Das neue Entgeltsystem und seine Auswirkungen (nicht nur) für die Psychiatrische Pflege

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1 Das neue Entgeltsystem und seine Auswirkungen (nicht nur) für die Psychiatrische Pflege Georg Oppermann 4. BFLK - Pflegefachtagung Rheinland-Pfalz / Saarland 8. September 2011, Andernach 1

2 BFLK e. V. Georg Oppermann Pflegedirektor am Bezirkskrankenhaus Augsburg Ratsmitglied im Deutschen Pflegerat Stellv. Vorsitzender der BFLK 2

3 Neues Entgelt für die Psychiatrie in Deutschland BFLK e. V. Alle Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik sollen bis 2013 ein neues Vergütungssystem erhalten Psychiatrische Fachkrankenhäuser Psychiatrische Abteilungen an somatischen Krankenhäusern Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie Kliniken für psychosomatische Medizin und Psychotherapie 3

4 BFLK e. V. Ausgestaltung des Systems Für allgemeine (voll- und teilstationäre) Krankenhausleistungen ist ein leistungsorientiertes durchgängiges pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelte einzuführen. 4

5 durchgängig, leistungsorientiert und pauschalierend BFLK e. V. durchgängig: Sektorenübergreifend, indem die Leistungen der PIA mit einbezogen werden sollen (allerdings erst zu einem späteren Zeitpunkt). leistungsorientiert (nicht leistungsgerecht): Kalkulation direkt erbrachter Leistungen in Therapie und Diagnostik (Therapieeinheiten) sowie Gewichtung der restlichen Kosten (Residualkosten) mittels eines Gewichtungsmodells. Differenzierung in Regel- und Intensiv- Behandlung, dabei wichtig Diagnosen und Nebendiagnosen. pauschalierend: Für jeden Behandlungstag wird ein pauschaliertes Entgelt berechnet. 5

6 Tagesbezogene Entgelte BFLK e. V. Dies führt je nach Einstufung zu unterschiedlichen Tagespauschalen 6

7 Mindestmerkmale für die Codierung von Leistungen BFLK e. V. Behandlung durch ein multiprofessionelles Team unter Leitung eines Facharztes Facharzt f. Psychiatrie oder Facharzt f. psychosomatische Medizin Vorhandensein von Vertretern der folgenden Berufsgruppen: Ärzte Psychologen Spezialtherapeuten (z.b. Ergotherapeut) Pflegefachkräfte Sie leisten die TE 7

8 Therapieeinheiten BFLK e. V. Als Einzeltherapie gilt eine zusammenhängende Therapie von mindestens 25 Minuten. Dies entspricht einer Therapieeinheit. Gruppentherapien dauern ebenfalls mindestens 25 Minuten. Dies entspricht in Abhängigkeit von der Anzahl der Patienten pro Gruppentherapie einer ¼, ⅛ oder 1 / 12 Therapieeinheit. Bei Gruppentherapien ist die Gruppengröße auf maximal 18 Patienten begrenzt. 8

9 Merkmale der Therapieeinheiten (als Beispiel) BFLK e. V. Differenzierung zwischen den Berufsgruppen Unterscheidung zwischen Gruppen- und Einzeltherapien Gruppengröße muss erfasst werden Dokumentation inkl. Handzeichen Dokumentiert werden zusammenhängende Therapieeinheiten Kurzkontakte können nicht addiert werden Die Dauer der Therapieeinheit wird in 25-Minuten-Schritten dokumentiert Die Therapieeinheit bezieht sich immer auf die therapeutengebundene Zeit (meiner Ansicht nach nicht korrekt) Erhebung auch am Wochenende, Feiertags, Aufnahme- und Entlasstag Therapieeinheiten von Krankenpflegeschülern und Psychologen im Praktikum (Gehaltsfrage) werden nicht berücksichtigt Während einer 1 : 1 - Betreuung können keine Therapieeinheiten erfasst werden Isar-Amper-Klinikum München Ost 9

