DAS NEUE VERGÜTUNGSSYSTEM FÜR DIE PSYCHIATRIE

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1 Kloster Irsee, , 16. Fachtagung für Pflege suchtkranker Menschen DAS NEUE VERGÜTUNGSSYSTEM FÜR DIE PSYCHIATRIE 1

2 GRUNDLAGEN - PEPP PEPP = Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik Gesetzliche Grundlage: 1. Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) 2009 Neueinführung des 17d im KHG (Krankenhausfinanzierungsgesetz): durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf Grundlage von tagesbezogenen Entgelten für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen für Einrichtungen der Psychiatrie, Psychotherapie, Kinder- und Jungendpsychiatrie und -psychotherapie und Psychosomatischen Medizin bei Einführung der DRGs (Somatik) im Jahre 2003 wurde Psychiatrie ausgeschlossen bisher erfolgte die Vergütung in der Psychiatrie über tagesgleiche Pflegesätze 2. Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PsychEntgG) 2012 Einführung PEPP zum fakultativ ab verbindlich von 2017 bis 2022 Konvergenzphase 2

3 GRUNDLAGEN - PEPP 3. Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FQWG) 2014 Verschiebung des Einführungszeitplanes um 2 Jahre 3

4 ZIELE DES GESETZGEBERS 4

5 PFLEGESATZ-VERTEILUNG 5

6 KONVERGENZPHASE

7 WARUM EIN NEUES ENTGELTSYSTEM? der Gesetzgeber verlangt im 17d KHRG ein pauschalierendes Vergütungssystem: Versuch die ökonomische Sichtweise mit der klinisch-medizinischen zu verbinden, Patienten bzw. deren Behandlung werden zu diesem Zweck in zwei Gruppen unterteilt: in eine definierte Fallgruppe gemäß der medizinischen Diagnose und deren Behandlung und in eine definierte Fallgruppe nach der Höhe der Behandlungskosten (kostenhomogene Gruppe) Auf der einen Seite möchten die Mediziner eine Patientenzusammenfassung ähnlicher Fälle aufgrund von Problemen und Zielen bei der Behandlung von Patienten. Es geht aus medizinischer Sicht um die optimale Behandlung von Patienten und darum, klinisch interpretierbare Patientengruppen zu erhalten, damit ein Arzt sich die betreffenden Patienten bildhaft vorstellen kann. (Paccaud, Schenker 1990: 65). Auf der anderen Seite möchten die Ökonomen auf Basis der angefallenen Kosten Pauschalbeträge für die Vergütung der Einzelfälle definieren. (Lang 2006: 37). Für sie geht es um die Planung von Kosten und Erträgen (vgl. Lang 2006: 37; vgl. Paccaud, Schenker 1990: 39, 85, 100). 7

8 WARUM EIN NEUES ENTGELTSYSTEM? Als methodische Vorgehensweise bei der Bildung von Fallgruppen dient dabei die Zusammenfassung von Krankheitsfällen mit ähnlichem Ressourcenaufwand ihrer Behandlung zu gemeinsamen Diagnosegruppen. D.h. die Fälle innerhalb einer Diagnosegruppe sollen sich möglichst wenig unterscheiden, die Fälle zwischen den Diagnosegruppen sollen sich möglichst stark unterscheiden (vgl. Klein 1988: 21). Denn letztendlich ist es aus Sicht der Mediziner natürlich richtig, daß jeder Blinddarm und jede Depression einen anderen individuellen Verlauf hat, doch muß deswegen nicht jeder Blinddarm und jede Depression unterschiedliche Kosten verursachen. D.h. ein pauschalierendes Entgeltsystem läßt die Sichtweise des Mediziners zu, möchte aber Fallgruppen bilden, die in einer gewissen Varianz identische Kosten verursachen. 8

