Infektionen des Bewegungsapparates Grundlagen, Prophylaxe, Diagnostik und Therapie Herausgegeben durch die Expertengruppe Infektionen des Bewegungsapparates der swiss orthopaedics und der Swiss Society for Infectious Diseases. 2. überarbeitete und erweiterte Auflage im Eigenverlag swiss orthopaedics, Grandvaux 2015
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Peter E. Ochsner, Olivier Borens, Paul-Michael Bodler, Ivan Broger, Gerhard Eich, Fritz Hefti, Thomas Maurer, Hubert Nötzli, Stefan Seiler, Domizio Suvà, Andrej Trampuz, Ilker Uçkay, Markus Vogt, Werner Zimmerli Infektionen des Bewegungsapparates Grundlagen, Prophylaxe, Diagnostik und Therapie 2. überarbeitete und erweiterte Auflage 2015 Herausgegeben durch die Expertengruppe Infektionen des Bewegungsapparates der swiss orthopaedics und der Swiss Society for Infectious Diseases.
Illustrationen Buchcover: Kopfprothese mit verzögertem Infekt und als Folge Knorpelverschleiß, Pfannendachzyste, Zement- und Prothesenlockerung. Ausschnitt: Implantatoberfläche mit etabliertem Biofilm (Rasterelektronenmikroskop). 1. deutsche Auflage 2013 Nachdruck 2014 1. englische Auflage 2014 Wichtige Hinweise für den Gebrauch: Soweit in diesem Leitfaden Dosierungen oder Applikationsempfehlungen erwähnt werden, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Expertengruppe, die Autoren, die Herausgeber und der Verlag große Sorgfalt darauf verwendet haben, dass diese Angaben dem Wissensstand bei der Fertigstellung des Werkes entsprechen. Jeder Anwender ist aber gehalten, vor der Durchführung einer Behandlung die Dosierungen von Medikamenten mit den entsprechenden Fachspezialisten zu besprechen und durch das Studium der Beipackzettel zu überprüfen. Aktualisierungen der Behandlungspläne im Laufe der Zeit sind zu berücksichtigen. Die Expertengruppe appelliert an alle Benutzer, mögliche Ungenauigkeiten zu melden. Der Inhalt dieses Leitfadens ist urheberrechtlich geschützt. Auszüge dürfen unter ausdrücklichem Quellennachweis kopiert und verbreitet werden, wenn sie textlich nicht verändert werden und der Ursprung wie folgt zitiert wird: Aus: Infektionen des Bewegungsapparates. Hrsg. durch die Schweiz. Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie (swiss orthopaedics) und die Schweiz. Gesellschaft für Infektiologie (Swiss Society for Infectious Diseases), 2. Auflage Grandvaux 2014. Layout und Druck: Heraeus Medical GmbH, Philipp-Reis-Str. 8/13, D-61273 Wehrheim Verlag: Eigenverlag swiss orthopaedics, Grandvaux Printed in Germany
Erhältlichkeit des gedruckten Leitfadens: swiss orthopaedics Chemin de la Bovarde19, CH-1091 Grandvaux, Tel.: +41 21 799 24 44, E-Mail: info@swissorthopaedics.ch, www.sgotssot.ch Swiss Society for Infectious Diseases PD Dr. Ilker Uçkay, Secretary Swiss Society for Infectious Diseases, E-Mail: info@sginf.ch, www.sginf.ch Heraeus Medical GmbH, Philipp-Reis-Str. 8/13, D-61273 Wehrheim, E-Mail: contact.medical@heraeus.com, www.heraeus-medical.com Erhältlichkeit des Infektiologischen Passes in Deutsch, Englisch, Französisch und Italienisch (vgl. Kap. 18): Heraeus Medical GmbH, Philipp-Reis-Str. 8/13, D-61273 Wehrheim, E-Mail: contact.medical@heraeus.com, www.heraeus-medical.com
Geleitwort des Präsidenten swiss orthopaedics Im Jahre 2006 schuf die Schweizer Gesellschaft für Orthopädie und Trauma tologie (swiss orthopaedics) die Expertengruppe Infektionen des Bewegungsapparates. Von Beginn an war klar, dass diese Kommission fachübergreifend mit den speziell ausgebildeten Infektiologen kooperieren musste. Es war dann ein besonderes Glück, dass sich gleich fünf bekannte Infektiologen Gerhard Eich, Andrej Trampuz, Ilker Uçkay, Markus Vogt und Werner Zimmerli zur Zusammenarbeit bereit erklärt haben. Die Fachgesellschaften für Infektiologie und für Orthopädie und Traumatologie stehen beide als Herausgeber hinter der vorliegenden Publikation. Infektionen des Bewegungsapparates, vor allem in Assoziation mit Implantaten wie einer Gelenkprothese, stellen nach wie vor eine ernsthafte Komplikation dar und bedeuten für den Betroffenen langwierige Behandlungen mit nicht ganz sicherem Therapieerfolg. Oft kann dabei das primäre Implantat nicht erhalten werden. Das Thema ist und bleibt aktuell, da Infektionen für Patienten und Ärzte eine ganz spezielle Herausforderung mit hohen Anforderungen an das gegenseitige Vertrauen darstellen. Da die Komplikation glücklicherweise relativ selten eintritt, fehlt zum Teil die Erfahrung, wie diagnostisch und therapeutisch am besten vorzugehen ist. So ist es Ziel dieser Publikation, den Orthopäden und Infektiologen ein Nachschlagewerk zur Verfügung zu stellen, in dem die speziellen Aspekte der Infektionen des Bewegungsapparates festgehalten werden. Der Vorstand der swiss orthopaedics hat das durch die kombinierte Expertengruppe vorgelegte Werk mit Freude zur Kenntnis genommen und dankt an dieser Stelle allen Beteiligten für ihre Arbeit. Es ist kein Zufall, dass zwei der Initiatoren Peter Ochsner und Werner Zimmerli wegen ihres großen Engagements und ihrer Verdienste um die Belange der Infektiologie Ehrenmitglieder der swiss orthopaedics sind. Möge es gelingen, dass die Publikation zum Wohle der Patienten mit Infektionen des Bewegungsapparates als Mittel zur Fortbildung und als Ratgeber in kritischen Situationen beigezogen wird. Zum unbestreitbaren Erfolg wird es dann, wenn fortwährend Verbesserungen und Erneuerungen darin Aufnahme finden und damit die internationale Vorreiterrolle der Schweiz bei der Entwicklung von Konzepten zur Bekämpfung von Infektionen des Bewegungsapparates bestätigen. Bern, im Juni 2014 Bernhard Christen Präsident swiss orthopaedics
