26 Fortbildung Zygoma-Implantate: Sofortversorgung des zahnlosen Oberkiefers Im vorliegenden Fall wird ein implantologisches Sofortversorgungskonzept bei drohender bzw. vorhandener Zahnlosigkeit mit ausgeprägter Kieferkammatrophie im Oberkiefer vorgestellt. Bedingt durch das reduzierte Knochenangebot erfolgte in einem operativen Eingriff die Insertion von vier Zygoma- Implantaten. Die stabile Verankerung der Implantate im Jochbein ermöglichte am Folgetag die Einglie- Eine 69-jährige Patientin, die sich seit vielen Jahren in Behandlung der Poliklinik der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe befand, musste im Oberkiefer aufgrund drohender Zahnlosigkeit komplett neu versorgt werden. Die Patientin war im Oberkiefer seit 20 Jahren mit einer Konuskronenkonstruktion mit dentoalveolärem Design versorgt. In diesem Zeitraum gingen mehrere Pfeilerzähne verloren, ohne zunächst die Kaufunktion zu beeinträchtigen. Durch Lockerung der letzten vier Pfeilerzähne verschlechterte sich allerdings ab 2013 die Situation. Die Patientin klagte zunehmend über den immer schlechter werdenden Prothesenhalt und die eingeschränkte Kaufunkti- Präoperativer Befund. Panoramaschichtaufnahme mit deutlichem horizontalen Knochenabbau an den Restzähnen 13, 12 und 23 sowie einer ausgeprägten Kieferkammatrophie im Oberkiefer (Abb. 1) on. Als schließlich 2014 ein Pfeilerzahn spontan in ihrem Zahnersatz stecken blieb, wurde ihr die desolate Situation bewusst. In der Folge äußerte die Patientin den Wunsch nach einem festsitzenden implantatgetragenen Zahnersatz. Im implantologischen Aufklärungsgespräch wurden Therapiemöglichkeiten, Alternativen und Behandlungsabfolgen besprochen. Die allgemeinmedizinische Anamnese war unauffällig. Befund. An den drei verbliebenen Pfeilerzähnen lagen erhöhte Sondierungstiefen von bis zu 12 mm mit Blutung auf Sondierung und Pusaustritt vor. Die Zähne wiesen Lockerungsgrade von II-III auf. Eine aktuelle Panoramaschichtaufnahme (Abb. 1) zeigte Frontalansicht der präoperativen 3D-Planung. Die vier Zygoma-Implantate wurden in optimaler Position geplant und so die notwendige Implantatlänge bestimmt. Dabei wurde eine bikortikale Verankerung der Zygoma-Implantate im Os zygomaticum angestrebt (blaue Pfeilmarkierung). Kaudalansicht auf den Oberkiefer (Abb. 2b). Die vier Zygoma-Implantate (blaue Pfeilmarkierung) wurden für die spätere prothetische Versorgung optimal verteilt geplant (Abb. 2a). Fotos : Dr. Korsch
Fortbildung 27 Spezielle Bohrschablone (Basalansicht) für den Einsatz von Zygoma-Implantaten. Die palatinalen Aussparungen waren für die Einbringhilfen der Zygoma-Implantate bei der manuellen Insertion notwendig (Abb. 3). an den Zähnen 13, 12 und 23 einen Knochenabbau bis ins apikale Wurzeldrittel. Im Rahmen des implantologischen Aufklärungsgespräches wurde eine DVT angefertigt. Diese zeigte im gesamten Oberkiefer ein erheblich reduziertes Knochenangebot in Höhe und Breite. Diagnose Aus den vorliegenden Befunden ergaben sich folgende Diagnosen: Generalisierte chronische Parodontitis Nicht erhaltungsfähige Zähne 13, 12, 23 Oberkieferkammatrophie Klasse 3 (nach Seibert) Behandlungsoptionen. Bei der Versorgung von Patienten mit drohender bzw. vorhandener Zahnlosigkeit