19. Fachtagung buss 29. September 2010 Kassel Neues Entgeltsystem in der Psychiatrie aktueller Entwicklungsstand Dr. I. Hauth Ärztliche Direktorin Geschäftsführerin
Zentrum für r Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
1. Ist-Situation der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie 2. Regelung des 17 KHG 3. Aktueller Stand 4. Erwartungen der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie in das neue Entgeltsystem 3
1. Ist-Situation des Fachgebietes Psychiatrie und Psychotherapie 4 Das Fachgebiet der Psychiatrie und Psychotherapie hat in den letzten Jahren wissenschaftliche Erkenntnisse hervorgebracht wie kaum ein anderes Fachgebiet 1. Grundlagenforschung: Molekularbiologie, Systembiologie, Molekulargenetik, Neuroimaging 2. Entwicklung neuer wirksamer und nebenwirkungsarmer Medikamente: Antipsychotika, Antidepressiva 3. Integration von psychodynamischer Psychotherapie u. kognitivbehavioraler Therapie Entwicklung störungsspezifischer Psychotherapiemethoden und deren Integration in die Behandlung aller psychischen Störungen
Ist-Situation der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie Die Umsetzung der Fortschritte in Diagnostik und Therapie in den klinischen Alltag wurde maßgeblich ermöglicht durch die Folgen der Psychiatriereform Psychiatrieenquete 1975 Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischpsychotherapeutischen-psychosomatischen Bereich 1988 Psychiatriepersonalverordnung (PsychPV) 1991 5
Psychiatriepersonalverordnung (PsychPV) Einführung der PsychPV 1991 bis 1995 Erhöhung der Personalstellen um 25 % Definition von Gruppen gleichen Hilfebedarfs, Behandlungszielen, Behandlungsleistungen, Qualitätsanforderungen Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen... ( 27 Abs. SGB V, 10 SGB IX) 6
Rückgang der Bettenzahlen in Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie 1975-2003 140000 120000 100000 115857 Rückgang der Bettenzahl um 54 % 80000 60000 54088 7 40000 20000 0 1976 2003
Allein in den letzten 10 Jahren annähernd Halbierung der Verweildauern 45 40 35 30 25 20 Tage 15 10 5 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 8
Aufbau von Tageskliniken (> 9000 Plätze) Aufbau von Institutsambulanzen Aufbau komplementärer und ambulanter Dienste gemeindepsychiatrische Verbünde nicht gelöstes Problem der Fraktionierung der Leistungserbringer- u. Kostenträger 9
Ist-Zustand der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie Durch Deckelung des Gesamtbudgets im Rahmen der Bundespflegesatzverordnung (seit 1996) entstand Schere zwischen Kosten und Erlösen Umfrage der Aktion Psychisch Kranke 2005 : Im Durchschnitt 90 % des Personals laut PsychPV umgesetzt mehr als 25 % der Kliniken lagen in der Umsetzung unter 85 % Inhaltliche Leistungsverdichtung durch gesetzliche Anforderungen (Dokumentation, Weiterbildung, Qualitätsmanagement) 10
Leistungsverdichtung in der EPP 1991 1995 2000 2004 1991-2004 1995-2004 Fallzahl 396.131 491.502 638.538 712.533 + 80 % + 45 % Verweildauer 66,5 41,4 28,2 24,7-63 % - 40 % Pflegetage 26.361.050 20.353.855 18.028.380 17.575.818-33 % - 14 % Betten (aufgestellt) 84.048 63.807 54.802 53.021-37 % - 17 % 11
2004 Gespräche der Aktion psychisch Kranke, DGPPN, BDK, ACKPA mit dem BMG Verbesserung der Personalausstattung 2005/2006 Umfrage der APK zur Umsetzung der PsychPV: 25 % der Kliniken weniger als 85 % Personal nach PsychPV Absprache mit dem BMG 1. Gesetzliche Änderung der Bundespflegesatzverordnung 6 Abs. 4 zur Nachverhandlung des fehlenden Personals 2. Fachgesellschaften und Verbände versprachen, bei der Entwicklung des neuen Entgeltsystems mitzuarbeiten 12
13 2. Regelung des 17 d KHG
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17 Institutionen zur Entwicklung des Psych-Entgeltsystems