Vorwort der Expertengruppe Infektionen des Bewegungsapparates treten entweder spontan (z. B. Arthritis des Nativgelenkes, Spondylodiszitis usw.) oder als postoperative Komplikationen (z. B. Implantat-assoziierte Infektion) auf. Im Alltag des orthopädischen Chirurgen sind Infektionen selten. Treten sie als nosokomiale Komplikation auf, fühlen sich die betroffenen Patienten bedroht und sind beunruhigt. Eine offene Diskussion und gut erläuterte diagnostische und therapeutische Maßnahmen können das Vertrauen in die behandelnden Ärzte wiederherstellen. Dabei ist die enge Zusammenarbeit der Orthopäden und der Infektiologen von entscheidender Bedeutung. Wichtig ist für den Patienten, dass er diese Zusammenarbeit am Krankenbett miterlebt. Der vorliegende Leitfaden soll aufzeigen, welches Vorgehen in den einzelnen Situationen empfehlenswert ist. Er wendet sich in erster Linie an diejenigen Orthopäden und Infektiologen, welche nicht regelmäßig solche Patienten betreuen Er erläutert sowohl die diagnostischen Schritte, als auch die rationalen Therapien. Zudem hat er zum Ziel, den Orthopäden in die Denkweise des Infektiologen und umgekehrt, einzuführen. Verfasst wurde der Leitfaden durch die Expertengruppe Infektionen des Bewegungs apparates, welche durch die swiss orthopaedics beauftragt wurde, die Kenntnisse über diese Erkrankungen unter den Orthopäden zu fördern. Die Zusammensetzung der Expertengruppe zeigt eine ausgewogene Vertretung der verschiedenen Schweizer Regionen. Fünf bezüglich der Infektionen des Bewegungsapparates besonders versierte Infektiologen sind unterstützt durch die Swiss Society for Infectious Diseases in die Autorenschaft integriert. Die Erstellung dieses Leitfadens erwies sich als wesentlich aufwändiger als ursprünglich gedacht. Es galt eine Auswahl des Wichtigsten zu treffen. Die Prägnanz der Darstellung hatte das Primat vor der erschöpfenden Behandlung der Thematik. Markennamen wurden grundsätzlich weggelassen. Die vorliegende 2. Auflage ermöglichte weniger als ein Jahr nach der Ersterscheinung eine sorgfältige Überarbeitung, die Neuerstellung des Kapitels Weichteilinfekte und die Ergänzung mit einem Kapitel über Infektionen beim Kind und Jugendlichen. Damit konnten auch zahlreiche Kritiken und Vorschläge der Leserschaft berücksichtig werden. Weiterhin sind wir um Anregungen dankbar und bitten, diese an die Unterzeichnenden zu mailen. Ohne Sponsoring und tatkräftige Hilfe wäre diese Publikation nicht möglich gewesen. Wir danken der Firma Heraeus Medical GmbH für die gestalterische Vorbereitung des Textes und den Druck des Leitfadens. Im Namen der Expertengruppe Frenkendorf und Lausanne, im Dezember 2014 Peter E. Ochsner und Olivier Borens
Danksagung Ohne vielseitige tatkräftige Unterstützung ist ein derart gebietsüberschreitendes Werk nicht realisierbar. Wir möchten den vielen Ratgebern und Helfern ein herzliches Dankeschön aussprechen. Neben vielen ungenannten waren dies auf die Kapitel bezogen in erster Linie: Kap. 2: Prof. Dr. med. Andreas Widmer, Universitätsspital, Basel (Stellungnahmen zur Prophylaxe) Kap. 4: Dr. med. Martin Clauss, Liestal (kritische Textdurchsicht), Prof. Dr. med. Uli Exner, Zürich (Einsatz silberbeschichteter Tumorprothesen), Dr. med. Lars Frommelt, Mikrobiologe, HELIOS ENDO-Klinik, Hamburg (Antibiotika beimischung zum Zement), PD Dr. med. Andreas Krieg, Universitätskinderklinik beider Basel (Einsatz silberbeschichteter Tumorprothesen), Dr. pharm. Anke Leumann, Bahnhof apotheke, Lörrach (Antibiotikabeimischung zum Zement), Heraeus Medcial GmbH Wehrheim (Antibiotika in PMMA-Zement), Dr. med. Peter Wahl, Hôpital cantonal, Fribourg (kritische Textdurchsicht, Einsatz von Calciumsulfat) Kap. 6: Dr. med. Steffen Bergelt, Aarau (Vorschläge zu Histolo gie, dazugehörige Illustrationen), Dr. Sigrid Pranghofer und Dr. Martin Altwegg, Labor Bioanalytica, Luzern (Durchsicht mikrobiologische Anteile und PCR), Dr. med. Michael Wissmeyer, HCUGE, Genève (Durchsicht und Ergänzung Nuklearmedizinische Diagnostik), Dr. Michaela Schneiderbauer, University of Miami (Vorschläge zur zweiten Auflage), Prof. Dr. med. Daniel Kalbermatten Universitätsspital Basel (Abb. 6-3) Kap. 9: Prof. Dr. med. André Gächter, Mörschwil (Illustrationen und Ergänzungen), Dr. Michaela Schneiderbauer, University of Miami (für die kritischen Kommentare zur revidierten Fassung) Kap. 12: Prof. Dr. med. Dirk J. Schäfer, Universitätsspital, Basel (Stellenwert verschiedener plastisch-rekonstrukiver Methoden. Zusätzlich hat er alle bildlich dargestellten Beispiele von freien Transplantaten operiert.) Kap. 13: Dr. med. Thomas Böni, orthopädische Universitätsklinik Balgrist, Zürich (zahlreiche Ergänzungen) Kap. 15: Dr. Sigrid Pranghofer, Luzern (kritische Textdurchsicht, An fertigung aller Illustrationen des Kapitels), Kap. 17: Dr. Stefano Giulieri, CHUV, Lausanne (Kapitelergänzungen) Kap. 19: Dr. Sigrid Pranghofer, Luzern und PD Dr. Seife Hailemariam, Institut für Histologie und zytologische Diagnistik, Aarau (gemeinsame Umsetzung des vorgeschlagenen Formulars in die Praxis) Für die freundliche Unterstützung der Heraeus Medical GmbH, Wehrheim, bei Gestaltung und technischer Realisierung möchten wir uns herzlich bedanken. Die Expertengruppe
Expertengruppe Infektionen des Bewegungsapparates Prof. Dr. med. Peter E. Ochsner Emerit. Extraordinarius Orthopädie an der Universität Basel Rüttigasse 7, 4402 Frenkendorf, Schweiz, peter.ochsner@hin.ch PD MER Dr. med. Olivier Borens (Präsident) Chefarzt Septische Chirurgie, Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Universitätsspital Lausanne, CHUV Rue Bugnon 46, 1001 Lausanne, Schweiz, olivier.borens@sec.chuv.ch Dr. med. Paul-Michael Bodler Orthopädie am Rosenberg Rorschacherstr. 150, 9006 St. Gallen, Schweiz, paul.bodler@orh.ch Dr. med. Ivan Broger Co-Chefarzt/Stv. Leiter Orthopädie, Kantonsspital Graubünden Loestr. 99, 7000 Chur, Schweiz, ivan.broger@ksgr.ch Dr. med. Martin Clauss Klinik für Orthopädie und Traumatologie, Kantonsspital Baselland, Rheinstr. 26, 4410 Liestal, Schweiz, martin.clauss@ksbl.ch Dr. med., dipl. chem. ETH Gerhard Eich, med. Mikrobiologie FAMH Leiter Infektiologie, Spitalhygiene, Arbeitsmedizin, Stadtspital Triemli Birmensdorferstr. 497, 8063 Zürich, Schweiz, gerhard.eich@triemli.zuerich.ch Dr. med. Thomas Maurer Chefarzt der Klinik für Orthopädie und Traumatologie, SRO AG Spital, Langenthal St. Urbanstr. 67, 4900 Langenthal, Schweiz, t.maurer@sro.ch Prof. Dr. med. Hubert Nötzli Orthopädie Sonnenhof Buchserstr. 30, 3006 Bern, Schweiz, hubertnoetzli@sonnenhof.ch Dr. med. Stefan Seiler (früheres Mitglied) Praxis bei der Klinik Linde Blumenrain 91, 2503 Biel, Schweiz, seiler@orthomed.ch PD Dr. med. Parham Sendi Universitätsklinik für Infektiologie, Inselspital, CH-3010 Bern, Schweiz, parham.sendi@insel.ch
