Wundversorgung in der Kinderchirurgie Moderne Wundbehandlung/- dokumentation Michael Wetterich/Kinderkrankenpfleger/Stationsleitung/KCH Dezember 2011
Themen: Allgemein: - Wieso Wunddokumentation heute so wichtig ist - Welche Wunden dokumentiert werden müssen (Beispiele) Moderne Wundversorgung - Standards - Berücksichtigung von Schmerzen - Wundmaterialien Wundversorgung anhand von Beispielen in der Praxis - Wundheilungsstörung nach Extirpation eines Steißteratoms bei einem FG - Behandlung zwei verschiedener Dekubiti (gluteal/ferse) - Nahtdehiszenz/ Stomaversorgung Ausblick für die Zukunft
Wieso Wunddokumentation heute so wichtig ist Eine ausführliche und gewissenhafte Wunddokumentation ermöglicht, Situation und Verlauf der Wundheilung fortlaufend und zeitnah erfassen zu können. Dies dient einer angepassten, auf die jeweiligen Phasen der Wundversorgung abgestimmten Bedarfsermittlung. Somit ist die Wundversorgung jederzeit nachvollziehbar und kontrollierbar Fotodokumentation: - Eine Wunde wird immer erst nach der Reinigung fotografiert - Die Größe der Wunde ist erkennbar zu machen z. B. durch das Anlegen eines Lineals - Neben der Wunde wird der vollständige Name des Patienten oder ggf. ein Patientencode verzeichnet ( Moderne Wundversorgung Kerstin Protz 4. Auflage vom URBAN & FISCHER Verlag)
Verschiedene Wundbeispiele zur Dokumentation: Verbrennungen/ Verbrühung Abszess Wundheilungsstörungen Kompartmentsyndrom Windeldermatitis (siehe Bilder)
Verbrühung KLINIKUM AUGSBURG
Moderne Wundversorgung KLINIKUM AUGSBURG Die Anforderungen an die Wundauflagen haben sich unter dem Einfluss der modernen Wundversorgung geändert. Entgegen den traditionellen Prinzipien, dass eine Wundauflage nur als Träger eines Medikamentes dient, wirken die modernen Wundauflagen selbst als therapeutisches Mittel. Grundsätzlich verhindern die modernen feuchten Wundauflagen das Austrocknen der Wunde. Idealer Wundverband nach T. D. Turner (1979): - Aufrechterhaltung eines feuchten Milieus im Wundbereich - Entfernung von überschüssigem Exsudat und toxischen Bestandteilen - Gewährleistung des Gasaustausches - Thermische Isolierung der Wunde - Schutz vor Sekundärinfektion durch Undurchlässigkeit von Mikroorganismen von außen - Ermöglichung eines atraumatischen Verbandwechsels - Keine Abgabe von Fasern oder anderen Fremdstoffen
Standards zur modernen Wundversorgung KLINIKUM AUGSBURG Wundstandards sollen dabei helfen, die Qualität zu sichern, den richtigen Behandlungsablauf einzuhalten und gleichzeitig Zeit zu sparen. (SGB V 135) So können Anwendungsfehler und damit Folgeschäden vermieden werden, d.h. dass jede Pflegekraft nach den gleichen Maßgaben und mit denselben Materialien arbeitet. Dadurch wird eine rasche Wundheilung gefördert und die Wirtschaftlichkeit des Produkteinsatzes gesichert. Wichtig: Die Standards ersetzen nicht eine persönliche Einschätzung und Beurteilung. ( Moderne Wundversorgung Kerstin Protz 4. Auflage vom URBAN & FISCHER Verlag)
Berücksichtung von Schmerzen beim Verbandswechsel Schmerzen erfassen mittels Smiley-Skala (je nach Alter, nur bedingt möglich) Vor VW Schmerzmittelgabe Evtl. VW in Sedierung/ Narkose durchführen Patient ablenken
Wundmaterialien und Indikation Hr. Schmelzer Apotheke, Moderne Wundversorgung Kerstin Protz Die Auswahl der Produkte, muss nach Anordnung des Arztes erfolgen!
