Antrag auf Mitgliedschaft

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Antrag auf Mitgliedschaft"

Ilse Vogt
vor 5 Jahren
Abrufe

D-06108 Halle (Saale) Anschrift und Sitz D-06108 Halle (Saale) Geschäftsführer Karsten Leidloff, Jürgen Kunze Antrag auf Mitgliedschaft Kontaktdaten Telefon : +49 (0)345 6826600 Telefax : +49 (0)345

1 D Halle (Saale) Anschrift und Sitz D Halle (Saale) Geschäftsführer Karsten Leidloff, Jürgen Kunze Antrag auf Mitgliedschaft Kontaktdaten Telefon : +49 (0) Telefax : +49 (0) info@krankenkassennetz.de Website : Handelsregistereintrag Amtsgericht Stendal, HRB Umsatzsteuer-ID DE Guten Tag, vielen Dank für das entgegengebrachtes Vertrauen. Du warst bisher über deine Eltern familienversichert und musst dich jetzt studentisch krankenversichern. Dies ist bei der BKK Verbund Plus unkompliziert möglich. Sende einfach den vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Mitgliedsantrag zusammen mit der aktuellen Immatrikulationsbescheinigung und dem Mitteilungsschreiben deiner alten Krankenkasse über die Beendigung der Familienversicherung im Freiumschlag zu uns. Alternativ kannst du uns den Antrag auch zufaxen (0345/ ) bzw. eingescannt zumailen (juergen.kunze@krankenkassennetz.de). Die BKK Verbund Plus sendet dir anschließend die Mitgliedsbescheinigung und die Chipkarte. Mit freundlichen Grüßen Jürgen Kunze Geschäftsführer

2 Beitrittserklärung zur Pflichtversicherung als Student (KVdS) (auf Grundlage 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V) BKK VerbundPlus Fax: Zeppelinring 13 beitritt@bkkvp.de Biberach Servicehotline: (Anrufe aus dem Inland kostenfrei) Bitte leserlich in Druckbuchstaben ausfüllen und zurücksenden. Persönliche Angaben Vorname Name Geschlecht weiblich männlich unbestimmt Geburtsdatum Geburtsname Geburtsort Straße / Hausnummer PLZ / Ort Mitgliedschaftsbeginn Rentenversicherungsnummer Versichertennummer bisher familienversichert über (Name des Elternteils oder Ehegatten) bei (Name und Anschrift der bisherigen Versicherung) Allgemeine Angaben zum Studium In welchem Fachsemester studieren Sie? Fachrichtung / Hochschule Mein Studium endet voraussichtlich Eine Immatrikulationsbescheinigung mit Angabe der Fachsemesterzahl liegt bei. Ich bin neben meinem Studium beschäftigt Ich bin neben meinem Studium selbstständig tätig wöchentliche Arbeitszeit (Std.): monatliches Bruttoeinkommen (Euro): Beschäftigung unbefistet: ja wöchentliche Arbeitszeit (Std.): monatliches Arbeitseinkommen (Euro): Nachweis: Steuerbescheid für das Jahr liegt bei. Die Einkünfte benötige ich zum Bestreiten des Lebensunterhaltes: ja Durch wen wird der Lebensunterhalt sonst sichergestellt?

