HAND AUFS HERZ. 01-2013 NEWSLETTER PERIPARTALE KARDIOMYOPATHIE und weitere Themen Initiative für partnerschaftliches Patientenmanagement Ass. Dr. Lorenz Pilgerstorfer Kardiologie EIN UNTERNEHMEN DER Medizin mit Qualität und Seele www.vinzenzgruppe.at EIN UNTERNEHMEN DER Medizin mit Qualität und Seele www.vinzenzgruppe.at
EDITORIAL NEUE TECHNISCHE ENTWICKLUNGEN WERTE LESERINNEN UND LESER! Sie halten die neueste Ausgabe unseres Newsletters in Händen. Drei Beiträge beschäftigen sich mit der Thematik der Herzinsuffizienz. Ass. Dr. Pilgerstorfer gibt einen Überblick über praxisrelevante Neuerungen in der Herzinsuffizienztherapie nach dem Update der Guidelines durch die ESC. OA Dr. Höllinger berichtet über eine faszinierende neue Methode zur Optimierung der Schrittmachereinstellung bei Patienten mittels Resynchronisationsschrittmacher. Weiters berichten wir über eine seltene Form der akuten Herzinsuffizienz bei einer jungen Frau nach der Entbindung, wobei auch spezifische Gesichtspunkte der Therapie bei der Peripartum-Kardiomyopathie erörtert werden. Neben dem schon traditionellen EKG-Quiz und weiteren aktuellen Informationen aus der Abteilung widmen wir uns nochmals dem Dauerbrenner der neuen oralen Antikoagulanzien. Mangelnde Kenntnisse über Pharmakokinetik und potentielle Medikamenteninteraktionen sowie Fallberichte über dramatische Blutungsereignisse dürften einer raschen Verbreitung dieser Medikamente derzeit noch entgegenstehen. Auch wird meines Erachtens die erforderliche regelmäßige Einnahme eines nur prophylaktisch wirksamen Medikaments auch längerfristig ein kaum zu lösendes Problem bei vielen Patienten darstellen. Dennoch, es gibt eine neue und bessere Behandlungsoption, die wir geeigneten Patienten auch nicht vorenthalten sollten! Herzlichst Ihr SONR DAS STETHOSKOP IM HERZEN Seit vielen Jahren werden bei schwerer Herzinsuffizienz so genannte CRT-Devices (= Cardiale Resynchronisations-Therapie) implantiert, die eine Optimierung der Auswurfleistung bewerkstelligen sollen. Eine gute zeitliche Abstimmung der Herzkammern zueinander ist Voraussetzung dafür, dass die bestehende Dyssynchronie durch entsprechende Stimulationsmodi verbessert wird. So muss nicht nur die AV-Zeit optimiert werden, sondern auch eine Abstimmung der Stimulationszeitpunkte im linken und rechten Ventrikel (VV-Optimierung) erfolgen. Aufwändige echokardiographische Untersuchungen ermöglichen zwar eine Optimierung der AV- und VV-Zeiten, geben aber nur einen Einblick in den aktuellen Zeitpunkt der Untersuchung, abhängig von Herzfrequenz, Vorlast und Nachlast. Ein neuartiges CRT-D-Gerät der Firma Sorin, SonR, mit einem hämodynamischen Sensor an der Vorhofelektrode, hört und analysiert den ersten Herzton, welcher sehr gut mit der kardialen Kontraktilität korreliert. Durch Messalgorithmen, sowohl unter Ruhebedingungen als auch unter Belastung, optimiert dieses CRT-D-Device automatisch und regelmäßig sowohl AV- als auch VV-Zeiten. Dadurch sind eine ständige Aktualisierung der kardialen Resynchronisation und somit Besserung der Auswurfleistung gewährleistet. Vielversprechende klinische Ergebnisse aus einer randomisierten, multizentrischen Studie deuten darauf hin, dass die Optimierungsmethode über Herztöne die Responderrate signifikant erhöht und die Krankenhausaufnahmen aufgrund von Herzinsuffizienz reduziert. Weitere Studien mit Pulswellenanalysen werden derzeit an unserem Krankenhaus durchgeführt. Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek Abteilungsleiter Interne II Kardiologie OA Dr. Kurt Höllinger