und gleichzeitig ausgeprägtem Knochenverlust gibt es im Oberkiefer verschiedene Therapieoptionen: 1. Konventionelle Totalprothese 2. Herausnehmbarer implantatgetragener Zahnersatz: - Lokatoren und Kugelkopfattachments als Retentionselemente Stegversorgung - Teleskopversorgung 3. Festsitzender implantatgetragener Zahnersatz: Für einen konventionellen festsitzenden Zahnersatz werden i. d. R. im Oberkiefer 6 bis 8 Implantate benötigt. Um diese Therapieoption in dem vorliegenden Fall zu realisieren, wäre eine aufwendige Rekonstruktion des Kieferkamms mit extraoraler Spenderregion notwendig gewesen. 4. Festsitzender Zahnersatz auf vier Zygoma-Implantaten: Eine Alternative bietet die Insertion von Zygoma- Implantaten. Dieses Vorgehen ermöglicht selbst bei extrem reduziertem Knochenangebot eine festsitzende Sofortversorgung. Dabei können aufwendige augmentative Verfahren umgangen werden. Die prothetische Versorgung der Zygoma-Implantate entspricht dem Vorgehen wie beim All-on-4-Konzept. Die Vor- und Nachteile der einzelnen Versorgungsarten wurden bereits in unserer Publikation Umsetzung des All-on-4-Konzepts in der ZBW-Ausgabe 6/2015 dargestellt. Präoperativer Ausgangsbefund des zahnlosen Oberkiefers. Die Restalveolen 13, 12 und 23 waren nach Zahnentfernung noch nicht vollständig knöchern regeneriert. Die Schleimhäute waren unauffällig (Abb. 4). In einem Aufklärungsgespräch wurden der Patientin die einzelnen Therapieoptionen mit ihren Vor- und Nachteilen erläutert. Die Patientin schloss aufwendige augmentative Verfahren aus und entschied sich aufgrund der kurzen Behandlungsdauer für einen festsitzenden Zahnersatz auf vier Zygoma-Implantaten. Auf Wunsch der Patientin wurde im Unterkiefer eine verkürzte Zahnreihe angestrebt. Der fehlende Zahn 35 sollte zu einem späteren Zeitpunkt durch ein Implantat ersetzt werden. Therapie. Die Indikation von Zygoma-Implantaten (Brånemark System Zygoma, Nobel Biocare) beschränkt sich auf den Oberkiefer bei ausgeprägter Kieferkammatrophie. Die Implantatlängen reichen von 30 bis 52,5 mm. Für die Therapieplanung ist eine großvolumige DVT, die neben dem Kieferkamm das Os zygomaticum vollständig darstellt, unabdingbar. Anhand dieser DVT kann mit der entsprechenden Software (NobelClinician Viewer, Nobel Biocare Holding AG, Zürich, Schweiz) präoperativ die Länge und Position der Zygoma-Implantate bestimmt werden (Abb. 2a und 2b). Die prothetische Therapie kann prinzipiell in zwei Phasen eingeteilt werden. Die prä- und die postimplantologische prothetische Phase. Um die Eingliederung eines festsitzenden Zahnersatzes am Folgetag der Implantation zu ermöglichen, müssen prothetische Vorarbeiten erfolgen. Diese entsprechen denen des All-on-4-Konzepts. Der ausführliche prä- und postimplantologische Ablauf wurde ebenfalls in der ZBW-Ausgabe 6/2015 beschrieben. Lediglich die Bohrschablone weicht mit ihren größeren palatinalen Extensionen hiervon ab, da hier erheblich mehr Platz für die Einbringhilfen der Implantate benötigt wird (Abb. 3). Implantologische Therapie. Die nicht erhaltungsfähigen Zähne 13, 12 und 23 wurden bereits einen Monat vor der Implantation in Lokalanästhesie entfernt, um ein mögliches Infektionsrisiko während der Implantation zu minimieren.
