inferior; PMSM = mediale Wand der Kieferhöhle Die hier beschriebene Vorgehensweise sieht die Identifikation und en bloc - Resektion der lateralen Nasenwand bzw. der medialen Kieferhöhlenwand vor und kann mit der zentripetalen Technik kombiniert werden, um die Entfernung der lateralen Nasenwand zu vervollständigen. Sie ist in drei Varianten ausführbar, wobei jede für sich genommen eine bessere Möglichkeit bietet, die Kontrolle bei der Präparation eher über die laterale (Typ II) oder die vordere Kieferhöhlenwand (Typ III) auszuüben. Der Präparationstyp I beinhaltet die Entfernung der medialen Kieferhöhlenwand unter Erhaltung des vorderen Drittels der unteren Nasenmuschel und des Tränen-Nasengangs. Mit dieser Technik ist eine gut kontrollierbare Präparation der hinteren und oberen Wand (Letztere in ihrem vorderen Teil nur unvollständig) der Kieferhöhle möglich. Unter Verwendung einer 0 -Optik von 4 mm Ø wird die Mukosa mit einem um 45 abgewinkelten Rundmesser am Boden des unteren Nasengangs, in entsprechend der Lage des vorstehenden hinteren Randes der Hasner- Klappe, ca. 1,3 cm dorsal des Nasenmuschelkopfes, inzidiert. Die Schleimhautinzision setzt sich auf der lateralen Wand hinter der Hasner-Klappe und der Innenseite des unteren Nasenganges fort. Das Messer wird am unteren Rand der unteren Nasenmuschel gewendet und an deren medialem Rand aufwärts geführt, bis kranial der vordere Rand des Processus uncinatus oder, noch weiter vorn, die Vorwölbung des Tränen-Nasengangs (Linea maxillaris) erreicht ist (Abb. 83). Oberhalb der unteren Nasenmuschel wird in Verbindung mit einer Infundibulotomie ein Schleimhautlappen subperiostal freigelegt und abgelöst, so dass das natürliche Kieferhöhlenostium und das Infundibulum ethmoidalis identifiziert werden können. Die untere Nasenmuschel wird mit einer einseitig zur Nasenhöhle konvex gebogenen Nasenmuschelschere an der zuvor entstandenen Inzision abgetrennt (Abb. 84). Die Schleimhautinzision ist am Boden des unteren Nasengangs (Abb. 85) bis zu seiner dorsalen Be-

27 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 27 Abb. 87 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Einsatz des Diamantbohrers an der medialen Wand der Kieferhöhle. PMSM = mediale Wand der Kieferhöhle; PN = Rhinobasis; SM = Sinus maxillaris. grenzung fortzuführen. Danach wird die knöcherne Basis der medialen Kiefernhöhlenwand mit einem geraden Osteotom mit einer Spitze von 2 3 mm oder dem langen Intranasal- Bohrer abgetrennt (Abb. 86, 87). Ventral der Lamina perpendicularis des Gaumenbeins ist die von der A. sphenopalatina abgehende A. palatina zu identifizieren und abzupräparieren. Im Anschluss daran wird die mediale Kieferhöhlenwand, einschließlich der Fontanellen, nach medial luxiert (Abb. 88) und danach das Mukoperiost der Kieferhöhle frei präpariert. Im Allgemeinen wird der Mukoperiost-Lappen so entfernt, dass zunächst mit dem hinteren Teil der lateralen Wand, des Daches und des Kieferhöhlenbodens begonnen wird. Die Präparation des hinteren Abschnitts der Kieferhöhle ist leicht durchführbar (Abb. 89, 90), eine Erweiterung nach anterior in der Höhle selbst ist jedoch nicht möglich. Nachdem dieser Präparationsschritt abgeschlossen ist, wird der maxilläre Mukoperiost-Lappen medialisiert (Abb. 91), indem man ihn mit der bereits luxierten medialen Wand der Kieferhöhle in die Nasenhöhle bringt. Abb. 88 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Mit Hilfe des chirurgischen Instruments wird der abgetrennte Teil der Kieferhöhlenwand medialisiert. PMSM = mediale Wand der Kieferhöhle; SM = Sinus maxillaris; TI= Concha inferior. Abb. 90 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. LMPSM = Mukoperiostlappen der Kieferhöhlenwand; PPSM = hintere Kieferhöhlenwand; PLSM = laterale Kieferhöhlenwand; PSSM = obere Kieferhöhlenwand; NIO = N. infraorbitalis. Abb. 89 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Die Schaffung eines Mukoperiostlappens erweist sich als optimale Vorgehensweise an der hinteren Kieferhöhlenwand, ist an der oberen Wand auf das hintere Drittel beschränkt, und kann auch an der lateralen Kieferhöhlenwand angewendet werden. PPSM = hintere Kieferhöhlenwand; PSSM = obere Kieferhöhlenwand; PLSM = laterale Kieferhöhlenwand. Abb. 91 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Abheben des Mukoperiostlappens und Medialisierung der medialen Kieferhöhlenwand gemeinsam mit der unteren Nasenmuschel. PLSM = laterale Kieferhöhlenwand; PSSM = obere Kieferhöhlenwand; LMPSM = Mukoperiostlappen der Kieferhöhlenwand; PMSM = obere Kieferhöhlenwand; TI = Concha inferior.

28 28 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Abb. 92 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. RSE= Recessus sphenoethmoidalis; TT= Torus tubarius; TI = Concha inferior; S = Septum nasi; = mukoperiostale Inzision. * Abb. 95 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Der Kopf der Concha inferior wird abpräpariert. S = Septum nasi; TI = Concha inferior; TM = Concha media; MI = unterer Nasengang. Abb. 93 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. tti = Kopf der Concha inferior; PMSM = mediale Kieferhöhlenwand; S = Septum nasi; TI = Concha inferior. Der maxilläre Mukoperiost-Lappen (Abb. 92) wird vollendet und die knöcherne, dorsale Grenze der Maxillektomie abgetrennt, wobei auch der vordere Teil der Lamina perpendicularis ossi palatini miteinbezogen wird. Nachdem diese Schnitte durchgeführt wurden, ist das freipräparierte Gewebematerial auf nasalem oder transoralem Wege zu entfernen (Abb. 93, 94). Zum Abschluss der Präparation sollte sich die laterale Nasenwand mit den folgenden erhaltenen Strukturen darstellen: vorderes Drittel der unteren Nasenmuschel, Tränen-Nasengang, Bulla ethmoidalis und mittlere Nasenmuschel; es ist weiterhin die gesamte Kieferhöhle gut zu sehen. Abb. 94 Zu sehen ist das en-bloc herauspräparierte anatomische Gewebematerial. LMPSM = Mukoperiostlappen des Sinus maxillaris; PMSM = obere Kieferhöhlenwand; TI = Concha inferior. Der Präparationstyp II umfasst die Entfernung der medialen Kieferhöhlenwand unter Einbüßung der unteren Nasenmuschel sowie die Inzision des Tränen-Nasengangs unterhalb des Tränensacks und die en bloc -Resektion eines Mukoperiost- Lappens der lateralen, oberen und des größten Teils der unteren Kieferhöhlenwand. Diese Technik bietet eine gute Kontrolle bei der Präparation der hinteren, oberen, lateralen Wand und Teilen der unteren Kieferhöhlenwand. Zusätzlich zu den unter Typ I beschriebenen Schritten, beinhaltet Typ II die komplette Abtrennung der unteren Nasenmuschel mit Entfernung ihres Kopfteils (Abb. 95), die Freilegung des Abb. 96 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Der Tränen-Nasen-Gang wird abpräpariert bis er freiliegt. DNL = Ductus nasolacrimalis; PO = Periorbita; SM = Sinus maxillaris; PMSM = mediale Kieferhöhlenwand. Abb. 97 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. DNL = Ductus nasolacrimalis; SL = Saccus lacrimalis; SM = Sinus maxillaris; PO = Periorbita.

29 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 29 Abb. 98 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Inzision (Mukosa, Kutis). VN = Vestibulum nasi und Vibrissae; PLAP = laterale Wand der Apertura piriformis. Abb. 99 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Der laterale Rand der Apertura piriformis wird mit dem Diamantbohrer abgetragen. PLAP = laterale Wand der Apertura piriformis. Abb. 100 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. PASM = vordere Wand der Kieferhöhle. Tränen-Nasengangs auf der Nasomaxillarlinie mit einem Diamantbohrer (Abb. 96); einen Schnitt unterhalb des Tränensacks (Abb. 97) und die Entfernung des vorderen Teils der medialen Kieferhöhlenwand unterhalb der Vorderseite der Mündung des Tränen-Nasengangs. Der Präparationstyp III umfasst die Entfernung der medialen Kieferhöhlenwand unter Einbüßung der unteren Nasenmuschel, die Inzision des Tränen-Nasengangs, die Entfernung des lateralen Anteils der Apertura piriformis und die en bloc -Resektion eines Mukoperiost-Lappens der Kieferhöhle. Diese Technik bietet eine gute Kontrolle bei der Präparation aller Wände der Kieferhöhle und beinhaltet zusätzlich zu Typ II die Ablösung der Kutis und Mukosa des lateralen Randes der Apertura piriformis (Abb. 98) sowie die Abtragung ihres lateralen knöchernen Abschnitts (Abb. 99) mit Hilfe des Intranasal-Drills. Die hierbei durchgeführte anterolaterale Erweiterung der Präparation bietet eine bessere Kontrolle der vorderen Kieferhöhlenwand (Abb. 100), so dass die subperiostale Freilegung und en bloc -Resektion der gesamten Kieferhöhle weiter geführt werden kann (Abb. 101, 102). Abb. 101 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. PASM = vordere Wand der Kieferhöhle; PLSM = laterale Wand der Kieferhöhle; PPSM = hintere Wand der Kieferhöhle; PSSM = obere Wand der Kieferhöhle; DNL = Ductus nasolacrimalis; LP = Lamina papyracea; PVOP = Processus verticalis des Os palatinum. Abb. 102 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. SM = Sinus maxillaris; S = Septum nasi; ACI = A. carotis interna; SS = Sinus sphenoidalis; R = Nasopharynx.

30 30 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Für diese drei Techniken sowie die zentripetale Technik werden Optiken mit einer Blickrichtung von 45 in Kombination mit einem speziell dafür entwickelten Instrumentarium benötigt. Bei Verwendung von Instrumenten mit gebogenem Schaftende von nur einer Abwinkelung (45 oder 90 ) ist der Zugang zu den seitlichen Rändern der Kieferhöhle nicht möglich, weil der gebogene Abschnitt zu kurz ist. Mit Instrumenten, deren gebogener Teil länger ist, erwies sich bereits deren Einführung in die Nasenhöhle als schwierig bzw. unmöglich. Um diese technischen Probleme zu meistern wurden Instrumente mit doppelter Abwinkelung entwickelt, die eine einfachere Einführung in die Nasenhöhle und den Zugang zu allen Wänden der Kieferhöhle, einschließlich der Vorderwand, unter endoskopischer Kontrolle erlauben. Bei Verwendung von Optiken mit einer Blickrichtung von mehr als 0 und doppelt abgewinkelten Instrumenten kann deren Arbeitsende in der Bildmitte und somit unter ständiger Sichtkontrolle gehalten werden (Abb. 103). Es ist daher wichtig, bei den vorgenannten Präparationsschritten über eine Reihe von doppelt abgewinkelten Instrumenten zu verfügen, um so die Möglichkeiten der Optiken mit einer Blickrichtung von mehr als 0 nutzen zu können, die eine Rundumsicht erlauben. 8.0 Endonasale Präparation: Dekompression der Orbita und des N. opticus 8.1 Anatomie Die Lamina papyracea bildet die laterale Wand des Siebbeins. In ihrem hinteren Drittel ist sie äußerst dünn, so dass mitunter die Periorbita durchscheint. Die A. ethmoidalis posterior, die in der Orbita aus der A. ophtalmica hervorgeht, verläuft im Dach des hinteren Siebbeins, wo die knöcherne Grundlamelle der oberen Nasenmuschel an der Lamina papyracea inseriert, 3 8 mm anterior der vorderen Keilbeinhöhlenwand. Am Übergang zwischen dem hinteren Siebbein und der Keilbeinhöhle befindet sich der Sehnenring des Canalis opticus, der aufgrund der Adhärenzen der Dura mater, des Periosts, des Anulus tendineus communis und des Ursprungs des Musculus rectus medialis und superior der engste Ring des Canalis opticus ist. Der Anulus tendineus communis ist der fibröse Ring, in dem die Sehnen der extraokularen Muskeln auf Höhe der Orbitaspitze miteinander verschmelzen. Der Canalis opticus wird von den Wurzeln der kleinen Keilbeinflügel begrenzt. Seine Größe ist sehr variabel; er hat eine Länge von 5,5 11,5 mm und einen Durchmesser von 4 9,5 mm. Der Kanal ist elliptisch geformt und erreicht auf der horizontalen Achse seine größte Abmessung. Eine Abwinkelung der Dura mater, die Crista falciformis, bildet das Dach des Kanals und markiert den Übergang vom intrakranialen zum intrakanalikulären Abschnitt. Der den Kanal des N. opticus bedeckende Knochen wird vom intrakranialen Abschnitt bis zum Sehnenring des Canalis opticus, am Übergang vom hinteren Siebbein zur Keilbeinhöhle, zunehmend dicker und dichter. Die A. ophtalmica zieht am Beginn des Canalis opticus in 55 % der Fälle auf der unteren, lateralen Oberfläche und bei den verbleibenden 45 % entlang der unteren Oberfläche. Bei ihrem weiteren Verlauf im Kanal positioniert sie sich in 60 % der Fälle inferior-medial, bei 30 % befindet sie sich inferior und nur bei 10 % inferior- Risiken: Iatrogene Verletzung der A. sphenopalatina und A. palatina descendens, Perforierung des Palatum durum, Verletzung des Tränen- Nasengangs. Abb. 103 Das Sichtfeld der 45 -Optik deckt sich mit der Position der Maulteile der Zange, deren Schaftende nach oben abgewinkelt ist, so dass sich der Operationssitus im unmittelbaren Sichtbereich der Optik befindet.

