66 Bedürfnisse und Bildungsmöglichkeiten der Ärzteschaft im versicherungsmedizinischen Bereich Dr. med. Bruno Soltermann Facharzt für Chirurgie FMH, Chefarzt SVV, Präsident SIM Ärzte befinden sich häufig im Clinch zwischen ihren Patienten, die ihrer Pflege bedürfen und den Ansprüchen der Versicherungen, welche die Behandlungskosten tragen. Um den beidseitigen Ansprüchen zu genügen bedarf es hoher Fachkompetenz. Diese können sich die Ärzte in Ausbildungsmodulen erwerben, die von verschiedenen Organisationen angeboten werden. Bedürfnisse Hauptaufgabe der Ärztinnen und Ärzte ist, ihre Patientinnen und Patienten zu heilen oder ihnen mindestens Linderung des Leidens zu verschaffen; hierbei berufen sie sich zu Recht auf Hippokrates und die Standesordnung der FMH 1. Der Patient oder die Patientin hat aufgrund der Schadenminderungspflicht 2 alles das zu tun, was ihm oder ihr zugemutet werden kann. In die therapeutische Arzt-Patienten- Beziehung spielt meist noch ein Dritter hinein, nämlich der Kostenträger, also der Versicherer. Dieser wiederum ist verpflichtet, die Leistungspflicht 3 abzuklären. Abklärung einer Leistungspflicht im medizinischen Bereich bedingt, dass der behandelnde Arzt resp. die behandelnden Ärzte dem Kostenträger die dafür notwendigen Angaben 4 liefern und die begutachtenden Ärzte schlüssige Gutachten erstellen. Der behandelnde Arzt gerät in seiner Tätigkeit zunehmend durch die umfangreichen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten in technischer und medikamentöser Hinsicht unter Druck. Dabei spielen der medizinische und ökonomische Grenznutzen, die zunehmende Anspruchshaltung der Patienten mit einem enormen Aufklärungsverlangen und die sich daraus ergebende Aufklärungspflicht 5 sowie die legitimen Forderungen der Assekuranz auf Leistungs- und Kostentransparenz eine wesentliche Rolle. Das Gesundheitswesen mit überdurchschnittlichem Wachstum steht unter einem Kostendruck. Der behandelnde Arzt muss sich bei all seinen Massnahmen über den Mehrnutzen einer Anordnung Klarheit verschaffen. In dia-
67 gnostischer Hinsicht muss er die Prävalenz einer Krankheit sowie die Sensitivität und Spezifität einer Untersuchung kennen, damit er nur Untersuchungen durchführt, die ihm einen Wissensgewinn vermitteln. In therapeutischer Hinsicht muss er die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) 6 beachten. Bei der Beurteilung einer Arbeitsunfähigkeit muss er die noch vorhandene Leistungsfähigkeit mit den Anforderungen des Arbeitsplatzes vergleichen und aufgrund dieser Schnittmenge die Arbeitsunfähigkeit festlegen 7. Der Arzt benötigt also in vielerlei Hinsicht hohe Fachkompetenz, darin eingeschlossen die vermehrten Kenntnisse in versicherungsmedizinischen Belangen. Bildungsmöglichkeiten Die Bildung der Ärzteschaft ist gegliedert in die universitäre Ausbildung bis zum Arztdiplom, die Weiterbildung zum Facharzt und die anschliessende, kontinuierliche Fortbildung. Für die Einhaltung der Vorgaben der kontinuierlichen Fortbildung ist jeder Arzt selber verantwortlich. Ausbildung Während der Ausbildung werden die Belange der Versicherungsmedizin innerhalb der Vorlesungen der Sozialund Präventivmedizin gelehrt. Der versicherungsmedizinische Ausbildungskatalog wurde neu auf 30 Themen ausgerichtet. Hierfür stehen sechs Stunden zur Verfügung, ein kleines Zeitgefäss. In Zürich und Bern werden die verschie- 1 Art. 2 Standesordnung der FMH. 2 Art. 21/4 und 43/2 ATSG (Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil Sozialversicherungsrechts) und Art. 61 VVG (Versicherungsvertragsgesetz). 3 Art. 43/1 ATSG. 4 Art. 28 ATSG, Art 42/3 KVG (Bundesgesetz über die Krankenversicherung) und Art. 54a UVG (Bundesgesetz über die Unfallversicherung). 5 Aufklärungspflicht bei medizinischer Behandlung, einsehbar unter www.svv.ch 6 Wirksamkeit: Ausdruck für den klinischen Wert einer medizinischen Massnahme. Die Leistung muss von der medizinischen Wissenschaft erprobt und von weiten Kreisen der medizinischen Praxis anerkannt sein. Zweckmässigkeit: Der Vorteil der Leistung muss gegenüber dem Nachteil überwiegen. Der subjektive oder objektive Zustand des Patienten muss verbessert werden oder in der Diagnostik muss es einen Wissenszuwachs geben. Wirtschaftlichkeit: Die Kosten der Leistung müssen im Rahmen einer ökonomischen Gesamtbetrachtung sinnvoll sein. Vergleichende Bewertung des durch die Massnahme verursachten geldmässigen Aufwandes mit dem Wert der Ergebnisse. 7 Arbeitsunfähigkeit, Leitlinie zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit nach Unfällen und bei Krankheit. Herausgeberin: Swiss Insurance Medicine SIM, www.swiss-insurance-medicine.ch