9 WARUM EIN NEUES ENTGELTSYSTEM? der Gesetzgeber verlangt im 17d KHRG ein leistungsorientiertes Vergütungssystem: Sind tagesgleiche Pflegesätze leistungsorientiert? NEIN!!! Völlig unterschiedliche Leistungen werden mit dem gleichen Tagessatz vergütet. Die konkret am Patienten erbrachte Leistung muß abgebildet werden. ABER WIE? Jetzt konkret über die kodierten Diagnosen und noch vielmehr über die OPS-Kodes. Bildet die bekannte und bewährte PsychPV die Leistungen nicht ab? NEIN!!! Sie bildet nur ab, wieviel Personal eingesetzt wurde, aber nicht für welche Leistung. 9

10 WARUM EIN NEUES ENTGELTSYSTEM? die vom Gesetzgeber geforderte Leistungsorientierung und damit einhergehende Transparenz des Leistungsgeschehen konnte nur durch ein neues Vergütungssystem/Vergütungsmodell erreicht werden da die Selbstverwaltungspartner (DKG, GKV, PKV) das InEK mit der Erstellung beauftragten, war ein Diagnosen und Prozeduren gesteuertes Vergütungssystem keine Überraschung, schließlich hatte das InEK über zehn Jahre Erfahrung mit der Einführung und Weiterentwicklung des DRG- Systems zudem existierten bisher keine Systeme oder Klassifikationen, welche das Leistungsgeschehen in der Psychiatrie konkret abbildeten denn die Leistungen müssen klar definiert und konkret untereinander abgrenzbar sein, d.h. belastbar-gerichtsfest 10

11 FALLBEISPIEL DRG - SOMATIK Hauptdiagnose Schlaganfall I64 Prozeduren Stroke Unit: neurol. Komplexbeh. <72h OPS DRG B70D (KG 1,345 x LBFW Bayern 3188,00) = 4287,86 Euro Hauptdiagnose Schlaganfall I64 Prozeduren Stroke Unit: neurol. Komplexbeh. >72h OPS DRG B70B (KG 1,97 x LBFW Bayern 3188,00) = 6283,36 Euro Beispiel mit Pflegesatz (Vor-DRG-Zeit): Verweildauer 10 Tage Tagesgleicher Pflegesatz 500,- Euro beide Fälle würden mit 5000,- Euro vergütet, obwohl sich die erbrachte Leistung deutlich unterscheidet 11

12 FALLBEISPIEL DRG - SOMATIK die Leistung neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls (Stroke Unit) ist im OPS-Katalog klar und eindeutig definiert und abgrenzbar: 12

13 SYSTEMATIK PEPP 1. Zuordnung der Strukturkategorie Psychiatrie vollstationär PA Kinder und Jugendpsychiatrie vollstationär PK Psychosomatik vollstationär PP Psychiatrie teilstationär TA Kinder und Jugendpsychiatrie teilstationär TK Psychosomatik teilstationär TP 2. Basis-PEPP bestimmt durch die Hauptdiagnose 13

14 SYSTEMATIK PEPP 3. letzter Buchstabe gibt den Ressourcenverbrauch innerhalb der Basis-PEPP an: A = höchster D = niedrigster Z = keine Unterteilung Beispiel: PA 02 B 14

15 WIE ERMITTELT DER GROUPER DIE PEPP? Strukturkategorie Hauptdiagnose Nebendiagnose Prozeduren (OPS) Alter Verweildauer 15

16 BEISPIEL 16

17 BEISPIEL 17

18 BEISPIEL 18

19 BEISPIEL 19

20 SUCHT IM PEPP 20

21 KALKULATION DES INEK Leistungsdaten - Übermittlungspflicht für alle teilnehmenden KH - Lieferung gemäß Datensatzbeschreibung - Sanktion bei Nicht- oder Fehllieferung - umfaßt auch PsychPV und Betreuungsaufwand Kostendaten - Keine Übermittlungspflicht - Freiwillige Teilnahme durch Vereinbarung mit InEK - Daten des Vorjahres = Ist-Kosten - Lieferung gemäß Datensatzbeschreibung - Pauschalierte Vergütung bei erfolgreicher Teilnahme Entgeltsystem davon übermitteln aber nur 91 Kostendaten an das InEK (ca. 12%), jedoch fallzahlenmäßig ausreichend viele (außer in der Psychosomatik) ca. 750 psychiatrische u. psychosomatische Fachabteilungen in BRD davon ca. 245 eigenständige Krankenhäuser, Rest Fachabteilungen an somatischen Häusern 21

