52 BZB Mai 18 Wissenschaft und Fortbildung Verlagerte Eckzähne Ätiologie, Diagnostik und Behandlungskonzepte Ein Beitrag von Dr. Michael Schubert, Regensburg Selbst ungewöhnlich und extrem verlagerte Eckzähne können heute aufgrund der Vielzahl der verfügbaren kieferorthopädischen Apparaturen eingestellt werden. Dieser Beitrag beschreibt den ätiologischen Hintergrund verlagerter Eckzähne sowie das diagnostische Vorgehen und zeigt anhand illustrierter Kasuistiken mögliche therapeutische Strategien und Maßnahmen auf. In der deutschsprachigen zahnmedizinischen Fachliteratur wird zwischen einer Verlagerung und einer Retention unterschieden. Letztere liegt vor, wenn die morphologische Entwicklung eines Zahnes weiter fortgeschritten ist als die zu diesem Zeitpunkt zu erwartende Vertikalentwicklung. Entspricht die Längsachse des Zahnes nicht der physiologischen Durchbruchsrichtung, spricht man von einer Verlagerung [20]. In der internationalen Fachliteratur wird meist nicht zwischen Verlagerung und Retention unterschieden, sondern der allgemeine Begriff impacted teeth verwendet. Die Adverbien palatally oder labially displaced dienen der genaueren Beschreibung. Eine zeitliche Komponente fügte Baccetti [1] hinzu, der von einer Impaktion spricht, wenn der betroffene Zahn zwei Jahre über den pubertären Wachstumsschub hinaus noch nicht durchgebrochen ist. Nach den Weisheitszähnen sind verlagerte Eckzähne mit 1 bis 2,5 Prozent bei einem unselektierten Probandengut zu beobachten, wobei die oberen Eckzähne am häufigsten betroffen sind. Circa 85 Prozent liegen palatinal, rund 15 Prozent bukkal. Ein doppelseitiges Vorkommen wird nur bei etwa 8 Prozent diagnostiziert. Untere Eckzähne sind nach den oberen zweiten Prämolaren, den unteren ersten Prämolaren, den oberen mittleren Schneidezähnen und den unteren zweiten Prämolaren am wenigsten häufig betroffen. Die Impaktionshäufigkeit mehrerer Zähne liegt nur noch bei circa 0,3 Prozent [19]. Ein Geschlechtsunterschied ist zu sehen: Frauen sind dreimal häufiger betroffen als Männer [16]. Ätiologie Neben endokrinen Störungen oder Strahlenbelastung als allgemeinen Faktoren verursachen auch lokale Faktoren eine Retention beziehungsweise Verlagerung. Relativ häufig ist Platzmangel durch vorzeitigen Milchzahnverlust und eine daraus resultierende Wanderung oder Kippung der Nachbarzähne zu diagnostizieren. Seltener bilden ein überzähliger Zahnkeim oder ein Odontom ein Durchbruchshindernis. Ein frühzeitiges Trauma im Milchgebiss kann zu einer Schädigung des Zahnkeimes führen. Eine dysmorphische Entwicklung der Zahnkrone oder eine Dislaceration der Zahnwurzel als Folge können einen natürlichen Durchbruch ebenfalls verhindern. Zu den schwierig therapierbaren Ursachen zählt die Ankylose. Bei einer Verlagerung/Retention ohne lokale Ursachen geht man von einem multifaktoriellen genetischen Komplex aus, wodurch auch die familiäre Häufung zu erklären ist. Diagnostik Bei der klinischen Inspektion der Mundhöhle auffallende persistierende Milchzähne erwecken den Verdacht einer Verlagerung oder Nichtanlage des entsprechenden bleibenden Zahnes. Ein hypoplastischer oberer seitlicher Schneidezahn oder dessen abnorme Achsenneigung erhärten den Verdacht. Eine gründliche Palpation des Alveolarfortsatzes und des Gaumens ist unerlässlich. Diese liefert eine erste Aussage über die Lage des betroffenen Zahnes. Der nächste Schritt ist die einzuleitende Röntgendiagnostik. Eine Panoramaschichtaufnahme liefert eine gute Übersicht. Zur genaueren Lokalisation kann unter Umständen eine Aufbissaufnahme notwendig werden. Absolute Klarheit über die dreidimensionale Lage und die Beziehung zu den Nachbarzähnen bringt erst eine digitale Volumentomographie (DVT). Interzeptive Behandlung Bei einer gesicherten Diagnose eines retinierten/ verlagerten Eckzahnes sollte mit interzeptiven Maßnahmen begonnen werden. Darunter versteht man hier eine zeitlich begrenzte Behandlung im frühen Wechselgebiss, auf die zu einem späteren Zeitpunkt häufig eine zweite Behandlung folgt. In der Zwischenzeit wird der Patient nur überwacht, aber nicht behandelt.