31 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 31 Abb. 104 Endoskopischer Blick in die linke Kieferhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Der N. infraorbitalis wird auf Höhe der oberen Wand der Kieferhöhle (PSSM) freipräpariert. PPSM = hintere Wand der Kieferhöhle; PLSM = laterale Wand der Kieferhöhle; NIO = N. infraorbitalis. Abb. 105 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle nach Ethmoid-/Sphenoidektomie; 0 -Optik, 4 mm Ø. Entfernung der Lamina papyracea. TM1 = Sagittaler Abschnitt der Concha media; TM3 = horizontaler Abschnitt der Concha media; PPSM = hinterer Teil der Concha media; SS = Sinus sphenoidalis; LP = Lamina papyracea; PO = Periorbita; AEA = A. ethmoidalis anterior; SF = Sinus frontalis. Abb. 106 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle nach Entfernung des medialen Orbitabodens bis zum N. infraorbitalis; 0 -Optik, 4 mm Ø. TI = Concha inferior, PPSM = hintere Wand der Kieferhöhle; PO = Periorbita; PaO = Orbitaboden; NIO = N. infraorbitalis; PLSM = laterale Wand der Kieferhöhle. lateral. Dieser Aspekt ist zu berücksichtigen, wenn nach Bohrung des Kanals eine Inzision in der Dura mater ausgeführt wird. Um eine iatrogene Verletzung der A. ophtalmica zu vermeiden, muss die Inzision daher möglichst nah am Dach des Canalis opticus durchgeführt werden. Arterie und Nerv werden von zwei Duraschichten umhüllt. Die äußere Schicht bildet die Periorbita, während die innere Schicht den Nerv zum Bulbus begleitet. 8.2 Anatomische Präparation Dekompression der Orbita Die endoskopisch-anatomische Präparation beginnt mit der Identifikation des Kieferhöhlenostiums, dessen Erweiterung und setzt sich mit der en bloc -Resektion der Fontanellen fort, um dorsal die hintere Kieferhöhlenwand, ventral den Tränen-Nasengang, kranial den Orbitaboden und kaudal den oberen Rand der unteren Nasenmuschel miteinzuschließen. Die Eröffnung ermöglicht eine ausreichende Freilegung des Orbitabodens und zudem die Identifikation des Verlaufs des N. infraorbitalis am Dach der Nasennebenhöhlen (Abb. 104). Es wird mit einer antero-posterioren Ethmoid- /Sphenoidektomie unter vollständiger Entfernung der vorderen Keilbeinhöhlenwand fortgefahren. Bei der Präparation ist darauf zu achten, dass die mittlere Nasenmuschel erhalten bleibt, sofern nicht deren Entfernung zur Eröffnung der medialen Orbitawand erforderlich ist. Die Lamina papyracea wird vorsichtig fragmentiert, um dann, ohne Schäden an der darunter befindlichen Periorbita zu verursachen, entfernt werden zu können. Sie wird bis zur oberen Begrenzung des Siebbeindachs und hinten in Richtung der Orbitaspitze bis 2 mm vor der Keilbeinhöhlenvorderwand entfernt, wo sich die knöcherne Verdickung befindet, unter welcher der Anulus tendineus communis liegt (Abb. 105). Dieser Punkt bildet die hintere Präparationsgrenze. Die vordere Grenze stellt die Verbindung der Lamina papyracea mit dem Tränenbein dar. Die Faszie des Tränensacks kann freiliegend, aber nicht offen sein. Anschließend wird der mediale Teil des Orbitabodens entfernt (Abb. 106). Es ist wichtig, dass die laterale Präparationsgrenze, die der N. infraorbitalis markiert, nicht überschritten wird.

32 32 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Abb. 107 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle nach Ethmoid-/Sphenoidektomie; 0 -Optik, 4 mm Ø. Inzision der Periorbita nach vollständiger Entfernung der Lamina papyracea. CO = Choana; S = Septum nasi; CL = Clivus; IPO = Hypophyse; ACI = A. carotis interna, Pars cavernosa; NO = N. opticus; PO = Periorbita. Abb. 110 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle nach Entfernung der Periorbita und des orbitalen Fettgewebes; 0 -Optik, 4 mm Ø: der Muskelbauch des M. rectus medialis (MRM) kommt zur Darstellung. GLO = Bulbus oculi; NO = N. opticus; ACI = A. carotis interna, Pars cavernosa An dieser Stelle wird eine Inzision der Periorbita vorgenommen. Am Orbitaboden ist zunächst eine laterale und anschließend eine mediale Inzision auszuführen; an der medialen Orbitawand sind zwei Längsinzisionen und eine Serie von Querinzisionen auszuführen. Die Längsinzisionen verlaufen von posterior nach anterior, damit die Sicht auf die hinteren Strukturen nicht durch das Vordringen von periorbitalem Fettgewebe beeinträchtigt wird; Abb. 108 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; nach Ethmoidektomie und Sphenoidektomie; 0 -Optik, 4 mm Ø. Heraustretendes orbitales Fettgewebes nach Inzision der Periorbita. CO = Choana; S = Septum nasi; IPO = Hypophyse; ACI = A. carotis interna, Pars cavernosa; GPO = Orbitales Fettgewebe; PPSM = hintere Kieferhöhlenwand. eine obere Inzision in Höhe des Siebbeindaches und eine untere Inzision in Höhe des Orbitabodens. Die Querinzisionen hingegen sollen für eine Fragmentierung der Periorbita sorgen (Abb. 107). Sobald der Zugang geschaffen ist, kann man das Vordringen von periorbitalem Fettgewebe in die Siebbeinhöhle und Kieferhöhle beobachten (Abb. 108). Es wird empfohlen, einen Teil der Lamina papyracea in Höhe des kranialen und ventralen Winkels zu belassen, damit vordringende Fettgewebe in diesem Bereich nicht das natürliche Stirnhöhlenostium verlegt Dekompression des N. opticus Die Präparation sieht eine anteroposteriore Ethmoid-/Sphenoidektomie vor. Das Keilbeinhöhlenostium wird erweitert, wobei seine vordere Wand so weit abgetragen wird, dass am Winkel zwischen der lateralen und der hinteren Keilbeinhöhlenwand der Recessus optico-caroticus zu erkennen ist, der oben von der Vorwölbung des Canalis opticus und unten von der Vorwölbung der intrakavernösen A. carotis interna gebildet wird. Der Recessus optico-caroticus, der in hochgradig pneumatisierten Keilbeinhöhlen gut zu erkennen ist (sellärer Typus), kann im Abb. 109 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle nach Ethmoidektomie und Sphenoidektomie; 0 -Optik, 4 mm Ø. Dekompression des N. opticus. PS = Sellaboden; cno = Canalis opticus; AO = Orbitaspitze. Allgemeinen, wenn auch erschwert, in weniger pneumatisierten Sinus gerade noch (präsellärer Typus) und in geringgradig pneumatisierten Keilbeinhöhlen nicht mehr identifiziert (konchaler Typus) werden. Die Präparation ist mit der Fragmentierung und Entfernung der Lamina papyracea in Höhe der Orbitaspitze fortzusetzen. Auf diese Weise kann der Beginn des Canalis opticus am Anulus tendineus communis besser identifiziert werden. Die Dekompression des Kanals beginnt mit der Abtragung des knöchernen Abschnitts an der den Anulus tendineus communis bedeckenden Nahtstelle zwischen Sieb- und Keilbein mit einem langen Intranasal-Drill mit Diamantbohrer (Abb. 109). Die vordere Begrenzung der Dekompression wird von den Fasern des M. rectus medialis gebildet. An dieser Stelle setzt sich die Präparation hinten entlang der Wand der Keilbeinhöhle fort. Der Canalis opticus wird schrittweise von anterior nach posterior eröffnet. An seiner besonders dünnwandigen Stelle ist mit einer Kürette geeigneter Größe fortzufahren. Die Freilegung des Nervs an seiner medialen Fläche soll mindestens einen Winkel von 180

33 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 33 umfassen und von der Orbitaspitze zum Chiasma opticum reichen. Mit dem Sichelmesser wird eine Längsinzision am den Nerv umgebenden Durablatt ausgeführt. Die Inzision beginnt am fibrösen Anulus tendineus communis und wird ventral-dorsal bis zum medialen Abschnitt der hinteren Keilbeinhöhlenwand fortgesetzt. Nach Eröffnung des Durablattes ist mitunter austretender Liquor zu beobachten. Während dieses Präparationsschrittes muss die A. ophtalmica identifiziert und freigelegt werden, wobei die anatomischen Varianten gegenüber dem gleichnamigen Nerv auf deren Weg vom Endokranium zur Orbita zu beachten sind. Risiken: Iatrogene Verletzung des M. rectus medialis (Abb. 110), Verletzung des N. opticus, der A. carotis interna, der Aa. ethmoidales, Liquorfistel. Das größte Risiko besteht bei der Öffnung der Hüllhaut des N. opticus (Dura-Duplikatur) durch Verletzung der A. ophtalmica (Abb. 111). Dieses Ereignis kann in den seltenen Fällen auftreten, in denen sie medial des gleichnamigen Nervs verläuft (15 %). 9.0 Anatomisch-endonasale Präparation der Stirnbeinhöhle 9.1 Anatomie Die Stirnhöhle ist eine luftgefüllte Kavität die sich zwischen zwei Wänden des gleichnamigen Knochens befindet. Das Stirnhöhlenlumen wird als pyramidenförmiger Raum mit medialer oder unterer Basis beschrieben. Seine vier Wände sind die mediale Wand bzw. das Septum sinus frontalis, die vordere Wand, die hintere Wand und die untere bzw. orbito-ethmoido-nasale Wand. Ihre Größe variiert von 6 mm x 4 mm x 10 mm bis 77 mm x 30 mm x 74 mm (Breite x Tiefe x Höhe). Abb. 111 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle mit Detailansicht der parasellären Region; 0 -Optik, 4 mm Ø. IPO = Hypophyse; ACI = A. carotis interna, Pars cavernosa, III = horizontales Segment, IV = vorderes Kurvensegment, V = vertikales, vorderes Segment; NO = N. opticus; AO = A. ophtalmica. Die mediale Wand besteht zumeist aus einem dünnen Septum zwischen den beiden Stirnhöhlen, kann aber auch, wenn diese sehr klein sind, äußerst dick sein und aus Spongiosa bestehen. In der Regel liegt die Wand median auf der gleichen Ebene wie die Crista frontalis interna. In Fällen, in denen eine Stirnhöhle gegenüber der anderen dominiert, kann sie lateral verschoben oder schräg sein, insbesondere in ihrem oberen Abschnitt. Die vordere bzw. frontale Wand besteht aus einem kompakten Knochen in Höhe des Arcus superciliaris, während sie in ihrer übrigen Ausdehnung aus dünner Spongiosa besteht, die von zwei dünnen Kompaktalamellen umhüllt ist. Ihre Dicke reicht von 1 12 mm und ist umgekehrt proportional zur Breite der Stirnhöhle. Die hintere bzw. kraniale Wand besteht aus einem vertikalen und einem horizontalen Teil, die fast senkrecht zueinander ausgerichtet sind und einen nach hinten geöffneten rechten Winkel bilden. Beide Teile werden von der inneren Wand des Os frontalis gebildet. Es handelt sich um eine Kompakta von ungefähr 1 mm Dicke, die sehr fragil und stellenweise dehiszent ist. Die vordere Wandfläche ist mit intrakavitärer Mukosa und die hintere Fläche mit der Dura mater bedeckt, die im zentralen Bereich mit der knöchernen Wand sehr fest verhaftet ist. Die untere bzw. orbito-ethmoidonasale Wand besteht aus einem orbitalen und aus einem ethmoido-nasalen Abschnitt, die beide auf einer horizontalen Ebene, jedoch in unterschiedlicher Höhe angeordnet sind. Der orbitale Abschnitt besteht aus einer dünnen, mitunter papierartigen Kompaktalamelle, die unten konkav und oben konvex ist und die Orbita überragt. Sie wird vorn vom oberen Orbitarand (in seinem inneren Drittel mit einer Verbindungsstelle oder einer Öffnung für den Durchtritt des N. supraorbitalis), hinten von der Anheftung der hinteren Stirnhöhlenwand und medial vom oberen Rand des Tränenbeins und der Lamina papyracea (Nahtstelle zwischen Stirn- und Siebbein sowie Stirn- und Tränenbein) begrenzt. Seine obere bzw. intrakavitäre Fläche ist von Mukosa bedeckt und grenzt medial an die intrakavitäre Wand, vorn und hinten an die vordere und hintere Wand des Os frontalis und lateral an den orbitalen Abschnitt, in dem sie sich unterbrechungsfrei fortsetzt. Die äußere Fläche ist von orbitalem Periost bedeckt, das sie vom Orbitainhalt trennt. Der ethmoido-nasale Abschnitt befindet sich auf einer niedrigeren Ebene als der orbitale Abschnitt. Er bildet eine vierseitige, robuste Lamina aus kompakter Knochensubstanz mit einer durchschnittlichen Dicke von 1 5 mm und von jeweils 5 10 mm x mm (Breite x Tiefe). Ihre untere Fläche setzt sich im lateralen Abschnitt der Lamina cribrosa fort, die ihrerseits am Winkel mit ihrem horizontalen Abschnitt die

34 34 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Lamina cribrosa (laterale Lamelle) Foveola ethmoidalis Lamina cribrosa (laterale Lamelle) Foveola ethmoidalis Lamina cribrosa (laterale Lamelle) Foveola ethmoidalis Abb. 112 Schematische Darstellung auf Grundlage eines CT-Bildes in koronarer Schichtung. Zu sehen ist ein Siebbeindach vom Typ I, mit vertikal ausgerichteter, verkürzter lateraler Lamelle der Lamina cribrosa. Das Siebbeindach wird vollständig vom Os frontale gebildet, so dass dieser Konfigurationstyp einen höheren Festigkeitsgrad aufweist. MRM = M. rectus medialis; LP = Lamina papyracea; TM = Concha media. Anheftungsstelle der Grundlamelle der Nasenmuschel bildet. Dieser prominente Anteil ist nicht fragil, da der Os frontalis sehr dick und widerstandsfähig ist, mit Ausnahme des medialen Segments. Die mediale Wand der Spitze des Siebbeinlabyrinths besteht aus der lateralen Lamelle der Lamina cribrosa. An dieser knöchernen Struktur besteht die größte Gefahr einer iatrogenen Perforation und nachfolgenden rhinoliquoralen Fistelbildung, da diese äußerst dünn und fragil ist. Sie kann erhebliche anatomische Varianten aufweisen, unterschiedlich lang sein, einen vertikalen oder mehr lateral geneigten Verlauf haben und außerdem bilaterale Längen- und Verlaufsunterschiede aufweisen. Der Durchtritt der A. ethmoidalis anterior aus dem Siebbein in die vordere Schädelgrube bildet die fragilste Stelle im gesamten Siebbeinlabyrinths. Hier verringert sich die Knochendicke im Durchschnitt auf lediglich 0,05 mm und die mechanische Festigkeit erreicht an dieser Stelle ca. 1/10 des Wertes, der vom Siebbeindach geboten wird. Die höchste Stelle des Siebbeindachs, die dem Ostium frontalis entspricht, kann weit Abb. 113 Schematische Darstellung auf Grundlage eines CT-Bildes in koronarer Schichtung. Zu sehen ist ein Siebbeindach vom Typ II, mit liegend ausgerichteter, verlängerter lateraler Lamelle der Lamina cribrosa. Das Siebbeindach besteht in der lateralen Hälfte aus dem Os frontale und im medialen Dachbereich aus einem dünnen Os ethmoidalis (LLCP), so dass dieser Konfigurationstyp einen geringeren Festigkeitsgrad aufweist (erhöhtes Risiko iatrogener Perforation). MRM = M. rectus medialis; LP = Lamina papyracea; TM = Concha media. oberhalb der Lamina cribrosa liegen, mit einem Grenzwert von 17 mm. Diese anatomischen Strukturen unterspannen einen Raum, der sich in eine schmalere mediale Wand, die dem vorderen Rand des Nasenhöhlendachs (Beginn der Rima olfactoria) entspricht, und in einen breiteren lateralen Abschnitt aufteilt, der das Dach der vorderen Siebbeinzellen bildet. Das Verhältnis zwischen diesen beiden Strukturen Fovea ethmoidalis (Stirnbein) und Lamina cribrosa (lateraler Abschnitt) variiert in Abhängigkeit von der medialen Ausdehnung der Fovea frontalis und kann in drei Typen unterteilt werden. Typus I: Lange Fovea ethmoidalis (Abb. 112) Typus II: Mittlere Fovea (Abb. 113) Typus III: Kurze Fovea (Abb. 114). Abmessung und Gestalt des ethmoidonasalen Abschnitts sind sowohl von der Ausdehnung der Stirnhöhle als auch dem Pneumatisationsgrad der darunter befindlichen Siebbeinzellen abhängig, die ihn mitunter bis zum orbitalen Teil (Bulla frontalis) anheben oder als dünne Querfurche oder kleine Abb. 114 Schematische Darstellung auf Grundlage eines CT-Bildes in koronarer Schichtung. Zu sehen ist ein Siebbeindach vom Typ III, mit stärker liegend ausgerichteter, längerer lateraler Lamelle der Lamina cribrosa. In diesem Fall besteht das Siebbeindach zum größten Teil aus einem dünnen Os ethmoidalis (LLCP). Aufgrund dieser anatomischen Bedingungen weist dieser Konfigurationstyp den geringsten Festigkeitsgrad auf (hohes Risiko iatrogener Perforation). MRM = M. rectus medialis; LP = Lamina papyracea; TM = Concha media. trichterförmige Grube erscheinen lassen. Auf jeden Fall befindet sich an seiner abschüssigsten Stelle das Ostium, das rund, oval oder halbmondförmig sein kann und eine variable Weite von 2 bis 8 mm aufweisen kann. Unter besonderen anatomischen Bedingungen besteht am Stirnhöhlenostium eine knöcherne Verdickung der Vorderwand. Diese Verdickung kann sich einige Millimeter nach kranial ausdehnen, so dass ein kleiner Gang mit einer oberen und einer unteren Stirnhöhlenöffnung entsteht, der als Ductus nasofrontalis bezeichnet wird. Das Ostium mündet in den Recessus frontalis. Der Recessus frontalis ist ein Raum zwischen unabhängigen knöchernen Strukturen, die seine Grenzen, seine Form und seine Größe bestimmen. Das Stirnhöhlenostium im oberen Bereich des Recessus frontalis besteht aus der Verbindung des Stirnbeins mit dem Siebbein. Die Ränder dieses Ostiums werden aus ethmoidalen Anteilen gebildet. Die mediale Wand des Recessus frontalis besteht in der Regel aus der lateralen Lamelle der Lamina cribrosa, die sich im sagittalen