10 Therapieeinheiten d. Pflegefachpersonen* (als Beispiel) BFLK e. V. Aufnahmegespräch Pflegeanamneseerhebung Bezugspersonengespräch Behandlung durch spezialisierte psychiatrische Pflege (z. B. alltagsbezogene Trainings, Aktivierungsbehandlung) Pflegerische Gruppen (z. B. Mal-, Koch-, Genussgruppe) Spezielle Psychosozialinterventionen (z. B. Selbstsicherheitstraining) Medikamententraining / Psychoedukation* Gedächtnistraining Akupunktur / Entspannungsverfahren Einüben von Skills Außenaktivitäten (z. B. Spaziergänge) Angehörigenarbeit* Isar-Amper-Klinikum München Ost * dazu später mehr 10

11 BFLK e. V. Problem der TE 25 Min.? Begrenzung der Leistungserfassung (Dokumentation). Alle Interventionen unter der Zeiteinheit von 25 Min. werden nicht separat erfasst. Bedeutung vor allem für Pflege und Mediziner: Sämtliche Kurzinterventionen können/dürfen nicht codiert werden. Milieugestaltung bzw. bloße Anwesenheit, Mindestbesetzung etc. wird in den TE nicht berücksichtigt ( Residualgröße ). 11

12 BFLK e. V. Was muss alles codiert werden? 1. Diagnose, Alter, Behandlungsstatus: im Aufnahmeblatt vorhanden 2. a) Psych-PV-Kategorien (Pseudo-OPS täglich) b) OPS-Komplexcodes (täglich) 1 x in der Woche rückschauend 9-60: Regelbehandlung 9-61: Intensivbehandlung 9-62: Psychotherapeut. Behandlung bei 9-63: Psychosomat. -psychotherapeut. Komplexbehandlung 12

13 BFLK e. V. Was muss alles codiert werden? 3. Therapieeinheiten (sind während der gesamten Behandlung zu dokumentieren und zu codieren) Anzahl der durch Ärzte und Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Anzahl der durch Spezialtherapeuten und Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten 13

14 BFLK e. V. Was muss alles codiert werden? 4. Diagnostischer Aufwand: fallbezogen (Arzt) z.b. MRT etc. 5. Begleiterkrankungen: (Arzt und Pflege) Nebendiagnosen ICD wichtig: Pflegerelevante Nebendiagnosen 6. Erhöhter Aufwand: (Arzt und Pflege) Zusatzcodes z.b. 1:1 Betreuung und Krisenintervention 14

15 BFLK e. V. Zusatzcodes Erhöhter Betreuungsaufwand 1:1 Betreuung u. neu: Betreuung Kleinstgruppe Krisenintervention neu: Auch für Pflege (und Spez. Therapeuten) codierbar Integrierte klinisch psychosomatischpsychotherapeutische Komplexbehandlung Diagnostik bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 15

16 BFLK e. V. Intensivcodes Die Patienten weisen mindestens eines der nachfolgenden Merkmale auf: Neu: Anwendung von besonderen Sicherungsmaßnahmen Akute Selbstgefährdung u. Neu: Schwer selbstschädigendes Verhalten Schwere Antriebsstörung (gesteigert oder reduziert) Keine eigenständige Flüssigkeits-/Nahrungsaufnahme Akute Selbstgefährdung durch fehlende Orientierung oder Realitätsverkennung Entzugsbehandlung mit vitaler Gefährdung Zutreffende Merkmale sind zu addieren 16

17 BFLK e. V. Zeitplan der Einführung 2010: 2011: Pseudo-OPS (PsychPV) + Psych OPS plausible Komplexcodes, die Ressourcenverbrauch differenzieren 2012: Kostenkalkulation: Ressourcenverbrauch für die einzelnen Leistungen im Verhältnis zueinander Bewertungsrelationen 2013: Budgetneutraler Umstieg Konvergenzphase 17

18 Lernendes System (DIMDI Vorschlagsverfahren) BFLK e. V. Jeder kann Vorschläge zur Verbesserung der OPS einbringen (z. B. Einzelpersonen, Kliniken, Verbände). Besser: Konsentierte Vorschläge mit Unterstützung der Berufsverbände (z. B. BFLK, DPR). 18

