38.27 Zahl der Keimresistenzen steigt und einheitliches Handeln ist angezeigt! Martin Wiederkumm, Fachkrankenpfleger f3.r Intensivpflege, Septische Intensivstation, Univ. Klinik ftir Chirurgie, Graz Geschichtliches Der britische Bakteriologe Sir Alexander Fleming (1 881-1955) entdeckte 1929 zufallig das Penicillium notatum aus der Gattung der Pinselschimmel, welches eine Substanz absondert, die durch Zerstörung der Zellwand Bakterien abtötet. Somit begann vor etwa 6 Jahren mit der Penicillinproduktion das Antibiotikazeitalter (1 94). Die Freude über die vermeintliche Neuentdeckung eines Bakterienbekämpfungsmittel war bald getrübt, da der Wettlauf zwischen Resistenzen und neuer Antibiotika begonnen hatte. Bereits 1944 traten erste Resistenzen des Staphylokokkus aureus gegen Penicillin auf und erst 1959 wurde das Methizillin entdeckt. Im Zytoplasma von Bakterien befinden sich fieie genetische Strukturen (Plasmide), die unter anderem die Ausbildung von bestimmten Enzymen kodieren können. Solche Enzyme können dann zum Beispiel die Wirkung von Antibiotika neutralisieren, indem sie deren Wirkkomponenten spalten. Das Besondere an diesen Plasmiden ist, dass sie von Bakterium zu Bakterium weitergegeben werden können. Es kann also über einen solchen Transfer eine Antibiotkaresistenz von zuvor sensiblen Erregern erworben werden [ 13. Die erschreckendste HiobsbotschaR ereilte uns, als Vera Webb und Julian Davis von der Universität von Britisch Kolumbien in Vancouver (Kanada) 1993 entdeckten, dass in vielen Fällen mit dem Antibiotikum offenbar gleich die Resistenzgene mitgeliefert werden (Antimicrobial Agents and Chemotherapy 37 (1 l), 2379) [4]. Allgemeines Die Abkürzung MRS A bedeutet : MethicillidOxacillin-Resis t en t er-s t aphylococcus- Au reus und ist erstmals 1961 in Großbritannien aufgetreten. Der Staphylococcus aureus ist ein Bestandteil der normalen Haut- und Schleimhautflora (Neugeborene 4-9% 3 vordere Nase), ist auberhalb des Organismus bis 4 Tage Überlebensfihig und ist trotz Trockenheit und Wärme sehr widerstandsf~g (bis 15 min bei 8 C, in eingetrocknetem Blut und Eiter 15 min bei 1 OOOC). Methicillin-(=Oxacillin)resistente Staphylokokken, die oftmals auch gegen Aminoglykoside und andere Wirkstoffgruppen unempflindlich sind, treten seit vielen Jahren weltweit auf. Um Kreuzinfiektionen mit MRSA zu vermeiden, und da diese Infektion oft nur mit hochpotenten und sehr teuren Antibiotika (Vancomycin@, Teicoplanin) behandelt werden kann, hat das Bundesministerium für Gesundheit und Konsumentenschutz 1994 Richtlinien zur Vorgangsweise beim Auftreten von MRSA herausgegeben. Die Ursache ftir solche Resistenzen ist im unkontrollierten und inadäquaten Antibiotikaeinsatz zu fmden'. Betroffen sind vor allem Patienten mit schweren Grunderkrankungen (Leukämie, Verbrennungen, Aids, Transplantationen), Immunsuppression, Dauerkathetern, invasivem Monitoring sowie mit intraabdominellen oder Herz- und Thoraxoperationen; zudem Patienten, die sich einem längeren Klinikaufenthalt, einer vielgestaltigen antibakteriellen Chemotherapie oder Vancomycin@-Therapie unterziehen müssen. Im Falle eines Ausbruchs resistenter Infektionserreger sind die Hygieneregimes zu überprüfen und Maßnahmen zur Verhinderung der Verbreitung zu treffen. Welch großen Stellenwert dabei die Desinfektion der Hände mit alkoholischen Präparaten hat, soll das folgende Beispiel zeigen: Ein weiterer Grund fiir Resistenzentwicklungen ist die unzureichende Kontrolle beim Trinkwasser, Bade- und Abwasser sowie bei Wasser; das fiir medizinische Zwecke genutzt wird. Auch unzureichende Kontrollen bei der Fleisch- und Lebensmittelproduktion und deren Weiterverarbeitung spielen eine große Rolle, sowie der Einsatz von Antibiotika in der Massentierhaltung als Leistungsfdrderer und Auhchszusatz [1 I.
