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ebm info.at ärzteinformationszentrum EbM Ärzteinformationszentrum www.ebm info.at Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie Donau-Universität Krems Antwortdokument zur Anfrage Gibt es Evidenz dafür, dass medizinische Trainingstherapie ( Exercise Therapy ) bei Krebserkrankungen die Tumor-bedingte Fatigue und den Allgemeinzustand der PatientInnen positiv beeinflusst bzw. zu einer Prognosebesserung und Mortalitätssenkung führt? erstellt 11 / 2013 www.ebm info.at/trainingstherapie -Onk ologie

QUICK INFO Anfrage Gibt es Evidenz dafür, dass medizinische Trainingstherapie ( Exercise Therapy ) bei Krebserkrankungen die Tumor-bedingte Fatigue und den Allgemeinzustand der PatientInnen positiv beeinflusst bzw. zu einer Prognosebesserung und Mortalitätssenkung führt? Ergebnisse Die Stärke der Evidenz ist hoch, dass körperliches Training im Vergleich zu keinem Training, bei KrebspatientInnen zu einer Reduktion der Krebs-assoziierten Fatigue und zu einer verbesserten Lebensqualität führt. Es konnten keine systematischen Übersichtsarbeiten oder Meta-Analysen eruiert werden, die die Effektivität von körperlichem Training auf Prognosebesserung und Mortalität bei KrebspatientInnen untersuchen. Methoden Um relevante Studien zu finden, wurde in folgenden Datenbanken recherchiert: Cochrane Library, PubMed, PEDro, UpToDate. Wir verwendeten Suchbegriffe, die sich vom MeSH (Medical Subject Headings) System der National Library of Congress ableiteten. Zusätzlich wurde mittels Freitext gesucht. Dies ist kein systematischer Review, sondern eine Zusammenfassung der besten Evidenz, die in den obengenannten Datenbanken zu diesem Thema durch Literatursuche gewonnen werden konnte. Auf Grund des Umfangs der Studien, die zu dieser Thematik existieren, wurde die Suche auf systematische Übersichtsarbeiten beschränkt. Resultate Fatigue und Gesundheitsbezogene Lebensqualität Der Begriff Medizinische Trainingstherapie ( Exercise Therapy ) umfasst ein individuell an den Patienten/die Patientin angepasstes Trainings-Programm. Mit Hilfe der medizinischen Trainingstherapie sollen Kraft und Ausdauer sowie Krankheitsverlauf, Rehabilitation und die M E D. T R A I N I N G S T H E R A P I E - O N K O L O G I E 1 10

Lebensqualität der PatientInnen positiv beeinflusst werden.(1) Laut UpToDate wird der Einsatz eines individuellen Programms mit moderatem Aerobic Training bei Krebs-assoziierter Müdigkeit empfohlen.(2) Krebs-assoziierte Müdigkeit beeinflußt die Lebensqualität von KrebspatientInnen und deren Angehörigen hinsichtlich körperlicher, psychosozialer und ökonomischer Aspekte.(3, 4) Im Rahmen unserer Literatursuche konnten keine systematischen Übersichtsarbeiten oder Meta- Analysen eruiert werden, die eine Therapie mit dem Begriff Medizinische Trainingstherapie (englischer Terminus: Exercise Therapy ) bzw. ein breites, individuell angepasstes Spektrum an körperlichem Training (Kraft und Ausdauer) bzw. Physiotherapie bei KrebspatientInnen untersuchten. Wir haben jedoch 23 systematische Übersichtsarbeiten bzw. Meta-Analysen gefunden, die die Effektivität von diversen Trainingsmethoden, die nicht ausdrücklich unter den Begriff exercise therapy fielen (Aerobic, Krafttraining, Yoga, QiGong) hinsichtlich einer Besserung von Lebensqualität und/oder Fatigue bei KrebspatientInnen untersuchten.(5-27) Davon wiesen 13 Artikel methodische Mängel(5-8, 15, 16, 25, 27) auf oder inkludierten Studien ohne Kontrollgruppe(10-12, 14, 22).Von den 10 gut durchgeführten systematischen Übersichtsarbeiten bzw. Meta-Analysen, untersuchten 8 Arbeiten körperliches Training bei KrebspatientInnen während, im Anschluß an eine Krebstherapie (Chemotherapie, Bestrahlung, Stamzelltransplantation)(9, 17, 19-21, 24, 26), oder nach abgeschlossener Behandlung(18) und 2 Arbeiten inkludierten Studien unabhängig vom Krankheitsstadium oder Therapie(13, 23). Alle 10 gut durchgeführten Übersichtsarbeiten untersuchten den Endpunkt Fatigue. Davon zeigten 8 Arbeiten(9, 13, 18-21, 24, 26), dass die Trainingsgruppe effektiver war hinsichtlich der Reduktion der Krebs-assoziierten Fatigue als die Gruppe, die nicht trainierte. Zwei Arbeiten fanden keinen Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe(17, 23). Hinsichtlich einer Besserung der Gesundheits-bezogenen Lebensqualität zeigten 5 systematische Übersichtsarbeiten(9, 18-20, 24) einen statistisch signifikanten Vorteil von körperlichem Training verglichen mit keinem Training, während eine Arbeit(23) keinen Unterschied nachweisen konnte. Für die Endpunkte Fatigue und Gesundheitsbezogene Lebensqualität werden im folgenden Ergebnisse von 3 rezenten Cochrane Reviews dargestellt.(13, 18, 19) Ein Cochrane Review (Cramp et al) aus dem Jahr 2012 mit 56 Studien und über 4000 Krebs- PatientInnen (unterschiedliche Krebsarten, Krankheits- und Therapiestadien) untersuchte Studien, die Aerobic-Training (30 Studien), Widerstandstraining (6 Studien), Yoga, Qi-Gong (8 Studien) oder ein Kombinationstraining aus Aerobic und Widerstandstraining, mit einer Dauer von einigen Wochen bis zu einem Jahr, mit keinem körperlichen Training verglich.(13) Eine Meta-Analyse von 38 dieser Studien mit 2648 PatientInnen zeigte, dass körperliches Training einen geringen Vorteil zeigte bezüglich der Reduktion Krebs-assoziierter Müdigkeit, verglichen mit keinem körperlichen Training. Die Mittelwertunterschiede von Krebs-assoziierter Müdigkeit bei PatientInnen mit Training im Vergleich zu PatientInnen ohne Training wurden mittels standardisierter mittlererer Differenz dargestellt. Nach Cohen entspricht eine standardisierte mittlere Differenz (SMD) von 0.2 oder darunter M E D. T R A I N I N G S T H E R A P I E O N K O L O G I E 2 10