Expertengruppe Infektionen des Bewegungsapparates PD Dr. med. Domizio Suvà Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Universitätsspital Genf 4, rue Gabrielle Perret-gentil, 1211 Genève 14, Schweiz, domizio.suva@hcuge.ch PD Dr. med. Andrej Trampuz (früheres Mitglied) Medizinische Universität Charité, Freie und Humboldt Universität Charitéplatz 1, 10117 Berlin, Deutschland, andrej.trampuz@gmail.com PD Dr. med. Ilker Uçkay Infektiologie, Klinik für Orthopädie, Universitätsspital Genf 4, rue Gabrielle Perret-gentil, 1211 Genève 14, Schweiz, ilker.uckay@hcuge.ch Prof. Dr. med. Markus Vogt Chefarzt der Medizinischen Klinik, Zuger Kantonsspital Landhausstr. 11, 6340 Baar, Schweiz, markus.vogt@zgks.ch Prof. Dr. med. Werner Zimmerli (früheres Mitglied) Emerit. Ordinarius Innere Medizin an der Universität Basel Ochsengasse 38, 4123 Allschwil, Schweiz, werner.zimmerli@unibas.ch Gastautor: Prof. Dr. med. Fritz Hefti Emerit. Ordinarius Kinderorthopädie an der Universität Basel Konsiliararzt am Universitätskinderspital bei der Basel (UKBB) Im Bertschenacker 5, 4103 Bottmingen, Schweiz, fritz.hefti@unibas.ch
Inhaltsverzeichnis Grundlagen 1 Der Implantat-assoziierte Biofilm 19 Andrej Trampuz 1.1 Definition 19 1.2 Entstehung und Ausreifung eines Biofilms 20 1.3 Interaktion zwischen Implantat und Biofilm 20 1.4 Ausbildung von Varianten von Mikroorganismen 22 1.5 Pathogenese von Implantat-assoziierten Infektionen 22 1.6 Literatur 23 2 Vermeidung perioperativer Infektionen 25 Markus Vogt, Ilker Uçkay, Paul Bodler 2.1 Allgemein 25 2.2 Präoperative Maßnahmen 25 2.3 Intraoperative Maßnahmen 26 2.4 Postoperative Maßnahmen 27 2.5. Perioperatives Management von Patienten mit Infektionen / 28 Kolonisation mit multiresistenten Bakterien 28 2.6 Die Antibiotikaprophylaxe in der orthopädischen Chirurgie 29 2.6.1 Grundlage der perioperativen Antibiotikaprophylaxe 29 2.6.2 Praktisches Vorgehen 29 2.6.3 Eingriffe ohne Evidenz für die Wirkung einer Antibiotikaprophylaxe 31 2.6.4 Wann ist eine Prophylaxe möglicher hämatogener Protheseninfektionen sinnvoll? 32 2.7 Literatur 34 3 Systemische Antibiotikatherapie 37 Werner Zimmerli 3.1 Grundlagen 37 3.2 Definitionen zu Antibiotikaeinsatz 41 3.3 Vorgehen bei Therapieversagen 41 3.4 Antibiotika 42 3.5 Literatur 46 9
Inhaltsverzeichnis 4 Die lokale Therapie mit Antiseptika und Antibiotika 47 Olivier Borens, Peter E. Ochsner 4.1 Zielsetzungen einer lokalen Therapie 47 4.2 Grundlagen 47 4.3 Antiseptika und ihre wichtigsten Anwendungsformen 48 4.3.1 Die wichtigsten Antiseptika zur Anwendung bei offenen Wunden und zur Beschichtung von Implantaten 48 4.3.2 Antiseptische Abdeckung bei nicht bzw. schwer heilenden Wunden 49 4.4 Antibiotika und ihre wichtigsten Träger 50 4.4.1 Antibiotika 50 4.4.2 Antibiotikaträger 52 4.4.3 PMMA-Knochenzement mit Antibiotika 53 4.4.4 Kollagenschwämme mit Antibiotika 60 4.4.5 Kalziumsulfat-Gips 60 4.4.6 Beschichtete Implantate 61 4.5 Literatur 61 5 Die Vakuumtherapie 63 Stefan Seiler 5.1 Grundlagen 63 5.2 Therapieprinzipien 63 5.3 Indikationen und Kontraindikationen 64 5.4 Vakuumverband, antiseptische Abdeckung oder plastische Chirurgie 66 5.5 Dont s 66 5.6 Literatur 66 6 Die Diagnostik bei Infektionen des Bewegungsapparates 68 Thomas Maurer 6.1 Blutuntersuchungen 68 6.1.1 Leukozyten, Differenzialblutbild 68 6.1.2 C-reaktives Protein (CRP) 68 6.1.3 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 69 6.1.4 Procalcitonin 69 6.1.5 Interleukin-6 (IL-6) 69
6.2 Gelenkpunktion 70 6.2.1 Entnahmetechnik Gelenkpunktion 70 6.2.2 Zellzahl, Differenzierung, Gram-Präparat 72 6.2.3 Mikrobiologische Resultate 73 6.2.4 Untersuchung der Gelenkflüssigkeit mit Biomarkern 73 6.2.5 Kontrastmittelarthrografie 74 6.3 Bildgebende Diagnostik 74 6.3.1 Konventionelles Röntgenbild 75 6.3.2 Computertomografie mit Kontrastmittel 76 6.3.3 Kernspintomografie 78 6.3.4 Kontrastmittelarthrografie 79 6.3.5 Sonografie 79 6.3.6 Nuklearmedizin 79 6.3.7 Zusammenfassung bildgebende Diagnostik der Infektionen des Bewegungsapparates 82 6.4 Biopsieentnahme 83 6.4.1 Antibiotikapause Verzögerung der Antibiotikaprophylaxe 83 6.4.2 Entnahmetechnik 83 6.4.3 Transport zum Laboratorium 86 6.4.4 Bakteriologische Untersuchung 86 6.4.5 Polymerasekettenreaktion (PCR) für den molekularen Nachweis von Bakterien 86 6.4.6 Histologische Untersuchung 87 6.5 Untersuchung der entfernten Fremdkörper mittels Sonikation 89 6.6 Literatur 91
Inhaltsverzeichnis Spezielle Infektionen 7 Die periprothetische Infektion 94 Peter E. Ochsner, Werner Zimmerli, Hubert Nötzli 7.1 Grundlagen 94 7.1.1 Vorbemerkungen 94 7.1.2 Ätiologie 94 7.1.3 Lokalisation 94 7.1.4 Inzidenz 96 7.1.5 Risikofaktoren 96 7.1.6 Klassifikation 96 7.2 Klinische Symptomatik und diagnostisches Vorgehen 97 7.2.1 Anamnese und Befunde 97 7.2.2 Labor 98 7.2.3 Bildgebung 99 7.3 Therapiewahl, Algorithmus 100 7.4 Operative Therapie 102 7.4.1 Allgemeine Bausteine der operativen Therapie 102 7.4.2 Spezifische Bausteine der operativen Therapie 104 7.5 Antibiotikatherapie 109 7.6 Zu erwartende klinische Ergebnisse 111 7.7 Dont s 111 7.8 Literatur 112 8 Die infizierte Osteosynthese Infekt pseudarthrose chronische Osteomyelitis 114 Peter Ochsner, Werner Zimmerli 8.1 Grundlagen 114 8.1.1 Ätiologie 114 8.1.2 Inzidenz 116 8.1.3 Klassifikationsmöglichkeiten zur Abschätzung der Schwere post traumatischer Infektionen bzw. der Ausdehnung der Knochennekrosen 116 8.2 Entwicklung des Knochens im Frakturbereich bei Infektion 120 8.3 Der Infektionsbeweis 123 8.4 Die posttraumatische Arthritis 123
8.5 Antibiotikatherapie 124 8.5.1 Indikationen 124 8.5.2 Therapiedauer, Probleme 124 8.6 Frühe Erstmanifestation die infizierte Osteosynthese 125 8.6.1 Klinische Symptomatik und diagnostisches Vorgehen 125 8.6.2 Behandlungsindikationen 126 8.6.3 Operative Therapie 127 8.6.4 Prognose und Komplikationen 127 8.7 Verzögerte Erstmanifestation die Infektpseudarthrose 128 8.7.1 Klinische Symptomatik und diagnostisches Vorgehen 128 8.7.2 Behandlungsindikationen 130 8.7.3 Operative Therapie 131 8.7.4 Besondere Behandlungswege 134 8.7.5 Prognose und Komplikationen 135 8.8 Späte Erstmanifestation die chronische posttraumatische Osteomyelitis 136 8.8.1 Klinische Symptomatik und diagnostisches Vorgehen 136 8.8.2 Behandlungsindikationen 137 8.8.3 Operative Therapie 137 8.8.4 Besondere Behandlungswege 139 8.8.5 Prognose und Komplikationen 141 8.9 Differenzialdiagnose: Chronische hämatogene Osteomyelitis beim Erwachsenen 141 8.9.1 Klinische Symptomatik und diagnostisches Vorgehen 141 8.9.2 Behandlungsindikationen 143 8.9.3 Operative Therapie 143 8.9.4 Prognose, Komplikationen 144 8.10 Dont s 144 8.11 Literatur 144