35 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 35 Agger nasi Processus uncinatus Bulla ethmoidalis Sinus frontalis Agger nasi Processus uncinatus Bulla ethmoidalis Sinus frontalis Agger nasi Processus uncinatus Bulla ethmoidalis Sinus frontalis Abb. 115 Schematische dreidimensionale Darstellung der optimalsten anatomischen Verhältnisse. Das natürliche Stirnhöhlenostium (blau) ist auf direktem Wege einsehbar. Die drei Bestandteile (Agger nasi, Processus uncinatus und Bulla ethmoidalis) des Recessus frontalis scheinen unter der Concha media durch und sind verschiedenfarbig dargestellt. Abb. 116 Schematische dreidimensionale Darstellung der anatomischen Variante, bei der aufgrund des hohen Pneumatisationsgrades der Agger-nasi-Zellen (grün) die Sicht und damit der chirurgische Zugangsweg zum Stirnhöhlenostium behindert ist. Abb. 117 Schematische dreidimensionale Darstellung der anatomischen Variante, bei der aufgrund des hohen Pneumatisationsgrades der Bulla ethmoidalis (gelb) die Sicht und damit der chirurgische Zugangsweg zum Stirnhöhlenostium behindert ist. Abschnitt der Grundlamelle der mittleren Nasenmuschel fortsetzt. Wenn der kraniale Teil des Processus uncinatus medial abbiegt und sich mit dem sagittalen Abschnitt der Grundlamelle der mittleren Nasenmuschel vereinigt, kann die mediale Wand des Recessus frontalis auch von der lateralen Fläche des Processus uncinatus gebildet werden. Die laterale Wand des Recessus frontalis besteht weitgehend aus der Lamina papyracea. Wenn der kraniale Anteil des Processus uncinatus lateral zur Lamina papyracea gerichtet ist, kann er einen Teil der lateralen Wand des Recessus frontalis bilden und zur Ausbildung seines Bodens beitragen. Die hintere Wand kann aus der vorderen Wand der Bulla ethmoidalis bestehen, wenn diese das Siebbeindach erreicht. Da die Bulla jedoch nur selten zum Siebbeindach zieht, kommuniziert der Recessus frontalis hinten mit der Nebenhöhle. Auch die anatomischen Varianten des Agger nasi bestimmen Größe, Form und Grenzen des Recessus frontalis. Die Vorderwand des Recessus wird vom hinteren Abschnitt der Agger-nasi-Zellen und vom Stirnbein gebildet. Eine hoher Pneumatisationsgrad der Agger-nasi-Zellen, die hinten eindringen, kann zu einer Verengung des Recessus frontalis führen. Analog dazu können die drei Varianten der oberen Ansatzstelle des Processus uncinatus an der Lamina papyracea, am Siebbeindach und am sagittalen Abschnitt der mittleren Nasenmuschel die Mündung der Stirnhöhle radikal modifizieren, die sich demzufolge im Infundibulum ethmoidalis oder direkt in den mittleren Nasengang öffnen kann. Diese variable und komplexe anatomische Konfiguration des Recessus frontalis erschwert in Verbindung mit dem Umstand, dass sich viele Siebbeinzellen aus dem Recessus frontalis selbst entwickeln, ihre intraoperative Identifikation angesichts der Nachbarschaft zu besonders kritischen Strukturen, wie der lateralen Lamelle der Lamina cribrosa, der Lamina papyracea und der A. ethmoidalis anterior. Das knöcherne Siebbeindach wird hauptsächlich vom Os frontalis gebildet. Der Zugang zum natürlichen Stirnhöhlenostium ist von erheblicher Variabilität. Dies ergibt sich aus dem unterschiedlichen Pneumatisierungsgrad von zwei in sagittaler Ebene gelegenen Strukturen Agger nasi und Bulla ethmoidalis und aus einer Struktur in koronarer Ebene, dem Processus uncinatus. Die Extremfälle dieser Variabilität sind eine Hypopneumatisierung des Agger nasi und der Bulla mit einem Processus uncinatus, der lateral bleibt und an der Lamina papyracea endet. Unter diesen Bedingungen kann durch Einführen einer 45 -Optik in den mittleren Nasengang direkt das Ostium frontalis und der Inhalt der Stirnhöhle untersucht werden (Abb. 115). Das entgegengesetzte Extrem dieser Variante lässt bei gleichem endoskopischen Vorgehen keine Sicht auf das Stirnhöhlenostium zu. Dies kann durch drei Variablen bedingt sein: in sagittaler Richtung eine zunehmende Pneumatisierung des Agger nasi von anterior nach posterior (Abb. 116) oder eine zunehmende Pneumatisierung der Bulla ethmoidalis von posterior nach anterior (Abb. 117) sowie in koronarer Richtung eine zunehmend gebogene Form des Processus uncinatus. In diesem Fall be-

36 36 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Agger nasi Processus uncinatus Bulla ethmoidalis Sinus frontalis Abb. 118 Schematisch-dreidimensionale Darstellung der anatomischen Variante, bei der aufgrund eines stark gebogenen Processus uncinatus oder hochgradiger Pneumatisation (violett) die Sicht und damit der chirurgische Zugangsweg zum Stirnhöhlenostium behindert ist. schreibt der Processus uncinatus einen Kreisbogen, wobei er zuerst medial den sagittalen Abschnitt der mittleren Nasenmuschel erreicht und anschließend zum Siebbeindach bis zur Lamina papyracea zieht. Auf diesem Weg obstruiert er den Zugang zum Stirnhöhlenostium vollständig (Abb. 118). Diese Überlegungen wurden eingehend in verschiedenen Publikationen von Prof. H. Stammberger vertieft. Ein weiterer Risikofaktor für iatrogene Verletzungen stellt das Siebbeindach dar, das konvex nach oben geformt ist und eine Vertiefung in medialer Lage aufweist. Diese anatomische Variante birgt dann ein iatrogenes Risiko, wenn die obere Konkavität der medianen vorderen Schädelbasis besonders ausgeprägt ist. Aufgrund der endonasalen Einführungsrichtung der chirurgischen Instrumente kann eine Senkung des Siebbeindachs in seinem mittleren Drittel die Verletzungsgefahr an dieser Stelle erhöhen. 9.2 Anatomische Präparation Die anatomische Präparationstechnik sieht unterschiedliche nasofrontale Zugangswege vor. Der nasofrontale Zugang (NFZ) vom Typ I besteht in der Eröffnung des Recessus frontalis auf endoskopischem Wege n. Stammberger, ohne das Ostium oder den Boden der Stirnhöhle zu tangieren. Die nasofrontalen Zugänge vom Typ II, III und IV sind Varianten der externen Osteoplastik nach Loothrop, die von Draf beschrieben wurde. Der NFZ vom Typ II (oder Draf IIa) schließt die Entfernung des Stirnhöhlenbodens zwischen der Orbita und dem Ansatz der mittleren Nasenmuschel mit ein. Der NFZ Typ III (oder Draf IIb) hingegen erweitert die Entfernung des Stirnhöhlenbodens um den Bereich zwischen Orbita und Septum nasi. Der NFZ Typ IV (oder Draf III) schließlich beinhaltet die Eröffnung der unteren Stirnhöhlenwand vom orbitalen Abschnitt der einen Seite bis zum kontralateralen Abschnitt via Durchbruch im Septum nasi. Der Zugang zum Recessus frontalis erscheint als der schwierigste und risikoreichste chirurgische Schritt der gesamten endoskopischen Chirurgie. Die Eröffnung des Recessus frontalis wird unter endoskopischer Sicht mit einer 45 -Optik (4 mm Ø) (seltener 30 oder 70 ) und mit 45 /90 abgewinkelten Instrumenten ausgeführt. Dazu gehören Knopfhaken, schneidende Kieferhöhlen-Fasszange n. Heuwieser, Küretten, Blakesley-Weil-Nasenzange, zirkuläre Stanze n. Stammberger und das gebogene Saugröhrchen für die Stirnhöhle. Abb. 119 Anatomisches Präparat im Sagittalschnitt: Das Arbeitsende der Nasenzange zeigt den Vertiefungspunkt der Rhinobasis, der an der Übergangsstelle vom vorderen zum hinteren Siebbein liegt. An dieser Stelle des Siebbeindaches besteht ein erhöhtes Perforationsrisiko.

37 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 37 Abb. 120 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Am Recessus frontalis öffnet sich ein weites Lumen für den Zugang zur Stirnhöhle. TM = Concha media; BE = Bulla ethmoidalis; PU = Processus uncinatus. Abb. 121 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Am Recessus frontalis öffnet sich ein weites Lumen für den Zugang zur Stirnhöhle. TM = Concha media; BE = Bulla ethmoidalis; SL = laterale Nasenwand; OSF = natürliches Stirnhöhlenostium Abb. 122 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Detailansicht vom kranialen Teil des Recessus frontalis. BE = Bulla ethmoidalis; SL = laterale Nasenwand; LP = Lamina papyracea; SF = Sinus frontalis. NFZ Typ I Dieser Zugang zur Stirnhöhle stellt die anatomische Technik der Wahl (n. Stammberger) für die Identifikation und Präparation verschiedener Strukturen dar. Dieser Technik liegt das anatomische Präparationskonzept zugrunde. Die verschiedenen Strukturen sind zu identifizieren (Abb ), aufzusuchen und nach ihrer Abtrennung zu entfernen. Bei diesem Zugang werden die knöchernen Anteile nicht durch den Einsatz eines Bohrers abgetragen. Abb. 123 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle. Subtotale Entfernung der Bulla ethmoidalis. BE = Bulla ethmoidalis; SL = laterale Nasenwand; SF = Sinus frontalis; PU = kraniale Lamelle des Processus uncinatus; AN = kaudale Lamelle der Agger nasi-zelle. Abb. 124 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Recessus frontalis mit deutlich verengtem Zugangsweg zur Stirnhöhle aufgrund eines stark gebogenen Processus uncinatus, der am sagittal-kranialen Segment der Concha media anliegt. TM = Concha media, PU = Processus uncinatus; BE = Bulla ethmoidalis.

38 38 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Abb. 125 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Recessus frontalis mit deutlich verengtem Zugangsweg zur Stirnhöhle aufgrund eines stark gebogenen Processus uncinatus, der am sagittal-kranialen Segment der Concha media anliegt. Inzision am vorderen Rand des Processus uncinatus. TM = Concha media; PU = Processus uncinatus; AN = Agger nasi. Abb. 126 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Detailansicht vom kranialen Anteil des Processus uncinatus (Recessus terminalis), der eine knöcherne Hülle aufweist und den chirurgischen Zugangsweg zur Stirnhöhle blockiert. PU = Processus uncinatus; GO = knöcherne Hülle des Processus uncinatus; LP = Lamina papyracea. Abb. 127 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Recessus frontalis nach Entfernung des Processus uncinatus. Der kraniale Abschnitt des Processus uncinatus, der das Stirnhöhlenostium verlegte, blieb erhalten. TM = Concha media; GO = Knöcherne Hülle des Processus uncinatus; LP = Lamina papyracea. Agger nasi Processus uncinatus Bulla ethmoidalis Sinus frontalis Agger nasi Processus uncinatus Bulla ethmoidalis Sinus frontalis Abb. 128 Endoskopischer Blick auf den Recessus frontalis nach Entfernung des Processus uncinatus; 45 -Optik, 4 mm Ø. Eröffnung der knöchernen Hülle und Zugang zur Stirnhöhle. TM = Concha media; SF = Sinus frontalis; LP = Lamina papyracea. Abb. 129 Dreidimensionale schematische Darstellung der Bewegungsrichtung (roter Pfeil) des chirurgischen Instruments, das den verbliebenen kranialen Anteil des Processus uncinatus von medial nach lateral entfernt. Abb. 130 Dreidimensionale schematische Darstellung der Bewegungsrichtung (roter Pfeil) des chirurgischen Instruments, das den kranialen Anteil der Bulla ethmoidalis entfernt, um den chirurgischen Zugangsweg zur Stirnhöhle freizulegen. Zur Eröffnung des Recessus frontalis wird als sichere Landmarke zuerst die Lamina papyracea lokalisiert. Nach einer partiellen unteren Infundibulotomie kann der verbliebene Teil des Processus uncinatus lateralisiert werden, so dass seine kraniale Anheftung und der Pneumatisierungsgrad des Agger nasi und die Bulla ethmoidalis beurteilt werden können (Abb ). Nachdem mit einer scharfen Zange der kraniale Anteil des Processus uncinatus abgetrennt wurde, kann der Teil der Knochenlamelle verbleiben, die den Endteil des Processus uncinatus bildet, der an der Lamina papyracea inseriert. In diesen Fällen ist es essentiell, den medialen Rest dieser Knochenlamelle zu erkennen, ihn vom sagittalen Abschnitt der mittleren Nasenmuschel und dem lateralen Abschnitt der Lamina cribrosa zu unterscheiden, nach medio-lateral zu lateralisieren und mit scharfen Zangen abzutrennen, bevor dieser entfernt wird (Abb. 129). Damit soll die Perforation des schrägen Abschnitts der Lamina cribrosa eine sehr vulnerable Stelle und die Perforation der Schleimhaut, die als häufigste Ursache für die postoperative Befundung eines obstruierten Ostiums gilt, vermieden werden. Nimmt die Bulla ethmoidalis den Recessus frontalis aufgrund hochgradiger vorderer Pneumatisation ein, so ist von anterior nach posterior der vordere Knochenrand zu lokalisieren (Abb. 130).