Cavilon Lolly reizfreier Hautschutz-Film Cutimed protect Hautschutzfilm: Cavilon Acrylat-Terpolymer (verbleibt auf der Haut); Polyphenylmethylsiloxan, Hexamethyldisiloxan (verflüchtigt sich nach dem Auftragen) Ø Alkoholfreie, reizfreie Flüssigkeit, die auf die Haut aufgetragen wird und schnell trocknet Ø Es entsteht ein farbloser, transparenter, sauerstoffund wasserdampfdurchlässiger Hautschutz-Film Ø Verwendung: - Auf Hautareal um Stoma - Bei Analatresie nach AP-Rückverlagerung
Folien unsteril: Opsite flexifix steril: Tegaderm KLINIKUM AUGSBURG Polyurethanfolie (PU), hypoallergener Polyacrylat-Kleber Ø Transparent Ø semi-permeabel (halb-durchlässig) für: Gase (Sauerstoff) Wasserdampf Ø Undurchlässig für " Wasser " Mikroorganismen " Schmutzpartikel Ø Wasserfest (Duschen möglich) Ø Keine Absorption von Wundexsudat möglich
Indikation für semipermeable Transparentfolie Trockene, primär heilende Wunden Epithelisierende Wunden Als Fixierung für saugende Wundauflagen zum Schutz gegen Keime; generell zur unterstützenden Fixierung anderer Wundauflagen Als Duschverband Anwendung von Emla-Creme Zum Fixieren von Kanülen, i.v. Kathetern Wunden nach Spalthautentnahme Verweildauer: 1-7 Tage
Wundgaze (Adaptic ) KLINIKUM AUGSBURG Gewirk aus Viskose, imprägniert mit O/W-Emulsion Ø O/W-Emulsion trägt zur Reduktion von Verklebungen bei, nicht haftende Wundauflage Ø Maschenweite erlaubt Abfließen des Wundexsudats in die darüberliegende Kompresse (Sekundärverband) Ø Schutz vor thermischen und physikalischen Reizungen und vor dem Austrocknen Mazerationen werden vorgebeugt Ø Neu gebildetes Gewebe wird geschützt
Wundgaze (Grassolind ) Weitmaschige Baumwollgaze als Träger für hydrophobe, neutrale Salbenmasse auf Paraffinbasis
Wundgaze (Urgotül ) KLINIKUM AUGSBURG Polyester-Gitter, getränkt mit Carboxymethylcellulose und Vaseline Ø Durch Wundsekret Ausbildung eines Gels aus Hydrokolloidpartikeln, das mit der Vaseline eine lipidokolloide Grenzschicht bildet Ø Bildung eines feuchten Wundmilieus (vgl. Hydrokolloid)
Wechsel: Je nach Art der Wunde und ihrem Heilungserfolg, muss Urgotül alle 2 bis 4 Tage gewechselt werden. Klebt an chirurgischen Handschuhen (Latex- und Vinylhandschuhe) Tipp: Handschuhe mit steriler physiologischer NaCl 0,9% befeuchten
Hydrokolloide (Hydrocoll ) Natriumcarboxymethylcellulose, synthetisches Elastomer, Paraffinöl; Trägermaterial: Polyurethanfolie Ø Selbsthaftend, schmutz- und wasserabweisend Ø Sekretaufnahme unter Gelbildung Ø Gute Saugleistung durch enthaltene Quellstoffe Ø Okklusiveffekt: undurchlässig für Mikroorganismen, thermische Isolation der Wunde Ø Atraumatischer und schmerzarmer Verbandwechsel
Wechsel: Hydrocoll kann bis zu 7 Tage auf der Wunde bleiben KLINIKUM AUGSBURG Hydrocoll soll gewechselt werden, wenn eine sichtbare Verfärbung des Verbandes entstanden ist und die Blasenbildung etwa die Größe der Wunde erreicht hat Verwendung: Geringe bis mäßig sezernierende Wunden Verbrennungen 2. Grades Spalthautentnahmestellen Hautabschürfungen Nicht bei: Wunden mit freiliegenden Knochen, Muskeln und Sehnen Klinisch infizierten Wunden Pilzinfektionen Brandwunden 3. Grades
