Wir sind da - versprochen! Vertrauen Durch Nähe für Ihre Gesundheit. Aufnahmeantrag

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1 Wir sind da - versprochen! Vertrauen Durch Nähe für Ihre Gesundheit Aufnahmeantrag

2 BKK VDN-AUFNAHMEANTRAG Ja, ich werde mitglied zum: Bitte vollständig ausfüllen! 1 ANGABEN ZUR PERSON Bitte vollständig ausfüllen! Frau Herr Name: Vorname: Hochgestellte Ziffern siehe Erläuterungen - Geburtsdatum: Versicherten-Nr: Telefon: Telefon mobil: Rentenversicherungs-Nr, sonst Geburtsort, -land, -name 1 : Steuer-ID 2 : Staatsangehörigkeit: Es bestehen Personen-/Gesundheitsschäden 3 : ja nein 11 FAMILIENSTAND ledig verheiratet verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft (nach dem LPartG) geschieden seit: Mein Ehegatte/Lebenspartner nach LPartG ist versichert bei: 12 TÄTIGKEIT Ich bin: Arbeitnehmer Selbstständiger 4 Auszubildender Gesellschafter/Geschäftsführer einer GmbH Student 5 Rentner 6 ALG-Bezieher ALG -Bezieher Hausfrau/-mann 8 Schüler 9 Sonstiges: Name des Arbeitgebers: 13 ANGABEN ZU SONSTIGEN EINNAHMEN Ich beziehe Rente bzw habe einen Rentenantrag gestellt Ich beziehe Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit Ich beziehe Rente aus dem Ausland Ich beziehe zusätzlich zu den Einnahmen aus o a Tätigkeit rentenähnliche Leistungen (z B Betriebsrente, Versorgungsbezüge 10 ) 14 ANGABEN ZUR BEITRAGSABFÜHRUNG Die Beiträge: führt mein Arbeitgeber/Leistungserbringer ab führe ich selbst ab 15 ANGABEN ZUR VORVERSICHERUNG Ich war zuletzt: pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert privat versichert nicht versichert meine bisherige Krankenkasse 11 : Eine Kündigungsbestätigung meiner bisherigen Krankenkasse liegt bei 16 FAMILIENVERSICHERUNG/KINDERBERÜCKSICHTIGUNG IN DER PFLEGEVERSICHERUNG Sollen Familienangehörige kostenfrei mitversichert werden? ja nein Wenn ja angekreuzt wird, bitte Antrag auf auf der folgenden Seite ausfüllen Zusätzliche Angaben für Studenten, Freiwillig Versicherte, Rentenantragsteller und Versorgungsbezieher: Ich bin Kinderlos Kinder sind anderweitig versichert Wenn Sie nach dem geboren und älter als 22 Jahre sind, bitte den Nachweis der Elterneigenschaft für die Zuschlangsbefreiung in der Pflegeversicherung beifügen 12 Datenschutzhinweis: Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen wir, um unsere Aufgaben richtig zu erfüllen Die Rechtsgrundlagen hierfür sind 284 Sozialgesetzbuch V und 94 Sozialgesetzbuch XI Unterschrift (ggf Erziehungsberechtigte/r)

3 Fragebogen für die Aufnahme in die 2 ALLGEMEINE ANGABEN DES MITGLIEDS Bitte vollständig ausfüllen! Name: Vorname: Versicherten-Nr (Krankenkasse): Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwittwet Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem LPartG In diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte zu machen Anlass für die Aufnahme in die : Beginn meiner Geburt des Kindes Heirat - Beendigung der vorherigen eigenen des Angehörigen Sonstiges: Beginn der : 21 ANGABEN ZU FAMILIENANGEHÖRIGEN Name: Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich nicht zulässig ist Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte ausgeschlossen ist Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehegatte/Lebenspartner bzw Ihre Kinder einen anderen Namen haben Vorname: Geschlecht: m=männlich, w=weiblich m w m w m w m w Geburtsdatum: ggf vom Mitglied abweichende Verwandtschaftsverhältnis des Mitglieds zum Kind: (*Die Bezeichnung leibliches Kind ist auch bei Adoption zu verwenden) leibliches Kind* Stiefkind Enkel leibliches Kind* Stiefkind Enkel leibliches Kind* Stiefkind Enkel Pflegekind Pflegekind Pflegekind Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt? ja nein ja nein ja nein 22 ANGABEN ZUR LETZTEN BISHERIGEN ODER ZUR WEITER BESTEHENDEN VERSICHERUNG DER FAMILIENANGEHÖRIGEN Die bisherige Versicherung endet am: Die bisherige Versicherung bestand bei: (Name der Krankenkasse) Art der bisherigen Versicherung: Sofern zuletzt eine bestand, Name und Vorname der Person, aus deren die abgeleitet wurde Die bisherige Versicherung besteht weiter bei (Name der Krankenkasse/ Krankenversicherung):