2 Die Hände einer Versuchsperson wurden mit harmlosen Erregern des Mikrokokkusstammes kontaminiert, danach wurde ein Abdruck der Hände auf einer Agarplatte gemacht. Sodann gab diese Versuchsperson einer zweiten die Hand, und auch von dieser Hand wurde ein Abdruck auf einer Agarplatte gemacht. Die zweite Versuchsperson gab wiederum einer dritten die Hand, die dritte einer vierten und die vierte einer fiinften, und jeweils wurde ein Abdruck gemacht. Das Ergebnis ist beeindruckend: Auch auf der fiinren Hand ließen sich die Mikroorganismen der Erstkontaminierten noch in reichlicher Zahl nachweisen [ 13. Antibiotikaresistenzen: Multiresistenzen bei Mycobakterium tuberkulosis Multiresistenzen bei Pseudomonas aeroginosa Penizillinresistenz bei Pneumokokken Vancomycinresistenz bei Enterokokken (VRE) Methizillinresistenz bei Staphylokokkus aureus (MRSA). [3] Bakteriologisches ScreeninP: Für jede Bettenstation ist empfehlenswert in regelmäßigen Abständen bakteriologische Screenings vorzunehmen, insbesondere bei stark gefahrdeten, immobilen, älteren und immungesc hwäc ht en Patienten. Ziele eines H y g ienemonit or ing s : Aus allen Patienten einer Station neue MRSA-Träger herauszufmden. Man findet heraus, welche Körperregionen besiedelt sind und welche Eradikationsmaßnahmen fiir den jeweiligen Patienten einzuleiten sind. Nach Abschluss der Dekontamhationsmaßnahmen wird untersucht ob der Betroffene fiei von MRSA geworden ist. Wurde ein Patient als MRSA-Träger herausgefunden sollten folgende Körperregionen untersucht werden: 1. Nasen 1 Trachealsekret Wunden Stirn-Haar-Ansatzregion Harn Achselhöhle Hautfalten (inguinal) Perineum Die Mitteilung über das Vorhandensein von MRSA in einem Patientenabstrich erfolgt in der Regel bereits telephonisch, die schriftliche Befundinformation mit dem dazugehörigen Antibiogramm erfolgt meist kurz darauf. Wichtig dabei sind der möglichst erschütterungsfieie und rasche Probentransport. Erste Auskünfte sind in der Regel nach etwa 24 Stunden möglich. Ubertragung Kontakt aber Hände und Kleidung, Schmierinfektion (Wunde, Mundpflege), beim Hantieren mit kontaminierten Gegenständen., aerogen mittels Tröpfchen (Niesen, Husten) und insbesondere bei infizierten Hautläsionen. 2.6 Priidilektionss t ellen Nase Rachen Achselhöhle Perineum Stirn-Haar-Grenze Dekubitus eitrige Wunden liegende Katheter Haare Nabelbereich
3 (siehe Abbildung2) 2.7 MRSA-Arten [7] MRSA U Resistent fiir: Penicillin Oxacillin Amoxycillin + Clavulansäure EMRSA U E=epidemisch BORSA U Entstehen im Labor durch Produktion großer Mengen von Penicillinase. Haben keine klinische Bedeutung. Administrative Arbeiten Jedes Auftreten von MRSA sollte dem Krankenhaushygieniker bzw. dem hygienebeauftragten Arzt gemeldet werden [ 71. Weiters wird empfohlen, ein hausinternes Meldesystem auhbauen (z.b. durch Protokollblätter j.eine Kopie sollte in der Krankengeschichte abgeheftet werden), um die Epidemiologie im Auge behalten zu können. Ein Protokollblatt fiir die Anwendung von speziellen Hygienemaßnahmen (Mantelpflege, Handschuhpflege etc.) wird ebenfalls vom behandelnden Arzt ausgefiillt und in der Krankengeschichte abgeheftet [ 21. 2.9 Oreanisatorische MaRnahmen Möglichst keine Neuzugänge, wenn eine Isolierung des Patienten nicht möglich ist [2]. Patienten in unmittelbarer Nachbarschaft oder welche Patientenkontakt hatten, auf Trägertum screenen (Nasenabstrich). Das Personal sollte nur nach Rücksprache mit dem Mikrobiologen gescreent werden [2,6]. Patient informieren und nach Möglichkeit entlassen, ebenso miissen die Angehörigen ausreichend informiert werden (es besteht keine Gefahr fiir gesunde Kontaktpersonen) [2]. Information sämtlicher Berufsgruppen, die Patientenkontakt haben. Markierung der Krankengeschichte und Befimdanforderungen. Bei folgenden Tätigkeiten sollten die Patienten nach Möglichkeit an den Schluss gereiht werden [2]: 1. beim Tagesablauf - Pflege (Ganzwaschung, Mundpflege etc.), - Visite (Verbandwechsel), - Betten, - Essenverteilung etc. 2. Operationen (Lavage etc.). 3. Untersuchungen. 4. Ambulanzbesuche. Pflegepersonal, das zur Betreuung von MRSA-Patienten eingesetzt wird, sollte nach Möglichkeit bei der Pflege der anderen Patienten behilflich sein. Das restliche Personal sollte erst dann bei den MRSA-Kolonisierten Hilfestellung leisten, wenn alle anderen Patienten versorgt sind. Bei Entlassung des Patienten ist ein spezieller Vermerk in der Krankengeschichte vorzunehmen (ob der Patient kolonisiert oder nicht kolonisiert entlassen wurde).
