Waisenhausring 6 D-06108 Halle (Saale) Anschrift und Sitz Waisenhausring 6 D-06108 Halle (Saale) Geschäftsführer Karsten Leidloff, Jürgen Kunze Antrag auf Mitgliedschaft Kontaktdaten Telefon : +49 (0)345 6826600 Telefax : +49 (0)345 6826629 E-mail : info@krankenkassennetz.de Website : www.krankenkasseninfo.de Handelsregistereintrag Amtsgericht Stendal, HRB 214944 Guten Tag, Umsatzsteuer-ID DE 235 828 638 vielen Dank für Ihr entgegengebrachtes Vertrauen. Um in die IKK gesund plus zu wechseln gehen Sie wie folgt vor: Checkliste zum Kassenwechsel 1. Kündigen Sie zunächst Ihre alte Krankenkasse mit der Musterkündigung oder online über unseren Kündigungsgenerator. Die Kündigungsfrist beträgt zwei Monate zum Monatsende. 2. Die alte Krankenkasse wird Ihnen binnen 14 Tagen eine Kündigungsbestätigung zuschicken. 3. Sie senden uns den vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Mitgliedsantrag zusammen mit der Kündigungsbestätigung im Freiumschlag, per E-Mail oder per Fax (0345-68266 - 29) zu. 4. Von der IKK gesund plus erhalten Sie die Mitgliedsbescheinigung und die Chipkarte. Wenn Sie vorher nicht selbst gesetzlich versichert waren, ist eine Kündigung nicht erforderlich. In diesem Fall senden Sie den Mitgliedsantrag direkt zu uns und schreiben dazu, welcher Grund zum Eintritt in die IKK gesund plus vorliegt. Sollten Familienmitglieder mitversichert werden füllen Sie bitte auch den Familienversicherungsbogen aus. Alle weiteren Formalitäten rund um Ihre Mitgliedschaft erledigt die IKK gesund plus für Sie. Mit freundlichen Grüßen Jürgen Kunze Geschäftsführer
Ich wähle die Mitgliedschaft in der IKK gesund plus! Betreuende Geschäftsstelle (siehe rechts) Beginn der Mitgliedschaft Name, Vorname Geburtsdatum Geschlecht Mehr Leistung. Mehr Service. Mitglied werden. Geburtsname Ich bin beschäftigt seit: Ich bin Auszubildende/r. Name, Anschrift, Telefon des Arbeitgebers/ zuständigen Leistungsträgers Meine bisherige Versicherung Ich war in den letzten 18 Monaten in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert. (Bitte Kündigungsbestätigung beifügen.) Ich war bisher nicht gesetzlich krankenversichert. Ich war bisher privat krankenversichert. Ich war vor Beginn der beantragten Mitgliedschaft familienversichert in einer gesetzlichen Krankenkasse. Name der Krankenkasse Geburtsort Straße, Hausnummer Familienstand Staatsangehörigkeit Postleitzahl, Ort Telefon, Handy * email * Krankenversicherungsnummer / Rentenversicherungsnummer Ich beziehe Arbeitslosengeld I. (Bitte Kopie des aktuellen Bescheides beifügen.) Ich beziehe Arbeitslosengeld II. (Bitte Kopie des aktuellen Bescheides beifügen.) Name der Krankenkasse/Krankenversicherung von - bis (Monat/Jahr) Name, Vorname der/des Hauptversicherten Geburtsdatum der/des Hauptversicherten familienversichert von - bis (Monat/Jahr) Ich beziehe eine Rente Ich beziehe eine deutsche oder ausländische Rente bzw. eine Betriebsrente und/oder rentenähnliche Einnahmen wie z.b. Versorgungsbezüge. (Bitte Kopie des Bescheides bzw. der letzten Anpassung beifügen.) Rentenart Zahlstelle Ich wünsche eine Familienversicherung