18 Institution zur Entwicklung des Psych-Entgeltsystem
Zeitplan zur Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (- 17d KHG) März 2009 Ende 2009 Ende 2010 KHRG - 17d KHG Entwicklung und Pflege des Psych- Entgeltsystems durch Selbstverwaltung Vereinbarung über Grundstrukturen des Vergütungssystems und Verfahren zur Ermittlung der Bewertungsrelationen Auswahl der Kalkulationskrankenhäuser Erstellung des Kalkulationshandbuchs Vereinbarung des Entgeltkataloges und der Bewertungsrelationen Budgetneutrale Umsetzung Ende 2011 30.09.2012 01.01.2013 Gesetzgebung zum Ordnungspolitischen Rahmen (Ablösung BPflV) 19
Wie beteiligen sich die Fachgesellschaft/ Verbände? Im Sommer 2008 gründete sich auf Initiative und in der Moderation der DGPPN eine Arbeitsgruppe (DGPPN, BDK, AKCPA, APK, DGKJP) 4/2008 erster Kontakt zum InEK Auftrag an Fachgesellschaften, Leistungsbeschreibungen in OPS-Logik zu erstellen informelle und unabhängige Beteiligung: fachliche Beratung des DIMDI, DKG und InEK 20
21 Kriterien für die Leistungsbeschreibung (Psych-OPS) Einzel-OPS sind wegen der komplexen multiprofessionellen Behandlung zur Beschreibung von Leistungen am psychisch Kranken nicht geeignet Komplex-OPS Klare Kriterien der Zuordnung der erbrachten Leistung Trennungsscharf bei der Kostenkalkulation Abbildung nur von hohem Aufwand, was alle Pat. bekommen muss, nicht extra kodiert werden Orientierung der Komplexleistungen zunächst inhaltlich an den Behandlungsgruppen der PsychPV Jährliche Weiterentwicklung Abbildung von Mindestmerkmalen Abbildung von Patientenmerkmalen Abbildung von Therapieleistungen differenziert nach Berufsgruppen, Zeitaufwand, Einzel- und Gruppentherapie und Berufsgruppen
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23 DIMDI-Katalog
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25 OPS-Version 2010 Geltungsbereich 17 d KHG Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen bei Erwachsenen (9-60...9-64) 9-60 Regelbehandlung 9-61 Intensivbehandlung 9-62 Psychotherapeutische Komplexbehandlung 9-63 Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung 9-64 Zusatzinformationen 9-640 Erhöhter Behandlungsbedarf 9-641 Kriseninterventionelle Behandlung 9-642 Integrierte klinisch-psychosomatischpsychotherapeutische Komplexbehandlung
Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen (9-65...9-69) 9-98 Behandlung in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatriepersonalverordnung liegen 1-903 Diagnostik bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 1-904 Diagnostik bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen 26
Was kritisieren die Fachgesellschaft/ Verbände an den bisherigen OPS-Codes: die Therapieeinheiten sind nicht ausreichend relevant um aufwandshomogene Gruppen zu bilden Überbewertung der Therapieeinheiten ungerechte Ressourcenallokation wird zementiert hoher bürokratischer Aufwand 27
Fallbeschreibung: Ein 22jähriger Patient wird mit der Erstmanifestation einer paranoid halluzinatorischen Symptomatik von der Polizei ins Krankenhaus gebracht. Er hatte mit einem Baseballschläger um sich geschlagen und bereits mehrfach Autos demoliert. Verlauf: Aufwand 2 3 4 5 6 7 Intensivversorgung Der Patient erhält wegen Fremdgefährdung eine Intensivbehandlung. Ab dem 2. Tag nimmt die Aggressivität zu. Der Patient möchte nicht mehr stationär behandelt werden. Um eine Fixierung zu vermeiden, wird eine 2:1, 1:1 Betreuung über mehrere Tage nötig. Regelversorgung MRT, EEG DDD Der Patient stabilisiert sich zunehmend, so dass eine Regel-behandlung möglich wird. Mit der Stabili-sierung des Patienten erfolgt eine umfassendere Diagnostik. Nach einigen Tagen verweigert der Patient die weitere Medikamenteneinnahme. Er wird daraufhin wieder zunehmend aggressiv. Intensivversorgung Zeit 0 7 12 14 21 26 28 32 35 39 42 46 Der Patient benötigt erneut eine Intensivbehandlung wegen der zunehmenden Aggressivität. Eine zweitägige 1:1 Betreuung wird erneut nötig. Regelversorgung Nach erneuter Stabilisierung ist eine Regelbehandlung wieder möglich. Fortsetzung der Regelbehandlung Übergang in die tagesklinische Versorgung Fortsetzung der Regelbehandlung. Anschließend Entlassung des Patienten in teil-stationäre Versorgung. 28
