Anmeldeformular Bürgerhaus Nieder-Roden Verein Stadt Rodgau Privatperson Firma Veranstalter Ansprechpartner Anschrift Telefonnummer Handynummer Veranstaltungsart Eintritt erwartete Besucher Caterer Caterer Tel. I) Art der Nutzung: Einzelnutzung 1) Anmietung der Liegenschaft für sportliche Zwecke Ja Nein (Wenn Nein, dann weiter mit Nr. 2) 2) Anmietung der Liegenschaft für nicht sportliche Zwecke Ja (Wenn Nein, dann weiter mit Nr. 3) 3) Anmietung der Liegenschaft mit Betriebsvorrichtung (Küche, Bühne, Mobiliar und technische Einrichtungen) Ja Nein (Wenn Nein, dann weiter mit Nr. 4) 4) Anmietung der Liegenschaft für den ideellen Betrieb (z.b. Mitgliederversmlung, Vorstandssitzung etc.) unternehmerischen Betrieb (stpfl. Vermögensverwaltung, stpfl. Zweckbetrieb und stpfl. Wirtschaftlichen Geschäftsbetrieb, Vorsteuerabzug des Vereins für diesen Bereich ist gegeben (z.b. Lagerraum für Festbedarf oder Veranstaltungen etc.) Ich versichere, alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben und verpflichte mich, jede Abweichung zu obigen Angaben unverzüglich mitzuteilen. Datum Veranstalter / Verein Unterschrift
I) Nutzung des Bürgerhauses Nieder-Roden Aufbau Raum Kann der Raum während oder nach dem Aufbau noch anderweitig genutzt werden? Ja, an welchen Tagen Nein
Veranstaltung Raum l Abbau Raum Absprachen Getränkeausschank Nein, Ja, ( Anzeige eines vorübergehenden Gaststättengewerbes ausfüllen Punkt V) Rückfragen Vermietung: Fachdienst 7 - Facility Management bei Frau Sandra Helmke oder Frau Lehmann (Tel: 06106/693-1157 / -1156, Fax: 06106/693-3359, Email Raumvergabe@Rodgau.de): Rückfragen Hausmeister : Herr Jens Koitek oder Herr Sven Simrock (Tel. 01736769673 oder 01736769670) Datum Unterschrift des Veranstalters
I) Nutzung von Bühnenteile, Stellewände und Auslegware Bühnenteile 1) Anmietung von Bühnenteilen: Nein Ja (Wenn Ja, dann weiter mit Nr. 2) 2) Zeitraum: Vom (Datum) Bis (Datum) 3) Findet die Veranstaltung innerhalb des Objektes statt? Nein Ja 4) Anzahl der benötigten Bühnenteile inkl. entsprechendes Zubehör? Stellwände (Abholung Bauhof) 1) Anmietung von Stellwänden: Nein Ja (Wenn Ja, dann weiter mit Nr. 2) 2) Zeitraum: Vom (Datum) Bis (Datum) 3) Anzahl der benötigten Stellwände (insgest 30 Stück)? Auslegware 1) Anmietung von Auslegware: Nein Ja (Wenn Ja, dann weiter mit Nr. 2) 2) Zeitraum: Vom (Datum) Bis (Datum) Datum Veranstalter / Verein Unterschrift
II) Fragebogen zur Gefährdungsbeurteilung von Veranstaltungen Der Fragebogen ist mindestens 20 Arbeitstage vor dem Veranstaltungstermin auszuwerten und das Ergebnis ggf. in Form einer Anweisung zum BSD an den Verantwortlichen der Feuerwehr weiterzuleiten. Spätere Anmeldungen können u.u. zum Versagen der Genehmigung führen! Die Beurteilung stellt nur einen Anhaltspunkt dar, ggf. kann nach Einschätzung der verantwortlichen Behörde hiervon losgewichen werden! 1. Bezeichnung der Veranstaltung 2. Veranstalter / Kostenträger 3. Während der Veranstaltung anwesender Veranstaltungsleiter 4. Ort der Veranstaltung 5. Anzahl der Anwesenden (inkl. Darsteller und Veranstalter) Bürgerhaus Nieder-Roden < 250 1, > 250 2, > 500 3, > 800 4 6. Datum, Beginn und Ende der Veranstaltung Montag bis Donnerstag 1, Freitag bis Sonntag 2 06:00 bis 18:00 Uhr 1,18:00 bis 23:00 Uhr 2,länger als 23:00 Uhr 3 7. Voraussichtlicher Altersdurchschnitt der Anwesenden < 25 Jahre 4, 25-45 Jahre 3, 45-65 Jahre 2, > 65 Jahre 1 8. Kommen zirzensische Effekte zum Einsatz (Feuerspucker, Knallkörper, Theaterrauch etc.) Ja 4 Nein (Kein Eintrag) Bewertungsskala 1 2 3 4 9. Wenn ja, welche (genaue Beschreibung auf separatem Blatt erforderlich)