3 Beitrittserklärung zur Pflichtversicherung als Student (KVdS) (auf Grundlage 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V) Angaben zur Beitragszahlung Pflegeversicherung / Prüfung Beitragszuschlag (siehe Erläuterung Infoblatt) Übermittlung der Kranken-/ Pflegeversicherungsbeiträge an die Finanzverwaltung (siehe Erläuterung Infoblatt) Beitragsabführung Ich habe Kinder. Nachweis liegt diesem Antrag bei (siehe beiliegendes Infoblatt) Nachweis liegt der BKK VerbundPlus bereits vor Ich stimme der Datenübertragung nach 10 Abs. 2a Satz 4 EStG durch die BKK VerbundPlus zu. ja Meine Steuer-Identifikationsnummer lautet: (Steuer-ID besteht aus 11 Ziffern) Hiermit ermächtige ich die BKK VerbundPlus, die fälligen Beiträge monatlich abzubuchen. Das ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat ist beigefügt. Ich überweise die Beiträge immer für das Semester im Voraus. Bitte teilen Sie mir die Höhe des Beitrages mit. Einkommen Ich beziehe eine gesetzliche Rente. Versorgungsbezüge (rentenähnliche Einnahmen). Arbeitsentgelt aus Beschäftigung (s. vorne). Arbeitseinkommen aus Selbstständigkeit (s. vorne). ja (Kopie aktueller Rentenbescheid) ja (Kopie letzte Abrechnung) ja ja (Kopie Gewerbeanmeldung) Angaben zum Versicherungsverhältnis Ich habe mich auf Antrag von der Versicherungspflicht zur Krankenversicherung der Studenten befreien lassen. ja (Bitte Befreiungsbescheid beifügen) Kontaktdaten und Unterschrift Kontaktdaten (Telefon / ), freiwillige Angaben Datum, Unterschrift Hinweis zum Datenschutz und zur Mitwirkungspflicht: Damit wir unsere Aufgabe rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach 206 SGB V und 50 SGB XI erforderlich. Fehlt die Mitwirkung, kann das zu Nachteilen bei der Beitragsbemessung führen. Mir ist bekannt, dass es sich bei den Kontaktdaten um freiwillige Angaben handelt, die keine Auswirkungen auf die Beurteilung des Antrages haben (vgl. Art. 6 Abs. 1.lit. a DSGVO). Meine Telefonnummer bzw. -Adresse (sofern angegeben) kann die BKK VerbundPlus für die Kontaktaufnahme bei Fragen zu meiner Kranken- und Pflegeversicherung verwenden. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen (vgl. Art. 7 DSGVO). Die genauen Details zu den Datenschutzhinweisen und meinen Rechten bei der Datenverarbeitung finde ich unter

4 SEPA 01/2019 SEPA-Lastschriftmandat Name, Vorname des Auftraggebers Betriebskrankenkasse VerbundPlus Postfach Biberach Straße PLZ und Ort Zahlungsempfänger: BKK VerbundPlus Gläubiger-Identifikationsnummer: DE 72 ZZZ Ich ermächtige/n die BKK VerbundPlus, Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Das Mandat gilt für wiederkehrende sowie für einmalige Zahlungen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der BKK VerbundPlus auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Name (Kontoinhaber) Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Kreditinstitut (Name) BIC (8- oder 11-stellig) IBAN Datum Ort Unterschrift des Kontoinhabers Ihre Mandatsreferenznummer wird Ihnen schriftlich, vor dem Einzug der ersten SEPA-Basislastschrift mitgeteilt. BKK VerbundPlus Telefon Zeppelinring 13 Fax Biberach

5 Porto zahlt Empfänger Antragsservice BKK VerbundPlus Halle (Saale)... der schnelle Weg zur Mitgliedschaft (1) das Antwortfeld an der markierten Linie abschneiden (2) auf einen Briefumschlag kleben Kündigungsbestätigung Beitrittserklärung (3) Beitrittserklärung und Kündigungsbestätigung in den Umschlag legen (4) und portofrei an die senden Porto zahlt Empfänger Alle weiteren Formalitäten übernehmen wir für Sie. Antwort Halle (Saale)

Ähnliche Dokumente

Alternativ kannst du uns den Antrag auch zufaxen (0345/ ) bzw. eingescannt zumailen

Alternativ kannst du uns den Antrag auch zufaxen (0345/ ) bzw. eingescannt zumailen Waisenhausring 6 D-06108 Halle (Saale) Anschrift und Sitz Waisenhausring 6 D-06108 Halle (Saale) Geschäftsführer Karsten Leidloff, Jürgen Kunze Antrag auf Mitgliedschaft Kontaktdaten Telefon : +49 (0)345