Aufwand Summe 42 OPS 2 3 4 5 6 7 EEG / MRT DDD teilstationär 1. Woche 2. Woche 3. Woche 4. Woche 5. Woche 6. Woche 7. Woche 0 7 12 14 19 21 26 28 32 35 39 42 46 Zeit (Tage) Primärkode Intensivv. Intensivv. Regelv. Regelv. Intensivv. Regelv. Regelv. Regelv. Arzt 9-610.1 9-610.1 9-600.0 9-600.0 9-610.1 9-600.2 9-600.2 9-600.2 Psychologe 9-601.0 9-601.0 9-611.1 9-601.0 9-601.0 9-601.0 Spezial-therapeut 9-602.4 9-602.2 9-602.4 9-602.4 9-602.4 Pflege 9-613.1 9.613.1 9-603.0 9-603.0 9-613.1 9-603.0 9-603.0 9-603.0 Zusatz-kodes 9-640.10 9-640.10 9-640.00 9-640.00 9-640.00 9-640.00 MRT 3-800 Psych-Diagnostik 1-903.2 EEG 1-207.0 9-640.01 9-640.01 Psych-PV Intensivv. 9-980.1 Regelv. 9-980.0 Intensivv. 9-980.1 Regelv. 9-980.0 29 Anmerkung: Die Anzahl der gewählten Therapieeinheiten gibt keine standardisierten Therapieprogramme wieder. Sie dienen primär der Veranschaulichung der Kodierung
30 Risiken und Nebenwirkungen des neuen Entgeltsystems höherer Dokumentations- und Kodieraufwand - mehr Bürokratie - noch weniger Zeit für Patienten Gefahr, dass OPS den tatsächlichen Aufwand der Behandlung nicht abbilden und die Vergütung nicht sachgerecht wird Anreize aufwändige Diagnostiken und Therapien durchzuführen und abzurechnen ungeachtet dessen, ob der Patient die Leistungen benötigt Benachteiligung der schwerer kranken Patienten, deren Aufwendung für Diagnostik und Therapie nicht in Therapieeinheiten darzustellen ist schon vor Einführung des neuen Entgeltsystems wird sich die Versorgungsrealität verändern Begleitforschung!!!
31 3. Aktueller Stand
Psych-OPS 2011 DGPPN-Vorschlag Entkoppelung des Codes 9-60 9-63 von der Verschlüsselung der Zahl, der durch die jeweilige Berufsgruppen erbrachten Therapieeinheiten Entkoppelung der Intensivbehandlung von den Therapieeinheiten Zusammenfassung der Dokumentation der Therapieeinheiten in gesonderten Codes wöchentlich Differenzierung der Berufsgruppen reduziert (1. Ärzte und Psychologen, 2. alle anderen Berufsgruppen) 32
Öffnung des Codes 9-62, 9-63 und 9-642 für beide Fachgebiete (Psychiatrie und Psychosomatik) Sollen im Code 9-61 die Patientenmerkmale durch ein gewichteten Summenscore ersetzt werden? Zunächst nicht! Im Code 9-62 und 9-63 wurde der prozentual wöchentliche Mindesanteil von 20 % der Therapieeinheiten durch eine feste Mindestzahl (3 Therapieeinheiten) ersetzt Die Aufhebung der Sperrung von OPS 9-412 (multimodale psychotherapeutische Komplexbehandlung im Liasondienst) OPS für Hometreatment, Mutter-Kind-Behandlung bei postparalen psychischen Störungen der Mütter 33
Aufgaben Krankenhäuser Patientenbezogene Psych-PV Einstufung (nur KH die Psych-PV bisher anwenden; voll- und teilstationäre Fälle, bei Aufnahme und Wechsel) - für 21 KHEntgG 2011 an InEK - für 301 SGB V als Pseudo-OPS 2010 an Krankenkasse Berücksichtigung Psych-PV und Empfehlungen zur Psych-PV-Einstufung Vollständige Diagnosenverschlüsselung entsprechend ICD-10-GM Dokumentation neuer Psych-OPS und somatischer OPS Berücksichtigung Deutsche Kodierrichtlinie (DKR-Psych) Aufbau interner Dokumentation-/Leistungserfassung (ICD, OPS, planbare Leistungen (TE), inklusive Software) Ggf. Teilnahme als Kalkulationshaus Datenlieferung nach 21 KHEntgG an InEK (bis 31.03.2011) 34 Umfassende Schulungsmaßnahmen