39 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 39 Agger nasi Processus uncinatus Bulla ethmoidalis Sinus frontalis Abb. 131 Dreidimensionale schematische Darstellung der Bewegungsrichtung (roter Pfeil) des chirurgischen Instruments, das den kranialen Anteil der Agger nasi-zelle entfernt, um den chirurgischen Zugangsweg zur Stirnhöhle freizulegen. Abb. 132 Schematische Darstellung der Position der A. ethmoidalis anterior (roter Punkt) in Höhe des Siebbeindaches. Es ist die mit Typ I klassifizierte Rhinobasis-Konfiguration dargestellt. Der Sinus frontalis geht aus der Agger nasi-zelle hervor; die hintere Wand der Stirnhöhle ist von posterior nach anterior und von dorsal nach ventral geneigt; die 1. Fovea ethmoidalis ist deutlich ausgebildet und in horizontaler Lage (rote Linie). Abb. 133 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Detailansicht des Siebbeindaches, die 1. Fovea ethmoidalis hat eine längliche Form und befindet sich in horizontaler Lage (Typ I). AEA = A. ethmoidalis anterior; LP = Lamina papyracea; I FE = 1. Fovea ethmoidalis. Abb. 134 Schematische Darstellung der Position der A. ethmoidalis anterior (roter Punkt) auf Höhe des Siebbeindaches. Darstellung der Rhinobasis-Konfiguration vom Typ III. Der Sinus frontalis geht aus dem Sinus lateralis hervor; die hintere Stirnhöhlenwand ist von anterior nach posterior und von dorsal nach ventral geneigt; die 1. Fovea ethmoidalis befindet sich in vertikaler Lage und vereinigt sich mit der hinteren Stirnbeinwand (rote Linie). Wenn die Trennwand (Knochenlamelle) aus dem hinteren Fortsatz des Agger nasi besteht, muss die Kürette den Knochen posterior angehen und von posterior nach anterior bewegen (Abb. 131). Nach Abtrennung der knöchernen Lamelle mit der Kürette sind stets die knöchernen Ränder bevorzugt mit scharfen Zangen abzutrennen, bevor Abb. 135 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Detailansicht der 1. Fovea ethmoidalis (Typ III), AEA = A. ethmoidalis anterior; SF = Sinus frontalis. Abb. 136 CT-Aufnahme (in koronarer Schichtung) des anterioren Anteils der Rhinobasis. Deutlich zu erkennen ist die Asymmetrie zwischen den beiden Seiten des Siebbeindaches (links Typ I, rechts Typ III). Die laterale Lamelle der Lamina cribrosa ist deutlich länger und stärker nach rechts geneigt. diese entfernt werden. Auf diese Weise kann die Präparation fortgesetzt werden ohne die Morphologie der dahinter befindlichen Strukturen zu verändern, was allerdings bei Anwendung der Traktionstechnik (Reissen) stattfindet. Mit der beschriebenen Vorgehensweise wird die Erkennbarkeit der verschiedenen anatomischen Strukturen optimiert. Ein weiterer Risikofaktor stellt die A. ethmoidalis anterior dar. Damit diese nicht verletzt wird, gelten als Orientierungspunkte das natürliche Stirnhöhlenostium sowie anschließend stets eine der unterschiedlich großen Foveolae ethmoidales (Abb ; Abb. 137, 138 siehe Seite 40).

40 40 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Abb. 137 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Detailansicht des Siebbeindaches. TM = Concha media; AEA = A. ethmoidalis anterior; I FE = 1. Fovea ethmoidalis; LP = Lamina papyracea; SF = Sinus frontalis. Abb. 138 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Detailansicht des Siebbeindaches (anatomisches Präparat). Willentlich gesetzte nasale Liquorfistel auf Höhe des endokranialen Eintritts der A. ethmoidalis anterior (FRL). TM = Concha media; AEA = A. ethmoidalis anterior; I FE = 1. Fovea ethmoidalis; LP = Lamina papyracea; SF = Sinus frontalis. Abb. 139 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Das Arbeitsende des chirurgischen Instruments zeigt auf die Landmarke für den nasofrontalen Zugang bei Rhinobasis-Konfiguration vom Typ II. TM = Concha media; AN = Agger nasi; S = Septum nasi; PNF = Processus nasofrontalis Abb. 140 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Entfernung des medialen Anteils des Agger nasi mit einem Intranasal-Bohrer. Erster Schritt des nasofrontalen Stirnhöhlenzugangs vom Typ II. (Typ IIa n. Draf). TM = Concha media; AN = Agger nasi; FO = Rima olfactoria; S = Septum nasi. Der köcherne Kanal der A. ethmoidalis anterior ist außerdem an seiner Neigung von dorso-ventral nach lateromedial erkennbar. Die fragilste Stelle der Lamina cribrosa ist die Eintrittsstelle der A. ethmoidalis anterior in die Rima olfactoria, wo die Dura mater sehr dünn und an der knöchernen Lamelle angeheftet ist. Abb. 141 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Abtragung des Stirnhöhlenbodens mit einem Intranasal- Bohrer. TM = Concha media; AN = Agger nasi; S = Septum nasi. Abb. 142 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 0 -Optik, 4 mm Ø. Abtragung des Stirnhöhlenbodens. Der Knopfhaken weist auf den Zugang zur Stirnhöhle (SF); TM = Concha media; PNF = Processus nasofrontalis; S = Septum nasi. NFZ Typ II Dieser endonasale Stirnhöhlenzugang wurde von Prof. W. Draf ausgearbeitet (Typ IIa). Als Orientierungspunkt dient der Bogen, der sich aus der Vereinigung des medialen Teils des Processus frontalis maxillae mit dem lateralen Anteil des Ansatzes der mittleren Nasenmuschel ergibt (Abb. 139), der seinerseits mit dem Os ethmoidalis verbunden ist. Unter Verwendung einer 0 -Optik (4 mm Ø) wird nach Entfernung der diesen Bereich auskleidenden Mukosa der (mehr oder weniger pneumatisierte) Knochen des Agger nasi mit einem Schneidfräser und danach mit dem Diamantbohrer entfernt (Abb. 140, 141), bis das natürliche Stirnhöhlen-

41 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 41 Abb. 143 Schematische anatomische Darstellung der Resektionsgrenzen für den nasofrontalen Zugang bei Rhinobasis-Konfiguration vom Typ II (Typ IIa n. Draf) (gelber Bereich). Mit dieser Technik wird derjenige Anteil des Stirnhöhlenbodens entfernt, der zwischen der Lamina papyracea und dem Ansatz der mittleren Nasenmuschel liegt. Abb. 144 Schematisch-anatomische Darstellung der Resektionsgrenzen für den nasofrontalen Zugang bei Rhinobasis-Konfiguration vom Typ III (Typ IIb n. Draf) (gelber Bereich). Mit dieser Technik wird der mediane Stirnhöhlenboden von der Lamina papyracea bis zum Septum nasi abgetragen. Die rote Linie weist auf die 1. Fibra olfactoria. Abb. 145 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Zu sehen ist der Resektionsbereich nach Anwendung der Technik für den nasofrontalen Zugang bei Rhinobasis-Konfiguration vom Typ III (Typ IIb n. Draf). S = Septum nasi; TM = Concha media; SF = Sinus frontalis. ostium vom Sinusboden aus identifiziert werden kann (Abb. 142). An dieser Stelle wird der hintere Durchmesser des Ostiums erweitert, indem man den vorderen Teil des Stirnhöhlenbodens entfernt. Es besteht das Risiko einer iatrogenen Perforation des Tränenbeins und der Lamina papyracea, mit einer möglichen kranialen und medialen Verletzung des Tränensacks (Abb. 143). NFZ Typ III Dieser ebenfalls von Prof. Draf ausgearbeitete Zugang (IIb) ist eine Erweiterung des zuvor beschriebenen Zugangs durch die Entfernung des Stirnhöhlenbodens bis zum Septum nasi, wobei der vordere Teil des Ansatzes der mittleren Nasenmuschel eingebüßt wird (Abb. 144, 145). Zur Identifikation der Landmarke für die erweiterte Entfernung des Stirnhöhlenbodens in medianer Richtung ist das Mukoperiost vom Dach der Nasenhöhle medial des sagittalen Abschnitts der mittleren Nasenmuschel abzulösen und die erste Faser des N. olfactorius zu lokalisieren. Dieses anatomische Struktur dient als Orientierungspunkt, um die Verbindung mit der Rima olfactoria zu vermeiden. In der ursprünglichen Beschreibung von Prof. Draf wurde empfohlen, die Entfernung der Mukosa bis vor die mittlere Nasenmuschel auszudehnen unter vollständiger Freilegung des Agger nasi und Enfernung des Knochens, um so schließlich den Tränensack identifizieren zu können. Diese Struktur ist in ihrem kranialen Abschnitt freizulegen; oben, medial von ihr, wird der Knochen des Processus nasofrontalis mit Hilfe des Diamantbohrers abgetragen. Der Tränensack bildet damit den anterioren Rand des Präparationsfeldes. NFZ Typ IV Dieser ebenfalls Prof. Draf ausgearbeitete Zugang (Typ III) stellt eine zusätzliche Erweiterung der vorgenannten Zugänge dar. Die antero-laterale und dorso-kraniale Landmarken für die Präparation bleiben der Saccus lacrimalis und die erste Faser des N. olfactorius. Diese Landmarken gelten als Grenzen, damit nicht in die Orbita und die vordere Schädelbasis eingedrungen wird. Beim NFZ Typ IV wird eine horizontale Mukosainzision am Septum, ca. 5 mm unterhalb des Vorsprungs des unteren Randes der mittleren Nasenmuschel vorgenommen. Die vertikale Inzision in der Mukosa des Septum nasi soll das Dach der Nasenhöhle erreichen und ist bis zu 0,5 cm hinter den Vorsprung des Bogens zu führen, der sich vom Ansatz der mittleren Nasenmuschel zum Processus frontalis maxillae erstreckt. Nach subperiostaler Ablösung der Schleimhaut wird diese entfernt. Das freigelegte Knorpelgewebe des Septum nasi wird mit der Nasenzange n. Grünwald, rückwärts schneidenden Zangen oder dem Intranasal-Bohrer entfernt.

42 42 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Abb. 146 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Das Arbeitsende des Instruments weist auf die anatomisch-chirurgische Landmarke am Stirnhöhlenboden: der Processus nasofrontalis (PNF). S = Septum nasi; TM = Concha media; BE = Bulla ethmoidalis; PU = Processus uncinatus. Abb. 147 Schematisch-anatomische Darstellung der Resektionsgrenzen für den nasofrontalen Zugang bei Rhinobasis-Konfiguration vom Typ IV (Typ III n. Draf) (gelber Bereich). Mit dieser Technik wird derjenige Anteil des Stirnhöhlenbodens abgetragen, der sich zwischen den beiden gegenüberliegenden Lamina pariracea befindet und beinhaltet die Resektion der Stirnhöhlenseptums und des kranialen Anteils des Septum nasi. Die hintere Resektionsgrenze des Stirnhöhlenbodens ist der ventrale Rand der Rima olfactoria. Dieser Rand wird markiert durch den ersten N. olfactorius (in rot). Abb. 148 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Präparationssitus nach Anwendung der Technik für den nasofrontalen Zugang bei Rhinobasis- Konfiguration vom Typ IV (Typ III n. Draf). Vollständige Abtragung des rechten Stirnhöhlenbodens mit dem Intranasal-Drill und Resektion des kranialen Anteils des Nasenseptums, während die Eröffnung des linken Sinus frontalis erst angedeutet ist. Der in die linke Nasenhöhle eingeführte Knopfhaken sondiert das freie Lumen der rechten Stirnhöhle. TM = rechte Concha media; FO = Fossa olfactoria; SF = rechter Sinus frontalis; S = Septum nasi. Abb. 149 Endoskopischer Blick in die rechte Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Präparationssitus nach Anwendung der Technik für den nasofrontalen Zugang bei Rhinobasis- Konfiguration vom Typ IV (Typ III n. Draf). Abtragung des linken Stirnhöhlenbodens mit dem Intranasal-Drill und Schaffung eines kranialen Zugangs im Septum nasi über die rechte Nasenhöhle. FO = rechte Fossa olfactoria; S = Septum nasi; SFdx = rechte Stirnhöhle Die wichtigste Landmarke ist ein dreieckiger knöcherner Bereich, der Processus nasofrontalis ( naso-frontal beak in der englischsprachigen Literatur), der sich aus der Vereinigung des medialen Abschnitts des zum Stirnbein hin orientierten Oberkieferknochenfortsatzes mit dem Processus nasalis des Stirnbeins ergibt (Abb. 146, 147). Die Abtragung beginnt auf der Medianlinie in Höhe des Rostrum sphenoidale ( Keel in der englischsprachigen Literatur), das durch die Verbindung der Lamina perpendicularis des Siebbeins mit dem Processus nasofrontalis gebildet wird. Die dorsale Grenze wird durch die imponierende erste Faser des N. olfactorius markiert. Die Abtragung mittels Diamantbohrer erfolgt einige Millimeter vor der ersten Faser des N. olfactorius. Diese Begrenzung darf in Abb. 150 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle; 45 -Optik, 4 mm Ø. Präparationssitus nach Anwendung der Technik für den nasofrontalen Zugang bei Rhinobasis- Konfiguration vom Typ IV (Typ III n. Draf). Eröffnung beider Stirnhöhlen durch Abtragung des Stirnhöhlenbodens mit dem Intranasal-Drill. Der gebogene Sauger liegt in der linken Stirnhöhle (SFsx). FO = linke Fossa olfactoria; S = Septum nasi; TM = linke Concha media; Sfdx = rechte Stirnhöhle.