10. Werden Speisen über offenen Flmen bereitet oder warmgehalten? Findet keine Verköstigung statt, kein Eintrag, kalte Speisen 1, warme Speisen wie folgt: Strom, Esbit, Brennpaste etc. 2, Holz, Kohle etc. 3, Spiritus, Gas, Benzin etc. 4 11. Wenn ja, Art und Menge der Brennstoffe 12. Sollen Kerzen oder anderes offenes Licht zum Einsatz kommen? Ja 4 Nein (Kein Eintrag) 13. Wenn ja, welche (genaue Beschreibung auf separatem Blatt erforderlich) 14. Ist der Einsatz von Dekorationen innerhalb des Zuschauerbereiches geplant? (auch Tischdecken) nein kein Eintrag, Tischdeko u./o. Tischdecken 1, Wanddeko 2, frei hängende Deko 3, beleuchtende Deko 4 (Mindestabstand zum Fußboden 2,50m, schwerentflmbar, in Fluren und Treppenräumen nicht brennbar, natürlicher Pflanzenschmuck nur, solange er frisch ist) 15. Ist ein Bühnenaufbau mit Requisiten geplant? nein kein Eintrag, Alleinunterhalter 1, Schüler- u. Amateurgruppen etc. 2, Professionelle Gruppen etc. 3, Theatergruppen u./o. umfangreiches Bühnenbild 4 16. Wenn 1-4 zu Frage 15, genaue Beschreibung, ggf. auf einem Extrablatt Hiermit erkläre ich, von den Richtlinien zum vorbeugenden Brandschutz Kenntnis genommen zu haben und die Anweisungen des Brandschutzdienstes zu befolgen. Die geforderten Auflagen werde ich einhalten! Datum Veranstalter / Verein Unterschrift
III) Anzeige eines vorübergehenden Betriebes eines Gaststättengewerbes gemäß 6 HGastG Wer aus besonderem Anlass das Gaststättengewerbe vorübergehend ausüben will, hat dies unter Angabe folgender Daten vier Wochen vor Beginn schriftlich anzuzeigen. Dabei ist es unerheblich, ob alkoholische Getränke ausgeschenkt werden oder nicht. Ne und Vorne mit ladungsfähiger Anschrift (Ne des Vereins und der Verantwortlichen Person) Ort und Zeitraum der Ausübung des Gaststättengewerbes Zur Verabreichung vorgesehene Speisen Zur Verabreichung vorgesehene Getränke Voraussichtlich zu erwartende Besucherzahl Datum und Unterschrift Die Anzeige nach 6 HGastG wird vom Fachdienst 7 der Stadt Rodgau übermittelt an: Fachdienst 5 Fachbereich Öffentliche Sicherheit und Ordnung Hintergasse 15 63110 Rodgau Die Anzeige nach 6 HGastG wird vom Fachdienst 5 der Stadt Rodgau übermittelt an: Kreis Offenbach Kreis Offenbach Untere Bauaufsichtsbehörde Veterinärwesen und lebensmittelrechtlicher Werner-Hilpert-Straße 1 Verbraucherschutz (Veterinärt) 63128 Dietzenbach Gottlieb-Daimler-Straße 10 06074/8180-4344 63128 Dietzenbach bauaufsicht@kreis-offenbach.de 06074/8180-63900 veterinärt@kreis-offenbach.de Polizeistation Heusenstm Finanzt Offenbach Frankfurter Weg 27 Bieberer Straße 59 63150 Heusenstm 63065 Offenbach Main 06104/6908-0 069/8091-1 ppsoh@polizei.hessen.de www.finanzt-offenbach.de