Ansteuerung über Menübaum oder Strg 1 35
36 Mehrstufige Eingabe: Assistenzarzt und andere Berufsgruppen OPS-Eingeber - Oberarzt
Dokumentations der Leistungen Diagnosen (ICD-10-GM) - Psychiatrische/Psychosomatische - Somatische Prozeduren/Leistungen (OPS) - Echte Psych-OPS - Alle anderen Prozeduren - Pseudo OPS (Psych-PV) Berücksichtung DKR-Psych, Regularien ICD/OpS Berücksichtung Psych- PV (Anlage 1 + 2), Eingruppierungsempfehlungen Relevant für psychiatrisch/psychosomatische und somatische Diagnosen/Prozeduren 37
Kalkulationsmodell PSY Grundsätze Einige bereits für das DRG-Kalkulationsmodell geltenden Grundsätze werden übernommen: Ableitung der Kostendaten aus dem testierten Jahresabschluss Ausgliederung nicht kalkulationsrelevanter Kostenanteile Gewährleistung des unmittelbaren und vollständigen Zusammenhangs von Kosten- und Leistungsdaten (100 %-Ansatz) Modulare Kostengliederung 38
Differenziertes Kalkulationsmodell Differenzierte und vollständige interne Leistungserfassung Stationäre Betreuung Therapeutische Kernleistung Körperliche Diagnostik Aufwandsgerechte Kostendarstellung Korrekte Kodierung 39
Leistungsbereiche Stationäre Betreuung Gesamt-Behandlungsumfang Therapeutische Kernleistung Körperliche Diagnostik Personal, Sachmittel, Infrastruktur Leistungsdokumentation? Leistungskataloge z. T. individuell z. T. standardisiert Leistungskataloge Standard-Tarifwerke 40 Leistungsbereich Station Kurzkontakte Teambesprechung Visiten Leistungsbereich Therapie Psychotherapie Ergotherapie Physiotherapie Leistungsbereich Diagnostik EEG, EKG, EMG Röntgen Labor
Leistungsbereich Therapie Differenzierung Therapie Therapeutische Kernleistungen Psychotherapie Physikalische Therapie Ergotherapie Andere Therapie z. B. Gesprächstherapie, Psychoedukation, Psychologische Tests z. B. Physiotherapie, Massage, Bäder, Hippotherapie z. B. Beschäftigungs-, Bewegungs-, Kunsttherapie, Werkstatt, Gärtnerei z. B. Sprachtherapie, Magnetstimulanztherapie, Elektrokrampftherapie 39
Leistungsbereich Station Bezugsgröße für fallbezogene Kostenzurechnung Gewichtete Verweilzeit (Tag oder Stunden) Vorgaben im Kalkulationsmodell: - für die Gewichtung heranzuziehende Kriterien - Differenzierungsgrad Grundlage: Erfassung der gewichtungsrelevanten Kriterien Festlegung der Gewichtungsfaktoren durch die Einrichtungen 42
Leistungsbereich Station Sachgerechte Kalkulation Betreuungsintensität: Unterschiedlicher Behandlungsaufwand durch den unterschiedlich hohen zeitlichen Umfang der Betreuung durch die Berufsgruppen Variiert von Patient zu Patient und teilweise von Tag zu Tag Abbildung dieser Variation in den Tageskosten von entscheidender Bedeutung für die Güte der Kalkulation 43
Modell 1: Tagesvariable Gewichtung de Betreuungsintensität Prä-Test-KH 1. Bewusstseins- und Orientierungsstörungen 2. Aufmerksamkeits-, Gedächtnis- und Denkstörungen 3. Störungen der Affektivität 4. Störungen des Antriebs 5. Selbst- und Fremdaggressivität 6. Beeinträchtigung der Selbstversorgungsfähigkeit und vitale Gefährdung 44
Modell 1: Tagesvariable Gewichtung der Betreuungsintensität Beispiel zur Ausdifferenzierung des Merkmals Orientierung Qualitäten: örtlich, zeitlich, situativ, zur Person Zeitweise fehlende Orientierung in einer oder zwei Qualitäten Zeitweise fehlende Orientierung in mehr als zwei Qualitäten oder vollständig fehlende Orientierung in einer Qualität Vollständig fehlende Orientierung in einer Qualität zusammen mit zeitweise fehlender Orientierung in weiteren Qualitäten Vollständig fehlende Orientierung in zwei Qualitäten Vollständig fehlende Orientierung in mehr als zwei Qualitäten, z.b. Patient weiß nicht, in welcher Stadt er sich befindet, warum er sich im Krankenhaus befindet und welcher Wochentag ist 1P 2P 3P 4P 5P 45