43 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 43 keinem Fall nach hinten überschritten werden, um nicht in die vordere Schädelbasis einzubrechen. Nach Inspektion des Inneren der Stirnbeinhöhle wird das Septum intersinusale entfernt. Die Öffnung wird lateral erweitert bis zur Lamina papyracea (Abb ). Abb. 151 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle nach Schaffung einer knöchernen und duralen Öffnung im medialen Siebbeindach, dorsal des Eintrittspunkts der A. ethmoidalis anterior (AEA) in das Kranium. I FE = 1. Fovea ethmoidalis; II FE = 2. Fovea ethmoidalis. Abb. 152 Anatomisches Präparat: Fragment des Cartilago auricularis, das als freies Implantat zur Duraplastik an der Rhinobasis verwendet wird. 10. Anatomische Präparation: Versorgung einer Liquorfistel der vorderen Schädelbasis Nachdem die Rhinobasis vollständig freipräpariert wurde, ist durch gezielte Punktion an einer zuvor definierten Stelle eine kraniale Durafistel herzustellen (Abb. 151). Anschließend werden Mukosa und Periost in einem Bereich von mindestens 10 mm in der Zirkumferenz des Knochendefekts abgelöst. Dieser Vorgang ist für die Präparation des Implantatbettes wichtig. Der knöcherne Durchbruch wird mit einem entsprechend geformten, autologen Knorpelmaterial (Cartilago quadrangularis, Concha auricula) versorgt (Abb. 152); das autologe Knorpelimplantat wird in Underlay- Technik durch Überbrückung der intrakranialen Ränder des Knochendefekts platziert (Abb. 153). Anschließend wird der Defekt mit Mukoperiostlappen des Septum nasi oder der Concha media abgedeckt, die entsprechend dem Sitz und der Größe des Defekts geformt sind. Bei Duradefekten mit kleinen Abmessungen wird ein Mukoperiostlappen aus der mittleren Nasenmuschel gewonnen, dessen knöcherner Anteil Abb. 153 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle nach Schaffung einer knöchernen und duralen Öffnung im medialen Siebbeindach, dorsal des Eintrittspunkts der A. ethmoidalis anterior (AEA) in das Kranium. Mit Hilfe des Knopfhakens wird die Duraplastik in Underlay-Technik durch Verschieben des Knorpelfragments in den Knochendefekt ausgeführt. II FE = 2. Fovea ethmoidalis; CQ = Fragment aus Cartilago quadrangularis; PO = Periorbita; SF = Sinus frontalis.

44 44 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis entfernt wurde und alternativ zum Knorpel für die Deckung des Knochendefekts verwendet werden kann (Abb. 154, 155). Ein weiterer Lappentyp kann durch Entnahme von Mukoperichondrium aus dem Septum nasi gewonnen werden. Eine dritte Alternative stellen die Fascia temporalis oder Fascia lata dar. Falls als Defektsitz die obere oder laterale Keilbeinhöhlenwand gewählt wurde, ist die Präparationsübung unter Verwendung von abdominalem Fettgewebe, das am Stück entnommen wurde, durchzuführen. Zur Vorbereitung des Implantatbetts wird die Mukosa aus dem Keilbeinhöhleninneren entfernt. Abb. 154 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle nachdem das freie Implantat aus Cartilago quadrangularis (CQ) in Underlay- Technik eingesetzt wurde. II FE = 2. Fovea ethmoidalis; CQ = Fragment aus Cartilago auricularis; PO = Periorbita; AEA = A. ethmoidalis anterior; I FE = 1. Fovea ethmoidalis; SF = Sinus frontalis. Abb. 155 Endoskopischer Blick in die linke Nasenhöhle nachdem das freie Implantat aus Mukoperichondrium des Nasenseptums (LMP) in Underlay-Technik eingesetzt wurde. PO = Periorbita; SF = Sinus frontalis Identifikation der A. ethmoidalis anterior und posterior bei Zugang von außen 11.1 Anatomie Die Aa. ethmoidales entspringen in der Orbita dem letzten Abschnitt der A. ophtalmica, einem kollateralen Ast der A. carotis interna, ziehen begleitet von den gleichnamigen Nerven durch das Siebbein, und teilen sich in Höhe der Lamina cribrosa des Os ethmoidalis in Nebenäste zum Bulbus olfactorius, zu den Meninges und zur Mukosa der Nasenhöhle. Die A. ethmoidalis anterior ist stärker ausgebildet und liefert als Endast die A. meningea anterior zur Dura mater der Stirnregion Präparation Mit einem Skalpell der Größe 15 wird eine gebogene Inzision von ungefähr 2 cm Länge medial des inneren Augen-Lidwinkels, in der Mitte zwischen dem inneren Augen-Lidwinkel und der medianen Nasenlinie ausgeführt. Die Inzision durchdringt die Kutis, Subkutis bis in das Periost. Der Tränensack wird lateralisiert, so dass das Tränenbein und dahinter die Lamina papyracea freigelegt werden. Nun wird die Periorbita mit einem Freer-Elevatorium von der Lamina papyracea abgelöst bis die A. ethmoidalis anterior ca. 1,5 2 cm hinter dem Sulcus lacrimalis sichtbar ist. Unter weiterer Ablösung der Periorbita kann die A. ethmoidalis posterior ca. 1,5 cm hinter der A. ethmoidalis anterior identifiziert werden. Risiken: Iatrogene Verletzung der Lamina papyracea, der Periorbita, des M. rectus medialis, des M. obliquus superior und des Tränensacks.

45 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 45 Instrumentarium für die endoskopischanatomische Präparation der Rhinobasis Optiken, Instrumente und Zubehör KARL STORZ NNH-Shaversystem n. STAMMBERGER für die Chirurgie im Bereich der Nasennebenhöhlen und der Schädelbasis Lichtquellen und Zubehör für die Foto-/Videodokumentation Videokamera-Systeme KARL STORZ Endovision TRICAM SL und TELECAM SL mit KARL STORZ Communication Bus (SCB ) IMAGE 1 TM das erste vollständig digitale Endovideokamera-System Zubehör für Beleuchtung, Dokumenation und Datenarchivierung Auszüge aus folgenden Katalogen ENDOSKOPE UND INSTRUMENTE FÜR HNO und TELEPRESENCE, BILDGEBENDE SYSTEME, DOKUMENTATION BELEUCHTUNG

46 46 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis HOPKINS II Optiken autoklavierbar Ø 2,7 mm / 4 mm, Länge 18 cm 7230 AA FA 7219 BA 7230 AA H Großbild-Geradeausblick-Optik 0º, Ø 4 mm, Länge 18 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: grün 7230 FA H Großbild-Vorausblick-Optik 45º, Ø 4 mm, Länge 18 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: schwarz 7230 FLA H Großbild-Vorausblick-Optik 45, 4 mm Ø, Länge 18 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: schwarz 7230 CA H Großbild-Steilblick-Optik 70, Ø 4 mm, Länge 18 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: gelb 7219 AA H Geradeausblick-Optik 0, Ø 2,7 mm, Länge 18 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: grün 7219 FA H Vorausblick-Optik 45, Ø 4 mm, Länge 18 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: schwarz A Kunststoff-Container für Sterilisation und Aufbewahrung von Optiken Abmessungen: (B x T x H) 282 mm x 76 x 33 mm

47 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 47 HOPKINS II Optiken autoklavierbar Ø 3 mm, Länge 14 cm 7220 AA FA 7220 AA H Großbild-Geradeausblick-Optik 0º, Ø 3 mm, Länge 14 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: grün 7220 BA H Großbild-Vorausblick-Optik 30º, Ø 3 mm, Länge 14 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: schwarz 7220 CA H Großbild-Steilblick-Optik 70, Ø 3 mm, Länge 14 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: gelb 7220 FA H Großbild-Vorausblick-Optik 45º, Ø 3 mm, Länge 14 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: schwarz A Kunststoff-Container für Sterilisation und Aufbewahrung von Optiken Abmessungen: (B x T x H) 282 mm x 76 x 33 mm

48 48 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis KARL STORZ CLEARVISION TM -System zum intraoperativen Freispülen der Optik-Frontlinse Einpedal- Fußschalter Silikon-Schlauchset wiederverwendbar* GERÄTESEITIG PATIENTENSEITIG KARL STORZ CLEARVISION TM, zum intraoperativen Freispülen der Optik-Frontlinse, Betriebsspannung: VAC, Hz, bestehend aus: CLEARVISION TM 400 A Netzkabel Einpedal-Fußschalter Silikon-Schlauchset Spülschaft )*Optionales Zubehör: MTP Silikon-Schlauchset, für Einmalgebrauch, zur Verwendung mit CLEARVISION TM, Packung zu 10 Stück Erhältlich bei: mtp, medical technical promotion gmbh, Postfach 4529, D Tuttlingen

49 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 49 KARL STORZ CLEARVISION TM -System Kompatibilitätsmatrix der Spülschäfte und h -Optiken Spülschaft, proximal verstärkt, zur Verwendung mit Halter SL Kompatible h -Optiken Außen- Außen- Art.-Nr. durch- messer Nutzlänge Art.-Nr. Blickrichtung durch- messer Nutzlänge CAA 3,8 mm 15 cm 7219 AA 0 2,7 mm 18 cm CBA 5,0 mm 14 cm 7230 AA 0 4,0 mm 18 cm CAF 3,8 mm 15 cm 7219 FA 45 2,7 mm 18 cm CBF 5,0 mm 14 cm 7230 FA 45 4,0 mm 18 cm CAC 3,8 mm 15 cm 7219 CA 70 2,7 mm 18 cm CBC 5,0 mm 14 cm 7230 CA 70 4,0 mm 18 cm

50 50 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Elevatorien, Küretten und Messer 1 / / / Elevatorium n. COTTLE, zweiseitig, halbscharf und stumpf, graduiert, Länge 20 cm Sichelmesser, klein, Länge 18 cm Rundmesser, vertikal schneidend, Länge 18 cm Desgleichen, 45 abgewinkelt, 2 mm Ø, Länge 18 cm Antrum-Löffel, oval, Größe 1, Länge 19 cm Stirnhöhlenlöffel n. KUHN/BOLGER, 55 gebogen, oval, vorwärts schneidend, Länge 19 cm Desgleichen, 90º gebogen

51 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 51 RHINOFORCE Zangen n. STAMMBERGER 12 cm RHINOFORCE Zange mit Doppellöffel n. STAMMBERGER, vertikal öffnend, 65 aufgebogen, Löffel Ø 3 mm, Nutzlänge 12 cm Desgleichen, horizontal öffnend, 65 aufgebogen, Löffel Ø 3 mm, Nutzlänge 12 cm RHINOFORCE Stanzen n. STAMMBERGER, zirkulär schneidend Stanze n. STAMMBERGER, zirkulär schneidend, 65 aufgebogen, für Stirnhöhle und Recessus frontalis, Ø 3,5 mm, Nutzlänge 17 cm Desgleichen, Ø 4,5 mm Stanze n. STAMMBERGER, Spitze eiförmig, zirkulärer Schnitt 90, Stanzkopf 3,5 mm, Schaft 65 aufgebogen, für Stirnhöhle und Recessus frontalis, Nutzlänge 17 cm Desgleichen, Ø 4,5 mm Stanze n. STAMMBERGER, zirkulär schneidend, für Keilbein, Siebbein und Choanalatresie, Ø 4,5 mm, Nutzlänge 18 cm Desgleichen, Ø 3,5 mm

52 52 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Stirnhöhlenstanze n. HOSEMANN mit zentralem Spülkanal Stirnhöhlenstanze n. HOSEMANN, 70 aufgebogen, schlankes Modell, Stanzkopf Ø 3,5 mm, aufeinander schneidend, oberes Stanzteil feststehend, unteres Stanzteil vorschiebbar, Schaft Ø 2,5 mm, mit zentralem Spülkanal im Schaft und verdecktem LUER-Lock-Spülansatz, Nutzlänge 13 cm Keilbein-Stanze n. HOSEMANN, gerade, schlankes Modell, Stanzkopf 3,5 mm, aufeinander schneidend, vorderes Stanzteil feststehend, hinteres Stanzteil vorschiebbar, Schaft 2,5 mm, mit zentralem Spülkanal im Schaft und verdecktem LUER-Spülansatz, Nutzlänge 13 cm RHINOFORCE Nasenzange n. BLAKESLEY 13 cm B B RHINOFORCE Nasenzange n. BLAKESLEY, gerade, Größe 0, Nutzlänge 13 cm B B RHINOFORCE Nasenzange n. BLAKESLEY, Maulteile gerade, 3 mm, Größe 0, Nutzlänge 13 cm B

53 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 53 RHINOFORCE Nasenzange n. STRÜMPEL/CASTELNUOVO Schaftende 25 aufgebogen 13 cm B B RHINOFORCE Nasenzange n. STRÜMPEL/ CASTELNUOVO, Schaftende 25 aufgebogen, Maulteile gerade, 3,5 mm, Größe 1, Nutzlänge 13 cm RHINOFORCE Scharfe Nasenzangen n. BLAKESLEY 13 cm B B B B RHINOFORCE Scharfe Nasenzange n. BLAKESLEY, gerade, durchschneidend, für glatten, gewebeschonenden Schnitt, Größe 0, Breite 3 mm, Nutzlänge 13 cm B Desgleichen, 45 aufgebogen, Größe 0, Breite 3 mm, Nutzlänge 13 cm

54 54 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis RHINOFORCE Nasenzangen n. BLAKESLEY/CASTELNUOVO Schaftende 25 aufgebogen 13 cm B B RHINOFORCE Nasenzange n. BLAKESLEY-CASTELNUOVO, Schaftende 25 aufgebogen, mit geradem Maul, 2.5 mm, Nutzlänge 13 cm B RHINOFORCE Nasenzange n. BLAKESLEY-CASTELNUOVO, Schaftende 25 aufgebogen, mit geradem Maul, 3,0 mm, Nutzlänge 13 cm B Desgleichen, Schaftende 25 aufgebogen, Maulteile 45 nach oben abgewinkelt B RHINOFORCE Nasenzange n. BLAKESLEY-CASTELNUOVO, durchschneidend, Schaftende 25 aufgebogen, Maulteile gerade, 3,0 mm, Nutzlänge 13 cm B RHINOFORCE Nasenzange n. BLAKESLEY-CASTELNUOVO, durchschneidend, Schaftende 25 aufgebogen, Maulteile gerade, 3,0 mm, Nutzlänge 13 cm B Desgleichen, Schaftende 25 aufgebogen, Maulteile 45 nach oben abgewinkelt

55 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 55 SilCut Nasenzangen Besondere Merkmale Äußerst präziser Schnitt, gleichmäßige Kraftübertragung, konzipiert zum kontrollierten, präzise dosierten Fassen, Durchschneiden und Entfernen von Gewebe, Knorpel und Knochenfragmenten Neues Handgriff-Design Neuartige, extrem robuste Mechanik 13 cm SilCut Nasenzange n. BLAKESLEY, gerade, aufeinander schneidend, Größe 1, Nutzlänge 13 cm SilCut Nasenzange n. BLAKESLEY, 45 aufgebogen, aufeinander schneidend, Größe 1, Nutzlänge 13 cm SilCut Scharfe Nasenzange n. BLAKESLEY, gerade, durchschneidend, Größe 0, Nutzlänge 13 cm Desgleichen, Größe 1, Breite der Maulteile 3,5 mm SilCut Scharfe Nasenzange n. BLAKESLEY, 45 aufgebogen, durchschneidend, Größe 0, Nutzlänge 13 cm Desgleichen, Größe 1, Breite der Maulteile 3,5 mm SilCut Antrumstanze n. STAMMBERGER, nach rechts unten und vorwärts schneidend, Nutzlänge 10 cm Desgleichen, nach links unten und vorwärts schneidend SilCut Scharfe Nasenzange n. MACKAY-GRÜNWALD, gerade, durchschneidend, Größe 1, 8 x 3 mm, Nutzlänge 13 cm SilCut Scharfe Nasenzange, gerade, durchschneidend, Schnittbreite 1,5 mm, Nutzlänge 13 cm Desgleichen, Maulteile 15 nach oben abgewinkelt