28 Fortbildung Anzeichnung. Die Implantatpositionen wurden auf der lateralen Kieferhöhlenwand mit einem sterilen Bleistift eingezeichnet (blaue Pfeilmarkierungen). Anhand dieser wurde die seitliche Begrenzung des späteren Knochendeckels festgelegt (weiße Pfeilmarkierungen). Die kaudale Begrenzung des Sinusfensters lag ca. 5 mm oberhalb des Sinusbodens (schwarze Pfeilmarkierung), die kraniale Begrenzung ca. 10 mm unterhalb des Übergangs zwischen lateraler Kieferhöhlenwand und Os zygomaticum (grüne Pfeilmarkierung) (Abb. 5). Verlagerung. Der Knochendeckel (schwarze Pfeilmarkierung) wurde mit der intakten Schneider schen Membran in den Sinus maxillaris verlagert (Abb. 6). Bohrschablone mit palatinaler Aussparung für die Einbringhilfe (schwarze Pfeilmarkierung). Unter Verwendung eines Schraubendrehereinsatzes (weiße Pfeilmarkierung) konnte anhand der Bohrschablone die Implantatposition überprüft werden (Abb. 7). Vor der Implantation war die Oberkieferschleimhaut unauffällig ausgeheilt. Erkennbar waren aber noch die knöchern unvollständig ausgeheilten Restalveolen (Abb. 4). Der operative Eingriff erfolgte in Intubationsnarkose. Intraoperativ wurde der gesamte Kieferkamm mittels eines Kieferkammschnittes dargestellt. Aus ästhetischen Gründen muss vermieden werden, dass nach Integration des Zahnersatzes beim Lachen der basale Rand der Zahnersatzkonstruktion sichtbar wird. Deshalb wurde präoperativ das Basisniveau des späteren Zahnersatzes anhand der Lachlinie festgelegt. Diese Information wurde in die Bohrschablone übertragen. Anhand dieser erfolgte eine Nivellierung des anterioren Kieferkammabschnitts auf das erforderliche Niveau. Es folgte die Darstellung der lateralen Kieferhöhlenwand bis auf Höhe des Arcus zygomaticus. Im anterioren Bereich wurde die Maxilla, unter vorsichtiger Darstellung der Nn. infraorbitales, bis kurz unterhalb des Orbitarandes freigelegt. Nach Darstellung aller relevanten Strukturen wurden die Implantatpositionen anhand der Bohrschablone angezeichnet. Diese erfolgten mit einem sterilen Bleistift auf der lateralen Kieferhöhlenwand (Abb. 5). Die Markierungen dienten außerdem als Orientierung für die seitliche Begrenzung des Sinusfensters (Abb. 6). Die kaudale Begrenzung des Sinusfensters lag ca. 5 mm oberhalb des Sinusbodens, die kraniale Begrenzung ca. 10 mm unterhalb des Übergangs zwischen lateraler Kieferhöhlenwand und Os zygomaticum. Der Knochendeckel wurde entsprechend eines konventionellen externen Sinuslifts präpariert und anschließend mit der intakten Schneider schen Membran in den Sinus maxillaris bewegt (Abb. 6). Der Knochendeckel diente zum einen als Schutz der Schneider schen Membran während der Bohrabfolge für die Implantatinsertion, zum anderen vermeidet er ein direktes Anlagern der Schneider schen Membran an die Implantate und ermöglicht dadurch eine periimplantäre Verknöcherung. Die Verwendung einer Bohrschablone sollte grundsätzlich für den Einsatz von Zygoma-Implantaten einen Spielraum während des operativen Eingriffs ermöglichen, halb ist eine exakte präimplantologische Festlegung der Implantatposition nicht möglich. Zur Markierung bzw. Festlegung der Implantatpositionen wurde eine speziell laborgefertigte Bohrschablone verwendet, die ausreichende palatinale Aussparungen für die Einbringhilfen der Implantate hatte (Abb. 7). Die Bohrabfolge unterscheidet sich nicht von der herkömmlichen Implantation. Der Unterschied in der Bohrerlänge ist jedoch erheblich, da vom Oberkieferkamm durch den Sinus maxillaris (vestibulär des Knochendeckels) das Os zygomaticum erreicht werden muss (Abb. 8). Aufgrund der Bohrerlänge ist eine ausreichende Kühlung über das Winkelstück nicht möglich. Die Kühlung erfolgt deshalb mit einer großvolumigen Spritze von extern. Um eine hohe Primärstabilität für die Implantate zu erreichen, ist eine bikortikale Verankerung im Os zygomaticum nötig (Abb. 9). Die Perforation des Os zygomaticums sollte dabei unter Sicht erfolgen, um Weichteilverletzungen zu vermeiden. Nach erfolgter Finalbohrung wurde die Länge des Implantats nochmals mit Hilfe einer Mess-Schablone überprüft. Nach der
