HVM-Informationsveranstaltung (Fachärzte) 12-2018/01-2019 Der neue HVM Änderungen für die RLV-Systematik Dr. Jäckel A/H 1. Gesetzliche Norm Seite 2 1
Die KVen sind für die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) zu honorarsteuernde Maßnahmen verpflichtet Vorgaben: Maßnahmen zur Begrenzung der übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit (i.s. v. 87b Abs.2, S.1, 1.HS. SGB V) Schaffung von Kalkulationssicherheit hinsichtlich des zu erwartenden Honorars (i.s.v. 87b Abs. 2, S.1, 2.HS. SGB V) Im Bereich der KV Berlin : RLV-/-Systematik Seite 3 Die KVen sind für die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) zu honorarsteuernde Maßnahmen verpflichtet Die Begrenzung der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung bedingt die Honorarverteilung!!! Labor Orga. Notdienst HÄ MGV Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung Genetik PFG Aufteilung der MGV gemäß KBV-Vorgaben zur Honorarverteilung Seite 4 2
1. Quick Repeat: Die Systematik der RLV! Seite 5 Einzelpraxis: Fallwert A Anzahl RLV-relevanter Fälle Höhe Fallwert Fallzahl Zwei Komponenten bestimmen die Höhe des RLV Seite 6 3
Fallwert A Exkurs Fallwertberechnung Seite 7 Labor Orga. Notdienst HÄ MGV Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung Genetik PFG Seite 8 4
Bedarfsabhängige Vorwegabzüge Vorwegabzüge Rest-Quote für RLV/B-Z Kap. 40 Institute Pathologische Proben Eigenlabor/Muster 10A Aufteilung innerhalb eines Vergütungsvolumens gemäß den regionalen Spielregeln des HVM. RLV-Verteilungsvolumen Seite 9 RLV 08 08 BVV Besuche RLV 09 09 RLV 21 21 RLV 10 10 BVV Labor, Pathologie Strahlentherapeuten RLV 11 RLV 13 BVV Vorwegabzüge Dialyse KfH BVV Psycho 61,62,64 Rest-Quote für RLV/B-Z BVV Psycho 63 Kap. 40 Institute Pathologische Proben Eigenlabor/Muster 10A RLV 14 RLV-Verteilungsvolumen 11 13 RLV 23 22 RLV 12 12 14 RLV 28 RLV 29 RLV 15 15 RLV 16 16 RLV 17 17 RLV-Verteilungsvolumen 32 30 31 RLV 18 18 RLV 19 19 RLV 20 20 RLV 33 RLV 25 25 BVV GOP 06225 09 RLV 26 26 RLV 36 36 RLV 37 RLV 27 27? Wie berechnet sich die Höhe eines RLV-/- Vergütungsanteils? RLV 22 22 RLV 24 24 28 29 30 31 32 33 37 RLV 39 39 Seite 10 5
Abgerechneter Leistungsbedarf in Punkten im Vorjahresquartal NEU Seite 11 Aufteilung anhand Anteil Leistungsbedarf Vorjahresquartal RLV 31 Punkte VJQ Alle RLV/ n Punkte VJQ = Q Seite 12 6
RLV 08 08 BVV Besuche RLV 09 09 RLV 10 10 RLV 11 BVV Labor, Pathologie Strahlentherapeuten BVV Vorwegabzüge Dialyse KfH BVV Psycho 61,62,64 Rest-Quote für RLV/B-Z BVV Psycho 63 Kap. 40 Institute Pathologische Proben Eigenlabor/Muster 10A RLV 14 RLV-Verteilungsvolumen 11 RLV 13 13 12 14 RLV 15 15 RLV 16 16 RLV 17 17 RLV 18 18 RLV 19 19 RLV 20 20 BVV GOP 06225 09 Mit dem so berechneten RLV 12 Faktor Q (letztlich ein Prozentfaktor) wird der Vergütungsanteil für das RLV der 31 am RLV-Verteilungsvolumen berechnet. RLV 25 25 RLV 26 26 RLV 36 RLV 27 27 RLV 21 21 RLV 23 22 RLV 28 RLV 29 RLV-Verteilungsvolumen 32 30 31 RLV 33 36 RLV 37 RLV 22 22 RLV 24 24 28 29 30 31 32 33 37 RLV 39 39 Seite 13 Anteil für RLV 31 am RLV-Verteilungsvolumen Grundbetrag RLV 31 dividiert durch RLV-Fälle 31 im Vorjahresquartal = RLV-Fallwert 31 Seite 14 7