Hydrogele (Hydrosorb ) Carboxymethylcellulose, Calciumalginat mit Wasser aufgequollen Ø Hohe Viskosität und Gelstabilität Ø Wasseranteil 90 % Ø Feuchthalten schwächer sezernierender Wunden Ø Aufweichung von Schorf und Belägen Ø Unterstützen des autolytischen Debridements
Indikationen: Versorgung klinisch nicht infizierter Wunden in der Granulations- und Epithelisierungsphase Chronische Wunden mit stagnierender Reinigungsphase Verbrennungen 2. Grades Reepithelisierung von Spalthautentnahmestellen Anwendung auch unter dem Kompressionsverband Kontraindikationen: Klinisch infizierte Wunden Brandwunden 3. Grades Wechsel: KLINIKUM AUGSBURG Die Aufnahme des Wundsekrets zeigt sich in einer blasenförmigen Verformung è Wechsel, wenn Größe der Wundfläche hat Hydrosorb kann bis zu 7 Tagen auf der Wunde bleiben Entfernung rückstandsfrei
Hydrogele (Cultimed Gel ) Polyurethan-Gel-Kompresse; Träger PU-Folie Ø Saugfähiger, transparenter Gel- Verband mit semipermeabler, keimdichter Deckfolie Ø Wasseranteil ca. 60 % Ø Erhalt eines ausgewogenen feuchten Wundmilieus Ø Granulation und Epithelisierung werden gefördert Ø während der Reinigungsphase wird nekrotisches Gewebe aufgeweicht, abgelöst und in die Gelstruktur aufgenommen
Schaumverbände (Allevyn gentle border ) KLINIKUM AUGSBURG Sanft haftende (silikonisierte) Polyurethan-Weichschaumkompresse; rosa PU-Film; mittig: PU-Schaum; wundseitig: perforierter, Silikon-haft- Gel beschichteter PU-Film Ø Porenreicher PU-Schaum; saugt durch Kapillarkraft große Mengen Flüssigkeit auf und schafft ideal-feuchtes Wundmilieu ohne die Wunde zu dehydrieren Ø Atraumatische Entfernung Ø Keine zusätzliche sekundäre Fixierung nötig Ø Der Verband kann angehoben und erneut in Position gebracht werden, ohne hierdurch seine Hafteigenschaften zu verlieren.
Indikationen: Flache granulierende Wunden Chronische exsudierende Wunden Akute exsudierende Wunden Verbrennungen 1. und 2. Grandes Infizierte Wunden Maligne Wunden Operationswunden Wunden mit empfindlicher Umgebungshaut Wechsel: Kann bis zu 7 Tage lang auf der Wunde bleiben Wenn Exsudat austritt bzw. bis zu einem Abstand von 1,5 cm zum Rand des Wundverbands vorgedrungen ist è Verband wechseln
Schaumverbände (Tegaderm foam ) Polyurethan-Schaumverband, abgedeckt mit Polyurethan-Film Ø Äußerst saugfähiger, nicht aufquellender PU-Schaum Ø Schaffung eines feuchten Wundklimas Ø Fixierung mit Sekundärverband nötig
silikonisierter PU-Schaumverband Mepilex /Mepilex border, Mepilex border lite PU-Schaumstoff; wundseitig mit Silikonbeschichtung; an der Oberseite: PU-Film Ø Minimiert das Mazerationsrisiko und erhält das feuchte Wundmilieu aufrecht
Indikationen: Exsudierende und sekundär heilende Wunden Auch zum Schutz geschädigter und verletzlicher Haut Mepilex und Mepilex border: für mittel bis stark exsudierende Wunden Mepilex border lite: für nicht bis leicht exsudierende Wunden
Alginate (Urgosorb ) KLINIKUM AUGSBURG Ø Alginat geliert im Austausch von Calcium mit Natrium aus Blut, Exsudat (Ionenaustausch) und bildete ein weiches, feuchtes Gel Ø Blutstillender Effekt (Ca 2+ - Ionen wirken blutstillend) Ø Durch Gelbildung keine Verklebung mit der Wunde, neues Gewebe wird beim Verbandwechsel nicht traumatisiert. Ø Aufnahmevermögen bis zum 20fachen des Eigengewichtes Ø Sekundärverband nötig