Inhaltsverzeichnis 9 Die infektiöse Arthritis 146 Werner Zimmerli, Olivier Borens 9.1 Grundlagen 146 9.1.1 Ätiologie 146 9.1.2 Inzidenz 146 9.1.3 Risikofaktoren 147 9.1.4 Betroffene Gelenke 147 9.2 Klinische Symptomatik und diagnostisches Vorgehen 147 9.2.1 Anamnese 147 9.2.2 Klinische Befunde 147 9.2.3 Labor 148 9.2.4 Bildgebung 148 9.2.5 Differenzialdiagnose 148 9.3 Therapieprinzipien 149 9.3.1 Gelenkpunktion 149 9.3.2 Arthroskopie 149 9.3.3 Arthrotomie 150 9.3.4 Synovektomie 150 9.3.5 Antibiotische Behandlung 151 9.3.6 Generelles zur Physiotherapie 153 9.4 Dont s 153 9.5 Literatur 154 10 Die Spondylodiszitis 156 Ivan Broger, Stefan Seiler 10.1 Grundlagen 156 10.1.1 Definition 156 10.1.2 Pathogenese 156 10.1.3 Epidemiologie 156 10.2 Klinische Symptomatik und diagnostisches Vorgehen 157 10.2.1 Klinik 157 10.2.2 Labor 157 10.2.3 Radiologische Diagnostik/Bildgebende Verfahren 157 10.2.4 Mikrobiologie 159
10.3 Therapieprinzipien 159 10.3.1 Konservative Behandlung Antibiotika und Ruhigstellung 159 10.3.2 Operative Behandlung Chirurgie plus Antibiotika 160 10.4 Prognose und Komplikationen 161 10.5 Dont s 161 10.6 Literatur 161 11 Die Weichteilinfektion 163 Domizio Suvà, Olivier Borens, Ilker Uçkay 11.1 Grundlagen 163 11.1.1 Einteilung 163 11.1.2 Laboruntersuchungen, Mikrobiologie und Histologie 164 11.2 Einige wichtige Erkrankungen 165 11.2.1 Furunkulose und lokale Hautabszesse 165 11.2.2 Erysipel 165 11.2.3 Phlegmone (Zellulitis) 166 11.2.4 Septische Bursitis 167 11.2.5 Nekrotisierende Fasziitis (NF) 168 11.3 Literatur 170 12 Die offene Wunde 172 Stefan Seiler 12.1 Grundlagen 172 12.1.1 Ätiologie 172 12.1.2 Wundarten 172 12.2 Diagnostik und Klinik 172 12.2.1 Anamnese 172 12.2.2 Klinische Beurteilung 172 12.2.3 Labor 173 12.2.4 Mikrobiologie 173 12.2.5 Radiologische Diagnostik/bildgebende Verfahren 173 12.2.6 Voraussetzungen für die Wundheilung 173 12.3 Therapie 174 12.3.1 Behandlung der akuten Wunde (Weichteildefekt, offene Fraktur II./III. Grades) 174 12.3.2 Behandlung der subakuten und chronischen Wunden 176 12.3.3 Systemische Maßnahmen 177 12.4 Dont s 177 12.5 Literatur 177
Inhaltsverzeichnis 13 Der diabetische Fuß 178 Olivier Borens 13.1 Grundlagen 178 13.1.1 Inzidenz 179 13.1.2 Pathogenese 179 13.1.3 Klassifikation 179 13.2 Klinik 180 13.3 Diagnostik 181 13.4 Therapieprinzipien 182 13.4.1 Behandlungschritte beim offenen diabetischen Fuß 182 13.4.2 Prophylaktische Maßnahmen 185 13.5 Prognose und Komplikationen 185 13.6 Literatur 186 14 Osteomyelitis und eitrige Arthritis bei Kindern und Jugendlichen 188 Fritz Hefti 14.1 Klassifikation 188 14.2 Akute hämatogene Osteomyelitis 188 14.2.1 Ätiologie und Pathologie 188 14.2.2 Vorkommen, Lokalisation 189 14.2.3 Klinik, Diagnostik 189 14.2.4 Therapie 191 14.2.5 Nachkontrollen, Prognose 193 14.3. Sonderformen der akuten Osteomyelitis 194 14.3.1 Akute multifokale hämatogene Osteomyelitis 194 14.3.2 Neugeborenenosteomyelitis 194 14.3.3 Spondylodiszitis 195 14.4 (Primär) chronische Osteomyelitis 195 14.4.1 Ätiologie 195 14.4.2 Klinik, Diagnostik 195 14.4.3 Therapie 197 14.4.4 Nachbehandlung 197 14.4.5 Nachkontrollen, postinfektiöse Deformitäten 198 14.4.6 Wachstumsprognose 198
14.5 Sonderformen der chronischen Osteomyelitis 198 14.5.1 Chronisch aggressive Osteomyelitis sclerosans Garré 198 14.5.2 Chronisch (rekurrierende) multifokale Osteomyelitis (CRMO) 200 14.5.3 Spezifische Osteomyelitis (Tuberkulose) 201 14.5.4 BCG-Osteomyelitis 201 14.5.5 Exogene Osteomyelitis 202 14.6 Infektiöse (eitrige) Arthritis 202 14.6.1 Ätiologie, Lokalisation 202 14.6.2 Wachstumsprognose 202 14.6.3 Klinik 203 14.6.4 Diagnostik und Therapie 205 14.6.5 Postinfektiöse Deformitäten 205 14.7 Dont s 205 14.8 Literatur 206 Anhang 15 Eine mikrobiologische Orientierungshilfe 208 Gerhard Eich 15.1 Einleitung 208 15.2 Grundlagen 208 15.2.1 Virulenz und Pathogenität 208 15.2.2 Endogene und exogene Infektionen 209 15.2.3 Bakterielle Lebensformen 210 15.2.4 Diagnostik 211 15.2.5 Resistenzprüfung 211 15.3 Spezielle Bakterien 214 15.3.1 Grampositive Bakterien 214 15.3.2 Gramnegative Bakterien 218 15.3.3 Anaerobe Bakterien 221 15.3.4 Weitere Mikroorganismen 222 15.4 Pilze 223 15.5 Nomenklatur und Schreibweise von Mikroorganismen 223 15.6 Literatur 224
16 Definitionen 225 Paul Bodler 17 Häufige Fehler bei der Behandlung von Infektionen des Bewegungsapparates 232 Ilker Uçkay, Markus Vogt 17.1 Zur Diagnostik 232 17.2 Zur Antibiotikatherapie 233 17.3 Diverses 235 18 Der Infektiologische Pass 237 Thomas Maurer 18.1 Zweck des Infektiologischen Passes 237 18.2 Anwendung des Infektiologischen Passes 237 19 Die Dokumentation von Probenentnahmen für Bakteriologie und Histologie 241 Peter E. Ochsner 19.1 Problematik 241 19.2 Zweck eines speziellen Formulars 241 19.3 Gestaltung des Formulares 241 Sachwortverzeichnis 244 Abbildungsverzeichnis 260
7 Die periprothetische Infektion 7.1 Grundlagen 7.1.1 Vorbemerkungen Peter E. Ochsner, Werner Zimmerli, Hubert Nötzli Gelenkprotheseninfektionen manifestieren sich vielfältig. Wie sich die Infektion manifestiert und entwickelt, hängt unter anderem von den Erregern, dem betroffe nen Gelenk (Weichteildeckung, Mechanik, Belastung), den Begleiterkrankungen des Patienten und der Pathogenese der Infektion (exogen, hämatogen mit/ohne begleitende Sepsis) ab. Um ein optimales Behandlungsergebnis zu erzielen, sind angesichts der sehr verschiedenen Voraussetzungen verschiedene Behandlungswege notwendig. Diese Empfehlungen sollen dabei helfen, durch Evidenz belegte sichere Vorgehensweisen auszuwählen, die mit angemessenem Aufwand zu optimalen Resultaten führen können. 7.1.2 Ätiologie Die Gegenwart von Fremdmaterial erhöht die Pathogenität von Bakterien. Implantat-assoziierte Infektionen entstehen bereits durch sehr geringe Keimmengen (z. B. 100 Keime S. aureus). Sie können sich jederzeit exogen intra- oder perioperativ oder hämatogen entwickeln, auch noch Jahrzehnte nach der Implantation. Häufigste Erreger sind Koagulase-negative Staphylokokken (30 43 %), S. aureus (12 23 %), Mischflora (10 11 %), Streptokokken (9 10 %), gramnegative Stäbchen (3 6 %), Enterokokken (3 7 %) und Anaerobier (2 4 %). Die Vielfalt dieser Keime zeigt, dass eine mikrobiologische Identifizierung des Keims mit Resistenzprüfung unbedingt anzustreben ist. Eine empirische Therapie ohne vorherigen sicheren Keimnachweis ist abzulehnen. 7.1.3 Lokalisation Bakterien adhärieren am Implantat, wo sie einen Biofilm bilden und eine Entzündung im periprothetischen Gewebe verursachen (vgl. Kap. 1). Die Infektion findet sich ebenfalls im der Prothese unmittelbar anliegenden Gewebe. Proben für Bakteriologie und Histologie müssen deshalb aus dem periprothetischen Bereich entnommen werden (vgl. Kap. 6.4). 94