Wissenschaft und Fortbildung BZB Mai 18 53 Durchbruchshindernisse in Form überzähliger Zahnkeime oder Odontome, gegebenenfalls in Verbindung mit Zysten, sollten umgehend entfernt werden. Die Extraktion des betroffenen Milcheckzahnes bei gleichzeitigem Einsetzen eines Platzhalters verspricht eine Erfolgsrate zur spontanen Einstellung des verlagerten Eckzahnes von 36 Prozent [2]. Bei zusätzlichem lateralen Kreuzbiss führt eine forcierte Gaumennahterweiterung zu ähnlich guten Ergebnissen [3]. Bricht der verlagerte/retinierte Eckzahn nach angemessener Zeit nicht spontan durch, muss über das weitere Vorgehen entschieden werden. Dafür stehen fünf Möglichkeiten zur Wahl, woraus die für den Patienten am besten passende Lösung angewendet werden sollte: 1. Entfernung des ektopen Zahnes und morphologische Verbesserung der Milcheckzahnkrone 2. Entfernung des ektopen Zahnes und des Milcheckzahnes mit anschließendem kieferorthopädischen Lückenschluss 3. Autotransplantation nach kieferorthopädischer Vorbehandlung zur Lückenöffnung 4. Implantatgetragener Einzelzahnersatz als primäre Versorgung nach Extraktion des Milcheckzahnes und des ektopen Zahnes oder im Falle des misslungenen Autotransplantats 5. Kieferorthopädische Einordnung des ektopen Zahnes nach chirurgischer Freilegung Chirurgische Konzepte In Abhängigkeit von der Lage des betroffenen Zahnes kommen folgende Techniken zur Anwendung: Gingivektomie Bildung eines apikalen Verschiebelappens offenes oder geschlossenes Verfahren präorthodontische Freilegung Liegt die Krone des Eckzahnes gut tastbar oberflächlich unmittelbar unter der befestigten Gingiva, sollte diese mit einer Gingivektomie dargestellt werden. Liegt die Zahnkrone noch oberflächlich, aber bereits an der Grenze befestigter/beweglicher Gingiva oder gering höher, ist die Bildung eines apikalen Verschiebelappens das Mittel der Wahl. Bei unmittelbarer Nähe zur Wurzel des lateralen Schneidezahnes muss die Schnittführung zusätzlich nach lateral erweitert werden. Liegt der betroffene Zahn tief im Knochen, können zwei Techniken zur Anwendung kommen: ein offener Zugang oder ein geschlossener Zugang. Bei Anwendung des offenen Zugangs wird die Krone des betroffenen Zahnes von einem Chirurgen so weit wie möglich freigelegt und die offene Wunde mit einem Verband abgedeckt. Nach Entfernung des Wundverbandes wird von dem behandelnden Kieferorthopäden eine Zugvorrichtung auf die Zahnkrone geklebt. Im Gegensatz dazu wird bei dem geschlossenen Zugang zunächst ein Mukoperiostlappen gebildet und die zugewandte Kronenfläche freigelegt. Von dem Chirurgen wird die Zugapparatur auf die Krone geklebt und der Mukoperiostlappen reponiert und vernäht. Etwa eine Woche später sollte das Nahtmaterial entfernt werden. Beide Verfahren zeigen im Vergleich keine Unterschiede, weder bezüglich der Behandlungszeit noch hinsichtlich der Parodontalsituation [12]. Eine spezielle Technik kann bei palatinal verlagerten Eckzähnen noch angewendet werden: die von Schmidt und Kokich entwickelte präorthodontische Freilegung. Hierbei wird der Eckzahn im offenen Verfahren freigelegt und man lässt ihn dann spontan weiter durchbrechen. Dann erst erfolgt die orthodontische Eingliederung in den Zahnbogen. Kieferorthopädische Konzepte Nach chirurgischer Freilegung ist es die Aufgabe des Kieferorthopäden, den verlagerten/impaktierten Zahn an die ihm zugeordnete Stelle innerhalb des Zahnbogens zu bewegen. Für die notwendige Kraftapplikation steht eine Vielzahl von