4 Bei einer Wiederaufnahme ist jeder ehemalige MRSA-Patient als Träger anzusehen, deshalb sollte unmittelbar nach der Aufhahme ein Nasenabstrich durchgefiihrt werden (1 Watteträger fiir beide Nasenlöcher). Patiententransfer: Grundsätzlich muss jede medizinische Einrichtung in der Lagen sein, Patienten mit MRSA zu betreuen. Aus diesem Grund ist es daher nicht vertretbar, dass der MRSA-Status eines Patienten als Argument verwendet wird, um einem Betroffenen notwendige Therapien und diagnostische Maßnahmen vorzuenthalten. Die Zahl der Pflegepersonen zur Betreuung von MRSA-Kolonisierten sollte möglichst gering gehalten werden, um einerseits Kreuzinfektionen zu vermeiden und ein Vertrauensverhältnis zum Patienten aufbauen zu können. Bei Besuch von anderen Einrichtungen zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken sollte der Transport wie folgt erfolgen [2]: 1. Nur auf strenge Indikation. 2. Ankündigung des MRSA-Patienten. 3. Zuvor sollte ein antiseptisches Bad oder eine Waschung (inklusive der Haare) durchgefiihrt werden. 4. Der Betroffene sollte möglichst nicht irn eigenen Bett transportiert werden, wenn möglich ist auf Rollstühle oder Tragen auszuweichen (das selbe Medium auch fiir den Rücktransport verwenden). Ist der Transport im Bett unvermeidbar; ist die Bettwäsche zu erneuern und der Bettrahnen muss desinfuiert werden. 5. Der Patient sollte frische Spitalskleidung anlegen. 6. Nicht zusammen mit anderen Patienten warten lassen. 7. Besiedelte Wunden möglichst dicht verbinden. 8. Begleitpersonen müssen Übermantel, Handschuhe und evtl. einen Mundschutz (unter Umständen auch der Patient selbst) tragen. 9. Transportgeräte nach den Transport desinfizieren und wieder an das Stromnetz anschließen (Transportmotorsaug er, Transportmonitor etc.). Isolierung Wenn die Entlassung nicht möglich ist, muss der Patient je nach Lokalisation der Infektion in einem Einzelzimmer isoliert werden. Da in vielen Fällen Einzelzimmer mit Schleuse nicht zur Verfügung stehen, muss auf normale Einzelzimmer zurückgegriffen werden [6]. Die Isolierung in einem Einzelzimmer ist notwendig bei MRSA-Nachweis im Nasenrachenraum und in der Trachea! Bei einem Nachweis auf der Haut, in der Wunde und tracheal bei Intubationspatienten ist die Isolierung umstritten. Gesicherte Isolierunp: Wenn der Patient die Keime stark an die Luft absondert z MRSA-Pneumonie, starke Besiedelung der Atemwege, MRSA-besiedelte Dermatosen, MRSA-positive offene Wunden [6]. Mehrere MRSA-Kolonisierte können in einem Raum zusammen isoliert werden = Kohorteniso lierung. 2.12 Behandlunpsmahahmen Salbe-nasal2 2% lokal, 3x täglich über 5-7 Tage, Lavasept@ oder Tracheostoma). äußerlich zur lokalen Therapie (Wundränder, 2 Die Mupirocin-Behandlung des Nasenvorhofbereiches wird aufgrund der lediglich bakteriostatischantibiotischen Wirkung im Vergleich zu den bakteriostatisch wirkenden Antiseptika kontrovers diskutiert [8].
5 -: GanzWaschung und zwischenzeitliche Rein chlorhexidinhältigen Mitteln, z. B. Hibiscrub@ Ode Svstemisch: Vancomycin@ oder Teicoplanin (= Tagocid@). Bei Auftreten von MRSA soll eine Antibiotikatherapie nur dann durchgeführt werden, wenn klinische Zeichen einer Infektion vorliegen [6](siehe Abbildung 3). Entsprechend den Herstellerangaben soll Mupirocin-Nasensalbe dreimal täglich über einen Zeitraum von fiinf bis sieben Tagen appliziert werden, wobei allerdings Antiseptika (z.b. Lavasept@ und ihre Wirkung innerhalb weniger Minuten und ohne Gefahr der Resistenzentwicklung erreichen. Aufgrund einer möglichen Resistenzentwicklung koagulasenegativer Staphylokokken, deren Mupirocinresistenz auch auf Staphylokokkus aureus übertragbar ist, soll entsprechend den Vorgaben des Robert-Koch-Institutes im Bereich von Hautflächen nicht appliziert werden. Der Nasenvorhofbereich wird ausschließlich von Hautflächen bedeckt, da die Nasenschleimhaut erst weiter distal beginnt. Nicht sinnvoll erscheint es, Chlorhexidin zur Ganzkörperwaschung zu verwenden, da zu berücksichtigen ist, dass MRS A gegenüber Chlo rhexidin resistent er als Met hic illin- emp findlic her S t aphy lo co ccus aureus reagieren kann. Andererseits allerdings können die Präparate in der herkömmlichen Anwendungskonzentration lediglich bakteriostatisch wirken [ 81. Pfleeerichtlinien Mantelpflege oder Pflege mit Einmalschürzen (bei isoliertem positivem Nachweis in der Trachea und wenn der Patient beatmet ist) gültig f3.r alle Berufsgruppen die mit dem Patienten in Kontakt treten, Pflegepersonen, Ärzte, Laborpersonal und Physiotherapeuten. Bei