Einzelpraxis: Fallwert A Anzahl RLV-relevanter Fälle RLV einer Praxis: Kalkulationssicherheit: Bis zu dieser Euro-Obergrenze erhält die Praxis im Abrechnungsquartal die Leistungen zum Preis der regionalen EURO-GO vergütet; darüber zum abgestaffelten Preis. Dabei ist es wie bei einer Einkaufstüte egal, wie diese gefüllt wird. Einhaltung des RLV: Abrechnung AQ ggü. VJQ bis zum RLV: = weniger Fälle, aber mehr Leistungen = mehr Fälle, aber weniger Leistungen = gleiche Fallzahl, aber andere Leistungen Seite 15 B (Arzt A und Arzt B = Versorgungsbereich): Fallwert Anzahl RLV-relevanter Fälle Arzt A: A Arzt B: B Seite 16 8
B (Arzt A und Arzt B = Versorgungsbereich): Fallwert Anzahl RLV-relevanter Fälle Arzt A: A Arzt B: B Seite 17 B (Arzt A und Arzt B = Versorgungsbereich): Fallwert Anzahl RLV-relevanter Fälle Arzt A: A Arzt B: B Einhaltung des RLV: Abrechnung AQ ggü. VJQ bis zum RLV: = weniger Fälle, aber mehr Leistungen = mehr Fälle, aber weniger Leistungen = gleiche Fallzahl, aber andere Leistungen Seite 18 9
B (Arzt A und Arzt B = Versorgungsbereich): Fallwert Anzahl RLV-relevanter Fälle Arzt A: Arzt B: A Das RLV der Praxis gilt für alle Ärzte in Summe als Obergrenze für eine 100%ige Vergütung. Einhaltung des RLV: Abrechnung Aufgrund AQ ggü. VJQ dieser bis Vermischung zum RLV: ( Saugen ) ist nicht genau = weniger Fälle, ermittelbar, aber mehr welche Leistungen n das RLV ausgeschöpft haben und = mehr Fälle, welche aber weniger nicht. Leistungen = gleiche Fallzahl, aber andere Leistungen B: Für das Honorar der Praxis im Abrechnungsquartal ist egal, wie viele Fälle, welche Leistungen und von welchem B Arzt im Rahmen der Obergrenze (RLV) abgerechnet werden. Seite 19 Seite 20 10
B (Arzt A und Arzt B = Versorgungsbereich): Fallwert Anzahl RLV-relevanter Fälle Arzt A: A Arzt B: B Überschreitung des RLV: Abrechnung AQ ggü. VJQ bis zum RLV: = mehr Leistungen = mehr Fälle = andere Leistungen Seite 21 B (Arzt A und Arzt B = Versorgungsbereich): Fallwert Anzahl RLV-relevanter Fälle Arzt A: A x Arzt B: B Ab 2019-4: Fallzahlzuwachsbegrenzung auf 2% ggü. VJQ für RLV-Festsetzung im Folgejahresquartal = Überschreitung des RLV: Abrechnung AQ ggü. VJQ bis zum RLV: = mehr Leistungen = mehr Fälle = andere Leistungen Seite 22 11
2. Die Fallzahlzuwachsbegrenzung Seite 23 Beispiele Fallzahlzuwachsbegrenzung Derzeitige Norm ( 9 Abs. 3 HVM ): Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Praxistätigkeit wird eine Fallzahlzuwachsbegrenzung je Praxis von 2% gegenüber der für das jeweilige Vorjahresquartal zugewiesenen RLV-Fallzahl der Praxis festgelegt. Überschreitet die nach Absatz 2 für das RLV im Abrechnungsquartal ermittelte RLV-Fallzahl der Praxis die für das jeweilige Vorjahresquartal zugewiesene RLV-Fallzahl der Praxis um mehr als 2%, wird für die Ermittlung des RLV maximal die Fallzahlzuwachsgrenze verwendet. Ein Fallzahlzuwachs bis zur durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe bleibt davon unberührt. Auf Antrag kann der Vorstand aus Sicherstellungsgründen Ausnahmen von der Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung festlegen. Seite 24 12