Mechaniken zur Verfügung. Diese können in drei Gruppen eingeteilt werden: 1. Mechaniken für die initiale Extrusion 2. Mechaniken zur Korrektur von Fehlstellungen erster und zweiter Ordnung 3. Mechaniken für das Finishing Die wohl einfachste Mechanik der ersten Gruppe ist ein elastischer kleiner Gummiring, den der Patient selbst zwischen dem Zugdrahtende und einem Verankerungspunkt gegebenenfalls skelettal im Gegenkiefer einhängt [14]. Wesentlich effizienter, da compliance-unabhängig, ist die ballista spring von Jacoby [10]. Nach einem ähnlichen Prinzip arbeitet der spring auxiliary archwire von Kornhauser [11]. Zur zweiten Kategorie zählen als Hebelmechaniken Titanium Molybdenum Alloy (TMA)-Teilbögen von bukkal oder palatinal [8]. Pseudoelastische Drähte, die als Teilbogen in einem Hilfsslot oder im Piggy-back-Verfahren befestigt werden, liefern ähnliche Kräfte bei geringem Biegeaufwand. Vierkantbögen für gezielten
54 BZB Mai 18 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 1: EWC-System mit aktiver (oben) und passiver Komponente (unten) Abb. 2: DVT-Aufnahme mit Darstellung der palatinal verlagerten Zähne 13 und 23 Torque in der Schlussphase der Behandlung zählen zur Kategorie drei. Bei der Einordnung verlagerter Zähne ist die Verankerung während der gesamten Behandlungszeit von höchster Wichtigkeit. Wenn die zur Verankerung dienenden Zahngruppen nicht entsprechend stabilisiert werden, kann es zu unerwünschten Nebenwirkungen kommen: bei einer Bukkalbewegung des Eckzahnes zu einer Palatinalbewegung der Molaren und der Entstehung eines Kreuzbisses oder bei einer Extrusion des Eckzahnes zu einer Intrusion und Kippung der Nachbarzähne mit Entstehung eines offenen Bisses [18]. Bei dem Verdacht einer ungenügenden dentalen Verankerung sollte das Problem mit einer skelettalen Verankerung gelöst werden [13]. Das Bestreben, aus Zeitersparnis gleichzeitig mit der Zahneinstellung Lücken zu öffnen, führt meist zu unerwünschten Nebenwirkungen, die wieder zu beseitigen sind und einem zügigen Behandlungsergebnis entgegenstehen. Es ist vorteilhaft, die Nivellierung des Zahnbogens sowie die Lückenöffnung vorher abzuschließen und die Einstellung des verlagerten/retinierten Zahnes als singuläre Behandlungsmaßnahme vorzunehmen. Die Literaturangaben über die anzuwendenden Kraftgrößen schwanken erheblich. Während Caprioglio 90 bis 120 cn als Kraftgröße benötigt [7], empfiehlt Becker [5] nur noch eine Kraftgröße zwischen 20 bis 40 cn/cm 2 Wurzeloberfläche. Die tatsächlich anzuwendende Kraft errechnet sich nach der Wurzeloberfläche des einzustellenden Zahnes und der erforderlichen Bewegungsrichtung im dreidimensionalen Raum [15]. Kasuistiken Anhand zweier klinischer Fälle soll das therapeutische Vorgehen bei der Einstellung von verlagerten/retinierten Eckzähnen vorgestellt werden. Dabei wurde das relativ neu entwickelte EWC-System (Easy-Way-Coil, Adenta, Gilching) angewandt [17]. Dieses besteht aus einer aktiven und einer passiven Komponente (Abb. 1). Beide sind aus Edelstahl gefertigt und haben einen Außendurchmesser von 1,2 mm sowie einen Innendurchmesser von 0,75 mm. Die aktive Komponente ist über einen Clip mit einem Lingualbutton (Attachment zum Kleben) verbunden. Dieser Clip liegt eng wie ein Stehkragen an und erlaubt nur eine Rotationsbewegung in einer Ebene analog einem Uhrzeiger auf dem Zifferblatt. Die Aktivierung der Zugapparatur erfolgt durch Kürzung der ursprünglichen Federlänge zum Verankerungspunkt. 