der Pflege mit Einmalschürzen ist darauf zu achten, dass die Händedesinfektion bis auf die Oberarme und Ellenbogen auszuweiten ist. Die patientengebundenen Übermäntel sollen bei Einzelzimmern mit Schleuse 3x täglich und bei normalen Einzelzimmern 2x täglich gewechselt werden [6]. Handschuhe bei allen pflegerischen und ärztlichen Tätigkeiten am Patienten [6]. Insbesondere sind Handschuhe erforderlich bei: Kontakt mit Ausscheidungen und Sekreten. Mit den selben Handschuhen an den Händen darf keine andere Tätigkeit im Patientenzimmer ausgeführt werden. Die benützten Handschuhe sind noch im Patientenzimmer (nicht in der Schleuse) verkehrt abzustreifen und zu entsorgen, daran anschließend wird noch im Patientenzimmer eine Händedesinfektion durchgeführt. Händeschütteln sollte vermieden werden [6]. Händedesinfektion vor und nach Betreten des Zimmers. Der Desidektionsmittelspender sollte am Krankenbett montiert sein, und der Patient sollte immer wieder angehalten werden sich selbst die Hände zu desinfizieren [6]. rhexidinbasis, z. B. Hibisc mobile Patienten können mit (anschließende Flächendesinfektion der Dusche) [6]. Bei sehr starker Besiedelung der Hautoberfläche kann ein Dekontaminationsbad mit desinfizierenden Badeszusätzen indiziert sein. Mobile Patienten können mit den deskdizierende Seifen auch ein Duschbad durchftihren. Bei Bewusstseinseingetrübten Intubierten und Beatmeten kann manchmal jedoch ein Wannenbad unumgänglich sein. Für den Transport eines Intensivpatienten ist eine ärztliche Begleitung erforderlich, welcher fiir die Kreislaufüberwachung und die eventuelle Analgosedierung des Patienten zuständig ist. Mindestens zwei Pflegepersonen sollten das Wannenbad vornehmen. Die Umlagerung vom Bett in die Wanne erfolgt in der Regel über einen Patientenlifier, oder mittels eines ' Diese Seifen sind als annähernd ph-neutral zu betrachten. Die Ganzwaschung/Haarwäsche mit desinfizierenden Seifen ist erforderlich bei positivem Keimnachweis auf der Haut und bei stark aerosolenden Prozeduren (Husten, starke Sputumabsonderungen, Dermatosen) [6].
6 Rollboardes auf eine Hebebühne (siehe Abbildung 4). Beim Wannenbad ist die Haut neben den chlorhexidinhältigen Mitteln oder Betaisodona@ auch mechanisch zu reinigen. Standardisierte Mundpflege mit [61. 1. Kann der Patient die Mundpflege selbst durchfiihre sreichend Zahnpaste verwendet und die Mundhöhle mit ausreichend antisepitscher Lösung ausgespült werden, fordern Sie Ihn auch immer wieder dazu auf zu Gurgeln, damit die Lösung auch in den hinteren Rachenanteil gelangt. 2. Ist der Patient aus irgendwelchen Griinden nicht in er Lage die Mundpflege selbst durchzufihren, werden Sie als Pflegeperson diese Tätigkeit fiir ihn übernehmen. Für die Lippenpflege sollten Salben aus Tuben (Ansatzstücke desinfizierbar) und keine Stifte (z.b. Labe Hmäsche mit oder Hibiscrub@ jeden 2. Tag [6]. Vorgehen: Die Haare (vor allem bei positiver Besiedelung) werden mit Betaisodona@- Haarantiseptikum oder ähnlichem 2x gewaschen, dabei sollte aber auch die Kopfhaut ordentlich mechanisch mit den Fingerspitzen massiert und so gereinigt werden. Den Kopf niemals auf das alte Kissen oder Leintuch ablegen neuerliche Kontamination, immer eine frische Windel oder ein Handtuch unterbreiten. Ist bei dieser Pflegemaßnahme ein Körper- oder Haarkontakt mit dem Patienten zu erwarten, sollte vom Pflegepersonal eine Kopfhaube getragen werden. Ein täglicher Bettwäschewechsel muss als obligatorisch betrachtet werden [6]. Jede desinfizierende Massnahme wird hinfallig, wenn durch unbedachtes Handeln eine neuerliche Kontamination herbeigeführt wird. Der Patient sollte keinerlei Eigenwäsche tragen, sondern fiir die Dauer des Aufenthaltes nur Spitalswäsche und diese sollte täglich mindestens einmal (nach der Ganzkiirperwaschung) gewechselt werden. Rein theoretisch könnte er auch kochbare Eigenwäsche tragen, da jedoch der Versorgungs- und Entsorgungsweg durch die Angehörigen mitunter sehr schwierig ist, erachte ich diese Vorgehensweise nicht fiir empfehlenswert. Im Rahmen der Ganzkörperwaschung sollten die EKG-Elektroden täglich gewechselt werden, um auch die darunterliegenden liegenden Hautareale versorgen zu können. Bevor jedoch die Klips des EKG-Kabels wieder auf die Elektroden gegeben werden, sollten die Klips desinfiziert werden. Verwenden Sie keine Elektrorasierer sondern nur Einwegrasierer die täglich gewechselt werden. Besonders der periorale Bereich ist bei intubierten und stark schleimenden Patienten massiv mit Keimen besiedelt. Der Nasenbereich erfordert unsere volle Aufinerksamkeit und Anleitung des Patienten. Fordern Sie den Patienten dazu auf nicht in der Nase zu bohren. Besonders bei nasaler Besiedelung und Einbringung der Lokalbehandlung kann es mitunter etwas in der Nase jucken, ein unbedachtes Bohren in der Nase kann zur Verschleppung der Keime fiihren. Wenn es aber unvermeidlich ist; sollte es mit einem Papiertaschentuch oder Zellstoff zwischen den Fingern erfolgen, dieses kann danach verworfen und die Hände desinfiziert werden. 