WISSENSCHAFT AKTUELL RELEVANTES FÜR DIE PRAXIS AKTUELLE THERAPIERICHTLINIEN BEI CHRONISCHER HERZINSUFFIZIENZ Die chronische Herzinsuffizienz ist mit einer Prävalenz von 3 % eine der häufigsten internistischen Erkrankungen. Aufgrund der hohen Morbidität und Mortalität stellt die Behandlung der Herzinsuffizienz eine große Herausforderung auch an den betreuenden Arzt im niedergelassenen Bereich dar. Moderne medikamentöse Therapiekonzepte ermöglichen heutzutage eine deutliche Verbesserung der Prognose. Eine zentrale Rolle bei der systolischen Herzinsuffizienz spielt die Aktivierung des sympathischen Nervensystems sowie des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS). Die Aktivierung der neuroendokrinen Systeme ist primär als Kompensationsmechanismus zur Aufrechterhaltung des Herz- Zeitvolumens zu verstehen, trägt aber längerfristig zum ungünstigen strukturellen Umbau des Herzmuskels und letztlich zur Verschlechterung von Symptomatik und Prognose bei. Das RAAS ist Angriffspunkt der ACE-Hemmer und AT-1- Antagonisten. Seit Jahren ist schon ab NYHA I der ACE-Hemmer etabliert, ab NYHA II besteht zusätzlich die Indikation zur Betablocker-Therapie. Sobald die Diagnose einer systolischen Herzinsuffizienz gestellt wird, sollten beide Substanzklassen zum Einsatz kommen. Neben einer Verbesserung der Linksventrikelfunktion (LVF) reduziert der Betablocker frühzeitig auch das Risiko des plötzlichen Herztodes. Die Kombination von ACE-Hemmern und Betablockern bekommt ab NYHA II in den neuen ESC-Guidelines den höchsten Empfehlungsgrad. Während Bisoprolol, Carvedilol und Metoprolol sich nachweislich günstig auf die Mortalität auswirken, ist dieser Effekt für Nebivolol nicht gesichert. Angestrebt wird prinzipiell eine Ruhefrequenz von 60 70/min, wobei in der Praxis viele Patienten eine Steigerung von Betablockern bis zur Höchstdosis nicht tolerieren bzw. trotz Höchstdosis das erwünschte Frequenzziel nicht erreichen. Eine erhöhte Ruhefrequenz geht jedoch nachweislich mit einer schlechteren Prognose einher. In der SHIFT-Studie zeigte sich, dass die Senkung der Grundfrequenz durch Ivabradin, das nur auf den Sinusknoten wirkt, zusätzlich zu Betablockern, einen günstigen prognostischen Effekt aufweist. Bei einer Sinusfrequenz von >70/min wird daher ab NYHA II und einer eingeschränkten EF <35 % Ivabradin zusätzlich zur Kombination Betablocker, ACE-Hemmer und Aldosteronantagonist empfohlen. Relativ neu ist die erweiterte Indikationsstellung zur Therapie mit Aldosteronantagonisten, unabhängig vom Vorliegen eines Herzinfarktes. Während früher diese Substanzklasse erst ab einem NYHA-Stadium III indiziert war, ergab sich durch die EMPHASIS-HF-Studie ein Upgrading auch für Patienten mit eingeschränkter EF <35 % und nur milden Herzinsuffizienzsymptomen (NYHA II). In den NYHA-Klassen II und III hat der rhythmogene Herztod einen prozentuell höheren Anteil als in NYHA-KIasse IV. Gerade bei diesen Patienten ist daher die Primärprävention mittels ICD nach zumindest dreimonatiger medikamentöser Therapie indiziert, wenn die EF 35 % beträgt. Bei Linksschenkelblock und breitem QRS-Komplex ist neuerdings auch im NYHA-Stadium II die Implantation eines kombinierten CRTD empfohlen. Ass. Dr. Lorenz Pilgerstorfer
