Bewerbungsbogen Studienprogramm Q+ Persönliche Daten Name, Vorname Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Telefonnummer/Mobilnummer E-Mail-Adresse Geburtsdatum Staatsbürgerschaft Matrikelnummer Fachbereich/Institut/Fach Hochschulsemester/Fachsemester Bereits erworbener Abschluss (z.b. Bachelor) Angestrebter Abschluss/geplantes Ende des Studiums Bereits beendete Studiengänge/Ausbildungen Stipendien/Auszeichnungen/Preise Besondere Fähigkeiten (Sprachkenntnisse, Weiterbildungen, Zusatzqualifikationen)
Qualifikationen Praktika/Berufliche/Ehrenamtliche Erfahrungen Auslandsaufenthalte Teilnahme an anderen Programmen Wie haben Sie vom Studienprogramm Q + erfahren? Gibt es etwas, über das Sie uns informieren möchten? (z.b. geplante längere Abwesenheiten während des Semesters o.ä.)
Motivation Erläutern Sie uns in weniger als 1.000 Zeichen (mit Leerzeichen) Ihre Motivation, bei dem Programm mitzumachen. Warum möchten Sie am Studienprogramm Q+ teilnehmen? Warum würde das Studienprogramm Q+ von Ihrer Teilnahme profitieren? Wenn Sie eine Veranstaltung für das Studienprogramm Q+ entwerfen könnten, wie sähe diese aus?
Erklärung der abgebildeten Person nach 22 Kunsturhebergesetz (KUG) Die im Rahmen der Veranstaltungen des Studienprogramms Q+ erstellten Fotos auf denen der/ die unten Genannte abgebildet ist dürfen, ohne jegliche zeitliche, örtliche und inhaltliche Einschränkung und in jeglicher Form von Publikation (im Internet, in Printwerken/Druckwerken, Sendung sowie jedem bekannten und auch zukünftigen Medium), auch für Werbezwecke für das Studienprogramm Q+, veröffentlicht bzw. genutzt werden, ohne dass hierfür eine Vergütung gezahlt werden muss. Ich, Herr/ Frau (Name, Vorname) (Straße, Hausnummer) (PLZ Ort), stimme der obigen Erklärung zur Veröffentlichung bzw. Nutzung von Fotos, auf denen ich abgebildet bin, durch das Studienprogramm Q+ zu. stimme der obigen Erklärung zur Veröffentlichung bzw. Nutzung von Fotos, auf denen ich abgebildet bin, durch das Studienprogramm Q+ nicht zu. Datenschutzbestimmungen Ich, persönliche Daten vorstehend, bin ausdrücklich damit einverstanden, dass die von mir in dem vorliegenden Formular angegebenen personenbezogenen Daten zum Zweck der Durchführung und Abwicklung des Studienprogramms Q + seitens der Johannes Gutenberg-Universität Mainz (JGU), soweit dies hierzu notwendig ist, verarbeitet werden. Dabei gelten Einzelangaben über persönliche oder sachliche Verhältnisse bestimmter oder bestimmbarer natürlicher Personen als personenbezogene Daten. Ich bin ausdrücklich damit einverstanden, dass die in dem Anmeldeformular angegebenen personenbezogenen Daten innerhalb der JGU zum Zweck der Durchführung des Studienprogramms Q + weitergegeben werden (die Datenweitergabe kann auch in elektronischer Form erfolgen) und im Rahmen der öffentlichen Darstellung des Studienprogramms Q + eingesehen werden können. Ich habe das Recht, auf Antrag an die JGU unentgeltlich Auskunft über die über mich gespeicherten personenbezogenen Daten zu erhalten. Ich kann meine Einwilligung in die Verarbeitung und Weitergabe meiner personenbezogenen Daten jederzeit mit Wirkung
für die Zukunft widerrufen. Darüber hinaus habe ich nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen ein Recht auf Berichtigung, Sperrung und Löschung meiner personenbezogenen Daten. Die Daten werden ausschließlich zu Zwecken der Durchführung und Abwicklung des Studienprogramms Q + genutzt. Eine gewerbliche Nutzung der Daten bzw. eine Weitergabe an Dritte zu Werbezwecken findet nicht statt. Die Einwilligung ist freiwillig. Im Falle der Verweigerung meiner Einwilligung kann es jedoch zu einem Ausschluss der Teilnahme an dem Studienprogramm Q + kommen. Ich erkläre, dass ich die vorstehende Erklärung nach 22 KUG sowie die vorstehenden Datenschutzbestimmungen zur Kenntnis genommen habe und mit diesen einverstanden bin bzw. ggf. der Veröffentlichung und Nutzung der Fotos nicht zustimme (anhängig von dem oben gesetzten Kreuzchen).* *Nur mit der gegebenen Zustimmung zur Datenschutzerklärung kann Ihre Bewerbung für das Studienprogramm Q+ berücksichtigt werden. Bitte senden Sie den Bewerbungsbogen vollständig mit folgenden Anlagen an untenstehende E-Mail-Adresse. Anlagen: Leistungsübersicht über die bisher erbrachten Studienleistungen Nachweis der allg. Hochschulreife (Abiturzeugnis) Hinweis: Der Empfehlungsbogen wird nicht von den Bewerberinnen oder Bewerbern, sondern direkt von den Lehrenden an untenstehende E-Mail-Adresse gesendet. Kontakt Studienprogramm Q + Dr. Christian Knöppler/Lena Krian, M.A. Jakob-Welder-Weg 18 55099 Mainz studienprogrammqplus@uni-mainz.de