1. Kann der Patient die Nasenpflege selbst durchfiihren, sollte er die Nasenlöcher mit einem in Octenisept@ getränkten Tuch oder Stieltupfern reinigen, ebenso sollten alte Krusten aus dem Nasengang entfernt werden. Danach kann die neue Lokalbehandlung mit Stieltupfern eingebracht werden. Nach diesen Arbeitsgang sollten die Hände desinfiziert werden. 2. Bei Bewusstseinseingetrübten oder Intubierten Patienten wird die Pflegeperson diese Maßnahme durchfiihren. Hat der Patient eine nasogastrale (jejunale) Sonde muss die Reinigung des Nasenganges nach Standard erfolgen, zusätzlich wird täglich:
7 - die Sondenlage (Markierung) kontrolliert, - - - die Sonde soll so futiert werden, dass keine Druckstellen entstehen, es soll kein Zug auf die Sonde ausgeübt werden, die Pflasterfixierung soll täglich gewechselt (Position evtl. verändern) und die Sonde leicht bewegt werden; um so ein Ankleben der Sonde und Druckulcerationen entlang des Nasenrachenraumes zu verhindern, - bei Ulcerationen und Erosionen kann Pathothen@-Salbe aufgetragen werden, - der fiei hängende Sondenteil sollte ebenfalls täglich desinfiziert werden. Im Rahmen der Gamkörperwaschung ist die gründliche Reinigung der Ohuscheln obligatorisch. Zusätzlich ist jedoch auch der Gehörgang zu reinigen (besonders bei Besiedelung der Haare). Tränken sie einen Stieltupfer in die Waschlösung und Reinigen sie unter Sicherung mittels des Mittelfingers den Gehörgang. An Wäsche und Verbandartikel soll nur so viel in das Patientenzimmer mitgenommen werden, wie tatsächlich benötigt wird. Verwenden Sie nur Klinikwäsche, von welcher eine ausreichende Menge zum regelmäßigen Wechsel zur Verftigung steht. Mundmaske s werden bei Prozeduren mit Aerosolbildung getragen (endotracheales Absaugen oder bei Manipulation an Patienten mit Dermatitis jeglicher Art) und bei Besiedelung im Nasen-, Rachen- und Endotrachelbaum [2]. Der Patient darf keine Stofftaschentücher verwenden, sondern nur Artikel aus Papier (Taschentücher, Zellstoff etc.). Fordern Sie den Patienten beim Niesen oder Husten dazu auf dies in Tücher zu tun und sich danach die Hände zu desinfizieren. Selbiges gilt fiir das Schneuzen. Eine Kopfhaube sollte bei jeder Pflegemal3nahme angelegt werden, bei welcher ein Körperkontakt mit dem Patienten zu erwarten ist (Hmäsche, Mobilisation etc.). Verwendung von patientengebundenen Pflegeutensilien und Toilette oder Leibstuhl. Die Katheterpflege ist im Rahmen der Gamkörperwaschung vorzunehmen. Der Katheter selbst und das ableitende Urindrainagesystem sollten regelmäßig desinfjiziert werden, da auch sie an der kontaminierten Haut anliegen. Dasselbe gilt fiir andere Drainagesysteme die mit dem Körper in Berührung kommen. Die Schlauchsysteme der Respiratoren sollten trotz des Einsatzes von Filtersystemen bei pulmonaler Besiedelung alle 24 Stunden gewechselt werden. Langzeiteinmalschlauchsysteme sollten nicht verwendet werden, da es sich bei diesem Klientel meist um Langzeitintubationspatienten handelt, mit Pneumonie und meist verminderter Selbstbefeuchtungsf~gkeit des Endotrachealbaumes. Ein GETAS (Geschlossenes Endotracheales Absaugsystem) sollte bei einer Besiedelung im Endotrachealbaum unbedingt zum Einsatz kommen. Außerdem ist durch dieses System zusätzlich ein schonender Absaugvorgang und ein gezieltes Platzieren der Katheterspitze möglich. Die Sauerstoffhräoxygenierung ist Wallig und plötzliche pulmonale Druckverluste (PEEP-Verlust) mit anschließendem Blutdruckabfall werden verhindert. (Abbildung 5) Für die Verbesserung der psychischen Situation kann es hilfieich sein, wenn die Angehörigen persönliche Gegenstände mitbringen (Fotos, Bilder, Radio etc.), es ist jedoch darauf zu achten, dass sämtliche Artikel desinfjizierbar sind. Infektionsverhütung 5 Die Reinigung des Gehörganges mit Stieltupfern wird kontrovers diskutiert, jedoch bei einer positiven Besiedelung müssen wir eine Dekontamination vornehmen. Unter Einhaltung der Sicherungsmassnahmen kann eine Verletzung des Trommelfells verhindert werden.