56 56 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis RHINOFORCE Nasenscheren 13 cm RHINOFORCE Nasenschere, gerade, kleines Modell, Nutzlänge 13 cm Desgleichen, nach rechts gebogen Desgleichen, nach links gebogen RHINOFORCE Miniatur-Nasenzangen 13 cm RHINOFORCE Miniatur-Nasenzange mit extra feinen abgeflachten Maulteilen, durchschneidend, für gewebeschonenden Schnitt, Schaft gerade, Maulteile gerade, Schnittbreite 1,5 mm, Nutzlänge 13 cm Desgleichen, Schaft gerade, Maulteile 45 nach oben abgewinkelt Desgleichen, Schaftende 30 aufgebogen, Maulteile gerade Desgleichen, Schaftende 30 aufgebogen, Maulteile 45 nach oben abgewinkelt

57 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 57 RHINOFORCE Miniatur-Nasenzangen n. CASTELNUOVO Schaftende 65 aufgebogen RHINOFORCE Miniatur-Nasenzange n. CASTELNUOVO, mit extra feinen, abgeflachten Maulteilen, durchschneidend, für gewebeschonenden Schnitt, 65 aufgebogen, rückwärts öffnend, Schnittbreite 1,5 mm Nutzlänge 13 cm L Desgleichen, nach links öffnend R Desgleichen, nach rechts öffnend Kieferhöhlen-Fasszange n. HEUWIESER 10 cm Kieferhöhlen-Fasszange n. HEUWIESER, feststehendes Maulteil 90 gebogen, bewegliches Maulteil bis 120, rückwärts öffnend, Maulteile nach unten gebogen, Nutzlänge 10 cm Kieferhöhlen-Fasszange n. HEUWIESER, mit extra langem Bogen für den vorderen Recessus alveolares, feststehendes Maulteil 115 nach unten gebogen, bewegliches Maulteil bis 140, rückwärts öffnend, Nutzlänge 10 cm

58 58 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Keilbeinstanzen n. McKENTY und n. McKENTY/CASTELNUOVO 12 cm Keilbeinstanze n. McKENTY, durchschneidend, drehbar, Größe 1,8 x 2 mm, Nutzlänge 12 cm Keilbeinstanze n. McKENTY/ CASTELNUOVO, durchschneidend, drehbar, 30 aufgebogen, Größe 1,8 x 2 mm, Nutzlänge 17 cm RHINOFORCE Stanze n. PARSONS 10 cm RHINOFORCE Stanze n. PARSONS, zur Resektion des Processus uncinatus, bewegliches Stanzteil mit runder Spitze, Ø 2.5 mm, nach oben rückwärts schneidend, Nutzlänge 10 cm Stanzen n. OSTRUM 9 cm Stanze n. OSTRUM, rückwärts schneidend, für Kinder, Schaft 360 drehbar, mit Fixierschraube, vorn leicht nach unten gebogen, klein, Schnitt 2,3 x 4 mm, Nutzlänge 9 cm

59 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 59 Antrumstanze n. STAMMBERGER Antrumstanze n. STAMMBERGER, nach rechts unten und vorwärts schneidend, Nutzlänge 10 cm Desgleichen, nach links unten und vorwärts schneidend, Nutzlänge 10 cm Take-apart Mikro-Bipolarzange BGS Take-apart Mikro-Bipolarzange, distal 45 abgewinkelt, Ø 3 mm, Nutzlänge 10 cm, bestehend aus: HM Handgriff FSS Außenschaft FGS Mikro-Bipolarzangeneinsatz BGL Desgleichen, Nutzlänge 20 cm BGS Doppelinstrumente zum Sondieren des Kieferhöhlen-Ostiums Doppelinstrument, zum Sondieren des Kieferhöhlen-Ostiums, kugelförmige Enden, Ø 1,2 mm und 2.0 mm, Länge 21 cm Doppelinstrument n. CASTELNUOVO, zum Sondieren des Stirnhöhlen-Ostiums, gebogen, ein Ende kugelförmig, anderes Ende kurz gebogen 90, stumpf, Länge 21 cm Doppel-Positionierinstrument n. CASTELNUOVO, gerade / gebogen 60, mit 4 Dornen, Länge 22 cm

60 60 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Doppelelevatorien n. CASTELNUOVO EA Doppelelevatorium n. CASTELNUOVO, halbscharf und stumpf, graduiert, Länge 26 cm EB Desgleichen, abgewinkeltes Ende schippenförmig halbscharf, stumpfes Ende, leicht gebogen, graduiert, Länge 26 cm EC Desgleichen, stumpfes Ende kniegebogen, halbscharfes Ende leicht gebogen, graduiert, Länge 26 cm ES Saugelevatorium n. CASTELNUOVO, gebogen, mit Mandrin, Länge 25 cm Saugelevatorium n. CASTELNUOVO, stumpf, flache Spitze, 5 mm x 1,8 mm, Saugöffnung seitlich, bajonettförmig, mit Griffplatte, Länge 21 cm Saugelevatorium n. CASTELNUOVO, stumpf, flache Spitze, 3 mm x 1,8 mm, Saugöffnung seitlich, bajonettförmig, mit Griffplatte, Länge 21 cm

61 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 61 Zängchen n. STRÜMPEL 12,5 cm A A Zängchen n. STRÜMPEL, mit ovalem, gefensterten Löffelmaul, 45 aufgebogen, Nutzlänge 12.5 cm Zängchen mit ovalem, gefenstertem Löffelmaul 18 cm TB TB Zängchen, mit ovalem, gefenstertem Löffelmaul, 2,5 mm breit, Nutzlänge 18 cm TC Zängchen, mit ovalem, gefenstertem Löffelmaul, 2,5 mm breit, 45 nach oben abgewinkelt, Nutzlänge 18 cm

62 62 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis RHINOFORCE Nasenzangen 18 cm UA UA RHINOFORCE Nasenzange, mit extra feinen abgeflachten Maulteilen, durchschneidend, für gewebeschonenden Schnitt, Schnittbreite 1,5 mm, Schaft gerade, Maulteile, gerade, Nutzlänge 18 cm UB Desgleichen, Maulteile 45 nach oben abgewinkelt UE Desgleichen, Maulteile 45 nach unten abgewinkelt Scherchen 18 cm S Scherchen, extra zart, gerade, Länge 18 cm SAD SA Scherchen, zart, 45 nach oben abgewinkelt, Länge 18 cm SAD Scherchen, zart, 45 nach oben abgewinkelt, Schaft 360 drehbar, Länge 18 cm SG Scherchen, zart, gerade, Länge 18 cm SL Scherchen, zart, nach links gebogen, Länge 18 cm SR Scherchen, zart, nach rechts gebogen, Länge 18 cm

63 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 63 Küretten und Dissektoren KA Kürette, löffelförmig, gerader Schaft, Spitze leicht aufgebogen, Ø 1 mm, Länge 25 cm KB Desgleichen, Ø 2 mm, Länge 25 cm KF Kürette, löffelförmig, gerader Schaft, Spitze abgewinkelt, Ø 2 mm, Länge 25 cm KG Desgleichen, Ø 3 mm, Länge 25 cm RN Ringkürette n. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, Spitze 45 abgewinkelt, Ø innen 3 mm, stumpf, Länge 25 cm RE Desgleichen, Ø innen 7 mm, stumpf RO Ringkürette n. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, Spitze 45 abgewinkelt, Ø innen 5 mm, stumpf, Länge 25 cm RJ Desgleichen, biegsam RI Ringkürette n. de DIVITIIS-CAPPABIANCA, stumpf, innen Ø 3 mm, Spitze 90 abgewinkelt, mit Rundgriff, Länge 25 cm RG Desgleichen, innen Ø 5 mm RB Ringkürette n. de DIVITIIS-CAPPABIANCA, Spitze 45 abgewinkelt, Ø innen 3 mm, stumpf, Länge 25 cm RD Ringkürette n. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, Spitze 90 abgewinkelt, Ø innen 5 mm, stumpf, Länge 25 cm RW Desgleichen, innen Ø 7 mm RR Kürette n. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, stumpf, steigbügelförmig, mit Rundgriff, Länge 25 cm DA Dissektor, scharf, Spitze 45 abgewinkelt, Größe 2 mm, Länge 23 cm, runder Spatel, mit Rundgriff DB Desgleichen, Größe 3 mm DF Dissektor, scharf, Spitze 15 abgewinkelt, Größe 1,5 mm, Länge 23 cm, flacher länglicher Spatel, mit Rundgriff DS Dissektor, scharf, Spitze 15 abgewinkelt, Größe 2 mm, Länge 23 cm, leicht gebogener Spatel, mit Rundgriff DM Dissektor, scharf, Spitze gerade, Größe 3 mm, Länge 23 cm, leicht gebogener Spatel, mit Rundgriff

64 64 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Messer M Skalpell n. de DIVITIIS-CAPPABIANCA, mit ausfahrbarer Klinge, Nutzlänge 13 cm, bestehend aus: MA Handgriff MB Außenschaft MC Mikromesser, spitz KK Desgleichen bestehend aus: MA Griff MB Schaft MS Mikro-Messer, sichelförmig MP Rundmesser, vertikal, oval, 3,5 mm x 2,5 mm, Länge 25 cm, mit Rundgriff Ringförmige Saugküretten n. de DIVITIIS-CAPPABIANCA Korb-Saugkürette n. CAPPABIANCA-de DIVITIIS RSB RSB Saugkürette n. de DIVITIIS-CAPPABIANCA, stumpf, innen Ø 5 mm, Spitze 45 abgewinkelt, LUER, Länge 25 cm RSC Desgleichen, innen Ø 7 mm RT Korb-Saugkürette n. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, rund, Größe 5 mm, Schlauchansatz drehbar, LUER, Länge 25 cm RU Desgleichen, innen Ø 6,5 mm HKL Hakenkürette n. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, links, Hakenbreite 2,5 mm, Hakenstärke 0,5 mm, Länge 25 cm HKR Hakenkürette n. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, rechts, Hakenbreite 2,5 mm, Hakenstärke 0,5mm, Länge 25 cm

65 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 65 Häkchen n. CASTELNUOVO und Saugröhrchen H X H Häkchen n. CASTELNUOVO; 90, stumpf, Länge 25 cm X Saugröhrchen, Ø 2 mm, Länge 25 cm Fluoreszein-Blaufilter-System Fluoreszein-Blaufilter-System, zur Fluoreszenz-Diagnose, mit 2 einschwenkbaren, integrierten Blaufiltern unterschiedlicher Spektralcharakteristik und zusätzlichem Durchgang für normale Beleuchtung, zur Verwendung mit KARL STORZ Kaltlicht-Fontänen und Fiberglas-Lichtkabeln. Hierzu wird die Verwendung des Fluoreszein-Sperrfilters empfohlen Fluoreszein-Sperrfilter zur Verwendung mit Fluoreszein- Blaufilter-System und h -Optiken der Serie 7200/7210/7230, zur visuellen Beobachtung oder zum Anschluss an KARL STORZ Endovision-Videokameras.

66 66 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Spülröhrchen Spülröhrchen n. v. EICKEN, LUER-Lock, biegsam, lang gebogen, Griffplatte gerieft, Ø außen 2,5 mm, Länge 12,5 cm Desgleichen, Ø außen 3.0 mm Spülröhrchen n. v. EICKEN, kurz gebogen, Ø außen 2,5 mm, Länge 12.5 cm, LUER Desgleichen, Ø außen 3.0 mm Spülröhrchen n. v. EICKEN /CASTELNUOVO, biegsam, S-förmig leicht gebogen, Griffplatte gerieft, LUER-Lock, außen Ø 2,5 mm, Länge 12,5 cm Desgleichen, stark gebogen

67 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 67 Saugrohre 15 cm BU N Saugrohr, kniegebogen, mit Griffplatte und Unterbrecherloch, LUER-Lock, Ø außen 3 mm, Nutzlänge 14 cm N Saugrohr n. FERGUSON/CASTELNUOVO, kniegebogen, mit Griffplatte und Unterbrecherloch, Ø 2 mm, Nutzlänge 15 cm, LUER BU Saugrohr n. FERGUSON/CASTELNUOVO, kniegebogen, mit Unterbrecherloch und Mandrin, mit Abstandsmarkierungen, Ø 2,5 mm, mit seitlicher Öffnung unten, Nutzlänge 15 cm, LUER Saugrohr n. FERGUSON, kniegebogen, mit Griffplatte und Unterbrecherloch, Ø 3 mm, Nutzlänge 15 cm, LUER Saugrohr n. FRANK-PASQUINI, Spitze nach oben gebogen, mit Griffplatte und Unterbrecherloch, stumpf, Ø 2,5 mm, Nutzlänge 13 cm, LUER Desgleichen, Spitze nach unten gebogen Saugrohr n. FRANK-PASQUINI, Spitze nach oben gebogen, mit Griffplatte und Unterbrecherloch, stumpf, Ø 3 mm, Nutzlänge 13 cm, LUER Desgleichen, Spitze nach unten gebogen

68 68 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Messer, Dissektoren, Häkchen, Dilatator n. WILDER Sonce n. BOWMAN, Lichtleitersonde V Skalpellgriff, Fig. 7, Länge 16,5 cm, für Klingen , Skalpellklingen, Fig. 15, Packung zu 100 Stück, steril Dissektor, scharf, nach rechts gebogen, Länge 18 cm Dissektor, scharf, nach links gebogen, Länge 18 cm Häkchen, 90, stumpf, Länge 18 cm Dilatator n. WILDER, für die Canaliculi lacrimales, Länge 11 cm Tränengang-Sonde n. BOWMANN, Länge 13 cm, Satz zu 3 Stück, Größen , 00 0, V Lichtleitersonde, zur diaphanoskopischen Lokalisation der Tränenwege und von Fistelgängen, distales Ende Ø 0.5 mm, steril, für Einmalgebrauch, zur Verwendung mit Fiberglas- Lichtkabel 495 NL, Packung zu 3 Stück