1 mm entspricht der Kürzung um drei Spiralringe und erzeugt eine durchschnittliche Kraft von 15,8 cn. Das passive Element des Federsystems wird als Platzhalter im Bereich der vorbereiteten Lücke des einzustellenden Zahnes exakt eingepasst und auf den Verankerungsbogen aufgeschoben. Die maximale Bogendimension hierfür beträgt 17 x 25 oder 20 x 20 in der 22er-Technik. Patientenfall 1 Bei diesem 12,9 Jahre alten männlichen Patienten lag eine doppelseitige Verlagerung der Zähne 13 und 23 mit Persistenz von Milchzähnen bei einer Klasse 1-Verzahnung vor. Die palpatorische Untersuchung bukkal war negativ, während palatinal in regio 12 und 22 eine leichte Auftreibung zu tasten war. Auf der angefertigten DVT-Aufnahme waren die Eckzähne in ihrer Palatinallage deutlich zu sehen (Abb. 2). Mit einer MB-Apparatur wurden die Zahnbögen nivelliert und die entsprechenden Lücken für die einzuordnenden Eckzähne durch Mesialisierung der Schneidezähne geschaffen. Nachdem die seitlichen Schneidezähne eine physiologische Achsenneigung hatten und einen entsprechenden Abstand ihrer Wurzel zu den Eckzahnkronen aufwiesen, konnten diese bereits von Anfang an in die MB-Apparatur
Wissenschaft und Fortbildung BZB Mai 18 55 Abb. 3: Klinische Situation nach Freilegung des Zahnes 13 und Einbringung des EWC-Systems Abb. 4: Einbringen eines Verankerungspunkts (exemplarisch am Modell) Abb. 5: Einbiegen der Öse an der aktiven Komponente (exemplarisch am Modell) Abb. 6: Verdrillen der Drahtligatur zur Einlagerung in den Verankerungspunkt und Fixation (exemplarisch am Modell) mit einbezogen werden. Die passiven Komponenten des Federsystems wurden exakt gekürzt und auf den Verankerungsbogen (Edelstahl 17 x 25) im Bereich der Eckzähne aufgeschoben. Durch Bildung eines Mukoperiostlappens wurden die Eckzahnkronen von einem Chirurgen bis zur vermuteten Schmelz-Zement-Grenze an ihrer Palatinalfläche freigelegt. Dort wurde die Zugapparatur mit lichthärtendem Kunststoff mittig fixiert. Durch Zug am freien Federende mit den Fingern wurden die Klebestelle geprüft und das freie Federende nach disto-bukkal ausgerichtet (Abb. 3), der Mukoperiostlappen reponiert und mit Nahtmaterial fixiert, ebenso das überstehende Ende der Zugfeder. Bei Verwendung des EWC-Systems sollte die Zugapparatur bei Palatinallage der verlagerten Eckzähne in der Regel an der Palatinalfläche und bei Bukkallage an der Bukkalfläche im Zentrum der klinischen Krone geklebt werden. Es wurde darauf geachtet, dass keine überschüssigen Klebstoffreste um den Lingualbutton die Drehfähigkeit der Zugfeder und die damit verbundene Aufrichtung der Wurzeln behinderten. Die Eckzähne sollten von Anfang an nach distobukkal bewegt werden, also wurde mit einem Ligaturenschneider am distalen Ende der Platzhaltefeder eine Kerbe als Verankerungspunkt durch vorsichtiges Schließen eingebracht, in die sich später ein Ligaturendraht einlagern und nicht mehr verrutschen kann (Abb. 4). Die Root rating scale nach Ricketts der oberen Eckzähne für eine Distal-/Lateralbewegung beträgt 0,75 cm 2, woraus sich nach der Empfehlung von Becker eine Kraft zwischen 15 und 30 cn errechnet. Die Zugfeder wurde zum Verankerungspunkt ausgerichtet und so gekürzt, dass sie am Verankerungspunkt zunächst bündig abschloss. Durch eine weitere Kürzung um 2 mm wurde die gewünschte Kraft festgelegt und dann eine kleine Öse mit einem Ligaturenschneider eingebogen (Abb. 5). Mit einer Drahtligatur durch diese Öse wurde die Zugfeder am Verankerungspunkt fixiert (Abb. 6).