FACHSPEZIFISCHES THEMEN AUS DEM ALLTAG 28-JÄHRIGE FRAU MIT PALPITATIONEN UND DYSPNOE Fallpräsentation peripartale Kardiomyopathie (PPCMP): Eine 28-jährige Frau (Primapara) wird zwei Wochen nach einer sekundären Sectio mit Zeichen einer akuten kardialen Dekompensation im NYHA-Stadium III hospitalisiert. Die Patientin gibt an, sich seit der Geburt unruhig zu fühlen, leidet unter Schwindel attacken und verspürt Palpitationen. Anamnestisch sind Vorhofrhythmusstörungen seit der Jugend bekannt. Radiologisch zeigt sich eine Lungenstauung Grad III und das BNP ist mit 1.555 pg/ml deutlich erhöht. Im EKG finden sich neben einer Sinustachykardie zahlreiche supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen. Die Echokardiographie zeigt eine hochgradig eingeschränkte Links- und Rechtsventrikelfunktion, sodass ursächlich das Vorliegen einer peripartalen Kardiomyopathie angenommen wird. Entsprechend den Leitlinien wird eine Herzinsuffizienz-Therapie (Betablocker, ACE-Hemmer und Furosemid) eingeleitet, worauf es zu einer kurzfristigen Besserung kommt. Nach sechs Tagen erfolgt die Entlassung im NYHA-II-Stadium, nach weiteren zwei Wochen tritt erneut eine kardiale Dekompensation mit Anstieg des BNPs auf 2.786 pg/ml auf. In Absprache mit dem Gynäkologen und intensiver Literaturrecherche wird die Entscheidung zum Abstillen getroffen und eine Therapie mit Bromocriptin (Parlodel ) begonnen. Die Therapiedauer beträgt acht Wochen (2,5 mg 1-0-1 für zwei Wochen, danach 1-0-0 für sechs Wochen, zusätzlich 1 x 1 Lovenox 40 mg s. c.). Es folgen weitere engmaschige Kontrollen an unserer Herzinsuffizienz-Ambulanz. Aufgrund eines ACE-Hemmer-induzierten Hustens wird die Therapie auf einen ARB umgestellt. Weiters wird tagesstationär Levosimendan (Simdax ) verabreicht. Bei der Kontrolle nach vier Monaten zeigt sich die Patientin nun im guten AZ (NYHA II), die BNP-Werte sowie die Links- und Rechtsventrikelfunktion haben sich weitgehend normalisiert. Erkrankung dürfte höher sein als bislang angenommen und wird auf etwa 1:4.000 Geburten geschätzt. Risikofaktoren sind Bluthochdruck, Diabetes, Rauchen, Alter, schwarzafrikanische Herkunft, Anzahl der Schwangerschaften sowie die Einnahme tokolytischer Medikamente. Die PPCM gehört zum Kreis der idiopathischen Kardiomyopathien und ist mit einer hohen Morbidität und Mortalität (Zweijahressterblichkeit: 28 %) verbunden. Andererseits ist auch eine vollständige Genesung (bei bis zu 2/3 aller Patienten) möglich. Oxidativer Stress und die vermehrte Bildung eines kardiotoxischen Prolaktin-Fragments dürften eine Schlüsselrolle in der Entstehung spielen. Diesbezüglich eröffnet die Blockade von Prolaktin mittels Bromocriptin einen spezifischen Therapieansatz. Proof-of-Concept -Studien bestätigen die positive Wirkung von Bromocriptin auf den klinischen Verlauf. Es ist wichtig, möglichst alle PPCMP-Fälle zu erkennen, da das Risiko für ein erneutes Auftreten der Erkrankung bei einer weiteren Schwangerschaft deutlich erhöht ist. Insbesondere bei verbleibender Ventrikelfunktionseinschränkung wird daher von weiteren Schwangerschaften abgeraten. Die peripartale Kardiomyopathie tritt typischerweise im Zeitraum zwischen dem letzten Schwangerschaftsmonat bis sechs Monate nach einer Geburt auf. Die Häufigkeit der OA Dr. Andreas Winter Dr. Johannes Neumeister