22 KALKULATION DES INEK da das InEK nur anhand der gelieferten Daten kalkuliert (= datengestütztes Entgeltsystem), hat die Datenqualität der Krankenhäuser eine hohe Bedeutung hier liegt die eigentliche Schwierigkeit bei der Entwicklung des Entgeltsystems denn im Gegensatz zur DRG müssen die Kosten nicht nur dem gesamten Fall zugeordnet werden, sondern beim PEPP jedem einzelnen Behandlungstag: Personalkosten Apparative Diagnostik, Labor etc. Medikamente Sachkosten in vielen Häusern existiert so eine Kostenrechnung nicht 22

23 PEPP 2015 ALLGEMEIN 57 vollstationäre PEPPs (54 in 2013) 34 bewertete vollstat. PEPPs (34 in 2013) 18 unbewertete vollstat. PEPPs (18 in 2013) 5 Fehler-PEPPs (2 in 2013) 20 teilstationäre PEPPs (20 in 2013) 6 bewertete teilstat. PEPPs (7 in 2013) 14 unbewertete teilstat. PEPPs (13 in 2013) zahlreiche Zusatzentgelte (meist Medikamente, aber auch EKT) 11 bewertete ergänzende Tagesentgelte NEU 23

24 HAVE A BREAK Zeit für Fragen 24

25 KRITIK AM PEPP BISHER Degression und Einteilung in Vergütungsstufen hohe Kosten der Kurzlieger wurden durch die Kosten im Verlauf ausgeglichen 25

26 ANALYSE DER KOSTEN durchschnittliche Tageskosten der Fälle abhängig von der Behandlungsdauer kürzer liegende Fälle haben durchschnittlich höhere Tageskosten als Fälle mit längeren Aufenthalten tendenzielle Abnahme der mittleren Tageskosten mit zunehmender Behandlungsdauer (Degression) Was tun, wenn der Gesetzgeber ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf Grundlage von tagesbezogenen Entgelten fordert? 26

27 LERNENDES SYSTEM grundlegende Änderung des PEPP-Entgeltkataloges und der Abrechnung im Jahr 2015: 1. Abschaffung der bisherigen Vergütungsstufen und Bildung von Vergütungsklassen aller Fälle einer PEPP mit gleicher Aufenthaltsdauer 2. Berücksichtigung des Entlassungs- bzw. Verlegungstages als Berechnungstag 3. Einführung ergänzender Tagesentgelte (ET) großer Schritt hin zu einer sachgerechten Weiterentwicklung des Entgeltsystems mit erheblichen Auswirkungen auf die Kalkulation 27

28 VERGÜTUNGSSTUFEN / VERGÜTUNGSKLASSEN 28

29 VERGÜTUNGSSTUFEN / VERGÜTUNGSKLASSEN Beispiel: 40 Tage in PEPP PA02B mit Basiswert von 230,- Euro Bisher: 6 x 1,5107 x x 0,9938 x x 0,9529 x = 9420,76 Euro Jetzt: 40 x 1,0383 x = 9552,36 Euro je länger die Verweildauer, desto positiver der Effekt der neuen Vergütungsklassen: Gleiches Beispiel bei 50 Tagen Aufenthalt Bisher: ,42 Euro Jetzt: ,45 Euro 29

30 ANDERE NEUERUNGEN 2015 Berücksichtigung des Entlassungs- und Verlegungstages als Berechnungstag es wird ein Tag mehr vergütet gemeinsame Betrachtung der unterschiedlichen Kosten von Tagesfällen und Fällen mit einer Übernachtung entfällt Berechnung der Bewertungsrelation nun anhand der Pflegetage und nicht anhand der Verweildauertage Einführung Ergänzender Tagesentgelte (ET) ähnlich Zusatzentgelt jedoch mit Bewertungsrelation für Intensivbehandlung Erwachsener ab 3 Merkmalen für 1:1 Betreuung bei Erwachsenen ab mehr als 6 Stunden zusätzliche Vergütung erhöhter bzw. im Verlauf wechselnder Behandlungsaufwände unabhängig von der PEPP besonders aufwendige Leistungen werden unabhängig vom Gesamtfall dann vergütet, wenn sie erbracht werden 30

