an Triconmed senden drucken Jobskin Premium Maß-Kompressions Bandagen Deckblatt - bitte jeder Bestellung beifügen Neuer Patient Bekannter Patient Neubestellung Nachbestellung Patientendaten: Datum: / /20 Nachname: Vorname: Geschlecht: männl. weibl. Geburtsdatum: Patienten-Nr.: Diagnose: Daten des Bestellers: ieferadresse: Stofffarbe Kopf/Hals Formular - 502 gewünschtes Design ankreuzen Weiß Creme Hautfarben osa Mint Grün oyal Blau ot ila Camouflage Schwarz 0540 1158 0550 0549 0545 0017 Gesichtsmaske offene Gesichtsmaske Kinnbandage modifizierte Kinnbandage Paulinchen olle Stirnband Thorax Formular - 503 gewünschtes Design ankreuzen Weste Nahtfarbe Weiß Creme Hautfarbe Hellblau osa Pink Mint Grün Grün ot Denim ila Schwarz oyal Blau Gelb Body ohne Beine 0558 ärmellos 0527 lange Ärmel 0531 lange Ärmel 0560 lange Ärmel 0528 kurze Ärmel 0532 kurze Ärmel 0561 kurze Ärmel / /20 gemessen von: 0502 0503 0504 0505 0515 0516 0534 ückrufnummer: 1103 Strumpfhose AM Schenkelstrumpf AG/HT mit Hosenteil 1102 1112 Umstandsstrumpfhose Schenkelstrumpf AG/HT mit Beinring & Hosenteil 1113 Fax Nr.: +49 (0)5662 401 86 66 0016 Fausthandschuh 0019 Oberschenkel-Bandage 1110 1119 Knielange Hose E-M 3/4 Hose D-M 1122 1111 Stumpfversorgung Seitenzahl gesamt: Nach dem Ausfüllen dieses Deckblatts faxen Sie es zu Triconmed GmbH zusammen mit den erforderlichen Formularen oder senden Sie es durch anklicken des Sende-Buttons (rechts oben) an TICONmed. 1141 0537 Schwimmhautteiler Hand 1104 zwei Beine Oberarmstr. & Schulterkappe 0536 0015 Kniebandage 1101 0013 Unterarm- Unterarmstrumpf A-E Armstumpf & OberarmSchulterkappe strumpf strumpf C-E mit Handteil 0535 Handschuh A-C1 bis Handgelenk umpfband Armstumpf Armstrumpf Armstr. A-G mit Armstr. C-H mit Armstr. A-H mit Handschuh Fingerloser C-G fingerl. Handteil Schulterkappe & Schulterkappe Handschuh A-C Schenkelstrumpf AG mit Hüftgürtel ein Bein 0036 0501 Armstrumpf A-G mit Handschuh A-E Handschuh bis Ellenbogen Untere Extremitäten Formular - 506 gewünschtes Design ankreuzen 1140 Arm Formular - 504 gewünschtes Design ankreuzen 0533 gewünschter iefertermin bis: 0018 0530 ärmellos Hand Formular - 505 gewünschtes Design ankreuzen 0035 Body mit Beinen 0525 ärmellos 1131 Fuß Formular - 508 gewünschtes Design ankreuzen Zehenkappe bis Fußknöchel AB1 Tel. + 49 (0)5662 4018 60 Fax + 49 (0)5662 40186 66 E-mail info@triconmed.de bis Wade AD 0105 KnöchelStrumpf AB1 0101 Kniestrumpf A-D 0201 Schenkelstrumpf A-G 1120 Hose G-M Slipform 1132 1134 Stumpfbandage F-M/ Stumpfbandage FM/HT HB Obersch. mit Hüft- einseitig mit Hosenteil befestigung, einseit. Strumpfhose 1 Stumpf 1130 1133 1135 FM beids. mit Hosenteil US-Stumpf
Jobskin Formular 508 Fuß mit Zehen 16 15 9 8 14 6 13 4 2 12 20 19 18 17 ineare ängenmaße aus der Fußumrisszeichnung Umfänge änge
Jobskin Formular 508 Fuß mit Zehen Patienten Nr.: Stofffarbe: Umfangsmaße links (cm) rechts (cm) Nahtfarbe: 2 fünfter Zeh (PIP) geb. am: Geschl.: männl. weibl. Bildapplikation Motiv Nr.: 4 vierter Zeh (PIP) Artikel Nr.: Motivbündchen Nr.: 6 dritter Zeh (PIP) 8 zweiter Zeh (PIP) 9 Großzeh (PIP) Kompressions Bandage: Fuß mit Zehen bis zum Knöchel A-B1 Fuß mit Zehen bis Knie A-D Modifikationen: Artikel Nummer Artikel Nummer eißverschluss kürzer 20 cm 1164 Drucknaht zwischen Zehen 1169 verstärkte Ferse 1187 Taschen 0027 (links) (links) (rechts) (rechts) distale Falte links (cm) Fuß rechts (cm) - 7 1/2-6 - 4 1 /2-3 - 1 1 /2 0 Ferse + 1 1 /2 + 3 + 4 1 /2 + 6 ängenmaße 12 Zehenlänge 5. Zeh bis Schwimmhaut zwischen 4. + 5. Zeh 13 Zehenlänge 4. Zeh bis Schwimmhaut zwischen 3. + 4. Zeh 14 Zehenlänge 3. Zeh bis Schwimmhaut zwischen 2. + 3. Zeh 15 Zehenlänge 2. Zeh bis Schwimmhaut zwischen Großzeh und 2. Zeh 16 Großzehenlänge 17 Ferse bis Schwimmhaut zwischen 5. + 4. Zeh 18 Ferse bis Schwimmhaut zwischen 4. + 3. Zeh links (cm) rechts (cm) offene Zehenspitzen: ja Nein bei offenen Zehenspitzen nur die gewünschten Zehenlängen unter 12 bis 16 angeben + 7 1 /2 bis unter Knie proximale Falte 19 Ferse bis Schwimmhaut zwischen 3. + 2. Zeh 20 Ferse bis Schwimmhaut zwischen 2. + Großzeh
Jobskin Körperumriss Erwachsener Bitte markieren Sie die betroffenen Körperbereiche! Sie können hier auch die Position von Taschen und Silontex markieren. Vorderansicht Seitenansicht rechts ückenansicht Seitenansicht links
Jobskin Körperumriss Kind Bitte markieren Sie die betroffenen Körperbereiche! Sie können hier auch die Position von Taschen und Silontex markieren. Vorderansicht Seitenansicht rechts ückenansicht Seitenansicht links