19 BFLK e. V. Verfahren 2011 Aufforderung zur Einreichung v. Änderungswünschen Sichtung der Vorschläge Konsensuskonferenz Sieben Vorschläge an DIMDI eingereicht Konferenz der Antragsteller (Verbände) Vorläufiges Ergebnis (Korrektur noch möglich) 19

20 Vorläufige Ergebnisse (für die Pflege ab 2012) BFLK e. V. Der Begriff Pflegefachkräfte wird durch Pflegefachpersonen ersetzt (z. B. GuK, KiGuK, AP). Der Begriff Psychosoziale Pflege wird durch Behandlung und spezielle Intervention durch Pflegefachpersonen ersetzt. Die Krisenintervention (mehr als 1,5 Std./Tag) kann jetzt auch durch Pflegende (und Spezialtherapeuten) codiert werden. 20

21 Vorläufige Ergebnisse (für die Pflege ab 2012) BFLK e. V. Die Bereiche Angehörigengespräche, Psychoedukation, usw. sind in der DIMDI-Sitzung mit den Verbänden für die Pflege (und Spezialtherapeuten) konsentiert worden (stehen aber nicht in der vorläufigen Vorabversion des DIMDI). Die BFLK und ihre Unterstützer sind dabei, diese konsentierte Fassung in die endgültige zu bekommen. Der Versuch, die Milieutherapie als Mindestmerkmal in den OPS einzuführen, ist nicht angenommen worden. Die separate Codierung der Berufsgruppe Pflege wieder zu erreichen, ist ebenfalls nicht angenommen worden. 21

22 Datensammlung und Kostenkalkulation BFLK e. V. Behandlungsform + Therapieeinheiten Besonderer Aufwand Diagnostik Psych PV- Kategorien OPS EDV-System InEK Bundesweite Daten Berechnung der Entgelte Aufnahmendiagnose Alter Hauptdiagnose Begleiterkrankungen ab

23 Kostenkalkulation BFLK e. V. Kosten für Diagnostik und Therapie (ca. 30 % der Gesamtkosten) werden durch direkte Leistungserfassung ermittelt. Die sog. Residualkosten (ca. 70 % der Gesamtkosten) werden nicht durch Leistungserfassung ermittelt (z. B. Anwesenheit Pflege). Die Kostenrechnung erfolgt mittels Gewichtungsmodell (z. Zt. noch unterschiedliche Modelle der Kalkulationskrankenhäuser. Voraussichtlich ab 2012 nur noch ein Modell). 23

24 BFLK e. V. Gewichtungsmodell Tagesvariable Gewichtung der Betreuungsintensität Aufwandssteigernde Merkmale: Aggressivität (selbst- und fremdbezogen) Desorientiertheit, die zu Betreuungsaufwand führt Kooperationsbereitschaft/Absprachefähigkeit/ Gruppenfähigkeit Selbständigkeit in der persönlichen Lebensführung Ausnahmesituationen Separate Betrachtung der einzelnen Pflegetage lt. InEK Dr. Heimig 24

25 Tagesvariable Gewichtung der Betreuungsintensität BFLK e. V. Beispiel: Aggressivität Patient zeigt kein eigen- und/oder fremdaggressives Verhalten 1 P Patient zeigt kurzfristiges aggressives Verhalten ohne Einfluss auf die Patientengruppe (z. B. Patient schlägt Türen, schreit kurzzeitig, zeigt geringe verbale Beleidigungen) Patient zeigt aggressives Verhalten mit leichter Beeinträchtigung des Gruppenmilieus (z. B. verbale Bedrohung/mehrfaches Beschimpfen/körperliche Bedrohung gegenüber Mitpatienten und/oder Mitarbeitern) Hohes aggressives Verhalten mit deutlicher Beeinträchtigung des Gruppenmilieus (z. B. oberflächliches Ritzen, zerstören von Gegenständen, bespucken von Mitpatienten und/oder Mitarbeitern, massive Bedrohungen von Mitpatienten und/oder Mitarbeitern Extrem hohes aggressives Verhalten (massives Ritzen, tätlicher Angriff gegenüber Mitpatienten und/oder Mitarbeitern, Bedrohung mit Waffe oder Gegenständen) 2 P 3 P 4 P 5 P 25