Aufgrund der epi-/metaphysären Verankerung der meisten Prothesen ist die Knochendurchblutung in der Regel gut. Eine Sequestrierung kommt nur in Ausnahmefällen vor. Damit ist es gerechtfertigt, beim Debridement den Knochen in der Regel vollständig zu erhalten. Knochennekrosen sind die Ausnahme (Abb. 7-1). Sie sind z. B. verbunden mit perprothetischen Schaftfrakturen oder Prothesenverankerungen in Allografts. Abb. 7-1: 60 J. Fistelnde Infektion bei Zustand nach Implantation HTP bei steifer Dysplasiehüfte. Prothesenentfernung. Fistelrezidiv nach 4 Monaten. Fistelfüllung mit Kontrastmittel und Methylenblau. Nach Weichteildebridement färbt das Methylenblau noch Teile des Trochanter major, die reseziert werden. Die histologische Untersuchung ergab nekrotischen Knochen, was bei Protheseninfektionen nur gelegentlich vorkommt. 95
Die infizierte Prothese 7.1.4 Inzidenz Das Risiko einer postoperativen Protheseninfektion beträgt nach Hüft- oder Knieprothesenersatz 0,5 2 % bei einer Beobachtungszeit von 2 Jahren. Bei Schulter- und Ellenbogenprothesen ist das Risiko mit ca. 3 4 % deutlich höher. Nach den ersten 2 Jahren beträgt das Risiko einer hämatogenen Infektion 2,3 Infektionen pro 1000 Prothesenjahre. 7.1.5 Risikofaktoren Komorbiditäten (rheumatoide Arthritis, Psoriasis, Gelenkinfiltration mit Steroiden, systemische Steroidtherapie, Malignom, Diabetes mellitus, frühere infektiöse Arthritis oder Revisionsarthroplastik), hoher National-Nosocomial-Infection- Surveillance(NNIS)-Score und postoperative Faktoren (oberflächliche Wundinfektion, Hämatom, feuchte Wunde, Dehiszenz, Dekubitalulkus) erhöhen das Risiko für eine periprothetische Infektion. 7.1.6 Klassifikation Frühinfektion (0 3 Monate) Frühe Infektionen sind meist durch virulente Erreger wie S. aureus verursacht. Verzögerte Infektion (3 24 Monate) = Low-grade Verzögerte Infektionen sind in der Regel intraoperativ erworbene Infektionen mit Erregern von geringer Virulenz, wie Koagulase-negativen Staphylokokken oder Propionibacterium acnes. Spätinfektion (> 24 Monate) Späte Infektionen sind fast immer hämatogen verursacht, am häufigsten durch bakteriämische Infektionen der Haut (S. aureus), der Atemwege (Pneumokokken), des Darmes (Salmonella spp.)oder der Harnwege (Escherichia coli). Frühinfektionen werden gelegentlich als oberflächlich, bzw. tief bezeichnet. Diese Einteilung ist gefährlich, kann sie doch dazu verleiten, eine Wundrevision nur bis zur Faszie durchzuführen. Es ist belegt, dass eine Revision, die nicht bis zur Prothese reicht ein sehr hohes Risiko für eine Infektpersistenz hat. Infektionen können akut oder oligosymptomatisch subakut oder chronisch auftreten. Ist die Anamnesedauer bei akuten Infektionen > 3 4 Wochen, beeinflusst dies 96
die Therapiemöglichkeiten ungünstig (Abb. 7-3). Deshalb können die Infektionen alternativ wie folgt eingeteilt werden: Akute hämatogene Infektion (< 3 Wochen Infektdauer nach unauffälligem postoperativem Verlauf) Frühe postinterventionelle Infektion (innerhalb eines Monates nach invasivem Eingriff wie z. B. Implantation, Arthroskopie, usw.) Chronische Infektion (Symptome von > 3 Wochen nach der frühen postoperativen Periode) 7.2 Klinische Symptomatik und diagnostisches Vorgehen 7.2.1 Anamnese und Befunde Symptome und Befunde hängen von der Art der Infektion ab. Frühinfektion Akute Schmerzen im Wundbereich, Rötung, Schwellung und Überwärmung, evtl. Fieber. Bei einer postoperativ protrahiert sezernierenden Wunde, einer sekundär erneuten Sekretion, einer vorübergehend trockenen Wunde (cave: in der Regel nach Klinikentlassung) oder einem massiven Hämatom gepaart mit Infektzeichen im Labor (persistierende oder erneute CRP-Erhöhung) sollte an eine Frühinfektion gedacht werden (Abb. 7-2 a). Werden die Symptome nicht korrekt erkannt, erfolgt nicht innerhalb von 3 Wochen eine aktiv operative Maßnahme, treten in der Regel Fisteln auf und die Infektion kann nur noch durch einen Prothesenwechsel geheilt werden. Verzögerte Infektion Fisteln, schwelende tiefe Abszesse (Abb. 7-2 b), aber auch unspezifische Symptome wie postoperativ persistierende Schmerzen nach einem initial beschwerdefreien Intervall. Gelegentlich subfebrile Temperaturen. Spätinfektion Bei einer hämatogenen Infektion gleichen die Symptome denjenigen einer Frühinfektion. Zusätzlich können Symptome und Befunde der Primärinfektion vorliegen (Husten, Fieber bei Pneumonie oder Hautrötung bei Hautinfekt). Eine rasche Reaktion bei akutem Beginn der Symptome erlaubt in der Regel den Prothesenerhalt. Das größte Risiko für eine hämatogene periprothetischen Infektion ist die Staphylococcus aureus-sepsis. 97
Die infizierte Prothese a b Abb. 7-2: a) Frühinfektion mit Wunde, die persistierend sezerniert. Symptomatisch seit 15 Tagen. Revision mit Prothesenerhalt. b) fistelnde verzögerte Infektion. Zweizeitiger Wechsel. 7.2.2 Labor Vgl. Kap. 6.1 C-reaktives Protein (CRP) Blutbild (Thromboyzten, Leukozyten, Hämoglobin) Leberwerte (ASAT und ALAT, alkalische Phosphatase) als Grundlage für die Antibiotikatherapie Kreatinin, evtl. Cystatin C bei Paraplegikern (oder Kreatinin-Clearance im 24-Stunden-Urin messen) CRP oder Differenzialblutbild der Leukozyten erlauben es nicht, eine periprothetische Infektion nachzuweisen oder auszuschließen. Procalcitonin ist wenig sensitiv für lokalisierte Infektionen inkl. periprothetische Infektion. Kein empirischer Einsatz von Antibiotika bei Infektionsverdacht. Dies beeinträchtigt die Sensitivität der mikrobiologischen Diagnostik bei der Revision mit Resistenzprüfung, welche Basis der Therapie sein muss. Abstriche aus Fisteln sind häufig fehlleitend, da sie wegen fehlender Korrelation mit dem intraoperativ gefundenen Erreger (irrelevante Hautkeime durch Kontamination) keine zuverlässige Erregerdiagnose erlauben. Gelenkpunktion Sie ist eine Schlüsseluntersuchung (vgl. Kap. 6.2). Sie sollte allerdings immer in Absprache mit dem Operateur durchgeführt werden, da sie ein höheres Infektionsrisiko darstellt, als bei der Punktion eines Nativgelenkes. Erst ab 2 Monaten postoperativ sind die Zellzahlen in der Synovia diagnostisch zuverlässig. Bei Kniegelenkprothesen kann bei einer Leukozytenzahl > 1700/µl und/ oder einem Granulozytenanteil von > 65 % mit guter Sensitivität (94 % und 97 %) und Spezifität (88 % und 98 %) eine Prothesen-assoziierte Infektion angenommen werden. Für Hüftprothesen liegen die Grenzwerte mit 4200/µl Leukozyten und/oder > 80 % Granulozytenanteil höher. Mit diesen Grenzwerten ist 98
