Bitte zurück an: BKK Faber-Castell & Partner Formularservice Bahnhofstraße Regen

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1 Bitte zurück an: BKK Faber-Castell & Partner Formularservice Bahnhofstraße Regen Telefon (09921) Telefax (09921) Die Anmeldung zur Krankenversicherung der Studenten finden Nutzer unseres Download-Centers auf den Folgeseiten. Bitte gehen Sie wie folgt vor: 1. Füllen Sie den Antrag an Ihrem PC aus. 2. Drucken Sie das Formular. 3. Unterschreiben Sie den gewünschten Antrag. 4. Senden Sie den Antrag an die oben angegebene Adresse. Ihre BKK Faber-Castell & Partner

2 Anmeldung zur Krankenversicherung der Studenten BKK Faber-Castell & Partner Bahnhofstraße Regen Die Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich. Sie werden aufgrund der Vorschriften des SGB erhoben und auf Datenträger gespeichert. Angaben zur Person: Vorname Name Versicherungsnummer / Geburtsdatum IdNr.: Straße, HausNr. PLZ Wohnort Telefon Staatsangehörigkeit / Familienstand Ich bin Student an der Uni FH Ich bin Student ab: Ich bin selbständig tätig seit: Es wurden Kinder geboren oder erzogen ja (bitte Nachweis befügen, z.b. Geburtsurkunde) nein Die Krankenversicherung der Studenten soll durchgeführt werden ab: Angaben zur letzten Versicherung: vom bis Krankenkasse: Bei Krankenkassenwechsel bitte Kündigungsbestätigung beifügen!

3 Angaben zur (sollen Angehörige mitversichert werden, bitte beiliegenden Fragebogen ausfüllen) Einkommen: monatlich jährlich Einkommen aus Selbständiger Tätigkeit ** Brutto-Lohn/Gehalt einschl. Einmalzahlungen Miete, Pacht, Zinsen Rente, Pension Sonst. Einkommen Selbst Ehegatte ** bitte letzten Einkommensteuerbescheid / aktuelle Gewinn- und Verlustrechnung oder Vorauszahlungsbescheid an das Finanzamt beifügen Beitragszahlung Die Beiträge sollen von folgendem Konto abgebucht werden Kontoinhaber: Bankinstitut: Unterschrift des Kontoinhabers (nur erforderlich, sofern Antragsteller und Kontoinhaber nicht identisch) IBAN: Die vorstehenden Angaben habe ich wahrheitsgemäß gemacht. Jede Änderung werde ich mitteilen. Datum: Unterschrift des Antragstellers / gesetzlicher Vertreter, telefon. Erreichbarkeit Datenschutzhinweis ( 67 a Abs. 3 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch - SGB X -): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach 289 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V) zu erheben.gleichzeitig erteile ich der BKK Faber-Castell & Partner meine Einwilligung zur Datenübermittlung an die Finanzverwaltung.

4 Fragebogen für die Aufnahme in die Allgemeine Angaben des Mitglieds Name Vorname Krankenversicherten-Nr. Ich war bisher im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft im Rahmen einer nicht gesetzlich krankenversichert versichert bei (Name und Sitz der Krankenkasse) Telefonisch tagsüber erreichbar unter (freiwillige Angabe) Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden seit: verwitwet Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte zu machen) Mein Ehegatte ist selbst versichert Nein Ja, bei Name und Sitz der Krankenkasse Anlass für die Aufnahme in die : Beginn meiner Mitgliedschaft Geburt des Kindes Heirat Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des Angehörigen Sonstiges: Beginn der : Angaben zu Familienangehörigen Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehegatten/Lebenspartner auch dann, wenn bei uns ausschließlich die für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehegatten/Lebenspartners und sofern der Ehegatte/Lebenspartner nicht gesetzlich versichert und mit den Kindern verwandt ist zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen. Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte ausgeschlossen ist. Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Name* *Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn der Ehegatte/Lebenspartner bzw. Ihre Kinder einen anderen Namen haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben. Vorname Geschlecht (m=männlich, w=weiblich) Geburtsdatum m w m w m w m w ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift Verwandtschaftsverhältnis des Mitglieds zum Kind (*Die Bezeichnung leibliches Kind ist auch bei Adoption zu verwenden.) Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt? (Bitte nur bei fehlendem Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen) XXXXXXXXXXXXXX leibliches Kind* leibliches Kind* leibliches Kind* Stiefkind Stiefkind Stiefkind Enkel Enkel Enkel Pflegekind Pflegekind Pflegekind XXXXXXXXXXXXXX nein nein nein