26 Auswirkungen nicht nur für die Pflege BFLK e. V. Das Vergütungssystem erkennt nur, was im Rahmen definierter Klassifikation kodiert wurde. Aber: Mehr Codierung bedeutet insgesamt nicht mehr Geld für die Psychiatrie (Relativgewichte verteilen innerhalb des 17 d). 26

27 Auswirkungen nicht nur für die Pflege BFLK e. V. Deutlich erhöhter Erfassungs- und Dokumentationsaufwand durch tägliche Erhebung versch. Parameter. (s. Gew. Modell) Einführung einer (tagesbezogenen) Kostenträgerrechnung bezogen auf jeden einzelnen Patienten. Etablierung von Leistungserfassungssystem (z. B. LEP) manuell oder elektronisch. Notwendigkeit einer elektronischen Patientenakte. 27

28 Auswirkungen nicht nur für die Pflege BFLK e. V. Zusammenführung von Dokumentation und Leistungserfassung in einem System. Alle Beteiligten wollen ihren Aufwand sichtbar machen. Gemeinsame Verlaufsdokumentation für die therapeutischen Berufsgruppen. Beschäftigung von Dokumentations- und Codierassistenten? 28

29 Auswirkungen nicht nur für die Pflege BFLK e. V. Leistungserfassung führt (immer) zu mehr dokumentierten Leistungen. Alle wollen viele TE codieren (kreieren neue TE). Mitarbeiter passen sich an (25-Min.-Takt) die Leistungen an. Up-Coding nicht zu verhindern - gilt für alle Berufsgruppen. 29

30 BFLK e. V. Zukunft? Kostentrennung wird zum Zauberwort Therapieeinheiten vs. Intensiveinstufung Milieugestaltung spielt scheinbar keine Rolle, weil nicht in TE bewertet Auf oder Abwertung der Pflegeleistung? 30

31 BFLK e. V. Zukunft? (Unerwünschte) Transparenz durch das neue Entgeltsystem (kritische Daten in der Psychiatrie). KH-Leistungen werden künftig durch den MDK deutlich besser und intensiver prüfbar sein mit entsprechender Wirkung wie im DRG-Bereich (z.b. Leistungskürzungen). Regionale Budgetverschiebungen sind zu erwarten (Gewinner-Verlierer). 31

32 BFLK e. V. Zukunft? Sektorenübergreifende Versorgung könnte möglich werden, soweit zukünftig ein Budget alle ambulanten, teilstationären und stationären Leistungen des Krankenhauses abdeckt. Der komplementäre Sektor wird vom neuen Entgeltsystem weitgehend unberührt bleiben (derzeit keine Anreize oder Ansätze erkennbar). Gefahr der Fokussierung der Behandlung im Sinne von geleistet wird nur, was auch bezahlt wird. 32

33 BFLK e. V. Zukunft? Trennung von Psychiatrie und Psychosomatik wird nicht aufgehoben, eher verstärkt (DKG). Ein psychiatrisches DRG-System wird von vielen als Ziel der Entwicklung gesehen (und ist m. E. nicht erwünscht). Möglicherweise Fehlanreize zur Behandlung ökonomisch attraktiver psychotherapiefähiger Patienten zulasten chronisch Kranker (BDK). Veränderung der multiprofessionellen Zusammenarbeit? Hr. Voss 33

34 BFLK e. V. Aufforderung zur Teilnahme Sie alle können Änderungswünsche für den OPS-Katalog 2013 einbringen, wenn Sie bis zum diese an folgende -Adressen senden: Ihre Änderungswünsche werden von uns gesichtet, danach findet eine Konsensuskonferenz statt, zu der alle Einsender eingeladen werden. Die konsentierten Ergebnisse werden anschließend an das DIMDI eingereicht. Endgültige Ergebnisse: Ende Oktober 2012 Umsetzung

35 BFLK e. V. Geschafft Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 35