31 ERGÄNZENDE TAGESENTGELTE (ET) 31

32 ET01 OPS * 32

33 ET02 OPS * UND * 33

34 ET02 OPS * UND * 34

35 HABEN ET RELEVANZ BEI SUCHT? JA, denn es erfolgte auch ein Umbau der OPS-Kodes eigenständiger OPS 2014 Zusatzkode in 2015 ET01 (1:1 Betreuung) kann zusätzlich abgerechnet werden, die Zeiten der Betreuung dürfen aber nicht bei den Primärkodes oder anderen Zusatzkodes gleichzeitig angerechnet werden >6-12 Stunden: >12-18 Stunden: > 18 Stunden: 1,1613 x = 267,10 Euro 1,9758 x = 454,43 Euro 3,0219 x = 695,04 Euro 35

36 HABEN ET RELEVANZ BEI SUCHT? JA, denn beim Primärkode 9-61* Intensivbehandlung wird ab 3 Merkmalen ET02 ausgelöst Rechenbeispiel: ET (3 bis 4 Merkmale) 0,1898 x = 43,65 Euro pro Tag zusätzlich ET (5 und mehr Merkmale) 0,2355 x = 51,17 Euro pro Tag zusätzlich 36

37 SUCHT - TEILSTATIONÄR TA 02 Z mit Bewertungsrelation 0,8246 bei Basiswert entspricht das einem teilstationären Tagessatz von 189,66 Euro im Gegensatz zum DRG-System in der Somatik bindet das PEPP-System teilstationäre Leistungen regelhaft mit ein auch ambulante Leistungen der PIA sollen mit eingebunden werden in Zukunft 37

38 HAVE A BREAK Zeit für Fragen 38

39 DOKUMENTATION = ERLÖSSICHERUNG durch die Vielzahl der in den OPS-Kodes genannten Hinweise und Bedingungen ist eine lückenlose und korrekte Dokumentation extrem wichtig Krankenkassen werden erlösrelevante Sachverhalte überprüfen durch die Komplexität der OPS-Kodes ist eine elektronische bzw. zumindest standardisierte Dokumentation unumgänglich Spagat zwischen medizinisch-pflegerisch fachlicher Dokumentation auf der einen Seite und erlössichernder-kodierrelevanter Dokumentation auf der anderen Seite 39

40 DOKUMENTATION = ERLÖSSICHERUNG die somatischen Nebendiagnosen und Untersuchungen nicht vergessen, denn die haben evtl. eine Kostenrelevanz: Radiologie: MRT, CT Endoskopie: ÖGD, Koloskopie Elektrolytentgleisungen Wunden Organschädigungen HIV, Hepatitis Werden die Daten dem InEK nicht übermittelt, wird nicht korrekt kalkuliert (vgl. Folie 17) 40