8 Eine der wichtigsten Infektionsverhütungsmaßnahmen ist die exakte Aufklärung aller Berufsgruppen, des Patienten selbst und seiner Angehörigen. Eine weitere wichtige Maßnahme ist weiterhin die Händedesinfektion. Vorgehen: 3-4 ml Händedesinfektionsmittel in die trockenen Handinnenflächen geben und 3 Sekunden bis zur Trocknung einreiben. Bei der Verwendung von Einmalschürzen ist die Händedesinfektion bis zu den Oberarmen und Ellenbogen auszuweiten. Schutz-Reinigungsmaßnahmen exakt einhalten. Persönliche Gegenstände des Patienten ebenfalls desinfizieren, besonders bei Schmuck oder Armbanduhren, denn ohne eine adäquate Desinfektion können diese zu einer neuerlichen Kontamination fihren (während des Krankenhausaufenthaltes sollte der Betroffene Schmuck und die Armbanduhr nicht Tragen, sondern sie desinfiziert und separat gelagert werden). Für den Krankenhausaufenthalt sollte der Patient nur Spitalswäsche tragen und keine Privatkleidung (Pyjama, Jogginganzug etc.). Weiters sollte er keine Stofftaschentücher verwenden. Exakte Ausfihrung der Grund- und Behandlungspflege sowie der Medikation, insbesondere bei der Antibiotikaanwendung. Regelmäßiges bakteriologisches Screening (mindesten einmal wöchentlich). Teamarbeit aller Berufsgruppen. ÜberRrÜfuw auf Freisein von MRSA Patienten: Abstriche (Nase6, Rachen, Axilla, Perineum, Wunden) sind bei Besiedelten oder Infizierten wöchentlich durchzufihren, bis zwei negative bakteriologische Kulturen im Abstand von einer Woche vorliegen. Danach sind weitere wöchentliche Kontrollen erforderlich, da Rückfalle bis zu zwölf Monate beobachtet wurden [Z]. Personal: Es besteht keine Gefahr fur Gesunde. Mit MRSA besiedeltes Personal kann als Uberträger fbngieren. - Personal auf betroffenen Stationen muss nach Rücksprache mit dem Mikrobiologen untersucht werden. Achten auf Dermatitiden und Ekzeme Abstriche! - Nasale Träger werden mit Bactroban-Salbe@ lokal und durch das Tragen einer Mundmaske fir etwa 24 Stunden' behandelt, oder mit Antiseptika, wie z.b. W@d4%3 181 * - Bei ausgedehnter Besiedelung: Freistellung, Behandlung wie oben; und zusätzlich antiseptische Duschdekontamination inklusive der Haare sowie bakteriologische Kontrollen [ 21. EinstellUnp der Dekontaminationsmallnahmen: Die Eradikationsmaßnahmen von vorher kontaminierten Stellen können bei Vorliegen von zwei (je nach Krankenanstalt bis drei) negativen Proben im Abstand von einer Woche eingestellt werden. 6 7 Nasenabstriche haben eine grijaere Aussagekraft als Rachenabstriche. 24 Stunden nach Therapiebeginn besteht keine Ansteckungsgerahr mehr [7].