WISSENSCHAFT AKTUELL RELEVANTES FÜR DIE PRAXIS Eliquis (Apixaban) Pradaxa (Dabigatran) Xarelto (Rivaroxaban) Studie ARISTOTLE RE-LY ROCKET-AF Renale Elimination 60 % 6 % 80 % 30 % 80 % 66 % Halbwertszeit 12 h 12 17 h 7 11 h Einnahme 2 x tgl. 2 x tgl. 1 x tgl. Ziel der Hemmung Bioverfügbarkeit Dialysierbarkeit Faktor Xa Thrombin Faktor Xa nein ja nein NEUE ORALE ANTIKOAGULANZIEN Mit der Verfügbarkeit neuer oraler Antikoagulanzien (NOAKs) werden die Prophylaxe der thromboembolischen Komplikationen bei Vorhofflimmern sowie auch die Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose und der Pulmonalembolie in der Handhabung einfacher. NOAKs können in fixer Dosierung ohne regelmäßige Gerinnungskontrollen verabreicht werden. Der Einfluss der Vitamin- K-Aufnahme durch die Nahrung ist bei den NOAKs nicht gegeben. Dank der kürzeren Halbwertszeit im Vergleich zu den Vitamin-K- Antagonisten (VKA) bringen die NOAKs auch ein einfacheres Vorgehen im perioperativen Management bei elektiven Operationen. Die Rate an intrazerebralen Blutungen konnte bei vergleichbarer Wirksamkeit unter den NOAKs im Vergleich zu VKA um über 50 % reduziert werden. Trotzdem sind je nach Comorbidität und Indikation für die Antikoagulation patientenspezifische Faktoren zu berücksichtigen. Für das Vorgehen bei Not-OPs bzw. akuten Blutungen gibt es derzeit noch keine standardisierten Empfehlungen. Ein Antidot gibt es derzeit für keines der drei neuen Medikamente, ebenso keine allgemein verfügbaren Labortests, die eine verlässliche Abschätzung der Plasmaspiegel und damit der Wirksamkeit der Substanzen zeigen. Prinzipiell sollten Patienten, die schon jahrelang unter den VKA-Sintrom oder Marcoumar gut eingestellt sind, nicht auf NOAKs umgestellt werden. Zusätzlich sind NOAKs nicht bei valvulärem Vorhofflimmern und mechanischen Klappenprothesen zugelassen, bei letztgenannter Patientengruppe besteht sogar eine Kontraindikation. Ebenso ist nach einer koronaren Stentimplantation bzw. ACBG-Operation eine alleinige Therapie der NOAKs ohne Plättchenhemmer nicht ausreichend. Ein wichtiger Punkt ist die Therapietreue der Patienten, die vor allem bei der notwendigen Einnahme von zwei Kapseln täglich problematisch sein kann. Da die regelmäßige INR-Kontrolle wegfällt, gibt es keinen Parameter, mit dem die verlässliche Einnahme einer NOAK-Therapie überprüft werden kann. Nur bei gesicherter regelmäßiger Einnahme ist eine Kardioversion unter NOAKs jederzeit ohne weiteren Gerinnungstest möglich. Auch auf Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, welche über das CYP3A4-System abgebaut werden, oder den P-Glykoproteintransporter benötigen, muss geachtet werden. Bei zusätzlicher Einnahme einer plättchenhemmenden Therapie oder von NSAR besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko. Die Zulassungsstudien zeigten bei Vorhofflimmern für alle drei NOAKs gegenüber VKAs