Fortbildung 29 Längenbestimmung wurde das entsprechende Implantat manuell inseriert. Korrespondierend wurden die drei weiteren Implantate eingebracht (Abb. 10). Die exakte Ausrichtung der Implantate wurde anhand der Bohrschablone überprüft und feinjustiert. Nach erfolgter Augmentation im Sinusbereich wurden auf die vier Implantate Multi- Unit-Abutments aufgeschraubt. Abschließend erfolgte der Wundverschluss (Abb. 11). Die postoperative Röntgenkontrollaufnahme zeigte die vier inserierten Zygoma-Implantate in situ (Abb. 12). Postimplantologische prothetische Therapie. Direkt im Anschluss an den operativen Eingriff wurden ebenfalls in Intubationsnarkose die Implantate abgeformt und eine Bissregistrierung mit dem bereits weitgehend vorgefertigten Zahnersatz durchgeführt. Am Folgetag (Abb. 13 bis 15). Durch die okklusale Verschraubung war der Zahnersatz bedingt abnehmbar. Drei Monate nach der Implantation wurde im Rahmen der Nachkontrolle die Osseointegration der Implantate klinisch und röntgenologisch überprüft (Abb. 16) und der Zahnersatz an die ausgeheilten mukosalen Verhältnisse durch eine Unterfütterung angepasst. Um eine optimale Reinigungsfähigkeit des Zahnersatzes herzustellen, wurde die Basis konvex gestaltet (Abb. 13, 14 und 17). Beim (Abb. 18). Epikrise. Eine 69-jährige Patientin war über 20 Jahre erfolgreich im Oberkiefer mit einem herausnehmbaren Zahnersatz versorgt. Aufgrund drohender Zahnlosigkeit strebte die Patientin eine Neuversorgung des Oberkiefers an. Die Patientin äußerte den Wunsch nach einem festsitzenden Zahnersatz mit einem möglichst kurzen Behandlungszeitraum. Der Einsatz von konventionellen Implantaten setzt ein ausreichendes Implantatlager im Kieferkammbereich voraus. Bei dem hier vorgestellten Fall lag eine ausgeprägte Kieferkammatrophie der Maxilla, verursacht durch Zahnverlust und dentogene Infektionen, vor. In solchen Fällen ist eine konventionelle Implantatversorgung ohne umfangreiche Rekonstruktion des Kieferkamms unter Verwendung extraoraler Spenderregionen unmöglich. Diese Maßnahmen führen neben einer Verlängerung des Behandlungszeitraumes zu deutlich größeren postoperativen Beschwerden, Risiken und höheren Behandlungskosten. Komplexe rekonstruktive implantologische Eingriffe haben immer ungünstigere Erfolgsprognosen als solche mit einem ausreichenden Knochenangebot. Die Knochenqualität und -quantität des Os zygomaticums hingegen wird nicht von oralen Ereignissen beein- on im Os zygomaticum konzipiert. Ihre Namensgebung leitete sich aus ihrer Indikation ab. Zygoma-Implantate wurden anfänglich nur in der Tumortherapie bei Patienten mit massiven ossären Gewebsverlusten im Mund-Kiefer- Bereich eingesetzt. Durch die älter werdende Bevölkerung ist eine ausgeprägte Atrophie des Oberkieferkno- Indikation von Zygoma-Implantaten deshalb auf Patien- Intraoperative Situation nach Insertion der zwei Zygoma- Implantate in Regio 12 und 15 durch den Sinus maxillaris, vestibulär des Knochendeckels, mit kranialer Fixation im Os zygomaticum (Abb. 8). Intraoperative Situation nach Insertion der zwei Zygoma-Implantate in Regio 22 und 25. Apikal des Zygoma-Implantates regio 25 ist Perforation der Kortikalis des Os zygomaticums durch das Implantat erkennbar (blaue Pfeilmarkierung). Dadurch wurde eine bikortikale Verankerung im Os zygomaticum erreicht (Abb. 9). Intraoperative Situation nach Insertion der vier Zygoma- Implantate (Abb. 10). Postoperative Situation mit Wundverschluss. Auf die Multi-Unit-Abutments wurden bis zur Inkorporation des Zahnersatzes Abdeckkappen geschraubt (Abb. 11).