9 Wenn bei Beendigung der Nasendekontamination einer der darauffolgenden Abstriche positiv ausfallt, kann ein zweiter Therapiezyklus (Salbenbehandlung) angeschlossen werden. Tritt der gewünschte Erfolg nicht ein, so wird die weitere Vorgehensweise vom H yg ienet eam beschlossen. Auf eine MRSA-Eradikation kann verzichtet werden, wenn der Trägerstatus fiir den Betroffenen und fiir seine Umgebung kein besonderes Risiko darstellt. [5] Miill- und Wäscheentsomng Kontaminierte Abfalle (Handschuhe, Verbandartikel, Taschentücher, Handtücher) werden auf die stationsübliche Vorgehensweise entsorgt. Richtige Müllentsorgung 3 Entsorgungsweg: Vermeiden Sie es, mit kontaminierten Abfallen frei durch die Station zu laufen (Keimverschleppung, Kontaminationsgefahr der Türschnallen), sondern werfen Sie den Müll im jeweiligen Patientenzimmer in einen geeigneten Mülleimer ab. Mülleimer mit Schwingklappen sollten nicht verwendet werden, da es beim Abwerfen sehr leicht zu Kontakt mit der Schwinge kommen kann. In diesen Fällen sind Eimer mit Trittdeckeln zu verwenden. Müllsäcke sollen weder im Patientenzimmer noch außerhalb gestaucht werden. Die Gefahr der Keimaufwirbelung ist zu hoch. Das Verschließen der Müllsäcke sollte im Patientenzimmer erfolgen. Unterweisung und Information des Reinigungsdienstes. Kein Sondermüll [2]. Wäschesäcke werden auf stationsübliche Art versorgt. Bei Wäschesäcken sollte ebenfalls ein Stauchen vermieden werden. Stark durchnässte Säcke sollten zusätzlich undurchlässig verpackt werden. Reinimngsmaßnahmen Händedesinfektion vor und nach Betreten des Patientenzimmers und bei Kontakt mit dem Patienten 3 Besucher, k te, Pflegepersonal etc. Tägliche Wischdesinfektion der horizontalen Flächen (Türklinke, Nachtkästchen, Waschbecken etc.) und tägliche Wischdesinfektion des Bodens. Dazu gehört auch eine exakte Unterweisung und Aufklärung des Reinigungsdienstes, z.b. darüber, dass die Reinigung des MRSA-Zimmers zuletzt zu erfolgen hat und der verwendete Mop sofort zu verwerfen ist. Handelsübliche Desinfektionsmittel sind für dieses Keimspektrum ausreichend, unter allen Umständen ist die Einwirkungszeit der Desinfektionsmittel zu beachten. Weiters ist ein trockenes Nachwischen der Flächen unbedingt zu vermeiden. Kommt es auf den Flächen zu Streifenbildungen sollte das Desinfektionsmittel gewechselt werden, denn viele der Angehörigen würden dies als Schlampigkeit betrachten. Regelmäßige Desinfektion der Stethoskope, Blutdruckmanschetten und EKG-Kabel- Ansatzstücke, Bettrahmen, Bettgitter, Galgen, Gerätekonsolen, Monitore, Fieberthermometer und Pflegeutensilien sie stellen eine häufige Überträgerquelle dar (siehe Abbildung 2). Instrumente, Trinkgläser und Essbestecke werden auf stationsübliche Weise versorgt [2]. Tägliche Erneuerung der Zahnbürste, Rasierer, Kamm oder Bürste, Trinkgläser etc. Wolldecken sollten nicht verwendet werden (schwierige Reinigung). Für diese Fälle gibt es Einmaldecken aus Synthetik die nach der Entlassung des Patienten verworfen werden können, oder im Desinfektor desinfiziert werden können. Der Patient sollte sich selbst immer wieder die Hände waschen und desinfuieren, zum Abtrocknen dürfen nur Einmalhandtücher aus Papier verwendet werden (keine patienteneigenen und Stoflhandtiicher).
1 Angehörbe Die Angehörigen müssen vom Arzt ausreichend informiert und aufgeklärt werden, die Pflegepersonen sollten dann die Unterweisung fi das Betreten der Station vornehmen. Besuche sind nur mit Mantel, Mundschutz und Handschuhen gestattet. Ein Begruljungskuss sollte vermieden werden. Vor und nach Betreten des Patientenzimmers Händedesinfektion. Empfehlenswert ist eine Besucherinformation zu erarbeiten und den Angehörigen auszuhändigen, dadurch haben sie die Möglichkeit den Stationsgebrauch kennenzulernen. Falls erforderlich, sind noch notwendige Daten des Patienten einholen. Eine biographische Anamnese sollte zusätzlich erhoben werden, denn trotz der veränderten Grundpflege können viele patientenindividuelle Pflegemaßnahmen durchgefiihrt werden. Entlassung bzw. Verlegung des Patienten Patienten sollten nur dann entlassen werden, wenn ihr klinischer Zustand es zulässt und unter gegebenen Umständen kann diese auch trotz MRSA-Kolonisation erfolgen. Der weiterbehandelnde Arzt (in der Regel Hausarzt) ist vorab zu informieren und sollte in Bezug auf Hygienemaßnahmen und dergleichen beraten werden. Eine Verlegung auf eine andere Station sollte nur auf strenge und begründete Indikation erfolgen. Die aufnehmende Station ist vorab zu informieren und die Übernahme sollte möglichst gut koordiniert erfolgen. Eine exakte Weitergabe der Dekontaminations-, Therapie- und Hygienemaßnahmen ist unerlässlich. Gründliche Scheuer- und Wischdesinfektion der Flächen (Boden, Wände, Fliesen, Einrichtung, Patient enbett et c. ). Textilienversorgung (Bettwäsche, Handtücher, Nachthemden etc.), wie oben genannt. Gebrauchsgegenstände (Zahnput zbecher, Besteck et c.) auf st at ionsü blic he Weise versorgen (Desinfektion in einer 2%igen Lösung). Persönlich Gegenstände des Patient werden ebenfalls desinfiziert und in einer sauberen Tasche mitgegeben. Pflegeutensilien die direkt am Patienten verwendet wurden, sind zu desinfizieren oder zu verwerfen. Wischdesinfektion der Blutdruckmanschette und des restlichen Monitorings. Verwerfen der Einmaldecken. Polster, wiederaufbereitbare Decken und Beatmungsmaschinen werden im Desinfektor gereinigt. Verstorbene Patienten MRSA-behaftete Areale mit impermeablem (undurchlässigem) Verband bedecken. Wischdesinfektion des Zimmers der Einrichtungsgegenstände und Böden etc. Matratzen und Polster kommen zu einer allgemeinen Desinfektion. Die restlichen Maßnahmen entnehmen Sie bitte oben. Unbegründeten Ängsten begeenen Gesunde Personen, medizinisches Personal und deren Angehörige sind ungefahrdet! Beachtenswert ist allerdings, ob im Haushalt ein Angehöriger des Pflegedienstes lebt, der auf diese Weise zum MRSA-Träger werden könnte, oder ob ein naher Angehöriger gerade einem medizinischen E ingriff entgegensieht, der durch einen mult ire sistenten Ho sp italkeim verkompliziert werden könnte (z.b. große orthopädische Operation, stark immunsuppressive Behandlung) [ 71.