5 Angaben zu letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen Die bisherige Versicherung endete am: bestand bei (Name der Krankenkasse) Art der bisherigen Versicherung: Mitgliedschaft Mitgliedschaft Mitgliedschaft Mitgliedschaft Sofern zuletzt eine bestand, Name und Vorname der Person, aus deren Mitgliedschaft die abgeleitet wurde Die bisherige Versicherung besteht weiter bei: (Name der Krankenkasse/Krankenversicherung) nicht gesetzlich nicht gesetzlich nicht gesetzlich nicht gesetzlich Vorname Vorname Vorname Vorname Nachname Nachname Nachname Nachname XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX Sonstige Angaben zu Familienangehörigen Selbstständige Tätigkeit liegt vor Ja Ja Ja Ja (Gewerbe angemeldet/ Freiberuflichkeit) Rentenantrag wurde gestellt Ja Ja Ja Ja Gewinn aus selbstständiger Tä-- tigkeit (monatlich). Bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides beifügen. Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (monatlich) Wird Arbeitslosengeld II bezogen? Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten (monatlicher Zahlbetrag) Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen) Schulbesuch/Studium (Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen) Wehr- oder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen) Ja Ja Ja Ja Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte XXXXXXXXXXXXXXX vom vom vom bis bis bis XXXXXXXXXXXXXXX vom vom vom bis bis bis Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige Eigene Rentenversicherungsnr. Die folgenden Angaben werden benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde. Geburtsname Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.

6 INFO-BLATT Pflegeversicherung Kinder-Berücksichtigungsgesetz KiBG Geringer Beitragszuschlag für Kinderlose ab Mit dem Gesetz zur Berücksichtigung der Kindererziehung im Beitragsrecht der sozialen Pflegeversicherung (Kinder-Berücksichtigungsgesetz KiBG) wird der Beitragssatz in der sozialen Pflegeversicherung für kinderlose Mitglieder, die das 23. Lebensjahr vollendet haben, vom an um 0,25 % erhöht. Der Beitrag zur Pflegeversicherung beträgt somit für Kinderlose anstelle von bisher 1,95 % 2,20 % (=Beitragszuschlag für Kinderlose). Mitglieder, die vor dem geboren sind, sind generell von der Beitragszuschlagspflicht ausgenommen. Der Beitragszuschlag ist nicht zu zahlen, wenn die Elterneigenschaft des Mitglieds nachgewiesen wird. Als Nachweis bei leiblichen Eltern und Adoptiveltern kommen wahlweise in Betracht: Geburtsurkunde bzw. internationale Geburtsurkunde ( Mehrsprachige Auszüge aus Personenstandbüchern) Abstammungsurkunde Auszug aus den Geburtenbuch des Standesamtes Auszug aus dem Familienbuch/Familienstammbuch Vaterschaftsanerkennungs- und Vaterschaftsfeststellungsurkunde Adoptionsurkunde Kindergeldbescheid der Bundesagentur für Arbeit Erziehungs-/ Elterngeldbescheid Sterbeurkunde des Kindes Lohnsteuerkarte Als Nachweis bei Stiefeltern und Pflegeeltern kommen wahlweise in Betracht: Meldebescheinigung des Einwohnermeldeamtes Feststellungsbescheid des Rentenversicherungsträgers Einkommensteuerbescheid (Berücksichtigung eines Kinderfreibetrages) Hinweis: Kopien der vorgenannten Unterlagen sind zur Nachweisführung ausreichend Wichtig: Dieser Beitragszuschlag wurde vom Bundesverfassungsgericht entschieden. Dieses sah die beitragsrechtlichen Vorschriften der Pflegeversicherung, nach denen Eltern und Kinderlose gleichermaßen mit dem bundeseinheitlichen Beitragssatz belastet werden, mit dem Grundgesetz als unvereinbar an.