69 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 69 UNIDRIVE ENT Das Multifunktionsgerät für die Otorhinolaryngologie Besondere Merkmale und Technische Angaben N N N N N N N Ein Gerät sechs Funktionen: Shaver-System für die Chirurgie der Nasennebenhöhlen und vorderen Schädelbasis INTRA-Bohrhandstücken Sinusbohrer Mikrosägen Intranasaldrill n. STAMMBERGER-SACHSE Dermatome Zwei Motorausgänge: Zwei Motorausgänge ermöglichen den Anschluss von zwei Motoren gleichzeitig, zum Beispiel, ein Intranasaldrill und ein NNH Shaver-Handstück bzw. 2 INTRA- Bohrhandstücke können parallel angeschlossen werden. Integrierte Spül- und Kühlmittelpumpe: Sehr gleichmäßige, mikroprozessorgesteuerte Spülgeschwindigkeit über den gesamten Spülbereich. Schneller und einfacher Anschluss des Schlauchsets. Touchscreen: Einfache Funktionsauswahl über Touchscreen. Das Gerät speichert die zuletzt gewählten Einstellwerte. Optimierte Bedienerführung durch Touchscreen Leicht und eindeutig ablesbare Bedienelemente durch Farbdisplay Einschließlich Irrigatorstange Stufenlos regulierbarer Drehzahlbereich Max. Drehzahl und Motordrehmoment: Die Motordrehzahl wird mikroprozessor-gesteuert, so dass vorgewählte Sollparameter während des Bohrens konstant gehalten werden. Voreinstellbare max. Drehzahl Mit Anschlussmöglichkeit für den KARL STORZ Communication Bus

70 70 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis UNIDRIVE ENT Technische Angaben Shaver-Modus Operationsmodus: oszillierend Max. Drehzahl (min -1 ): in Verbindung mit Micro Shaver-Handstück in Verbindung mit NNH Shaver-Handstück in Verbindung mit DrillCut-X Shaver-Handstück Sinus-Bohrer-Modus Operationsmodus: rotierend Max. Drehzahl (min -1 ): in Verbindung mit DrillCut-X Shaver-Handstück Bohr-Modus Operationsmodus: Links- oder Rechtslauf Max. Drehzahl (min -1 ): in Verbindung mit EC-Mikromotor Mikrosägen-Modus Max. Drehzahl (min -1 ): in Verbindung mit EC-Mikromotor Intranasaldrill-Modus Max. Drehzahl (min -1 ): in Verbindung mit EC-Mikromotor Dermatom-Modus Max. Drehzahl (min -1 ): in Verbindung mit EC-Mikromotor Touchscreen: 6,4"/300 cd/m 2 Betriebsspannung: Abmessungen (B x H x T): Gewicht: , VAC, 50/60 Hz 304 x 164 x 263 mm 6,1 kg Zwei Ausgänge für den parallelen Anschluss zweier Motoren Integrierte Spülpumpe Flow: Bediensprachen: Bauart: ml/min. englisch, französisch, deutsch, spanisch, italienisch, portugiesisch, griechisch, türkisch IEC CE nach MDD Besondere Merkmale des EC-Mikromotor mit INTRA-Kupplung Selbstkühlender und bürstenloser Hochleistungs-EC-Mikromotor Kleinste Abmessungen Autoklavierbar Abnehmbares Verbindungskabel Vielseitiger Einsatz durch INTRA-Kupplung Maximales Drehmoment 4 Ncm Drehzahl von U/min, stufenlos einstellbar

71 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 71 UNIDRIVE ENT Empfohlene KARL STORZ Standard-Set Zusammenstellung UNIDRIVE ENT bestehend aus: UNIDRIVE ENT mit KARL STORZ-SCB, Betriebsspannung , VAC, 50/60 Hz 400 A Netzkabel Doppelpedal-Fußschalter, zweistufig, mit Proportionalfunktion Silikonschlauch-Set, für Spülung, sterilisierbar Clip-Set, zur Verwendung mit Schlauch-Set SCB-Verbindungskabel, Länge 100 cm Optionales Zubehör: Hochleistungs-EC-Mikromotor Verbindungskabel, zur Verbindung EC-Motor an Steuereinheit Micro Shaver-Handstück, gerade, mit integriertem EC-Motor und Verbindungskabel zur Verwendung mit UNIDRIVE ENT NNH Shaver-Handstück n. STAMMBERGER, 90 abgewinkelt, mit EC-Motor bestehend aus: NNH Shaver-Handstück-Gehäuse NNH Shaver-Handstück-Motor, ohne Verbindungskabel Verbindungskabel, zum Anschluss von UNIDRIVE ENT an NNH Shaver-Handstück n. STAMMBERGER DrillCut-X Shaver-Handstück n. STAMMBERGER-CASTELNUOVO, zur Verwendung mit UNIDRIVE ENT B Universal-Spray, Dose zu 0,5 l, zur Verwendung mit C GEFAHRGUT UN C Sprühkopf, zur Verwendung mit B mtp* Schlauchset, zum Einmalgebrauch * Dieses Produkt ist bei mtp erhältlich. Für weitere Informationen, wenden Sie sich bitte an: mtp medical technical promotion gmbh, Postfach 4529, Tuttlingen

72 72 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis UNIDRIVE ENT Systemkomponenten Doppelpedal-Fußschalter Silikonschlauch-Set, wiederverwendbar, oder Einmalschlauchset GERÄTESEITIG PATIENTENSEITIG EC-Mikromotor, mit Verbindungskabel Micro Shaver-Handstück, gerade, mit integriertem EC-Motor und Verbindungskabel NNH Shaver-Handstück, 90 abgewinkelt, mit Verbindungskabel DrillCut-X Shaver-Handstück, mit integrierter Spülung und längerem Ansatz, mit Verbindungskabel N INTRA-Bohrhandstück Shaver-Ansatz, gerade Shaver-Ansatz, gerade N KN KN Intranasal-Drill Shaver-Ansatz, gebogen Shaver-Ansatz, gebogen N KN KN Sinusbohrer N DN

73 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 73 Nasennebenhöhlen (NNH)-Shaver-Handstücke Besondere Merkmale: starke, zuverlässige Saugleistung Verwendbar mit NNH-Shaver-Ansätzen und Sinusbohrern reibungsloser Arbeitsablauf schneidet das Gewebe ohne es zu reißen, dadurch geringere Blutung 360 drehbarer Shaver-Ansatz Graduierter Außenschaft alle Handstücke sind vollständig autoklavierbar Verwendbar mit geraden oder abgewinkelten NNH-Shaver-Ansätzen bzw. Sinusbohrer NNH-Shaver-Handstück Ergonomisch geformtes, 90 abgewinkeltes Handstück Oszillierender Operationsmodus. Max. Drehzahl U/min. Empfohlen wird eine Umdrehungszahl von 3000 U/min, da hier das Verhältnis zwischen Leistung und Absaugung am effizientesten ist. Rotationsmodus für Sinusbohrer, max U/min Kühlschlitze verhindern ein Überhitzen des Motors Einfacher, zentraler Saugkanal ermöglicht optimales Absaugen von Blut und Gewebe Saugfunktion kann direkt am Handstück unter sterilen Bedingungen abgeschaltet werden Speziell dafür angebrachte Bohrungen erleichtern die Wartung (Schmierung) Einfache Reinigung und Wartung. Das Gehäuse (Oberteil ) ist waschmaschinenbeständig. LUER Anschluss ermöglicht zusätzliche maschinelle Reinigung. Erfüllt höchste Hygienestandards. Gerät kann einfach per Knopfdruck in zwei Bauelemente zerlegt werden: Gehäuse und Motoreinheit NNH Shaver-Handstück n. STAMMBERGER, 90 abgewinkelt, mit EC-Motor bestehend aus: NNH Shaver-Handstück-Gehäuse NNH Shaver-Handstück-Motor, ohne Verbindungskabel Verbindungskabel, zum Anschluss von UNIDRIVE ENT an NNH Shaver-Handstück n. STAMMBERGER Handstück Ergonomisch geformtes, gerades Handstück Oszillierender Operationsmodus., max. Drehzahl U/min Rotationsmodus für Sinusbohrer, max. Drehzahl U/min Kontinuierliche Bedienung durch leistungsstarken Motor Extrem leichte Bauweise Vollständig einlegbar und waschmaschinenbeständig Micro Shaver-Handstück, gerade, mit integriertem EC-Motor und Verbindungskabel zur Verwendung mit UNIDRIVE ENT

74 74 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis DrillCut-X Shaver-Handstück n. STAMMBERGER-CASTELNUOVO Handstück Ergonomisch geformtes, abgewinkeltes Handstück, passt sich ideal der Hand an Oszillationsmodus für Shaver-Ansätze, max U/min Rotationsmodus für Sinusbohrer, max U/min. Empfohlen wird eine Umdrehungszahl von 3000 U/min, da hier das Verhältnis zwischen Leistung und Absaugung am effizientesten ist. absolut gerader Saug-und Spülweg mit integrierter Spülung dadurch wird das abgetragene Material flüssiger, eine Verstopfung wird vermieden sehr starker Motor, auch geeignet zum Abtragen härterer Materialien absolut ruhiger Lauf, vibrationsarm besondere Schmierbohrung für Wartungsfreundlichkeit mit LOCK zur möglichen Fixierung der Shaver-Ansätze und Sinusbohrer vollständig einlegbar und waschmaschinenbeständig DrillCut-X Shaver-Handstück n. STAMMBERGER-CASTELNUOVO, zur Verwendung mit UNIDRIVE ENT

75 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 75 geradeshaver-ansätze für die Nasennebenhöhlenund Schädelbasis-Chirurgie GN Detailansicht zur Verwendung mit NNH Shaver-Handstück und Micro Shaver- Handstück für Einmalgebrauch, sterilisierbar steril, Packung zu 5 Stück zur Verwendung mit DrillCut-X Handstück, mit längerem Ansatz und integrierter Spülung, sterilisierbar für Einmalgebrauch, steril, Packung zu 5 Stück Shaver-Ansatz Saugschneider, Länge 12 cm KN KN KN KN Schnittkante gezahnt, Ø 4 mm, Kennfarbe: blau-rot KK KK KK KK Schnittkante doppelt gezahnt, Ø 4 mm, Kennfarbe: blau-gelb GN GN GN GN Schnittkante konkav, ovales Schneidefenster, Ø 4 mm, Kennfarbe: blau-grün LN LN LN LN Schnittkante konkav, rechteckiges Schneidefenster, Ø 4 mm, Kennfarbe: blau-schwarz SN SN SN SN Schnittkante gerade, Ø 4 mm, Kennfarbe: blau-blau KSA KSA KSA KSA Schnittkante gezahnt, Ø 3 mm, Kennfarbe: blau-rot Schnittkante doppelt gezahnt, KKSA KKSA KKSA KKSA Ø 3 mm, Kennfarbe: blau-gelb LSA LSA LSA LSA Schnittkante konkav, rechteckiges Schneidefenster, Ø 3 mm, Kennfarbe: blau-schwarz

76 76 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Shaver-Ansätze schwach gebogen für die Nasennebenhöhlenund Schädelbasis-Chirurgie KN Detailansicht zur Verwendung mit NNH Shaver-Handstück und Micro Shaver- Handstück sterilisierbar für Einmalgebrauch, steril, Packung zu 5 Stück zur Verwendung mit DrillCut-X Handstück, mit längerem Ansatz und integrierter Spülung, sterilisierbar für Einmalgebrauch, steril, Packung zu 5 Stück Shaver-Ansatz Saugschneider, Länge 12 cm KN KN KN KN gebogen 35, Schnittkante nach hinten, gezahnt, Ø 4 mm, Kennfarbe: blau-rot KKF KKF KKF KKF gebogen 40, Schnittkante nach vorne, doppelt gezahnt, Ø 4 mm, Kennfarbe: blau-gelb KKB KKB KKB KKB gebogen 40, Schnittkante nach hinten, doppelt gezahnt, Ø 4 mm, Kennfarbe: blau-gelb KKFA KKFA KKFA KKFA gebogen 40, Schnittkante nach vorne, doppelt gezahnt, Ø 3 mm, Kennfarbe: blau-gelb KKBA KKBA KKBA KKBA gebogen 40, Schnittkante nach hinten, doppelt gezahnt, Ø 3 mm, Kennfarbe: blau-gelb

77 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 77 Shaver-Ansätze stark gebogen für die Nasennebenhöhlenund Schädelbasis-Chirurgie KKF Detailansicht zur Verwendung mit NNH Shaver-Handstück und Micro Shaver- Handstück sterilisierbar für Einmalgebrauch, steril, Packung zu 5 Stück zur Verwendung mit DrillCut-X Handstück, mit längerem Ansatz und integrierter Spülung, sterilisierbar für Einmalgebrauch, steril, Packung zu 5 Stück Shaver-Ansatz Saugschneider, Länge 12 cm KNF KNF KNF KNF gebogen 65, Schnittkante nach vorne, gezahnt, Ø 4 mm, Kennfarbe: blau-rot KNB KNB KNB KNB gebogen 65, Schnittkante nach hinten, gezahnt, Ø 4 mm, Kennfarbe: blau-rot KKF KKF KKF KKF gebogen 65, Schnittkante nach vorne, doppelt gezahnt, Ø 4 mm, Kennfarbe: blau-gelb KKB KKB KKB KKB gebogen 65, Schnittkante nach hinten, doppelt gezahnt, Ø 4 mm, Kennfarbe: blau-gelb KKFA KKFA KKFA KKFA gebogen 65, Schnittkante nach vorne, doppelt gezahnt, Ø 3 mm, Kennfarbe: blau-gelb KKBA KKBA KKBA KKBA gebogen 65, Schnittkante nach hinten, doppelt gezahnt, Ø 3 mm, Kennfarbe: blau-gelb GNF GNF GNF GNF GNB GNB GNB GNB gebogen 65, Schnittkante nach vorne, gezahnt, ovales Schneidefenster, Ø 4 mm,länge 12 cm, Kennfarbe: blau-grün gebogen 65, Schnittkante nach hinten, gezahnt, ovales Schneidefenster, Ø 4 mm, Kennfarbe: blau-grün

78 78 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Sinusbohrer für die Nasennebenhöhlenund Schädelbasis-Chirurgie DN Detailansicht zur Verwendung mit DrillCut-X Handstück, mit längerem Ansatz und integrierter Spülung, für Einmalgebrauch, steril, Packung zu 5 Stück Shaver-Ansatz Sinus-Saugbohrer Länge 12 cm W gebogen 40, walzenförmig, Fräser Ø 3 mm, Schaft Ø 4 mm, Kennfarbe: rot-blau WN gebogen 55, walzenförmig, mit Schutzschaft, Fräser Ø 3,6 mm, Schaft Ø 4 mm, Kennfarbe: rot-blau RN gebogen 15, Rundbohrer mit Schutzschaft, Fräser Ø 4 mm, Schaft Ø 4 mm, Kennfarbe: rot-schwarz DN gebogen 15, Diamantkopf mit Schutzschaft, Fräser Ø 3 mm, Schaft Ø 4 mm, Kennfarbe: rot-gelb D gebogen 15, Diamantkopf, Fräser Ø 5 mm, Schaft Ø 4 mm, Kennfarbe: rot-gelb DT gebogen 70, Diamantkopf, Fräser Ø 3,6 mm, Schaft Ø 4 mm, Kennfarbe: rot-gelb