68 denen Versicherungszweige in Plenarvorlesungen den Studenten näher gebracht, in Basel findet die Ausbildung in Gruppen zu 20 Studenten durch die Akademie für Versicherungsmedizin (asim) in einem interaktiven Seminarunterricht statt. Weiterbildung Innerhalb der Weiterbildung gab es bis vor kurzem keine strukturierten Bildungsangebote für die Belange der Versicherungsmedizin. Einzelne Fachgesellschaften haben sich um versicherungsmedizinische Weiterbildungen gekümmert so die Schweizerische Gesellschaft für Arbeitsmedizin oder die Schweizerische Gesellschaft der Fachärztinnen und -ärzte für Prävention und Gesundheitswesen. Im weiteren hat die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie in ihrem Weiterbildungscurriculum den Besuch eines Gutachterkurses vorgeschrieben. Mit der Schaffung der Academy of Swiss Insurance Medicine asim 8 am Universitätsspital in Basel werden dort seit Herbst 2006 die Assistenzärzte in der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und ab Herbst 2007 Praxis bezogen und Niveau angepasst in den grundlegenden Anforderungen der Begutachtung geschult 9. Das grosse Problem stellt sich dort lediglich im Einhalten der Arbeitszeiten im Rahmen der 50- Stundenwoche. Es ist zu hoffen, dass diesem Vorbild auch andere Spitäler folgen werden. Fortbildung In der Schweiz gibt es nur wenige Gesellschaften, die sich mit versicherungsmedizinischen Fortbildungsinhalten beschäftigen; in der Folge werden diese in chronologischer Reihenfolge vorgestellt. Schweizerische Gesellschaft für Traumatologie und Versicherungsmedizin SGTV 10 Die erste medizinische Gesellschaft, die sich mit Versicherungsmedizin auseinander setzte, ist die heutige Schweizerische Gesellschaft für Traumatologie und Versicherungsmedizin SGTV. Bei der Gründung im Jahre 1912 als «Gesellschaft der Schweizer Unfallärzte» war die Absicht, die Unfallmedizin im Medizinstudium als Prüfungsfach einzuführen sowie unfallmedizinisch engagierte Schweizer Ärzte zu vereinigen und wichtige Unfall- und
69 Standesfragen zu studieren. 1928 wurde der Name in «Schweizerische Gesellschaft für Unfallmedizin und Berufskrankheiten SGUB» abgeändert. 1992 erfolgte eine Umbenennung in «Schweizerische Gesellschaft für Traumatologie und Versicherungsmedizin SGTV». Damit wurde die Ablösung der Arbeitsmedizin von der Traumatologie besiegelt. Die Ziele der Gesellschaft waren fortan, die Vereinigung der Ärzte aller Fachrichtungen und anderer Interessenten zu sein, die sich besonders mit der Traumatologie, der Rehabilitation und den in diesem Zusammenhang stehenden versicherungsmedizinischen und rechtlichen Fragen befassen, sowie die Bearbeitung medizinischer und rechtlicher Fragen im Zusammenhang mit der Traumatologie, speziell der Unfallverhütung, Rehabilitation, Invalidität und Verkehrsmedizin. Bis 1995 wurden die traumatologischversicherungsmedizinischen Themen in der «Zeitschrift für Unfallchirurgie und Versicherungsmedizin» publiziert, danach bis im Jahre 2003 im «Swiss Surgery» und seither in englischer Sprache im «European Journal of Trauma», wobei in letzterem nur noch Trauma relevante Themen publiziert werden. Die SGTV selber widmet sich heutzutage mehrheitlich der traumatologischen Fortbildung. Schweizerische Gesellschaft der Vertrauensärzte SGV 11 Die Schweizerische Gesellschaft der Vertrauensärzte SGV wurde 1985 gegründet. Sie setzt sich im Rahmen der Weiter- und Fortbildung an Tagungen und Kongressen sowie der Umsetzung des «Fähigkeitsausweises Vertrauensarzt» für eine hohe Qualität der vertrauensärztlichen Arbeit ein. Die SGV deckt innerhalb des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) die versicherungsmedizinischen Aspekte ab. Der «Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt» kann in deutscher Sprache in Winterthur oder in französischer Sprache in Fribourg erlangt werden. Hierfür müssen viermal 2½ Tage aufgewendet werden. 8 www.asim.unibas.ch 9 asim Academy of Swiss Insurance Medicine ein Jahr später, Stöhr S.; Schweiz Ärztezeitung 2006; 2006(26):1219 1220 10 www.sgtv.org 11 www.vertrauensaerzte.ch