Indikation: Mäßig bis stark nässende Wunden, insbesondere Unterschenkel- und Druckgeschwüre in der Reinigungs- und Granulationsphase Wunden mit Anzeichen einer klinischen Infektion, wenn dabei eine Behandlung mit Antibiotika und eine angemessene medizinische Überwachung gewährleistet sind Blutende traumatische und chronische Wunden Nicht: Als chirurgischer Tupfer verwendet werden Bei gering nässende Wunden und Verbrennungen 3. Grades Als Endonasale Tamponaden bei Nasenebenhöhlenoperationen Wechsel: Wenn die Saugkraft erschöpft ist, spätestens wenn das Wundsekret den Sekundärverband durchdringt Häufigkeit: KLINIKUM AUGSBURG Einmal pro Tag bei infizierten und stark nässenden Wunden, jeden 2. Tag bei weniger nässenden Wunden
Kohle + Silber (Actisorb silver 220) Aktivkohlegewirk imprägniert mit elementarem Silber, Polyamid-Vlies- Umhüllung Ø Es werden Mikroorganismen gebunden und durch die Silberimprägnierung bekämpft Ø Breites Wirkspektrum durch antibakterielles Silber Ø Kohle bindet Toxine und Geruchsmoleküle, dadurch Minimierung des Wundgeruchs
Indikation: Infizierte, infektionsgefährdete und tiefe Wunden Aufbrechende, übel riechende Karzinome Ulzerierende, traumatische Operationswunden bei denen eine bakterielle Verunreinigung, Infektion oder ein übler Wundgeruch behandelt werden muss Wechsel: KLINIKUM AUGSBURG Je nach Exsudatmengen bis zu 7 Tage, bei Bedarf kann der Sekundärverband gewechselt werden Zu Beginn der Therapie und bei infizierten Wunden soll Actisorb alle 24 h gewechselt werden Infektionsgefährdete Wunden 2-3 d Wechselintervall Mittlerer bis starkem Exsudat alle 1-2 Tage
silberhaltige Hydrofaserverband (Aquacell Ag ) Natriumcarboxymethylcellulose, Silberionen Ø Die Hydrofaser bildet mit dem Wundexsudat ein glasklares, stabiles Gel, das sich der Wundoberfläche anpasst und ein feuchtes Wundmilieu erzeugt Ø Hohe Aufnahmekapazität von Flüssigkeiten Ø Silberhaltig è bei infizierten und infektionsgefährdeten Wunden
Erklärung: Material: Handelsname: KLINIKUM AUGSBURG Alginat Hydrogel Hydrogel antisept. Hydrokolloid enzym. Wundreinigung Kollagen-Wundauflage PU-Membran PU-Schaumplatte (haftend) PU-Schaumplatte Schaum zum Tamponieren Salbenkompresse silberhaltige Auflage silberhaltige Hydrofaser silberhaltiger PU-Schaum = Urgosorb = Purilon Gel = Polyhexanid-Wundgel 0,1% = Hydrocoll = Iruxol, Varidase = Suprasorb C, Promogran = Suprasorb M = Tielle, Allevyn adhesive = Allevyn non adhesive = Allevyn plus cavity = Adaptic, Physiotulle = Actisorb + Silber 220 = Aquacel Ag = Contreet Ag
Wundversorgung anhand von Beispielen in der Praxis 1. Beispiel: Wundheilungsstörung nach Extirpation eines Steißteratoms bei einem FG (FG 33+4 SSW mit einem pränatal bekanntem Steißteratom; wurde ziemlich zeitnah nach Geburt entfernt) - Problem postoperativ è Wundspannung - Zunehmende Nahtdehiszenz - Zunächst konservative Behandlung: è Offenes Wickeln unter Overheadlampe und im Wärmebett è Druckentlastung durch vorwiegende Seiten- und Rückenlage ( Sandwichwickel) è Zunächst feuchte Wundbehandlung mit Aquacel AG + NaCl 0,9% è Für ca. 3 d Versuch Wundabdeckung mit Allevyn gentle border am Steiß è Problem: Stuhl läuft über Analfalte in die Wunde, da kein kompletter Wundverschluss möglich