56 BZB Mai 18 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 7: Klinische Situation während der Einstellung der Zähne 13 und 23 mit dem EWC-System Abb. 8: Klinische Situation nach Abziehen des EWC-Systems und weiterer Bukkalbewegung des Zahnes 13 Abb. 9: Klinische Situation nach bukkalem Durchbruch und weiterer Extrusion des Zahnes 13 Abb. 10 und 11: Klinische Situation nach erfolgter Einstellung der Zähne 13 und 23 und Behandlungsabschluss Die Nachaktivierung erfolgte im Abstand von vier Wochen durch weitere Kürzung der Zugfeder um jeweils 2 mm und Einbiegen einer neuen Öse. Die Zugrichtung blieb unverändert (Abb. 7). Dieses Vorgehen wurde so lange wiederholt, bis die Krone gut sichtbar war. In diesem Stadium wurde die Zugfeder durch vorsichtiges Ziehen am Clip von dem Lingualknöpfchen getrennt. Die weitere Bukkalbewegung wurde mit einer C-Kette durchgeführt, die von dem seitlichen Schneidezahn bukkal über das verbliebene Lingualknöpfchen palatinal zum ersten Prämolaren bukkal u-förmig verlief (Abb. 8). Nachdem die Bukkalfläche des Eckzahnes zu sehen war, wurde der palatinale Button entfernt und bukkal ein neuer aufgeklebt. Die weitere Extrusion erfolgte mit einem elastischen Gummifaden, bis die klinische Krone so weit durchgebrochen war, dass ein Bracket mit einem negativen Wurzeltorque (-7 ) geklebt werden konnte. Nachdem auch der gegenüberliegende Eckzahn dieses Stadium erreicht hatte, wurde dieser mit dem entsprechenden Bracket (-7 ) versorgt. Das Verankerungsbogensegment im Bereich des Eckzahnes wurde herausgeschnitten, weil es die weitere Extrusion des Eckzahnes behinderte, und durch einen superelastischen Teilbogen ersetzt (Abb. 9). Nach Erreichen der vertikalen Endposition wurde mit einem durchlaufenden 16 x 22-Nitinolbogen die bukkale Torquebewgung der Eckzahnwurzel eingeleitet und mit einem 17 x 25-TMA-Bogen die Feineinstellung beendet. Bei Behandlungsabschluss 20 Monate nach Freilegung der Eckzähne konnte ein parodontal und ästhetisch gutes Ergebnis erzielt werden (Abb. 10 und 11). Patientenfall 2 Bei dieser 12,2 Jahre alten weiblichen Patientin lag eine hohe Verlagerung der Zähne 13 und 23 mit Persistenz der entsprechenden Milchzähne bei einer Neutralverzahnung vor (Abb. 12). Die angefertigte DVT-Aufnahme (Abb. 13 und 14) zeigte nach kranial geneigte Zahnachsen, eine Bukkallage der Zahnkronen und die nach mesial gekippten Wurzeln der ersten Prämolaren. Der Abstand der Eckzahnkronenspitzen zu den Spitzen der Milcheckzähne betrug rechts 27,2 mm und links 24,4 mm. Diese Messwerte ließen Rückschlüsse auf die voraussichtliche Behandlungsdauer zu.