30 Fortbildung Postoperative Röntgenkontrollaufnahme. Diese zeigt die vier inserierten Zygoma-Implantate in Situ (Abb. 12). Basalansicht des definitiven Zahnersatzes mit integrierter Nichtedelmetallkonstruktion. Für eine optimale Mundhygiene wurde die Basis konvex gestaltet (Abb. 13). Frontalansicht des definitiven Zahnersatzes (Abb. 14). Okklusalansicht des definitiven Zahnersatzes. Die Verschraubung erfolgte von okklusal. Die Schraubenkanäle wurden mit Komposit verschlossen (Abb. 15). Röntgenkontrollaufnahme drei Monate postoperativ mit den vier eingeheilten Zygoma-Implantaten (Abb. 16). Anpassung. Frontalansicht des definitiven Zahnersatzes nach drei Monaten Tragezeit mit der definitiven basalen Anpassung des Zahnersatzes an den ausgeheilten Mukosaverlauf mit konvexer Gestaltung der Prothesenbasis (Abb. 17). Lippenbild des definitiven Zahnersatzes nach drei Monaten Tragezeit: Natürlich wirkendes Lächeln (Abb. 18).
Fortbildung 31 ten mit reduziertem Knochenangebot bei drohender bzw. vorhandener Zahnlosigkeit erweitert. Der Wunsch von Patienten nach einem festsitzenden Zahnersatz nimmt tendenziell zu. Insbesondere älteren Patienten kommt die relativ kurze Behandlungszeit entgegen. Der Einsatz von Zygoma-Implantaten kann aufwendige Augmentationen und extraorale Spenderregionen umgehen. Die Durchführung eines externen Sinuslifts bleibt allerdings notwendig. Neben der Verkürzung des Behandlungszeitraums und einer Reduktion von Behandlungskosten beobachten wir verhältnismäßig geringe postoperative Beschwerden im Vergleich zu komplexen Augmentationen. Die Erfolgsprognose ist vergleichbar mit konventionellen implantologischen Eingriffen ohne aufwendige rekonstruktive Maßnahmen. Bei anterior ausreichendem Knochenangebot können Zygoma-Implantate auch mit konventionellen Implantaten kombiniert werden. Operative Eingriffe mit Zygoma-Implantaten stellen eine sinnvolle Erweiterung des implantologischen Spektrums dar. Entsprechende Eingriffe sind allerdings techniksensitiv und erfordern spezielle Fachkenntnisse. Außerdem ist die Anschaffung von speziellem implantologischen Instrumentarium zwingend erforderlich. Deshalb wurden bisher nur in wenigen Behandlungszentren Patienten mit Zygoma-Implantaten versorgt. Die prothetische Rehabilitation, einschließlich der notwendigen prothetischen Komponenten, ist deckungsgleich mit der Arbeitssystematik des All-on-4-Versorgungskonzeptes. Bei Verwendung eines festsitzenden Provisoriums kann die postoperative prothetische Therapie deshalb routinemäßig in der zahnärztlichen Praxis durchgeführt werden. Bei der Konsensuskonferenz zum Thema Patientenzentrierte Versorgungskonzepte und die optimale Implantatanzahl bei Zahnlosigkeit im März 2014 in Mainz unter Leitung von Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner wurden festsitzende Versorgungen auf Zygoma-Implantaten als zuverlässige Alternative zu anderen Behandlungskonzepten bei Zahnlosigkeit bezeichnet. Der Einsatz von Zygoma- Implantaten kann aufwendige Knochenaugmentationen vermeiden. Bei der Versorgung des atrophierten zahnlosen Oberkiefers stellt der Einsatz von Zygoma-Implantaten eine Alternative zu den bekannten Therapiekonzepten dar. Der deutlich reduzierte Behandlungszeitraum, unter Vermeidung komplexer Augmentationen ist ein besonderer Vorteil. Dr. Michael Korsch, M.A. (Fachzahnarzt für Oralchirurgie), ZA Mathias Farack, Dr. Andreas Bartols, M.A Dr. Michael Korsch M. A. ZA Mathias Farack Fachzahnarzt für Oralchirurgie Poliklinik der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe Poliklinik der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe Poliklinik der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe Dr. Andreas Bartols M. A. Anzeige