è Wundabdeckung mit Aquacel + Hydrocoll + Opsitefolie è Gelegentlich Teilbäder mit Betaisodonalösung zur Wundreinigung - Nach ca. 2 Wochen Wundrevision + sekundärer Wundverschluss - Anschließend Schutz der Wunde vor Verschmutzung mit Fixomull stretch - Bei Verschmutzung des Verbandes, abtupfen der Wunde mit Octenisept - Nach und nach Teilfädenentfernung möglich - Für ca. weiter 1,5 Wochen stationär, dann Entlassung möglich
V.A.C - Therapie Zur Behandlung infizierter Wunden Bei ihr wirkt ein Unterdruck auf die Wundoberfläche Durch geschlossenes System werden Bakterien, Abfallprodukte, und Zelltrümmer abtransportiert Durch engen Kontakt zwischen Wundoberfläche, Schwammsystem und dem durch eine angeschlossene Pumpe erzeugten Unterdruck, kommt es schnell zu einer Stimulation der Gewebsneubildung. Geschlossene System beugt Kreuzinfektionen vor Wundauflage: schwarzer grobporiger Polyurethan-Schaum oder weißer feinporiger Schaumstoff aus Polyvinylalkohol Abdeckung mit einer Transparentfolie
V.A.C.-Therapie Andwendungshinweise: - Aufwendige Handhabung und Schulung des Personals erforderlich; falsch angewandte Versiegelung bzw. unerkannter Druckverlust können zum Schaden des Patienten führen z.b. Austrocknen der Wunde bis zur Bildung von Nekrosen - Abdichtung ist zum Teil etwas schwierig - Achtung: bei Gerinnungsstörungen = Blutungsgefahr
Was ist ein Stoma? Stoma was nun? Reha-Therapie-Konzept Bayerisch Gmain Klinik Hochstaufen KLINIKUM AUGSBURG è Eine operative Anlage eines künstlichen Darmausgangs Protektives Stoma: Vorübergehend als Schutz eines operierten Darmabschnittes (z. B. NEC, Analatresie) Endgültiges Stoma: Bei fehlendem oder nicht funktionsfähigem Schließmuskel (angeboren, nach Operation oder Unfall)
Welche Stomaformen gibt es? Ileostoma: - Anlage im Dünndarm - Meist im rechten Unterbauch - Erhaben über das Hautniveau - Fast ständige Förderung von breiig bis flüssigem Stuhl Colostoma: - Anlage im Dickdarm - Im linken Unterbauch - Nahezu im Hautniveau - Förderung von Stuhl normaler Konsistenz, ein- bis mehrmals täglich Urostoma
Welche Komplikationen können auftreten? Meist sind es nur Kleinigkeiten, die schnell behoben werden können, wie: Hautirritation: Rötung der Haut um das Stoma (Hautschutz mit Cavilon oder Chironsalbe) Hautmazeration: Läsion der Haut (evtl. zu große Versorgung) Stomaödem: Schwellung der Schleimhaut, vor allem direkt nach der Operation KLINIKUM AUGSBURG Stomastenose: Verengung des Stomas, z.b. entzündungsbedingt Retraktion: Stoma liegt unter Hautniveau (anlagebedingt, Gewichtszunahme Hernie: Ähnlich wie beim Leistenbruch, Vorwölbung der Bauchdecke im Stomabereich Stomaprolaps: Heraustreten der Darmschleimhaut aus dem Stoma durch die Darmtätigkeit, häufig nur vorübergehend Blutung: Meist durch unsanfte Reinigung der Darmschleimhaut hervorgerufen, z. B. mit einer trockener Kompresse Soor: Behandlung mit Betupfen durch Tannolactlösung
Stomaversorgung was brauche ich? KLINIKUM AUGSBURG Kompressen Versorgungssystem (einteilig / zweiteilig) Evtl. Paste / Hautschutz Wenn nötig milde unparfümierte Seife Müllbeutel Was darf ich auf keinen Fall nehmen? Äther, Benzin, gerbende Mittel è Reizt die Haut Öle, Cremes, fettende Salben, Puder è Versorgung klebt nicht Waschlappen, Schwämme, Bürsten è Bakterienherde
