Frau Partner Name: Name: Vorname: Vorname: geboren am: Alter: geboren am: Alter: Telefon: Telefon: Handy: Handy: E-Mail: E-Mail: Sind Sie nach deutschem Recht miteinander verheiratet? Wenn nein: Sind Sie mit einem anderen Partner verheiratet? Bei gleichgeschlechtlichem Paar verheiratet Krankenversicherung: Frau: gesetzlich privat selbstständig Beihilfe Bundeswehr Mann: gesetzlich privat selbstständig Beihilfe Bundeswehr Dürfen wir Sie unter Ihrer Telefonnummer zurückrufen? Dürfen wir eine Nachricht auf Ihrem Anrufbeantworter / Mailbox hinterlassen? Dürfen wir Ihnen Dokumente/Befunde per E-Mail zusenden? Kommen Sie wegen einer Kinderwunschbehandlung in unsere Praxis? Wenn nein, geben Sie stichwortartig den Grund an: Seit wann wünschen Sie sich ein Kind? Kalendermonat Jahr Seit wann betreiben Sie keinen Empfängnisschutz mehr? Kalendermonat Jahr Wer ist Ihr(e) behandelnde(r) Frauenarzt/Frauenärztin? Vor- und Nachname: Dürfen wir Ihre/n Ärztin/Arzt über die Behandlung in unserem Hause informieren? Dürfen wir Ihre/n Partnerin/Partner über Ihre Befunde informieren? Seite 1
Gynäkologische Vorgeschichte Wie alt waren Sie bei Ihrer ersten Regelblutung? Jahre Ist Ihr Zyklus regelmäßig? Wie viele Tage liegen durchschnittlich zwischen dem 1. Tag der Regelblutung und dem 1. Tag der darauffolgenden Regelblutung? Tage Wie viele Tage dauert die Regelblutung durchschnittlich? Tage Haben Sie während der Regelblutung Schmerzen / Beschwerden? Müssen Sie Schmerzmittel vor oder während der Blutung nehmen? Wann war der erste Tag der letzten Regelblutung? Datum Wann war die letzte Routinevorsorge beim Frauenarzt? Monat Jahr Haben Sie die Antibabypille eingenommen? Wenn ja, von wann bis wann? Ist jemals eine Spirale gelegt worden? Gab es dabei Komplikationen? Ist bei Ihnen jemals eine Entzündung des Unterleibs behandelt worden? Waren Sie schon einmal schwanger? Monat / Jahr der Zeugung / / / / / schwanger geworden: auf natürlichem Weg mit medizinischer Hilfe mit wem? jetziger Partner früherer Partner Spender Schwangerschaftsausgang: Geburt termingerecht? Frühgeburt? Fehlgeburt Abbruch Eileiterschwangerschaft Geburtsverlauf: normale Geburt Kaiserschnitt Sind bei Ihnen Störungen der Blutgerinnung bekannt? Ist jemals eine Thrombose aufgetreten? Wurde jemals eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) diagnostiziert? Hatten Sie andere Erkrankungen? (Hepatitis, Krebs, HIV etc.) Seite 2
Sind Allergien bekannt? Rauchen Sie? Haben Sie Alkohol-/Drogenprobleme oder Medikamentenabhängigkeiten? Wurden Sie schon einmal operiert? Operation Wann Warum Von wem / Wo Wurden bei Ihnen genetische Untersuchungen durchgeführt? Medikamenteneinnahme in den letzten sechs Monaten? keine Name des Medikaments Dosis Warum Seit wann Nehmen Sie Folsäure ein? Welchen Beruf üben Sie aus? Sind Sie durch Ihre berufliche Tätigkeit häufigen Reisen oder gesundheitsschädlichen Substanzen ausgesetzt? Sind in Ihrer Familie schwerer Erkrankungen bekannt? (Thrombosen, Diabetes, Krebs oder vererbbare Erkrankungen) Bitte geben Sie Ihr derzeitiges Gewicht und die Körpergröße an! Gewicht: kg Größe: cm Haben Sie in der letzten Zeit körperliche Veränderungen bemerkt? Gibt es schon Hormonbestimmungen? Ist bereits eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) durchgeführt worden? Monat / Jahr Durch wen? Eileiter durchgängig? Endometriose? /, Verschluss links rechts Ist bereits eine Ultraschallprüfung der Eileiter mit Kontrastmittel durchgeführt worden? Monat / Jahr Durch wen? Eileiter durchgängig? /, Verschluss links rechts Ist Ihre Blutgruppe bekannt? Wurden Sie gegen Röteln geimpft (in Regel 2 mal)? Seite 3
Wurden bisher Kinderwunsch-Therapien durchgeführt? Insemination, IVF, ICSI, Kryozyklus, Zyklusüberwachung Therapieform Monat / Jahr Welche Medikamente? Von wem behandelt? Schwanger? Wie oft haben Sie Geschlechtsverkehr? pro Monat pro Woche Haben Sie zum Zeitpunkt des Eisprungs der Partnerin die Möglichkeit zum Geschlechtsverkehr? Gibt es Probleme bei der Libido oder der Orgasmusfähigkeit? Haben Sie Störungen bei Erektion und/oder der Ejakulation bemerkt? Seite 4
Diagnostik des Mannes Bestand oder besteht ein Hodenhochstand, ein Hodentumor, eine Infektion des Hodens oder des Nebenhodens? Rauchen Sie? Gab oder gibt es Alkoholprobleme? Leiden Sie an anderen chronischen Erkrankungen z. B. Hepatitis, HIV, Multiple Sklerose, Diabetes mellitus, Bluthochdruck? Welche operativen Eingriffe hatten Sie? Wurde bei Ihnen eine genetische Untersuchung durchgeführt? Medikamenteneinnahme in den letzten sechs Monaten? keine Name des Medikaments Dosis Warum Seit wann? Bitte geben Sie Ihr derzeitiges Gewicht und die Körpergröße an! Gewicht: kg Größe: cm Haben Sie schon einmal mit einer anderen Partnerin ein Kind gezeugt? Wenn ja: Ausgang der Schwangerschaft und Anzahl der Kinder Jahr: Ausgang: Jahr: Ausgang: Jahr: Ausgang: Wurde Ihr Sperma bereits untersucht? Monat / Jahr Durch wen? Ergebnis? / / Haben Sie sich sterilisieren lassen? Sind in Ihrer Familie schwere Erkrankungen bekannt? (Thrombosen, Diabetes, Krebs oder vererbbare Erkrankungen) Derzeitig ausgeübter Beruf Sind Sie durch Ihre berufliche Tätigkeit häufigen Reisen oder gesundheitsschädlichen Substanzen ausgesetzt? Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Empfehlung durch Frauenarzt Empfehlung durch Bekannte Internet Sonstiges Ort Datum Unterschrift Frau Unterschrift Mann Seite 5