die Sensitivität 84 %/84 % und die Spezifität 93 %/82 %. Diese Werte liegen deutlich unter den Grenzwerten bei Patienten mit entzündlichen Gelenkleiden oder bei Arthritis im natürlichen Gelenk (vgl. Kap. 6.2 und 9.2.3). Das Grampräparat der Synovia hat eine schlechte Sensitivität von weniger als 26 %. Die Sensitivität der Kultur ist mit 45 100 % sehr variabel. Sie ist v. a. bei vorausgegangener Antibiotikatherapie niedrig. Die Aussage von Kulturen aufgrund arthroskopisch oder intraoperativ gewonnenen Gewebes ist wesentlich besser. Demgegenüber sollten intraoperative Abstriche strikt vermieden werden, da Biopsien eine viel höhere Sensitivität aufweisen. In speziellen Situationen müssen dem Labor besondere Wünsche mitgeteilt werden. So müssen z. B. nach erfolgloser Langzeittherapie von Staphylokokken sogenannte small colony variants aktiv gesucht werden. Auch auf langsam wachsende oder schwierig kultivierbare Erreger (z. B. Brucella, Granulicatella oder Mykobakterien) sollte das Diagnostiklabor hingewiesen werden. Bei negativen mikrobiologischen Kulturen bietet sich die eubakterielle PCR an (vgl. Kap. 6.4). Sonikation (vgl. Kap. 6.5) Kulturen vom Medium, in dem Implantate (Prothesen, Schrauben usw.) mittels Sonikation vorbehandelt worden sind, haben die höchste Sensitivität besonders dann, wenn eine Antibiotikatherapie vorangegangen ist. Im Umgang mit den Laboratorien lohnt es sich, bei Implantat-assoziierten Infektio nen ein spezielles Formular zu verwenden, das sowohl für die mikrobiologische, als auch für die histologische Untersuchung und die Sonikation genutzt werden kann (vgl. Kap. 19). 7.2.3 Bildgebung Konventionelle Röntgenuntersuchung (Abb. 6-3) Bei Unklarheiten spezielle Untersuchungen anfordern (vgl. Kap. 6.3). Allenfalls kann ein Antigranulozytenszintigrafie (Abb. 6-5) evtl. verbunden mit einem SPECT/CT weiterhelfen. 99
Die infizierte Prothese 7.3 Therapiewahl, Algorithmus Hauptziele der Behandlung Elimination der Infektion schmerzfreie gut funktionierende Prothese Diese Ziele können am besten erreicht werden, wenn die Infektion frühzeitig erkannt wird und einheitliche Behandlungsgrundsätze respektiert werden. Prinzipiell sind fünf Interventionen möglich Chirurgisches Debridement ohne Implantatentfernung Einzeitiger Prothesenwechsel Zweizeitiger Prothesenwechsel mit Spacer und kurzem oder ohne Spacer mit langem Intervall Prothesenentfernung (Hüfte, Schulter) oder Arthrodese (Knie, oberes Sprunggelenk, Schulter, Ellbogen) ohne Wiedereinbau Suppressive Langzeittherapie mit Antibiotika ohne chirurgische Intervention Für jede dieser Interventionen gibt es klar definierte Kriterien. Andererseits sind sowohl die ausschließlich antibiotische Therapie als auch die chirurgische Revision ohne adäquate Antibiotikatherapie falsch. Die Therapie muss gemeinsam vom Orthopäden und von erfahrenen Infektiologen geplant werden. Der hier präsentierte Vorschlag (Abb. 7-3) entspricht dem validierten Vorgehen der Autoren. Er wurde bisher für die Hüfte, das Knie, den Ellenbogen und die Schulter zum Teil mehrfach überprüft. Bei korrekter Auswahl der Intervention und Antibiotikatherapie, darf mit einer Erfolgschance von mindestens 80 90 % gerechnet werden. Es ist mit einer weiteren Evolution dieses Algorithmus zu rechnen, wobei Veränderungen vor ihrer Einführung wissenschaftlich überprüft werden sollten. 100
Situation Dauer der Symptome 3 Wochen + stabiles Implantat + keine Fisteln und keine schwer geschädigten Weichteile* + Empfindlichkeit auf Antibiotika mit Wirkung gegen adhärente Erreger Alles ja Operatives Vorgehen Debridement ohne Implantatentfernung Falls nicht alle obigen Bedingungen erfüllt sind, ist ein Prothesenwechsel notwendig Intakte oder nur leicht geschädigte Weichteile* Geschädigte Weichteile oder Fistel* Mikroorganismen resistent oder schwierig zu behandeln** Hohes Anästhesierisiko, schlechter Allgemeinzustand, bettlägeriger Patient Einzeitiger Wechsel Zweizeitiger Wechsel mit kurzem Intervall (2 4 Wochen), Spacer Zweizeitiger Wechsel mit langem Intervall (mindestens 8 Wochen), kein Spacer Suppressive Langzeittherapie mit Antibiotika Lange Anamnese mit verschiedenen erfolglosen Therapieversuchen, schwer geschädigte Weichteile Prothesenentfernung (Hüfte, Schulter) oder Arthrodese (Knie, oberes Sprunggelenk) Geschädigte Knochen und schwer geschädigte Weichteile um das Kniegelenk, unkontrollierbare Sepsis Amputation * Wenig geschädigt sind die Weichteile, wenn sie eine unkomplizierte Wundheilung erwarten lassen, Fisteln und Abszesssysteme fehlen. In der unmittelbar postoperativen Periode, bei frischen Hämatomen ist ein Nässen der Wunde mit einer einzeitigen Revision vereinbar (Abb. 7-2). ** Zu den schwierig zu behandelnden Keimen gehören Enterokokken, small-colony variants von Staphylokokken, Chinolonresistente Pseudomonas aeruginosa sowie alle Arten von multiresistenten Mikro organismen oder Pilzen. Methicillin-resistente S. aureus, sind vor allem ein spitalhygienisches Problem, wenn sonst nicht eine zusätzliche Multiresistenz u. a. gegen Rifampin besteht. Abb. 7-3: Algorithmus der operativen Behandlungsprinzipien von Gelenkprothesen-assozierten Infektionen 101
Die infizierte Prothese 7.4 Operative Therapie Die operative Therapie braucht Erfahrung, besonders, weil der sog. übliche Fall eher eine Ausnahme darstellt. Dies betrifft vor allem die Wertung der präoperativen klinischen Befunde und des postoperativen Verlaufes mit seinen Tücken. Die operativen Maßnahmen unterscheiden sich in diejenigen, die für alle 5 Interventionen prinzipiell gleich sind, und in diejenigen, die typisch für einzelne Behandlungswege sind. 7.4.1 Allgemeine Bausteine der operativen Therapie Zugang Der Zugang ist so groß zu wählen, dass eine gute Übersicht garantiert ist. Vor allem im Hüftbereich ist es nach sogenannten minimal-invasiven Zugängen meist sinnvoll, einen neuen Zugang zu wählen, der auch transfemorale Zugänge oder Trochanterosteotomien erlaubt. Entscheidend ist, dass ein kompromissloses Debridement und die vollständige Entfernung auch eines fest sitzenden Implantates ohne Risiko einer zusätzlichen Knochen- und Weichteilschädigung möglich sind. Auch die Zugänge am Knie müssen meist erweitert und oft durch eine Tuberositasosteotomie ergänzt werden. Debridement Das Debridement entspricht einer Herdsanierung. Es hat in erster Linie zum Ziel, die Keimzahl im Infektherd zu reduzieren, um die Bedingungen für die Antibiotikatherapie zu optimieren (vgl. Kap. 3.1). Radikale Exzision des periprothetischen