Wie gehe ich vor? Versorgung abnehmen langsam mit Gegendruck Sanfte Reinigung von außen nach innen (feucht) Anschließend trocken tupfen (nur umgebende Haut) Hautzustand und Stoma beurteilen (an Hautschutz denken!!) Neue Versorgung anbringen (zuvor zurecht geschnitten) Auf passgenaue Öffnung (Stomadurchmesser) achten!! Öfter kontrollieren
Tragedauer - Einteiliges System (Platte und Beutel fest verbunden) 24 bis max. 48 Stunden! - Zweiteilig Platte ca. 3 bis 5 Tage Beutel ausstreifbar (für IIeostoma) Beutel geschlossen ca. 24 Stunden abhängig von Stuhlmenge und Filterfunktion - Filter: Soll Gerüche neutralisieren und die sich im Beutel befindliche Luft geräuscharm entweichen lassen; ist feuchtigkeitsempfindlich
Ausblick für die Zukunft KLINIKUM AUGSBURG Bessere Wundversorgung durch modernisierte Wundmaterialien Kosteneinsparung, da Wundverbände länger belassen werden können und Wunden im Idealfall schneller heilen Akzeptanz für moderne Wundmaterialien und deren Anwendung seitens der Ärzte
Kostengegenüberstellung an einem Beispiel Verglichen werden somit die anfallenden Kosten für jeweils eine Woche moderne oder konservative Wundversorgung einer Durchschnittswunde mit durchschnittlichen Material- und Personalkosten in der ambulanten Versorgung durch einen Pflegedienst. (Achtung: vorsichtige Kosteneinschätzung nach 4. Auflage der Modernen Wundversorgung, Kerstin Protz) Versorgt wird ein ca. 4-5 cm im Durchschnitt messendes Dekubitalulkus Grad III A nach Seiler Wundtiefe ca. 5mm Wundzustand: sauber, nicht infiziert, normal exsudierend
1. Verbandkonzepte/ Materialien Moderne Wundtherapie Selbstklebender Hydroaktivverband Es wird mit einem Mittelwert aus den Kosten für viele handelsübliche Hydrokolloide und Schaumverbände berechnet VW alle 2-3 Tage Konservative Wundversorgung Salbenkompressenverbände mit Dafür zugelassenen und erstattungsfähigen Lokaltherapeutika VW tgl.
Kosten pro Wundverband Material Menge Konventioneller Verband Moderner Verband ES-Kompressen 10 x 10 cm steril 3 x 2 Stk. 1,35 1,35 Wundtherapeutikum Fettgaze 10 x 10 cm Fixomull Stretch 10 cm Hydroaktiv- Verband ca. 10 x 10 cm Anfallende Kosten pro Wundverband 5 g 1,81 1 Stk. 1,53 25 cm 0,93 1 8,32 5,62 9,67
2. Personalkosten Die Personalkosten betragen im Bundesdurchschnittspreis ca. 10,86 / VW Eingesetzt in das vorliegende Modell: Personalkosten bei konservativem Verband: 7 Tage a 10,86 = 76,02 Bei moderner Wundtherapie: 3 x 10,86 = 32,58 Kostenvorteil für den Hydroaktivverband von ca. 57 %
3. Bilanzvergleich Moderner Wundverband (Material 9,67 + Personal 10,86 / Tag) x 3 Tage = 61,59 Konservativer Wundverband (Material 5,62 + Personal 10,86 / Tag) x 7 Tage = 115,36
4. Jahresbetrachtung Die Krankenkasse hat jährlich mit Kosten von ca. 6000,00 bei Salbenverbänden gegenüber ca. 3200,00 bei moderner Versorgung zu rechnen. Die Einsparung der Kassen in Höhe von ca. 2800,00 pro Patient, pro Jahr bei konsequenter moderner Versorgung addiert sich bei nur 100 000 betroffenen Patienten im Jahr auf ca. 280 Mio.
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!