einem kleinen Effekt, 0.5 einem mittleren und 0.8 oder darüber einem großen Effekt.(28) In der Trainingsgruppe wurde im Vergleich zu keinem körperlichem Training, eine Reduktion der Krebsassoziierten Müdigkeit von 0.27 (95% KI [Konfidenzintervall]: 0.17 bis 0.37) festgestellt. Das entspricht einem kleinen bis moderaten Effekt. Durch körperliches Training geht es dem durchschnittlichen Patienten in der Trainingsgruppe hinsichtlich der Krebs-assoziierten Fatigue besser als 60,64% der PatientInnen in der Gruppe ohne Training. (Abbildung 1) Abbildung 1: Fatigue: Trainingstherapie vs. keine Trainingstherapie bei Krebs-assoziierter Fatigue, basierend auf Cramp et al(13) Ein zweiter Cochrane Review (Mishra et al) aus dem Jahr 2012 mit 56 Studien und mehr als 4800 KrebspatientInnen während, kurz vor oder unmittelbar nach einer aktiven Krebstherapie (chirurgischer Eingriff, Chemo- und Hormontherapie, Bestrahlung) untersuchte die Effektivität von körperlichem Training wie Aerobic, Krafttraining, Yoga, QiGong hinsichtlich der Besserung der Gesundheitsbezogenen Lebensqualität.(19) Eine Meta-Analyse von 806 KrebspatientInnen zeigte nach 12 Wochen Follow-Up, dass körperliches Training eine moderate Wirkung auf die Gesundheitsbezogene Lebensqualität hat (SMD: 0,47; 95% KI: 0.16-0.79). Jedoch wurde nach 6 Monaten bei 282 KrebspatientInnen kein Unterschied zwischen körperlichem Training und keinem körperlichem Training nachgewiesen. Derselbe Autor verglich in einem anderen Cochrane Review mit M E D. T R A I N I N G S T H E R A P I E O N K O L O G I E 3 10

40 Studien und fast 3700 PatientInnen körperliches Training mit keinem Training nach abgeschlossener Krebstherapie hinsichtlich desselben Endpunktes(18): Eine Meta-Analyse von 826 KrebspatientInnen zeigte, dass körperliches Training nach 12 Wochen Follow-Up einen moderaten Vorteil zeigt, bezüglich einer Besserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität: (SMD: 0.48; 95% KI: 0.16-0.81; Abbildung 2). In Bezug auf diesen Endpunkt ging es nach 12 Wochen dem durchschnittlichen Patienten in der Trainingsgruppe besser als 68,42% der PatientInnen in der Gruppe ohne Training. Dieser Effekt wurde nach 6 Monaten für 115 PatientInnen ermittelt und zeigte nach wie vor einen Vorteil für körperliches Training gegenüber keinem Training. (SMD: 0.46; 95% CI: 0.09-0.84; Abbildung 3) Nach einem halben Jahr erging es dem durchschnittlichen Patienten in der Trainingsgruppe besser als 67,58% in der Gruppe ohne Training. Abbildung 2: Trainingstherapie vs. keine Trainingstherapie - Endpunkt: Gesundheitsbezogene Lebensqualitat, 12 Wochen Follow-Up, basierend auf Mishra et al(18) M E D. T R A I N I N G S T H E R A P I E O N K O L O G I E 4 10