zumindest eine Gleichwertigkeit der Substanzen hinsichtlich der Wirksamkeit bei geringerer intrazerebraler Blutungsrate, ein Vergleich der Studien ist wegen der unterschiedlichen Patientenpopulationen und des unterschiedlichen Studiendesigns nicht wirklich möglich. Über einen direkten Vergleich der drei Substanzen sind keine Daten vorliegend, es wird letztlich die Praxis zeigen, ob eines der Präparate generell oder bei speziellen Patientengruppen favorisiert werden kann. Bei der akuten Pulmonalembolie ist bisher lediglich Rivaroxaban als Therapie und Prophylaxe zugelassen. Ein wichtiger Punkt ist letztlich, dass NOAKs für Patienten ein Medikament wie jedes andere zu sein scheinen und a priori kein Bewusstsein über die potente blutgerinnungshemmende Wirkung besteht. Umso wichtiger sind die Aufklärung über die neue Therapie und die Ausstellung eines entsprechenden Medikamentenausweises. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz und älteren Patienten muss je nach Substanz auf eine Reduktion der Dosis geachtet werden und es sind regelmäßige Kontrollen der Nierenfunktion notwendig. Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss darüber hinaus auch an ein früheres Absetzen der Substanzen vor dem Eingriff gedacht werden. Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek Ass. Dr. Antonia Gierlinger
EKG-QUIZ: TESTEN SIE IHR WISSEN Ausgangssituation: Eine 90-jährige noch sehr rüstige Frau wird wegen akuter passagerer Verwirrtheit in das Krankenhaus eingewiesen. Keine Medikamenteneinnahme. Wie lautet Ihr EKG-Befund? (EKG-Schreibgeschwindigkeit: 25 mm/s) Die Auflösung der Quizfrage finden Sie online: www.bhslinz.at Rubrik Für Ärzte Newsletter Kardiologie TERMINE 07.05.2013 I 18.00 Uhr Kardiologiekreis Ort: Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz. 14.06.2013 Notarzt-Refresher Ort: Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz. 09.12.2013 Kardiologiekreis Ort: Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz. OA PD Dr. Johann Reisinger, FESC Abteilung für Innere Medizin II: Kardiologie Seilerstätte 4, 4010 Linz, Tel.: +43 732 7677-7262 E-Mail: peter.siostrzonek@bhs.at Zertifiziert gemäß Impressum gem. 24 Mediengesetz: Medieninhaber und Herausgeber: Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz Betriebsgesellschaft m. b. H., Abteilung Interne II Kardiologie; Anschrift von Medieninhaber und Herausgeber: Seilerstätte 4, 4010 Linz; Redaktion: Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek, OA PD Dr. Johann Reisinger, FESC, OA Dr. Kurt Höllinger, OA Dr. Andreas Winter, Ass. Dr. Lorenz Pilgerstorfer, Ass. Dr. Antonia Gierlinger, Dr. Johannes Neumeister; Organisation, Koordination und Abwicklung: Sigrid Miksch, M. Sc.; Hersteller: SALZKAMMERGUT MEDIA; Herstellungsort: 4810 Gmunden; Layout: upart Werbung und Kommunikation GmbH; Fotos: Werner Harrer, BHS Linz; Auflage: 800 Stück; Erscheinungsweise: 3 x jährlich. Wir bitten im Sinne einer verbesserten Lesbarkeit um Verständnis, dass auf die geschlechterspezifische Formulierung teilweise verzichtet wird. Selbstverständlich sind Frauen und Männer gleichermaßen angesprochen. Die im Medium etwaig angegebenen Medikamentennamen sind als Beispiele für alle Produkte mit gleichem Wirkstoff zu verstehen.