Ich habe Familienangehörige, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind und bei der IKK gesund plus familienversichert werden sollen. Ja (Bitte füllen Sie auch den Antrag auf Familienversicherung aus.) Ich habe keine Familienangehörigen Nein IKK 01-118 02.15 Datenschutzhinweis: Die Erhebung Ihrer persönlichen Daten (Sozialdaten) ist für die Durchführung Ihrer Kranken- und Pflegeversicherung erforderlich. Die gesetzlichen Grundlagen bilden die 206 und 284 SGB V, sowie die 50 und 94 SGB XI. * Diese Angaben sind freiwillig. Ich möchte am Bonusprogramm teilnehmen Bitte senden Sie mir das Bonusheft des Bonusprogramms ikk aktiv plus zu! (Füllen Sie hierfür die beiliegende Bonusheftbestellung unter Angabe Ihrer persönlichen Bankverbindung aus. Darüber hinaus können Sie ebenfalls die Bonushefte für Ihre Angehörigen bestellen. Die Teilnahmebedingungen finden Sie unter www.ikk-gesundplus.de/bonus) Speichern und verwenden von Daten bei Dienstleistern Ich bin damit einverstanden, von der IKK gesund plus und den von ihr beauftragten Dienstleistern telefonisch oder per email über aktuelle Angebote im Gesundheits- und Versicherungsbereich informiert zu werden. Der Speicherung und Verwendung meiner persönlichen Daten und ggf. der meiner minderjährigen Familienangehörigen zu diesem Zweck stimme ich hiermit zu. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit widerrufen. Datum, Unterschrift
Das neue Bonusprogramm Ich möchte am Bonusprogramm teilnehmen! Mehr Leistung. Mehr Service. Mehr Bonus. Bankverbindung: Für die Überweisung der Bonusbeträge benötigen wir Ihre persönliche Bankverbindung! Deshalb haben Sie die Möglichkeit, auch für Ihre mitversicherten Angehörigen das Bonusheft zu bestellen und abweichende Bankverbindungen anzugeben. Eine Barauszahlung der Bonusbeträge ist nicht möglich! Die Teilnahmebedingungen des Bonusprogramms finden Sie im Bonusheft oder im Internet unter: www.ikk-gesundplus.de/bonus Bitte überweisen Sie die Bonusbeträge auf mein Konto: Bank* BIC* IBAN* Bitte für folgende mitversicherte Personen ebenfalls ein Bonusheft versenden: Bankverbindung wie oben Bank* (nur für abweichende Bankverbindung) BIC* IBAN* Bankverbindung wie oben Bank (nur für abweichende Bankverbindung) BIC IBAN IKK 01-118 B 01.15 Bankverbindung wie oben Bank* (nur für abweichende Bankverbindung) BIC* IBAN* Wichtiger Hinweis: Um Ihre persönlichen und Ihre Bankdaten zu schützen, bitten wir Sie, diese Bestellung nur in einem verschlossenen Umschlag zu versenden oder wenn möglich, in einer unserer zahlreichen Geschäftsstellen abzugeben. Nutzen Sie alternativ unsere Online-Bestellung des Bonusheftes unter www.ikk-gesundplus.de/bonus. * Pflichtangabe