Gewebes. Bei bestehender Fistel ist es sinnvoll, das System mit einem Gemisch von je hälftig Methylenblau und Röntgenkontrastmittel zu füllen (Abb. 7-1). Dies ermöglicht, mit dem Bildwandler vor der Revision die Ausdehnung abzuschätzen und anschließend mit der Farbe eine vollständige Wundrevision zu erreichen. Weitreichende Ausstülpungen der Gelenk kapseln und Fisteln müssen ebenfalls reseziert werden (vgl. Abb. 6-2). Nur ausnahmsweise muss bei Protheseninfektionen nekrotischer Knochen reseziert werden (Abb. 7-1). Eine Spülung des Wundbettes, evtl. mit Zusatz von Antiseptica, z. B. Polyhexanid, scheint sinnvoll. Der Vorteil der Verwendung einer Jetlavage ist umstritten, da evtl. die Bakterien tiefer ins Gewebe be fördert werden könnten. Bei einer infektiösen Synovitis ist die offene Synovektomie der Arthroskopie auch beim Kniegelenk eindeutig vorzuziehen. Gewebeproben sind dem periprothetischen Raum zu entnehmen (vgl. Kap. 6.4). Je weniger wahrscheinlich eine Infektion ist, desto größer muss die Anzahl der entnommenen 102
Proben je ein Probenpaar für Histologie und Bakteriologie sein. Keine Abstriche entnehmen, da sehr schlechte Sensitivität wegen kleiner Materialmenge und potenziell antibakterieller Wirkung des Tupfers! Drainage Eine ausgiebige Drainage des Operationsareales ist unerlässlich. Die Drains sollen regelmäßig über das Wundareal verteilt werden und von großem Durchmesser sein, damit Koagula die Lumina nicht sofort verschließen. Oft werden große Mengen Exsudat über mehrere Tage drainiert, da besonders bei akuten Infektionen ein erhebliches Weichteilödem besteht. Trotzdem sollten Drains bei liegender Prothese möglichst frühzeitig, etwa bis zum 4. Tag, entfernt sein. In manchen Situationen ist die Anlage einer Spül-Saug-Drainage im Hüftbereich hilfreich, um die Entwicklung eines großen postoperativen Hämatoms zu verhindern. Eine gute Kenntnis dieser Methode ist Voraussetzung für ihre Anwendung. Hautnaht Nach dichter Fasziennaht wird der Subkutanraum mit Nähten verkleinert. Vor der Hautnaht sollten genügend Gewebereserven vorausgesetzt Narben ausgeschnitten werden und gesunde Haut präzise adaptiert werden. Bei übermäßiger Spannung oder Defekten s. Wiederherstellung der Weichteile unten. Nachrevisionen Nach Entfernung der Redon-Drainage im Anschluss an die Revision kann es zur sekundären Flüssigkeitsansammlung kommen. Eine regelmäßige und sorgfältige Kontrolle der Narbenzone ist obligat. Droht die Wunde erneut aufzubrechen, muss eine sofortige Revision mit nochmaliger Drainage empfohlen werden. Die sich in der Tiefe sammelnde Flüssigkeit ist in der Regel steril. Bricht die Wunde aber vor einer Revision auf, droht eine exogene Superinfektion. Alternativ wird andernorts routinemäßig geplant, 3 5 Tage postoperativ einen Second look durchzuführen, um das postoperative Hämatom auszuspülen. Das subfasziale Einnähen eines Schwammes zur Anwendung eines Vakuumsystems ist beschrieben aber wenig belegt (vgl. Kap. 5). Die oben genannten Schritte sind als Basis für alle Revisionsoperationen gültig. 103
Die infizierte Prothese 7.4.2 Spezifische Bausteine der operativen Therapie Debridement ohne Implantatentfernung Der Eingriff ist innerhalb von 3 Wochen ab Auftritt der Infektionssymptomatik durchzuführen (Abb. 7-2a). Eine vorausgehende Gelenkpunktion ist ratsam, da so eventuell vorhandene resistente Bakterien nachgewiesen werden können. Die Maßnahmen entsprechen den oben genannten. Es wird mehrheitlich empfohlen, die beweglichen Prothesenteile zu wechseln. Unsere eigenen Untersuchungen stützen diese Ansicht nicht. Die entfernten Teile eignen sich für die Untersuchung mit Sonikation. Besonders beim Knie gelingt das gründliche Debridement der Kniekehle von vorne nur, wenn das Inlay, allenfalls nur temporär, entfernt wird. Die Nachbehandlung ist funktionell. Einzeitiger Prothesenwechsel Eine vorausgehende Gelenkpunktion ist ratsam. Spezifische Operationsschritte: Prothesenentfernung: Lockere Prothesen müssen bei der Infektionsrevison immer entfernt werden. Bei einer Infektionsanamnese von mehr als 3 Wochen sollen auch fest verankerte Prothesen entfernt werden. Nicht zementierte Prothesen sind wie zementierte zu behandeln. Alle Fremdkörper in der Prothesenregion einschließlich auch kleiner Zementreste und abgebrochener Schraubenspitzen müssen radikal entfernt werden. Prothesen-Reimplantation: Nach unserer Erfahrung kann die Auswahl der Prothese anhand der örtlichen Defektsituation erfolgen. Zementierte oder nicht zementierte Modelle können gleichermaßen verwendet werden. Wegen der geringen Anzahl von Rezidiven war bei unseren Nachkontrollen keine Aussage darüber möglich, ob bestimmte Implantate häufiger zu Rezidiven neigen. Andere Schulen empfehlen zementierte Prothesen, wobei zum Schutz des periprothetischen Raums spezielle Revisionszemente verwendet werden oder dem Zement speziell ausgewählte Antibiotika in hoher Konzentration beigemengt werden können. Über dafür geeignete Antibiotika und die einzuhaltende Mischtechnik (vgl. Kap. 4.4.3 und Abb. 4-3). Beim Knie ist die Verwendung einer Scharnierprothese dann ratsam, wenn durch synovitische Schwellungen der Bandapparat stark ausgelockert ist. Die korrekte Rekonstruktion des Streckapparates ist entscheidend für den Erfolg. Der Wert silber beschichteter Tumorprothesen (vgl. Kap. 4.4.6) ist wenig belegt. Die Nachbehandlung entspricht derjenigen nicht infizierter Wechseloperationen. 104
Zweizeitiger Prothesenwechsel mit Spacer und kurzem Intervall Diese Variante eignet sich besonders für schwierige Weichteilsituationen, aber nicht für Problembakterien (Abb. 7-2b, 7-4). Abb. 7-4: 67 J.: Verschleppte Infektion li Hüfte mit Luxation nach hinten und Fistel. S. aureus. Zweizeitiger Wechsel mit kurzem Intervall. Spacer: Diese sollen am besten an die bestehenden Defekte angepasst werden, damit kein Knochen zur Verankerung der Spacer geopfert werden muss und die Verankerung stabil ist. Dies bedingt deren individuelle Herstellung (vgl. Kap. 4.4.3). Im Hüft- und Schulterbereich eignen sich Halbkugeln, die in Modellschalen geformt werden, kombiniert mit einem Schaft, der im Zentrum mit Metall armiert ist (Abb. 4-4, 7-5). Im Knie können Spacer mit der alten Prothese als Modellschalenbasis hergestellt werden (Abb. 4-5). Spacer sollen gezielt die Länge erhalten, das Luxationsrisiko vermindern und mindestens unter Entlastung eine Beweglichkeit erlauben. Sie erleichtern den Patienten die Zeit zwischen Entfernung und Reimplantation der Prothese. Die Liegedauer richtet sich nach dem Algorithmus. a b c Abb. 7-5: Spacerherstellung. a) Im Verbund mit einer abgewinkelten Platte wird der Kopf in einer Schale geeigneter Größe geformt. b) Um die Platte als zentrale Armierung wird hoch visköser Zement modelliert und der so vorbereite Spacer in die gewaschene Markhöhle eingepresst. c) Vor der Reimplantation lässt sich der Spacer meist als Ganzes ausschlagen. 105