Beispiele Fallzahlzuwachsbegrenzung Beispiele - Fallzahlzuwachsbegrenzung Prüfung auf Praxisebene auf Basis BHF: RLV 2019-4: abgerechnete Fälle 2018-4 > zugewiesene RLV-Fälle 2018-4 Zugewiesen abgerechnet Fallzahlzuwachsbegrenzung 2% 2018-4 2019-4 FG-Ø Zuweisung RLV Steigerungsmöglichkeit? RLV 2018-4 2018-4 1 300 1.000 350-964,29 1 400 500 350-482,14 1. 2 1.200 1.300 2.000-1.253,57 2. 3. Summe Praxis Summe Praxis Summe Praxis afz > FZB 1.900 2.800 1.938 2.700 FZB < FG-Ø afz > FG-Ø --> FG-Ø Zugewiesen abgerechnet Fallzahlzuwachsbegrenzung 2% 2018-4 2019-4 FG-Ø Zuweisung RLV Steigerungsmöglichkeit? RLV 2018-4 2018-4 1 300 800 350-800,00 1 400 500 350-500,00 2 1.200 1.300 2.000-1.300,00 afz > FZB 1.900 2.600 1.938 2.700 FZB < FG-Ø afz < FG-Ø --> afz Zugewiesen abgerechnet Fallzahlzuwachsbegrenzung 2% 2018-4 2019-4 FG-Ø Zuweisung RLV Steigerungsmöglichkeit? RLV 2018-4 2018-4 1 950 1.000 350-965,36 1 450 500 350-482,68 2 1.250 1.300 2.000-1.254,96 afz > FZB 2.650 2.800 2.703 2.700 FZB > FG-Ø --> FZB Seite 25 2.700 2.600 2.703 Beispiele Fallzahlauffangregelung Derzeitige Norm ( 9 Abs. 4 HVM ): Unterschreitet die nach Absatz 2 für das RLV im Abrechnungsquartal ermittelte RLV- Fallzahl der Praxis die für das jeweilige Vorjahresquartal zugewiesene RLV-Fallzahl der Praxis um bis zu 5%, wird für die Ermittlung des RLV im Abrechnungsquartal weiterhin die zugewiesene Fallzahl des Vorjahresquartals verwendet. Bei Unterschreitungen um mehr als 5% wird für die Ermittlung des RLV im Abrechnungsquartal die nach Absatz 2 für das RLV im Abrechnungsquartal ermittelte RLV-Fallzahl der Praxis um 5% der zugewiesenen Fallzahl des Vorjahresquartals erhöht. Satz 1 und 2 findet keine Anwendung für Praxen, deren RLV-Fallzahl im Vorjahresquartal bereits nach Satz 1 oder Satz 2 angehoben wurde, für Praxen, die an Selektivverträgen nach 73b oder 140a SGB V mit Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung teilnehmen oder soweit die Unterschreitung der ermittelten RLV- Fallzahl auf der Veränderung der Gebührenordnung bzw. der Ausgliederung von bisher RLV-relevanten Leistungen beruht. Seite 26 13
Beispiele Fallzahlauffangregelung Beispiele - Fallzahlauffangregelung Prüfung auf Praxisebene auf Basis BHF: RLV 2019-4: abgerechnete Fälle 2018-4 < zugewiesene RLV-Fälle 2018-4 Zugewiesen abgerechnet Fallzahlauffanggrenze 5% Fälle < Fallzahlauffanggrenze Fallzahlauffangregelung 2019-4 Fallzahlerhöhung, wenn Wirkung Zuweisung RLV RLV 2018-4 2018-4 1 400 390 404,15 1 1 400 390 404,15 2 1.200 1.150 1.191,71 Summe Praxis 2.000 1.930 1.900 100 afz F --> RLV-FZ VJQ 2.000 Zugewiesen abgerechnet Fallzahlauffanggrenze 5% Fälle < Fallzahlauffanggrenze Fallzahlauffangregelung 2019-4 Fallzahlerhöhung, wenn Wirkung Zuweisung RLV RLV 2018-4 2018-4 1 400 350 369 2 1 400 350 369 2 1.200 1.150 1.212 Summe Praxis 2.000 1.850 1.900 100 afz < F --> afz + FZEH 1.950 Seite 27 Beispiele Fallzahlzuwachsbegrenzung und Fallzahlauffangregelung Quartal Abgerechnete Fallzahl Zugewiesene Fallzahl Fachgruppendurchschnitt 2015-4 1.100 800 2016-4 1.100 1.100 850 2017-4 1.000 1.100 875 2018-4 1.100 1.000 900 Einmaliger Fallzahlrückgang von rd. 9% Einführung der Falzahlzuwachsbegrenzung Fallzahlobergrenze (zugew. FZ aus VJQ + 2%) 2019-4 1.100 1.020 925 1.020 2020-4 1.100 1.040 950 1.040 2021-4 1.100 1.061 975 1.061 2022-4 1.100 1.082 1000 1.082 2023-4 1.100 1.100 1025 1.104 Nach fünf Jahren kann der 9%ige Fallzahlrückgang ausgeglichen werden. Seite 28 14
14.000.000 Beispiele Fallzahlzuwachsbegrenzung und Fallzahlauffangregelung Entwicklung RLV-Behandlungsfälle je Versorgungsbereich 12.000.000 3% 1% 1% 2% 1% RLV-Behandlungsfälle 10.000.000 8.000.000 6.000.000 4% 0% 4% 3% 1% 4.000.000 2.000.000 0 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Hausärzte Fachärzte Seite 29 Diskussion, Fragen und Anmerkungen? 15