70 Im Weiteren kann bei der SGV das äusserst lesenswerte Manual «Was zahlt die Krankenversicherung?» bestellt werden. In einfacher und verständlicher Sprache wird die Leistungspraxis in der Krankenversicherung von ausgewiesenen Fachleuten und Vertrauensärztinnen und -ärzten dargestellt. Schweizerische Gesellschaft für Versicherungspsychiatrie SGVP Die SGVP wurde 1996 gegründet. Sie ist ein Verein, dessen ordentliche Mitglieder Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie oder Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie mit mehrjähriger Erfahrung auf dem Gebiet der Begutachtung zuhanden von Versicherungen sind. Die SGVP ist als angegliederte Gesellschaft der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP) deren Zielen verpflichtet. Die SGVP fördert die Fortbildung und die Qualitätskontrolle auf ihrem Gebiet und hält regelmässig wissenschaftliche Sitzungen ab. Im Jahre 2004 wurden die von der SGVP erarbeiteten Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Versicherungspsychiatrie für die Begutachtung veröffentlicht 12. Swiss Insurance Medicine SIM 13 Bei der SIM handelt es sich um die interdisziplinäre Plattform für Versicherungsmedizin in der Schweiz mit dem Ziel, die Qualität im Bereich der Versicherungsmedizin zu verbessern. Sie ist die eigentliche Dachorganisation der Versicherungsmedizin und wurde im September 2003 gegründet. Ihr gehören mehrheitlich Ärztinnen und Ärzte an, die sich mit Versicherungsmedizin auseinander setzen. Daneben sind aber auch in der Versicherungsmedizin tätige Personen anderer Berufsgattungen wie Juristen, Underwriter oder Case- Manager Einzelmitglieder der SIM. Eine der Hauptaufgaben der SIM ist die Weiter- und Fortbildung der Ärzteschaft zu medizinischen Gutachtern. Die SIM wurde 2004 von der FMH beauftragt, diese Schulung, welche seit 1998 besteht, aber lediglich den Unfallversicherungsbereich abdeckte, zu übernehmen und auszubauen. Im Gegensatz zu den bisherigen Kursen werden neu alle Versicherungszweige berücksichtigt, d.h. neben der Unfallversicherung (UVG) werden neu auch die Invalidenversicherung (IVG), die Militärversicherung (MVG), die Krankenversicherung
71 (KVG), die Privatversicherung nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG) sowie die Haftpflichtfälle mit einbezogen. Diese modular aufgebaute Gutachterausbildung 14, die mit einem Zertifikat abschliesst, gliedert sich in vier Kurse zu je zwei Tagen. Im Modul 1 werden vorwiegend die rechtlichen und versicherungstechnischen Aspekte der Gutachtenerstellung gelehrt. Das Modul 2 befasst sich mit besonderen Aspekten der Begutachtung sowie mit dem Thema Psyche und Soma. Die Module 3 und 4 sind fachspezifische Kurse, die in enger Zusammenarbeit mit den medizinischen Fachgesellschaften durchgeführt werden. Die Kurse in deutscher Sprache haben im August 2006 begonnen, die Kurse in französischer Sprache beginnen im September 2007. Für die medizinische Begutachtung gibt es ab Sommer 2007 eine dreisprachige (d, f, i) SIM-Broschüre mit dem Titel «Zumutbare Arbeitstätigkeit nach Unfall und bei Krankheit» 15, welche den Ärztinnen und Ärzten Tipps zur Beschreibung von Funktionen und Fähigkeiten von Personen mit Gesundheitsstörungen gibt. Sie versteht sich als Einstiegshilfe für Ärztinnen und Ärzte, die derartige Begutachtungsaufgaben unter Praxisbedingungen durchzuführen haben. Die Broschüre kann jedoch eine spezielle gutachterliche Schulung nicht ersetzen. Die Interdisziplinarität der SIM zeigt sich u.a. auch dadurch, dass an der SIM-Tagung vom 15. März 2007 unter dem Titel «Das medizinische Gutachten Auftragserteilung, Fragestellungen und Antwortauswertungen» nebst vielen Ärztinnen und Ärzten auch viele Versicherungsleistungsfachleute, die in ihrer Tätigkeit mit Gutachtenaufträgen zu tun haben, teilgenommen haben. Ziel war es, durch interdisziplinär zusammengesetzte und interprofessionell geleitete Workshops eine Art «Best Practice» für die Auftragserteilung von 12 Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft Versicherungspsychiatrie für die Begutachtung psychischer Störungen; Schweiz Ärztezeitung 2004; 85(20): 1048 51. 