Die infizierte Prothese Andere befürworten ein Belassen der Spacer für 3 Monate und einen Ersatz erst nach einem antibiotikafreien Intervall von 4 Wochen. Die Abriebfestigkeit der gelenk bildenden Teile wird dadurch sehr wichtig. Die Infektsituation wird durch die Verfolgung des CRP-Wertes überprüft. Die Sensitivität von Punktionen auch nach antibiotikafreiem Intervall ist unsicher. Wiederherstellung bei Weichteildefekten: Sie ist besonders häufig im Knieund OSG-Bereich wichtig. Am sichersten kann sie bei der Prothesenentfernung, oder 2 Wochen danach durchgeführt werden. Freie Lappen sind zwar auf wändig, aber schädigen die Weichteilumgebung der Prothese nicht (Abb. 7-6). Oft sind im Kniebereich Gastrocnemiuslappen eine gültige Alternative (Abb. 7-7). Raucher müssen rund um die Maßnahme eine absolute Nikotinabstinenz einhalten. Abb. 7-6: Fortsetzung von Abb. 6-5. Freier Oberarmlappen mit Hautnervenanschluss zur Deckung der Narbenzone, nach 4 Monaten erreicht die Sensibilität ¾ des Areals. Zementierte Scharnierprothese mit Beimischung von Vamcomycin zum gentamicinhaltigen Zement. Reimplantation: Die Reimplantation einer Prothese entspricht bis auf die Notwendigkeit der vorherigen Spacerentfernung dem einzeitigen Vorgehen. Nachbehandlung: Mit einem Spacer darf die Gelenkbeweglichkeit im Rahmen der zumutbaren Beschwerden trainiert werden. Die Belastung wird bei kurzem Intervall bis zur Reimplantation nicht gesteigert. Nach der Reimplantation ist eine funktionelle Nachbehandlung analog üblicher Revisionen vorzusehen. 106
Zweizeitiger Prothesenwechsel ohne Spacer mit langem Intervall Diese Behandlungsmethode bedingt bei der Hüfte im Liegen eine Manschettenextension, beim Knie einen unilateralen Fixateur externe (Abb. 7-7). Das Intervall von mindestens 8 Wochen erlaubt eine kurative Antibiotikatherapie von 6 Wochen auch bei schwierig zu behandelnden Bakterien mit einer anschließenden antibiotikafreien Pause von 2 Wochen. Bei der Reimplantation werden zur Prophylaxe breitgefächerte Antibiotika gegeben (vgl. Kap. 2.5.2), um dann bis zum Erhalt der Resultate der intraoperativ entnommenen Proben die ursprüngliche Antibiotikatherapie wieder aufzunehmen. Nachbehandlung: Nach der Prothesenentfernung muss sich die Nachbehandlung an der gewählten Methode orientieren. Gelockerte Bettruhe bei Hüftextension. Mobilisation mit Abrollen bei Fixateur externe über das Knie. Abb. 7-7: 43 J.: Zweizeitiger Wechsel mit langem Intervall bei Granulicatella adiacens. Gleichzeitig mit der Prothesenentfernung medialer Gastrocnemiuslappen und Spalthautdeckung. Großräumige Überbrückung mit unilateralem Fixateur externe, um die spätere Prothesenzone von Schanz-Schrauben freizuhalten. Prothesenentfernung (Hüfte, Schulter) ohne Wiedereinbau oder Arthrodese (Knie, oberes Sprunggelenk, Schulter, Ellbogen) Prothesenentfernung allein (Girdlestone-Hüfte): Bei der Prothesenentfernung sollen die Einstrahlungen der Muskulatur ans proximale Femur möglichst geschont werden. Wurde früher für 4 6 Wochen eine suprakondyläre Steinmann-Nagel-Extension verbunden mit Bettruhe angelegt, kann man sich auch auf eine Manschetten extension nachts mit Mobilisation am Tag beschränken. 107
Die infizierte Prothese Kniearthrodese: Infektiologisch am sichersten aber vor allem bei stark reduziertem Knochenstock schwierig ist eine Arthrodese mit einem Fixateur externe (Abb. 7-8). Abb. 7-8: 55 J.: Zustand nach 2 Wechseln und Problemen mit dem mehrfach revidierten Streckapparat, Entscheidung zur Arthrodese mit Fixateur externe, dreidimensional, stabile Konsolidation, aber 4 cm Verkürzung nach 7 Monaten. Nicht selten muss später eine verbleibende Pseudarthrose mit einem überlangen Verriegelungsnagel oder einer Plattenosteosynthese saniert werden. Die Verwendung eines sogenannten Arthrodesenagels mit Spacerwirkung nach kurativer Antibikotikatherapie wird vorgeschlagen, stellt aber ein Risiko für ein Infektionsrezidiv dar, vor allem, wenn es sich um schwierig zu behandelnde Bakterien handelt. 108
Suppressive Langzeittherapie mit Antibiotika ohne operative Intervention Sie sollte sich auf vereinzelte Patienten beschränken, bei denen eine operative Behandlung nicht vorantwortbar ist und die davon auch kaum profitieren. Oft ist das täg liche Anlegen eines Fistelsäckleins notwendig. 7.5 Antibiotikatherapie Vor dem Beginn jeder antibiotischen Therapie müssen die verantwortlichen Bakterien und deren Resistenzen belegt sein. Die Antibiotikatherapie ist für Protheseninfektionen mit Staphylokokken gut definiert. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Kombinationen mit Rifampicin besonders wirksam sind, weil dieses Medikament auf Staphylokokken wirkt, die adhärieren oder die sich in der stationären Wachstumsphase befinden. Rifampicin muss immer kombiniert gegeben werden, idealerweise mit einem Chinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin) oder mit Fusidinsäure bei Chinolonresistenz. Über andere Kombinationen, z. B. mit Cotrimoxazol, Clindamycin, Minocyclin, Linezolid, gibt es nur ungenügend Daten. Die übliche Wahl der Antibiotika entsprechend dem Erregerspektrum ist in Tab. 7-1 zusammengefasst. Tab. 7-1: Antibiotikatherapie von Gelenkprothesen-assozierten Infektionen* Mikroorganismus Antibiotikum Dosis Applikation Staphylococcus aureus oder Koagulase-negative Staphylokokken Methicillin-empfindliche Flucloxacillin 1 + Rifampicin für 2 Wochen, gefolgt von Ciprofloxacin oder Levofloxacin beide + Rifampicin Methicillin-resistente Vancomycin + Rifampicin für 2 Wochen, gefolgt von Ciprofloxacin 2 oder Levofloxacin 2 oder Teicoplanin oder Fusidinsäure oder Cotrimoxazol oder Minocyclin alle + Rifampicin 2 g alle 6 Std. 450 mg alle 12 Std. 750 mg alle 12 Std. 500 mg alle 12 Std. 450 mg alle 12 Std. 1 g alle 12 Std. 450 mg alle 12 Std. 750 mg alle 12 Std. 500 mg alle 12 Std. 400 mg alle 24 Std. 500 mg alle 8 Std. 1 Tab. forte alle 8 Std 100 mg alle 12 Std. 450 mg alle 12 Std. i.v. p.o./i.v. p.o. p.o. p.o. i.v. p.o./i.v. p.o. p.o. i.v./i.m. p.o. p.o. p.o. p.o. 109