Behandlungskosten der Station je Tag Tagesvariable Gewichtung nach Modell 1 Jeder Tag wird individuell eingestuft K Ein Gesamt-Aufwandswert je Tag 1 2 3 4 5 6 7 8 t 46
Kosten Leistungsbereich Sachgerechte Kalkulation mit Gewichtung Therapie Diagnostik Station Zeit (Tage) 47
48 Offene Fragen Entgeltsystem 1. Welche Klassifikationsmerkmale (Psych-PV, ICD, OPS, Alter, Aufnahmestatus, etc.) tragen wie zur Definition der Tagespauschalen bei und erklären wie viel % Kostenunterschiede zwischen den Patienten und Behandlungstagen? 2. Wie viel % der kalkulierten (abgeleiteten) täglichen Kosten werden tatsächlich tagesspezifisch und patientenbezogen verursacht? 3. Wie viel % der kalkulierten täglichen Kosten werden pauschal über unterschiedliche Verteilungsschlüssel abgeleitet? Welche Schlüssel werden eingesetzt (z. B. VWD)? 4. Umgang mit ergänzenden Vergütungskomponenten (z. B. ZE für teure Arzneimittel; Fall-/ oder Tagesbezug)? 5. Wie viele definierbare Tagespauschalen kann das InEK für 2013 identifizieren und kalkulieren?
49 4. Was erwarten die Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie vom neuen Entgeltsystem
Welches Vergütungsmodell ist adäquat? 17d KHG: Einführung eines durchgängigen leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems auf der Grundlage von tagesbezogenem Entgelt Fachlich belegt und vom Gesetzgeber festgelegt: Keine Fallpauschalen! 50
Grundsätzliche Standpunkte der Fachgesellschaften zum neuen Entgeltsystem Die Einbeziehung der psychiatrisch/psychotherapeutischen sowie der psychosomatischen Krankenbehandlung in das DRG- Finanzierungssystems hat der Gesetzgeber im 2000 aus gutem Grunde abgelehnt: Kann durch eine Vergütung mit Fallpauschalen eine sachgerechte Versorgung der Patienten nicht gewährleistet werden. (GKV-Gesundheitsreform 2000) 51
es sind keine Patientenmerkmale (z. B. Diagnose, Alter, Geschlecht, soziale Situation) dazu bekannt, die einen hinreichenden prädiktorischen Wert für den Bedarf an personellen Ressourcen und Zeit (Verweildauer) und damit für die Kosten hätten Bedarf an Ressourcen und Zeit variiert zwischen psychisch Kranken weitgehend unvorhersehbar Wenn pauschaliert entgolten würde, dann würden aus dem ökonomischen Anreiz extrem kurze unzureichende Verweildauern resultieren mit massiver Steigerung der Wiederaufnahme und schlechten Behandlungsergebnissen. 52
Internationale Erfahrungen mit DRG-Fallpauschalen Studien aus den USA (Horn et al 1989; Ashcraft et al 1989) und Australien Buckingham et al 1998): aufgeklärte Varianz maximal 20 % Einstellung des fallpauschalierten Entgeltsystem für psychische Erkrankungen in den USA 53
Was erwarten wir vom neuen Entgeltsystem? 1. Realisierung der Änderung der Bundespflegesatzverordnung 6 Abs. IV Grundlage zur Nachverhandlung des fehlenden Personals (Stichtag 31.03.2008) GKV-FinG??? 2. Dem klinischen Alltag gerecht werdende Abbildung und Vergütung der Leistungen 3. Medizinischer Fortschritt in Diagnostik, Psychotherapie, somatischen Therapieverfahren muss abbildbar und finanzierbar sein- 17b OPS 4. Komorbidität somatischer Erkrankungen sind zu berücksichtigen 5. Psychotherapie wird nach Leistungsaufwand abgebildet 6. Möglichst geringer Dokumentations-, Kodier- und Aufwand 7. Sektorenübergreifende Versorgung u. innovative Behandlungsansätze sollen gefördert werden 8. Fundierte Begleitforschung!!! 54
Und das dient alles hoffentlich einer sachgerechten Finanzierung der klinischen Leistungen im Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie!!! 55 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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