13 www.swiss-insurance-medicine.ch 14 Die Ausbildung medizinischer Gutachter in der Schweiz bisher und zukünftig; H. R Stöckli; SÄZ 2006; 87(23): 1030 1033. 15 Bezug bei der Geschäftsstelle SIM, c/o Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie WIG, Im Park, St. Georgenstrasse 70, Postfach 958, 8401 Winterthur Tel. 052 267 78 77, Fax 052 268 78 77, info@swiss-insurance-medicine.ch oder elektronisch einsehbar unter www.swiss-insurance-medicine.ch
72 medizinischen Gutachten zu erarbeiten. Künftig sollen den medizinischen Gutachterinnen und Gutachtern die richtigen und relevanten medizinischen Sachfragen gestellt werden und nicht mehr ein Mischmasch von medizinischen, verwaltungstechnischen und juristischen Fragen, welche vom Mediziner gar nicht beantwortet werden können und auch nicht beantwortet werden sollen. Mit der medizinischen Gutachterbildung und dem Best Practice für die Auftragserteilung von Gutachten nimmt hier die SIM also eine Gesamtschau der Gutachten-Thematik wahr. Im April 2005 hat die SIM bereits eine 3-sprachige (d, f, i) Broschüre «Arbeitsunfähigkeit: Leitlinien zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit nach Unfällen und bei Krankheit» der Schweizer Ärzteschaft zukommen lassen. Zwischenzeitlich wurde ein SIM-Modul zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit entwickelt. Mit diesem Weiter- und Fortbildungsmodul soll der Ärzteschaft dargelegt werden, dass die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit eine anspruchsvolle Aufgabe ist und in ein therapeutisches Konzept eingepasst werden muss unter dem Motto: «primum nil nocere». Das Modul dauert rund eine Stunde. Es werden neben grundlegenden Überlegungen zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit verschiedenste Fälle besprochen. Ärztevereinigungen und Spitäler können ihr Interesse für das Modul bei der SIM-Geschäftsstelle 16 kundtun. Das Modul ist kostenlos. Es sind lediglich die Lokalitäten und die Infrastruktur zur Verfügung zu stellen. Seit 2004 gibt die SIM einen Bildungskatalog Versicherungsmedizin heraus, in welchem die in der Schweiz durchgeführten Kurse, Seminarien und Tagungen aufgeführt werden. Der aktualisierte Katalog ist auf der SIM-Webseite 17 einsehbar. Nebst den in diesem Artikel beschriebenen Gesellschaften und Institutionen sind es vor allem die Sozialund präventivmedizinischen Institute der Universitäten wie aber auch rechtswissenschaftliche Fakultäten und Institute für Gesundheitsökonomie und die Versicherungsgesellschaften selber, die sich im engeren und weiteren Sinne mit versicherungsmedizinischer Bildung befassen.
73 Im Weiteren bietet die SIM auf ihrer Webseite auch ein versicherungsmedizinisches Glossar sowie ein elearning- Tool in Versicherungsmedizin, das unter Mitwirkung und Unterstützung verschiedenster Partner und Experten realisiert werden konnte. Academy of Swiss Insurance Medicine asim Nebst den bereits unter Weiterbildung aufgeführten Tätigkeiten der Academy of Swiss Insurance Medicine asim, wird diese voraussichtlich ab 2008 einen «University Professional in Versicherungsmedizin» anbieten. Die einzelnen Module mit der Wissensvermittlung in Sozialversicherungen, Privatassekuranz, ausländischen Systemen, Forschungsmethodik, Statistik, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie werden momentan erarbeitet. Für den Lehrgang müssen rund 300 Stunden aufgewendet werden und er beansprucht zwei bis drei Jahre. Fazit Die Anforderungen in versicherungsmedizinischen Belangen sind gestiegen: Andererseits wurden in den letzten Jahren die Bildungsmöglichkeiten für Versicherungsmedizin in der Schweiz wesentlich ausgebaut. Es ist zu hoffen, dass die Ärzteschaft hiervon vermehrt Gebrauch machen wird. 16 Geschäftsstelle SIM, c/o Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie WIG, Im Park, St. Georgenstrasse 70, Postfach 958, 8401 Winterthur Tel. 052 267 78 77, Fax 052 268 78 77, info@swiss-insurance-medicine.ch 17 www.swiss-insurance-medicine.ch