Geschäftsstellennetz der IKK gesund plus 06449 Aschersleben Weinberg 8 03473 84001-0 06406 Bernburg Neue Straße 20 03471 3743-0 06749 Bitterfeld-Wolfen Lindenstraße 30 03493 33811-0 38889 Blankenburg Tränkestraße 17 03944 90509-0 38820 Halberstadt Hoher Weg 14c 03941 56921-0 39340 Haldensleben Markt 15 03904 725119-0 06108 Halle Marktplatz 18 0345 29211-0 06493 Harzgerode Friederikenstraße 14b 039484 73849-0 06268 Querfurt Döcklitzer Tor 5 034771 906-0 29410 Salzwedel Goethestraße 75 03901 30531-0 06526 Sangerhausen Dr.-W.-Külz-Straße 2 03464 2426-0 39218 Schönebeck Markt 3 03928 48641-0 Hauptverwaltung 39124 Magdeburg Umfassungsstraße 85 0391 2806-0 0391 2806-6839 IKK-Servicetelefon 0800 8579840 täglich, 24 Stunden zum Nulltarif erreichbar Internet/eMail www.ikk-gesundplus.de info@ikk-gesundplus.de ikk.gesundplus 28195 Bremen-City Am Wall 119 0421 49986-0 39539 Havelberg Kirchplatz 7-9 039387 7261-0 39418 Staßfurt Stadtbadstraße 4 03925 96731-0 28329 Bremen Konrad-Adenauer-Allee 42 0421 49986-0 28757 Bremen-Nord Gerhard-Rohlfs-Str. 39c 0421 6901578-0 27570 Bremerhaven Bürgermeister-Smidt-Str. 16-18 0471 9263389-0 39288 Burg Schartauer Straße 13 03921 63641-0 27472 Cuxhaven Deichstraße 3 04721 508016-0 06844 Dessau-Roßlau Zerbster Straße 37 0340 54067-0 06295 Eisleben Lindenallee 5 03475 6584-0 39638 Gardelegen Bahnhofstraße 12 03907 80701-0 39307 Genthin Brandenburger Straße 34 03933 82291-0 06333 Hettstedt Untere Bahnhofstr. 46 a 03476 81491-0 38486 Klötze Breite Straße 4 03909 47321-0 06366 Köthen Karlstraße 49 03496 5051-0 39104 Magdeburg Otto-von-Guericke-Str. 88 0391 2806-0 06217 Merseburg Entenplan 3 03461 33321-0 06618 Naumburg Salzstraße 38 03445 23531-0 39387 Oschersleben Halberstädter Straße 25 03949 94821-0 39606 Osterburg Breite Straße 36 03937 21021-0 06484 Quedlinburg Harzweg 15 03946 9633-0 39576 Stendal Breite Straße 14 03931 6955-0 06667 Weißenfels Leipziger Straße 11 03443 3918-0 38855 Wernigerode Teichdamm 6 03943 6912-0 06886 Wittenberg Dobschützstraße 1 2 03491 4182-0 06712 Zeitz Brüderstraße 11 03441 8043-0 39261 Zerbst/Anhalt Breite 20a 03923 61121-0 Kundencenter Direkt 0800 2525333 (zum Nulltarif) kcdirekt@ikk-gesundplus.de skype: ikk.gesundplus Mehr Leistung. Mehr Service. www.ikk-gesundplus.de
Prämie für Krankenkassenwechsel 2016 Wenn Sie im Jahr 2016 einen Krankenkassenwechsel vornehmen und in die IKK gesund plus eintreten, erhalten Sie von der einen Gutschein im Wert von 30. Bedingung dafür ist, dass Sie das beiliegende Wechselformular im Rückumschlag, per Fax oder eingescannt per Mail an die zurücksenden und die eigene Mitgliedschaft (nicht Familienmitgliedschaft) im Jahr 2016 tatsächlich zustande kommt. Ich möchte den folgenden Gutschein im Wert von 30 erhalten. Amazongutschein Name der Krankenkasse IKK gesund plus Ihre persönliche Daten Name, Vorname Straße, Nr. PLZ, Ort Geburtsdatum Email Datum Unterschrift Der Gutschein wird Ihnen zugeschickt, wenn uns die Krankenkasse bestätigt hat, dass die Mitgliedschaft zustande gekommen ist.
Porto zahlt Empfänger Antragsservice IKK gesund plus Waisenhausring 6 06108 Halle (Saale)... der schnelle Weg zur Mitgliedschaft (1) das Antwortfeld an der markierten Linie abschneiden (2) auf einen Briefumschlag kleben Kündigungsbestätigung Beitrittserklärung (3) Beitrittserklärung und Kündigungsbestätigung in den Umschlag legen (4) und portofrei an die senden Porto zahlt Empfänger Alle weiteren Formalitäten übernehmen wir für Sie. Antwort Waisenhausring 6 06108 Halle (Saale)