4 Fragebogen (Fortsetzung) 23 SONSTIGE ANGABEN ZU FAMILIENANGEHÖRIGEN Selbstständige Tätigkeit liegt vor: ja nein ja nein ja nein ja nein Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit: (monatlich in Euro) (Bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheids beifügen!) Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (monatlich in Euro): Wird Arbeitslosengeld bezogen? ja nein ja nein ja nein ja nein Gesetzliche Rente, Versicherungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Rente (monatlicher Zahlbetrag in Euro): Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (in Euro): (z B Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen und/oder Unterhalt, den Stief- oder Enkelkinder von Dritten erhalten) Bitte Nachweis befügen! Art der Einkünfte: Art der Einkünfte: Art der Einkünfte: Art der Einkünfte: Schulbesuch/ Studium: Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul- oder Studentenbescheinigung beifügen Freiwilliger Wehrdienst, Bundesfreiwilligendienst, Grund- oder Zivildienst Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen 24 ANGABEN ZUR VERGABE EINER KRANKENVERSICHERTENUMMER FÜR FAMILIEN- VERSICHERTE ANGEHÖRIGE Eigene Rentenversicherungs-Nr: Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde Geburtsname: Geburtsort: Geburtsland: Staatsangehörigkeit: Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o a Angehörigen verändert (z B neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben Unterschrift des Mitglieds Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus ggf Unterschrift der Familienangehörigen Datenschutzhinweis ( 6a Abs 3 SGB X): Damit wir die beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs 6, 289 SGB V erforderlich Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, KVLG 1989, 25 SGB X ) zu erheben Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet

5 Bitte zurück an: BKK VDN Postfach Schwerte Gläubiger-ldentifikationsnummer: DE40ZZZ SEPA-Lastschriftmandat Bitte vollständig ausfüllen! ANGABEN ZUM MITGLIED Name: Geburtsdatum: Vorname: Versicherten-Nr: Ich ermächtige die BKK VDN, Rosenweg 15, Schwerte, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der BKK VDN auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen KONTODATEN Name der Bank: IBAN: BIC: Name, Vorname des Kontoinhabers: Bei abweichendem Kontoinhaber, Die Beiträge sollen zur jeweiligen Fälligkeit (15 des Monats, der auf den Beitragsmonat folgt) abgebucht werden Unterschrift des Kontoinhabers

6 1 ERLÄUTERUNGEN Ihre Rentenversicherungsnummer finden Sie u a in Ihrem Sozialversicherungsausweis Sollte für Sie noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben worden sein (z B bei Zuzug nach Deutschland), werden wir diese für Sie beantragen Dafür benötigen wir die Angaben über Ihr Geburtsland, den -ort und -namen 2 Mithilfe der Steueridentifikationsnummer werden u a die von Ihnen geleisteten Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung an das für Sie zuständige Finanzamt übermittelt 3 Die Frage dient ausschließlich der Prüfung möglicher Erstattungs- oder Ersatzansprüche gegenüber Dritten (z B Unfallfolgen, Behandlungsfehler) 4 Bitte Kopie des aktuellen Steuerbescheids und der Gewerbeanmeldung beifügen 5 Bitte Immatrikulations- oder aktuelle Studienbescheinigung beifügen 6 Bitte Kopie des Rentenanpassungsbescheids beifügen Bitte Kopie des aktuellen Bescheids der Agentur für Arbeit / des Jobcenters beifügen und unbedingt die Kundennummer angeben 8 Bitte Auskunft über das eigene Einkommen sowie das des Ehepartners (wenn dieser privat versichert ist) beifügen Bei Kindern (nur gemeinsam unterhaltsberechtigte Kinder) eine Versicherungsbescheinigung beifügen, sofern diese nicht in der gesetzlichen versichert sind 9 Bitte Schulbescheinigung beifügen 10 Bitte Kopie des Bescheids (Betriebsrente, Pension, Direktversicherung o ä) beifügen 11 Bitte eine Kopie der Kündigungsbestätigung der bisherigen Krankenkasse beifügen Ein Beitritt zur BKK VDN kann nur erfolgen, wenn diese Kopie vorliegt (Entfällt, wenn Sie zuletzt familienversichert oder nicht gesetztlich krankenversichert waren) 12 Nachweis für die Elterneigenschaft ist z B eine Kopie der Geburtsurkunde, Abstammungsurkunde, des Kindergeldbescheides o ä Hinweis: Bitte haben Sie Verständnis, dass wir teilweise auf die weibliche Anrede verzichten Gerne helfen wir Ihnen auch persönlich beim Ausfüllen des Antrags Wenn Sie Unterstützung benötigen, wenden Sie sich bitte an unsere Mitarbeiter unter TEL Mitglieder w rben Mitglieder Rühren Sie die Werbetrommel für Ihre BKK VDN und erhalten Sie als Dankeschön für jedes von Ihnen geworbene Neumitglied 25 Euro Mitmachen kann jeder BKK VDN-Versicherte Geworben werden können alle, die in Nordrhein-Westfalen, Hamburg oder Sachsen wohnen oder arbeiten BKK VDN Rosenweg 15 (Navigationsadresse: Fleitmannstraße) Schwerte Nähere Informationen finden Sie unter wwwbkk-vdnde TEL FAX MAIL info@bkk-vdnde WEB wwwbkk-vdnde