11 Statistiken Grafik 1: Graphische Darstellung der jährlichen MRS A-Fälle auf die Gesamtpatientenzahl der Septischen Intensivstation, I.Chirurgie, Universitätsklinik &r Chirurgie, Klinikum Graz. Grafik 2: Graphische Darstellung der MRS A-Nachweise (durch die Bakteriologie verifiziert) der Septischen Intensivstation, I.Chirurgie, Universitätsklinik &r Chirurgie, Klinikum Graz. Fazit: Die Resistenzentwicklung hat in den vergangenen Jahren stetig zugenommen - nicht nur durch rein klinische Ursachen, sondern auch durch eine Vielzahl anderer Faktoren (Tiermast etc.). Gerade im klinischen Bereich ist es unbedingt notwendig einheitlich und routiniert zu agieren, um eine weitere Ubertragung zu vermeiden. Jede dekontaminierende Maßnahme wird hinfallig wenn die Umgebungsfaktoren zur neuerlichen Kontamination nicht berücksichtigt werden. Abbildungsverzeichnis Abbildung 2: Die häufigsten Lokalisationen von MRSA an der Hautoberfläche. Abbildung 3: Vancomycin? Abbildung 4: Hebebühne (die braunen Flecken auf der Gummiauflage sind Jodreste durch den jahrelangen Einsatz jodhältiger Präparate). Abbildung 5: Geschlossenes Absaugsystem der Firma Kendall. Literatur: Spektrum der Wissenschaft, Dossier: Seuchen (1997), 1 : 11-114. Merkblätter des Bundesministeriums fir Gesundheit und Soziales ( 1994) http://www. kantonspital. chur. ch/pfleae/vortrag hy niene/pdf/fleisch. pdf Lit. [l], S. 18-19. http ://www. ahc-net. at/ooo 1 /hygiene-monitor/hyg26 1. html MRSA-Vermeidung-Behandlung-Riskmanagement des Univ. Klinikum Graz (Abstracts). Fachrichtlinien, Krankenhaushygiene, MRSA-Erläuterungen zum MRSA-Merkblatt 1994. Medizinische Direktion/M2 Dr. Geher. Hygiene und Medizin, Fragen aus der Praxis (1998) 23, HeR 1. Seipp H M.: MRSA- Täger beim Krankenhauspersonal, S. 427-428.
Betaisodona@ Nr. 21 Quelle: Pro Care, Juni 22, Martin Wiederkumm, Fachkrankenpfleger für Intensivpflege, Septische Intensivstation, Univ. Klinik für Chirurgie, Graz Zahl der Keimresistenzen steigt und einheitliches Handeln ist angezeigt! Nase: Wunden: Haut: Bactroban@ Salbe nasal 2% lokal, 3 x täglich über 5-7 Tage, Lavasept@ oder Betaisodona' Betaisodona' Wundgel, äußerlich zur lokalen Therapie (Wundränder, Tracheostoma) Ganzwaschung und zwischenzeitliche Reinigung des Patienten mit chlorhexidinhältigen Mitteln, z. B. Hibiscrub@ oder Betaisodona@ F I üssigseife Entsprechend den Herstellerangaben soll Mupirocin@ -Nasensalbe dreimal täglich über einen Zeitraum von fünf bis sieben Tagen appliziert werden, wobei allerdings Antiseptika (Betaisodona@) ihre Wirkung innerhalb weniger Minuten und ohne Gefahr der Resistenzentwicklung erreichen. Ganzwaschungen mit Mitteln auf Chlorhexidinbasis (Hibiscrub@), oder Betaisodona@ (1 : 1 = 1 ml auf 1 Liter Wasser) Standardisierte Mundpflege mit Betaisodona' Mundantiseptikum Haarwäsche mit Betaisodona' Flüssigseife 7,5 %jeden 2. Tag und zweimal waschen. Mit MRSA besiedeltes Personal kann als Überträger fungieren: Nasale Träger werden mit Bactroban@-Salbe lokal und durch das Tragen einer Mundmaske für etwa 24 Stunden behandelt, oder mit Antiseptika, wie z.b. Betaisodona' wobei hier durch die Sofortwirkung auf die Mundmaske verzichtet werden kann. H:\Media Newsb3etaisodona Nr. 2 1 Wiederkumm.doc