Wissenschaft und Fortbildung BZB Mai 18 57 Abb. 12: Panoramaschichtaufnahme bei hoher Verlagerung der Zähne 13 und 23 mit Milchzahnpersistenz Zunächst erfolgte die Platzbeschaffung durch Strippen und eine geringe Protrusion der Schneidezähne. Durch Einbiegen einer individuellen Artistik wurden die Wurzeln der seitlichen Schneidezähne nach mesial und die der ersten Prämolaren nach distal gekippt, um einen entsprechend breiten Einstellungskanal für die verlagerten Zähne zu schaffen. Zur Vermeidung von Wurzelresorptionen an den Schneidezähnen, verursacht als ungewollter Nebeneffekt durch längere reziproke Intrusionskräfte, wurden diese nicht mit in die Verankerung einbezogen, sondern mit einem 17 x 25-Teilbogen getrennt fixiert. Die Seitenzähne waren jeweils auch mit einem 17 x 25-Teilbogen verbunden, an dessen mesialem Ende allerdings eine Öse eingebogen war. Diese diente als Verankerungspunkt für die Zugapparatur. Ein Transpalatinalbogen, festgeschraubt an einer 9 mm langen Primärschraube mit Innengewinde und verklebt an den Palatinalflächen der ersten Prämolaren, stabilisierte die transversale und sagittale Situation im Seitenzahngebiet (Abb. 15). Zunächst wurden die persistierenden Milchzähne extrahiert. Nach Bildung eines Mukoperiostlappens wurden die Palatinalflächen der Eckzähne von bukkal bis zur Schmelz-Zement-Grenze freigelegt und eine Sonderausführung des EWC-Systems aufgeklebt. Der Button ist hierbei durch ein Eyelet ersetzt, mit dem die Zugfeder über eine Ringöse verbunden ist. Dadurch wird eine Beweglichkeit in allen Freiheitsgraden gewährleistet und eine Kippung der Eckzähne nach kaudal erleichtert. Nach Durchführung der Probeaktivierung wurden die freien Enden der Zugfedern durch die leeren Alveolen nach kaudal geführt (Abb. 16) und nach Wundverschluss mit Nahtmaterial provisorisch am Verankerungsbogen befestigt. Eine Woche nach Freilegung wurde das Nahtmaterial entfernt und die erste Aktivierung durchgeführt. Die mesial etwas längeren Enden der Teilbögen wurden nach palatinal hin gebogen, eine Zugrichtung in die Mitte des Alveolarfortsatzes wurde möglich (Abb. 17). Durch eine Kürzung der Feder um 2 mm von ihrer ursprünglichen Länge zum Verankerungspunkt wurde eine Kraft von circa 30 cn eingestellt. Dies war in der Anfangsphase nötig, weil die Bewegung nach kaudal für die Eckzahnwurzel eigentlich eine Lateralbewegung mit der entsprechenden reaktiven Wurzeloberfläche darstellte. Erst nach Abkippung der Eckzähne wurde die Kraft um die Hälfte reduziert (Aktivierung 1 mm), weil die reaktive Wurzeloberfläche bei einer reinen Extrusion nur noch circa 0,45 cm 2 beträgt (Abb. 18). Nachdem die Eckzähne in der Mitte des Alveolarfortsatzes durchgebrochen waren, wurden Brackets (+7 ) geklebt und die weitere Extrusion mit einem Supercable-Teilbogen durchgeführt. Die palatinalen Eyelets mit den Zugfederresten konnten entfernt werden. Abb. 13 und 14: DVT-Aufnahme zur exakten Diagnostik mit Darstellung der bukkal verlagerten Zähne 13 und 23
58 BZB Mai 18 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 15: Klinische Situation mit der skelettalen Verankerung an den Zähnen 14 und 24 Abb. 16: Klinische Situation nach Freilegung des Zahnes 13 und Einbringen des EWC-Systems Abb. 17: Klinische Situation nach Aktivierung des EWC-Systems für den Zahn 13 Abb. 18: Panoramaschichtaufnahme im Rahmen der Verlaufskontrolle mit verbesserter Achsenneigung der Zähne 13 und 23 abgeschlossen. Nach insgesamt zwei Jahren und 8,8 Monaten vom Zeitpunkt der Freilegung an gerechnet, konnte die Patientin entbändert und die aktive Behandlung erfolgreich abgeschlossen werden (Abb. 20 und 21). Abb. 19: Klinische Situation während des Finishings der Einstellung des Zahnes 23 27,1 Monate nach Freilegung hatte der Zahn 23 seine vertikale Position erreicht. Mit einem 17 x 25- Twistflexbogen wurde die palatinale Torquebewegung der Eckzahnwurzel eingeleitet und mit einem 17 x 25-TMA-Kontraktionsbogen (Abb. 19) Diskussion In der Kieferorthopädie gibt es häufig mehrere Wege, die ans Ziel führen so auch bei der Einstellung palatinal verlagerter Eckzähne. Man kann sie unterhalb der Schleimhaut nach bukkal bewegen und dann erst extrudieren, wie im gezeigten Fall, oder zunächst extrudieren und erst dann nach bukkal bewegen. Für den Kieferorthopäden ist der Behandlungsaufwand in etwa ähnlich, aber für den Patienten ist das Behandlungsempfinden unterschiedlich [5]. Zur Überstellung eines im Kreuzbiss palatinal durchgebrochenen Eckzahnes muss zusätzlich eine Aufbissapparatur immer zuverlässig getragen oder zumindest mit einem geklebten Aufbiss der Biss gesperrt werden. Beide Möglich-