79 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 79 INTRA-Bohrhandstück für die Chirurgie im Bereich des Siebbeins und der Schädelbasis INTRA-Bohrhandstück, abgewinkelt, extra lang, 18 cm, zur Verwendung mit langen Bohrern 12,5 cm, mit schlankem Schaft, Übertragung 1:1 ( U/min) Universal-Spray, zum schnellen, mühelosen und gründlichen Reinigen und Ölen der INTRA-Bohrhandstücke, Packung zu 6 Spraydosen B 12,5 cm L L Ø Größe Standard Diamant mm Diamant grobkörnig 014 1, L L 018 1, L L 023 2, L L GL 027 2, L L GL 031 3, L L GL 035 3, L L GL 040 4, L L GL 045 4, L L GL 050 5, L L GL 070 7, L L GL L Standard-Bohrer, mit glattem Schaft, rostfrei, Länge 12,5 cm, Satz zu 11 Stück, Größe L Diamant-Bohrer, mit glattem Schaft, rostfrei, Länge 12,5 cm, Satz zu 11 Stück, Größe GL Diamant-Schnellbohrer mit glattem Schaft, mit grobkörniger Diamentbeschichtung für präzises Bohren und Schleifen ohne Druckausübung bei minimaler Hitzeentwicklung, Länge 12,5 mm, Satz zu 9 Stück, Größe 023 G 070 G

80 80 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis IMAGE1 Kamera-Kontrolleinheit IMAGE1 ist die erste wirklich digitale endoskopische Videokamera. Bei diesem System wird das optische Bild direkt an der frühest möglichen Stelle in ein digitales Bild konvertiert: der CCD-Sensor-Chip gibt Digital First -Signale aus durch und durch digitale Informationen aufgrund derer eine optimale Bildqualität bei allen digitalen Aufnahme- und Anzeigegeräten erzielt wird. Die Vorteile gegenüber anderen Systemen sind offensichtlich: Nur IMAGE1 bietet die Auflösung und Lichtempfindlichkeit, die für höchste digitale Bildqualität erforderlich ist IMAGE1 SDI-Kamera-Kontrolleinheit, mit KARL STORZ-SCB und integriertem digitalen Bildprozessor- und SDI-Modul bestehend aus: IMAGE1 Kamera-Kontrolleinheit, mit SDI-Modul 400 A Netzkabel Tastatur 2x Verbindungskabel, zur Ansteuerung von Peripherie-Geräten, Länge 180 cm 3x 536 MK BNC/BNC-Videokabel, Länge 180 cm 547 S S-Video (Y/C)-Verbindungskabel, Länge 180 cm Spezial RGB-Verbindungskabel, Länge 180 cm SCB-Verbindungskabel, Länge 100 cm Technische Angaben: Signal-/Rauschabstand AGC Video-Ausgang Eingang - IMAGE1 Drei-Chip-Kamerasysteme 60 db - IMAGE1 Ein-Chip-Kamerasysteme 54 db - FBAS-Signal an BNC-Buchse - S-Video an 4-pol. Mini-DIN-Buchse (2x) - RGB-Signal an D-Sub-Buchse - DV-Signal an DV-Buchse (nur IMAGE1 mit DV-Modul) - SDI-Signal an BNC-Buchse (nur IMAGE1 mit SDI-Modul) Keyboard für Titelgenerator, 5-pol. DIN-Buchse Steuer-Aus- /Eingang - KARL STORZ-SCB an 6-pol. Mini-DIN-Buchse (2x) - 3,5 mm Stereo-Buchse (ACC 1, ACC 2), - Serielle Anschlussbuchse an RJ-11 Abmessungen B x H x T (mm) Gewicht (kg) Mikroprozessorgesteuert Betriebsspannung 305 x 89 x 335 2, VAC, 50/60 Hz Bauart entspricht IEC 601-1, , CSA 22.2 No. 601, UL und CE nach MDD, Schutzklasse 1/CF

81 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 81 IMAGE1 Kameraköpfe Zur Verwendung mit IMAGE1 Kamera-Kontrolleinheit xx IMAGE1 A3 Drei-Chip-Kamerakopf PAL NTSC IMAGE1 A3 Drei-Chip-Kamerakopf / Farbsysteme PAL/NTSC, autoklavierbar, mit integriertem Parfocal Zoom-Objektiv f = mm (2x), 2 frei programmierbare Kamerakopftasten, einschließlich Kunststoff-Container ACT für Sterilisation IMAGE1 A1 Ein-Chip-Kamerakopf PAL NTSC IMAGE1 A1 Ein-Chip-Kamerakopf / Farbsysteme PAL/NTSC, autoklavierbar, mit integriertem Parfocal Zoom-Objektiv f = mm (2x), 2 frei programmierbare Kamerakopftasten, einschließlich Kunststoff-Container ACT für Sterilisation IMAGE1 S3 Drei-Chip-Kamerakopf PAL NTSC IMAGE1 S3 Drei-Chip-Kamerakopf / Farbsysteme PAL/NTSC, mit integriertem Parfocal Zoom-Objektiv f = mm (2x), 2 frei programmierbare Kamerakopftasten IMAGE1 S1 Ein-Chip-Kamerakopf PAL NTSC IMAGE1 S1 Ein-Chip-Kamerakopf / Farbsysteme PAL/NTSC, mit integriertem Parfocal Zoom-Objektiv f = mm (2x), 2 frei programmierbare Kamerakopftasten

82 82 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Datenmanagement und Dokumentation KARL STORZ AIDA compact II Die kompakte Dokumentationslösung AIDA compact II von KARL STORZ vereinigt alle erforderlichen Funktionen für eine ganzheitliche und präzise Dokumentation endoskopischer und offener Eingriffe in einem System. Datenerfassung AIDA compact II zeichnet Standbilder, Videosequenzen und gesprochene Kommentare zu Befunden und intraoperativen Eingriffen direkt aus dem sterilen Bereich auf. Per Fingertip auf den Touch Screen, durch Sprachsteuerung, Fußschalter oder Kamerakopftasten können diese Aufnahmen gesteuert werden. AIDA compact II: Sprachsteuerung Die Echtzeitdarstellung der Kamerabilder am Touch Screen ermöglicht eine sofortige Kontrolle und Auswahl der aufgezeichneten Daten. Flexibles Nachbearbeiten Am Bearbeitungsbildschirm können die zwischengespeicherten Daten vor der endgültigen Archivierung nochmals angesehen bzw. angehört werden. Nicht benötigte Daten werden einfach gelöscht. AIDA compact II: Bearbeitungsbildschirm Die einzelnen Bilder, Video- und Audiosequenzen können bei Bedarf umbenannt und mit geeigneten Bezeichnungen versehen werden, wobei eine editierbare Schlagwortliste die Dateneingabe erleichtert und beschleunigt. Außerdem steht ein Kommentarfeld zur Verfügung, in das relevante Einzelheiten des durchgeführten Verfahrens eingetragen werden können. Noch während des Betrachtens der Video- und Bilddateien kann per Spracheingabe der OP-Bericht akustisch aufgezeichnet werden. Automatisierte Datenarchivierung AIDA compact II: Automatisch generierter Standardbericht Nach Abschluss einer Behandlung sichert AIDA compact II selbstständig die Daten auf einer DVD oder CD-ROM, generiert einen Standardbericht und druckt diesen bei Bedarf als Übersichtsinformation aus. Multisession und Multipatient Effiziente Datenarchivierung durch Speicherung von mehreren Behandlungen auf DVD, CD-ROM oder USB-Stick gespeichert werden können. AIDA compact II: Effiziente Archivierung

83 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 83 Besondere Merkmale: Digitale Speicherung von Standbildern, Videosequenzen und Audiodateien Digitale Alternative zu Videoprinter, Videorekorder und Diktiergerät Sterile, ergonomische Bedienung per Touch Screen, Sprachsteuerung, Kamerakopftasten und/oder Fußschalter Effiziente Archivierung auf DVD, CD-ROM oder USB-Stick, multisession und multipatient Möglichkeit der Netzwerkspeicherung Optionale Anbindung an das PACS, RIS und KIS Automatische Erstellung von Standardberichten Zulassung von Computern und Monitoren für den Einsatz im OP-Bereich nach EN Kompatibel zum KARL STORZ Communication Bus (SCB) und zur OR1 connect Serie FDA-zugelassen Technische Angaben: KARL STORZ AIDA compact II PC Set Dokumentationssystem zur digitalen Speicherung von Standbildern, Videosequenzen und Audiodateien, Betriebsspannung 100/240 VAC, 50/60 Hz bestehend aus: KARL STORZ AIDA control, mit integriertem DVD/CD-Brenner Framegrabber-Karte, mit digitalen I/Os Slotblech, für digitale I/Os PS/2-Kompakttastatur, deutsch, mit Überzug KARL STORZ AIDA compact II Software, mit Sprachsteuerung und Softwareschutz KARL STORZ USB-Stick, 512 MB 2x Verbindungskabel Headset Headset-Verlängerungskabel, Länge 10 m 547 S S-Video (Y/C) Verbindungskabel, Länge 180 cm 400 A Netzkabel Videosysteme Sigaleingänge Bilddatenformate Videodatenformate Audioformate Speichermedien PAL NTSC S-Video (Y/C) Composite JPG BMP MJPEG MPEG1 MPEG2 WAV DVD+R DVD+RW DVD-R DVD-RW CD-R CD-RW USB stick

84 84 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis KARL STORZ ENDOVISION TRICAM SL II mit Digitale 3-Chip Videokamera Farbsysteme PAL, NTSC autoklavierbar KARL STORZ Endovision TRICAM 3-Chip-Kamerakopf, Farbsystem PAL, autoklavierbar mit integriertem Parfocal- Zoomobjektiv, f = 14 mm 28 mm, (2x); mit zwei frei programmierbaren Kamerakopftasten, einschließlich Kunsstoff-Container ACT für Sterilisation KARL STORZ Endovision TRICAM 3-Chip-Kamerakopf, Farbsystem NTSC, autoklavierbar mit integriertem Parfocal- Zoomobjektiv, f = 14 mm 28 mm, (2x); mit zwei frei programmierbaren Kamerakopftasten, einschließlich Kunsstoff-Container ACT für Sterilisation Kamera-Kontrolleinheit TRICAM SL II Kamera-Kontrolleinheit, Farbsysteme PAL/NTSC, mit KARL STORZ Communication Bus System, integriertem Bildprozessor-Modul und DV-Ausgang; betriebsbereites Set KARL STORZ ENDOVISION TELECAM SL II autoklavierbar Digitale 1-Chip Videokamera Farbsysteme PAL, NTSC KARL STORZ Endovision TELECAM 1-Chip-Kamerakopf, Farbsystem PAL, autoklavierbar mit integriertem Parfocal- Zoomobjektiv, f = 14 mm 28 mm, (2x); mit zwei frei programmierbaren Kamerakopftasten, einschließlich Kunsstoff- Container ACT für Sterilisation Kamera-Kontrolleinheit KARL STORZ Endovision TELECAM 1-Chip-Kamerakopf, Farbsystem NTSC, autoklavierbar mit integriertem Parfocal- Zoomobjektiv, f = 14 mm 28 mm, (2x); mit zwei frei programmierbaren Kamerakopftasten, einschließlich Kunsstoff-Container ACT für Sterilisation TELECAM SL II Kamera-Kontrolleinheit, Farbsysteme PAL/NTSC, mit integriertem Bildprozessor-Modul und DV-Ausgang; betriebsbereites Set

85 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 85 KARL STORZ TM DVD mit Smart Screen Fortschrittliches Bild- und Datenarchivierungssystem Besondere Merkmale: Digitaler Eingang Digitale Alternative zu Videoprinter, Videorekorder und Diktiergerät Digitale Speicherung von Standbildern, Videosequenzen und Audiodaten Einfache und intuitive Bedienung Kompakte Bauweise Archivierung auf DVD+RW und CD-ROM SDI, S-VHS (Y/C) und Composite Video- Eingänge Alle Videosignale zum Videomonitor durchschleifbar Ausdruck von Standbildern mittels Tintenstrahldrucker möglich Externer optionaler Touch Screen (zugelassen nach EN ) Weltnetzteil SCB-kompatibel AIDA DVD mit Smart Screen, Farbsystem: PAL, NTSC Betriebsspannung: VAC, 50/60 Hz bestehend aus: AIDA DVD mit integriertem DVD/CD-Brenner und integriertem Touch Screen 400 A Netzkabel 2x 536 MK BNC-Verbindungskabel, Länge 180 cm 547 S S-VHS (Y/C) Verbindungskabel, Länge 180 cm 2x Adapter, BNC Cynch Serielles Schnittstellenkabel, Länge 20 cm DVI-Verbindungskabel, Länge 20 cm

86 86 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis Zubehör für Video-Dokumentation 495 NL Fiberglas-Lichtkabel, Ø 3,5 mm, Länge 180 cm. 495 NA Desgleichen, Länge 230 cm. Kaltlichtfontäne XENON Kaltlichfontäne XENON 300 mit eingebauter Antifog-Pumpe und integriertem KARL STORZ Communication Bus System Betriebsspannung: VAC/ VAC, 50/60 Hz einschließlich: 400 A Netzkabel 610 AFT Silikon-Schlauchset, autoklavierbar, Länge 250 cm Verbindungskabel, Länge 100 cm XENON Ersatzlampen-Modul, mit Kühlkörper, 300 Watt, 15 Volt XENON Ersatzlampe, allein, 300 Watt, 15 Volt Kaltlicht-Fontäne XENON NOVA Kaltlicht-Fontäne XENON NOVA 300, Betriebsspannung: VCA/ VAC, 50/60 Hz einschließlich: 400 A Netzkabel XENON-Ersatzlampe, allein, 300 Watt, 15 Volt

87 Die endoskopisch-anatomische Präparation der Rhinobasis 87 TFT-Flachbildschirme Multinorm-LCD-Bildschirme, PAL und NTSC mit automatischer Umschaltung 9415 N / 9419 N 9415 NB / 9419 NB 9415 N TFT-Flachbildschirm, Farbsysteme PAL, NTSC, Bildschirmdiagonale 38 cm/15",desktopmodell, Betriebsspannung: VAC, 50/60 Hz, einschließlich: 400 A Netzkabel 9415 PS Netzteil 547 S S-VHS (Y/C)-Verbindungskabel, Länge 180 cm 9415 NB Desgleichen, Wandmontage 9419 N TFT-Flachbildschirm, Farbsysteme PAL, NTSC, Bildschirmdiagonale 48 cm/19", Desktopmodell, Video-Eingänge: SDI, Composite, S-VHS, RGB, DVI und S-XGA, Betriebsspannung: VAC, 50/60 Hz, einschließlich: 400 A Netzkabel 9419 PS Netzteil 547 S S-VHS (Y/C)-Verbindungskabel, Länge 180 cm 9419 NB Desgleichen, Wandmontage Fahrbarer Gerätewagen NA Fahrbarer Gerätewagen, bestehend aus: NAG Basis-Gerätewagen, auf 4 antistatischen Doppelrollen, davon 2 feststellbar, 1 feste Konsole, 1 Konsole mit Netzhauptschalter, 1 neigbare Konsole, 1 Schubladenblock mit Schloß, 1 Schiebebügel, inklusive großem integrierten Kabelkanal in beiden Holmen, 1 Satz Standsicherungsecken, 1 Kamerahalterung PB Power-Box mit 12-fach-Steckerleiste, 12 Potentialausgleichsanschlüsse, Abmessungen: Gerätewagen: 700 mm x 1280 mm x 686 mm (B x H x T) Konsole: 630 mm x 480 mm (B x T) Rollendurchmesser: 125 mm