Fliegerarztlehrgang Kurs E / 11 01. November 2003 SFO Dipl. Ing. Markus Jäger
Sicherheit ist subjektiv
Akzeptanz von Risiken selbstbestimmt / fremdbestimmt
Akzeptanz von Risiken selbstbestimmt Mount Everest Besteigung: ca: 800 Bergsteiger waren am Gipfel ca: 300 Bergsteiger sind beim Versuch tödlich verunglückt Risiko > 30%
Akzeptanz von Risiken fremdbestimmt Atomkraftwerk: Wahrscheinlichkeit für einen GAU eines westlichen AKW < 10-7 Risiko < 0,0000001%
Durchschnittliche Flugzeit zwischen Fatalen Unfällen Erste Versuche (Otto Lilienthal) 0,5 h 1920 50 h 1940 500 h 1970 50.000 h 1999 Passenger Jet Transport 1.200.000 h
Risiken Terrorangriff < 0,0000001 % Verletzung durch Autounfall > 0,5 %
Wahrscheinlichkeit Terror Autounfall
Wahrscheinlichkeit Terror Autounfall
Wahrscheinlichkeit ~ 20 km hoher Balken Terror Autounfall
Definition Safety = Abwehrstrategie Bedrohung
Lufthansa ca. 1700 Flüge pro Tag
Lufthansa ca. 1700 Flüge pro Tag ca. 620.000 Flüge pro Jahr
Lufthansa ca. 1700 Flüge pro Tag ca. 620.000 Flüge pro Jahr ca. 1.100.000 Flugstunden pro Jahr
Beispiele für Fehlertoleranzen NASA Space Shuttle Von der NASA prognostizierte Zuverlässigkeit: 96% Übertragen auf den Lufthansa-Konzern: Bei 1700 täglichen Flügen 68 Unfälle pro Tag
Beispiele für Fehlertoleranzen Industrieprodukte (PKW, Bekleidung etc.) prognostizierte Fehlerrate: 1% Übertragen auf den Lufthansa-Konzern: Bei 1700 täglichen Flügen 17 Unfälle pro Tag
Beispiele für Fehlertoleranzen Intensivmedizin im Krankenhaus prognostizierte fatale Behandlungsfehler: 1 Übertragen auf den Lufthansa-Konzern: Bei 1700 täglichen Flügen ca. 2 Unfälle pro Tag
Beispiele für Fehlertoleranzen Lufthansa-Konzern mehr als 3 Millionen Flüge in 5 Jahren geforderte Zuverlässigkeit besser 99,999999%
? Warum ereignen sich Flugzeugunfälle?
Unfallursachen großer Düsenverkehrsflugzeuge Umfeld Technik Pilotenfehler
Human Error Abwehrstrategien Pilotenauswahl (z.b. Untersuchung der Psychomotorik und der Raumorientierung) Training (Simulation von Risikosituationen) Wiederholungstraining (Simulator-Prüfung alle 6 Monate)
Human Error Abwehrstrategien Pilotenauswahl: reduziert die Anzahl von Problempiloten um ca. 80%.
Human Error Abwehrstrategien Training und Wiederholungstraining im Simulator: erhöht die Flugsicherheit statistisch um den Faktor 45.
Human Error Abwehrstrategien...trotzdem treten Fehler auf.
Human Factor Research Project Cockpitumfrage 120-seitiger Fragebogen 2100 Piloten berichteten ausführlich von ihrem letzten sicherheitskritischen Vorfall Mehr als 3.200.000 Datensätze wurden analysiert
Human Factor Research Project 99,9% aller Piloten haben bereits einen sicherheitskritischen Vorfall erlebt
Human Factor Research Project Soziale Probleme in einem Team erhöhen die Anzahl von kritischen Vorfällen um den Faktor 5 Grösste Gruppe von Vorfällen
Trainingsziel Soziale Intelligenz und Kompetenz 80% aller "Human Errors" in komplexen Situationen können durch optimale soziale Interaktion im Team entschärft werden.
Trainingsziel Soziale Intelligenz und Kompetenz Risiko- und Problembewußtsein erhöhte Risikobereitschaft nach Mißerfolg (Dörner)
Trainingsziel Soziale Intelligenz und Kompetenz Akzeptanz der eigenen Fehlerhaftigkeit Eingeständnis von Schwächen
Trainingsziel Soziale Intelligenz und Kompetenz Passive und aktive Kritikfähigkeit
Optimales Hierarchiegefälle No.1 No.1 No.2 No.2 No.1 No.2
DESK Disziplin Engagement (Motivation) Soziale Kompetenz Kooperation (Task / Team) Die Fähigkeit zur Teamarbeit
Flight Safety Department Errare humanum est Akzeptanz der Fehlerhaftigkeit des Menschen
Nonpunitives Reporting System Aufarbeitung von "geheimen" Vorfällen Was? Warum? Wie oft?
Nonpunitives Reporting System Grenze der Vertraulichkeit? Beichtgeheimnis
Nonpunitives Reporting System Voraussetzung: Unabhängigkeit vom Disziplinarvorgesetzten Keine arbeitsrechtlichen Konsequenzen