Wissenschaft und Fortbildung BZB Mai 18 59 Abb. 20 und 21: Klinische Situation nach erfolgter Einstellung der Zähne 13 und 23 und Behandlungsabschluss keiten stören jedoch die Kau- und Sprachfunktion des Patienten nicht unerheblich. Die in der Literatur [4] beschriebene starke Rotation des palatinal verlagerten Eckzahnes bei der Lateralbewegung bedingt durch die exzentrische Krafteinwirkung bei konventionellem Vorgehen (mit Zugkette oder Zugdraht) ließ sich bei Verwendung des EWC-Systems nicht beobachten. Bei einer Zugkraft von 0,3 N und einem Abstand des Attachments (gemessen von der Längsachse des Eckzahnes) von 2 bis 3 mm entsteht ein rotatorisch wirkendes Drehmoment von 0,6 bis 0,9 Nmm um die Längsachse des Zahnes. Bedingt durch die Materialeigenschaften (Steifheit der Stahlfeder) und die spezielle Konstruktion kann das EWC-System ein Drehmoment von maximal 0,75 Nmm übertragen, das der Rotation des Eckzahnes entgegenwirkt. Durch Minimierung beziehungsweise Verhinderung der Rotation bei der Lateralbewegung und das spezielle Vorgehen (erst derotieren, dann extrudieren) scheint sich die Langzeitstabilität des ehemals verlagerten Zahnes um seine Längsachse zu erhöhen. Bezüglich der Wahl zwischen offenem und geschlossenem Vorgehen bei der chirurgischen Freilegung besteht eine kontroverse Diskussion. Aufgrund der Tatsache, dass weder das eine noch das andere parodontal bessere Ergebnisse liefert [12] oder einen zeitlichen Vorteil bringt [9], sollte das für den Patienten angenehmere Vorgehen das Mittel der Wahl sein. Das geschlossene Vorgehen erniedrigt die Wahrscheinlichkeit einer Nachblutung und die Wundoberfläche ist geringer und leichter zu reinigen. Das Hauptargument für den offenen Zugang, nämlich die Möglichkeit eines problemlosen Nachklebens bei Abriss der Zugübertragung, kann bei Verwendung des EWC-Systems entkräftet werden. Die empfohlene Probeaktivierung erfolgt mit einer Kraft von circa 150 cn, das heißt, sie ist fünfmal höher als die später erforderliche Kraft. Hält die Klebestelle dem Test Stand, ist ein späterer Abriss nahezu ausgeschlossen. Klinische Tests über viele Jahre bestätigten diese Tatsache [17]. Fazit Selbst ungewöhnlich und extrem verlagerte Eckzähne können heute aufgrund der Vielzahl der verfügbaren Apparaturen eingestellt werden. Für die notwendige Verankerung brachten die eingeführten TADs (Temporary Anchorage Devices) eine wesentliche Vereinfachung. Aber nicht alles, was machbar ist, ist sinnvoll. Patientenindividuell sollte genau differenziert werden. Letztendlich entscheiden jedoch die Erfahrung und das Können des Behandlers über Erfolg oder Misserfolg, vorausgesetzt, die biologischen Grenzen werden nicht überschritten. Literatur beim Verfasser Korrespondenzadresse: Dr. Michael Schubert Albertstraße 5, 93047 Regensburg info@kieferorthopaedie-berneburg.de Goldenes Doktordiplom Die Charité, die die Medizinischen Fakultäten in Berlin repräsentiert, ehrt seit vielen Jahren ihre Alumni, die vor 50 Jahren an der Charité promoviert haben, mit der Vergabe einer Goldenen Doktorurkunde. Auch in diesem Jahr soll dies wieder im Rahmen eines großen Festakts im Konzerthaus am Gendarmenmarkt in Berlin-Mitte erfolgen. Leider ist der Kontakt zu so mancher Kollegin/ manchem Kollegen verloren gegangen. Sollten Sie vor etwa 50 Jahren in Berlin promoviert haben oder jemanden kennen, für den das zutrifft, melden Sie sich bitte im Promotionsbüro der Charité Universitätsmedizin Berlin, Telefon: 030 450576018/-016/-058. Redaktion