Abbildung 3: Trainingstherapie vs. keine Trainingstherapie - Endpunkt: Gesundheitsbezogene Lebensqualitat, 6 Monate Follow-Up, basierend auf Mishra et al(18) Prognosebesserung und Mortalität Es konnten keine systematischen Übersichtsarbeiten eruiert werden, die die Effektivität von körperlichem Training auf Prognosebesserung und Mortalität bei KrebspatientInnen untersuchen. Stärke der Evidenz Die Stärke der Evidenz ist hoch, dass körperliches Training im Vergleich zu keinem Training, bei KrebspatientInnen zu einer Reduktion der Krebs-assoziierten Fatigue führt. Die Stärke der Evidenz ist hoch, dass körperliches Training im Vergleich zu keinem Training, bei KrebspatientInnen zu einer verbesserten Gesundheitsbezogenen Lebensqualität führt. M E D. T R A I N I N G S T H E R A P I E O N K O L O G I E 5 10

Es konnten keine systematischen Übersichtsarbeiten gefunden werden, die die Wirksamkeit von körperlichem Training bei KrebspatientInnen in Bezug auf einer verbesserte Prognose untersuchen. Es konnten keine systematischen Übersichtsarbeiten gefunden werden, die die Wirksamkeit von körperlichem Training bei KrebspatientInnen hinsichtlich Mortalität untersuchen. Hoch Moderat Niedrig Insuffizient Die Stärke der Evidenz ist hoch. Es ist unwahrscheinlich, dass neue Studien die Einschätzung des Behandlungseffektes/der Intervention verändern werden. Die Stärke der Evidenz ist moderat. Neue Studien werden möglicherweise aber einen wichtigen Einfluss auf die Einschätzung des Behandlungseffektes/der Intervention haben. Die Stärke der Evidenz ist niedrig. Neue Studien werden mit Sicherheit einen wichtigen Einfluss auf die Einschätzung des Behandlungseffektes / der Intervention haben. Die Evidenz ist unzureichend oder fehlend, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung/der Intervention einschätzen zu können. Suchstrategien Pubmed 17.10.2013 #2 Search "Exercise Therapy"[Mesh] OR "Exercise Therapy" (28555) #7 Search "Neoplasms"[Mesh] OR "neoplasms" OR "cancer" (2855414) #8 Search (#2 AND #7) (937) M E D. T R A I N I N G S T H E R A P I E O N K O L O G I E 6 10

#9 Search (("review literature as topic"[mesh] AND "systematic"[tiab]) OR ("review"[publication Type] AND "systematic"[tiab]) OR ("systematic review"[all Fields])) (62100) #10 Search ("meta-analysis"[publication Type] OR "meta-analysis as topic"[mesh Terms] OR "meta-analysis"[all Fields]) (69668) #14 Search (#9 OR #10) (114790) #15 Search (#8 AND #14) (56) The Cochrane Library 17.10.2013 #1 MeSH descriptor: [Exercise Therapy] explode all trees (5884) #2 "exercise therapy" (5660) #3 #1 or #2 (6623) #4 MeSH descriptor: [Neoplasms] explode all trees (47114) #5 "neoplasms" or "cancer" (75341) #6 #4 or #5 (78794) #7 #3 and #6 (376) #8 MeSH descriptor: [Review] explode all trees (47) #9 (#8 and "systematic") or "systematic review" (31308) #10 MeSH descriptor: [Meta-Analysis] explode all trees (149) #11 #10 or "meta-analysis" or "meta-analyses" (26206) #12 #9 or #11 (40484) #13 #7 and #12 (153) Referenzen 1. Gerstendorfer E. Medizinische Trainingstherapie, 2012; Österreichische Ärztezeitung. 2. Escalante CP. Cancer-related fatigue: Treatment. UpToDate. 2013:1-31. 3. Gupta D, Lis CG, Grutsch JF. The relationship between cancer-related fatigue and patient satisfaction with quality of life in cancer. Journal of pain and symptom management. 2007 Jul;34(1):40-7. Epub 2007/05/29. eng. M E D. T R A I N I N G S T H E R A P I E O N K O L O G I E 7 10

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Partner Das EbM Ärzteinformationszentrum wird durch eine Kooperation des niederösterreichischen Gesundheits- und Sozialfonds www.noegus.at und der Donau-Universität Krems www.donau-uni.ac.at/ebm ermöglicht. Disclaimer Dieses Dokument wurde vom EbM Ärzteinformationszentrum des Departments für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie der Donau-Universität Krems - basierend auf der Anfrage eines praktizierenden Arztes / einer praktizierenden Ärztin - verfasst. Das Dokument spiegelt die Evidenzlage zu einem medizinischen Thema zum Zeitpunkt der Literatursuche wider. Das EbM Ärzteinformationszentrum übernimmt keine Verantwortung für individuelle PatientInnentherapien. PARTNER M E D. T R A I N I N G S T H E R A P I E O N K O L O G I E 10 10