41 DKR-PSYCH 41

42 HAUPTDIAGNOSE 42

43 HAUPTDIAGNOSE 43

44 NEBENDIAGNOSEN 44

45 NEBENDIAGNOSEN 45

46 SUBSTANZGEBRAUCH 46

47 SUBSTANZGEBRAUCH 47

48 MODELLVORHABEN 48

49 MODELLVORHABEN Der jetzige Gesetzesentwurf sieht daher folgerichtig solche sektorenübergreifende Modellvorhaben durch Einführung des 16 BPflV vor. Die Vertragsparteien nach 11 können ein zeitlich begrenztes Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Versorgung und deren Vergütung entwickeln. Modellvorhaben sollen insbesondere durch Verminderung stationärer Aufnahmen, durch Verkürzung stationärer Aufenthalte oder eine verbesserte Koordination mit weiteren Versorgungsangeboten eine bedarfsgerechte medizinische Versorgung der Patientinnen und Patienten bei möglichst geringem Ressourceneinsatz fördern. (Referentenentwurf PsychEntG 2011: 20). Zeitgleich sieht der Kabinettbeschluß die Neueinführung des 64b SGB V vor, der sich ebenfalls mit Modellvorhaben zur psychiatrischen oder psychosomatischen Versorgung auseinandersetzt und die Vorstellungen des Gesetzgebers zur Zukunft der psychiatrischen Versorgung unterstreicht. Gegenstand von Modellvorhaben nach 63 Absatz 1 und 2 kann auch die Weiterentwicklung der Versorgung psychisch kranker Menschen sein, die auf eine Verbesserung der Patientenversorgung oder eine Optimierung der sektorenübergreifenden Leistungserbringung, zielt (Kabinettbeschluß PsychEntG 2012: 30). In 64b Abs. 4 SGB V führt der Gesetzgeber aus, daß sich auch private Krankenversicherungen an Modellvorhaben und deren Finanzierung beteiligen können (vgl. Kabinettbeschluß PsychEntG 2012: 30). Es sind also zukünftig im Bereich der psychiatrischen Versorgung weitere Gesetzesänderungen bzw. Weiterentwicklungen zu erwarten. 49

50 MODELLVORHABEN die Vergütung der Modellvorhaben erfolgt direkt zwischen den Kassen und dem Träger des Modellvorhabens hier ist eine Vielzahl von Vergütungsmodellen denkbar z.b. sektorenübergreifende viertel- oder halbjährliche Budgets etc. oder regionale Budgets Wären nicht auch die Krankenhäuser inkl. PIA als Träger von Modellvorhaben denkbar??? 50

51 MITWIRKUNG/MITGESTALTUNG AM PEPP es gibt vielfältige Möglichkeiten der Mitwirkung und Mitgestaltung am neuen Entgeltsystem, jedoch setzt dies eine fachliche Auseinandersetzung mit dem PEPP voraus DIMDI-Vorschlagsverfahren zum ICD- und OPS-Katalog DIMDI-Anfrage FAQ InEK PEPP-Vorschlagsverfahren InEK Kalkulationshaus werden DGfM Anfragen PEPP Mitwirkung in Fachgesellschaften, Verbänden, Kammern etc. 51

52 WEITERENTWICKLUNG PEPP 52

53 KRITIK AM PEPP Kosten für Maximalversorger bzw. besondere Zentren oder Vorhaltekosten und Notfallversorgung nicht berücksichtigt kann nicht pauschal eingepreist werden muß krankenhausindividuell oder z.t. bundeseinheitlich verhandelt werden über Zuschläge Beispiele aus der Somatik: Krankenhäuser, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen, zahlen pro Fall einen Abschlag i.h.v Euro Krankenhäuser, die besondere Zentren/Schwerpunkte vorhalten bekommen einen Zuschlag pro Fall, z.b. Strahlenunfallzentrum Vorteil: wird auf alle Kostenträger verteilt gemäß ihren Anteil an Fällen pro Haus 53

54 KRITIK AM PEPP ähnlich, wie im DRG-Bereich, ist das System stark Prozeduren gesteuert Ein prozedurenorientiertes System hat im Allgemeinen folgende Auswirkungen: Möglichkeit, minimale Strukturstandards zu definieren (Strukturqualität), Möglichkeit, minimale Leistungsmengen und -qualitäten zu definieren (Prozeßqualität), unterschiedliche Versorgungsstufen können auf DRG-Ebene identifiziert und innerhalb des DRG-Systems sachgerechter finanziert werden. 54

55 KRITIK AM PEPP An diesen Folgen der weitgehend an Prozeduren orientierten Entgeltsysteme setzt auch die generelle Kritik an dieser Art von Systemen an. Denn eigentlich soll ein Entgeltsystem Kosten abbilden, und nicht Qualität. Es werden also Struktur- und Prozeßanforderungen in OPS-Kodes gepreßt, die doch eigentlich besser z.b. in Zertifizierungen zu fixieren sind und vor allem dort besser und effizienter überprüfbar sind, als in jedem Einzelfall. Zudem führen diese Anforderungen eventuell zu einer inflationären Anwendung dieser OPS-Kodes, auch wenn der einzelne Patient dessen Anforderungen und Inhalte nicht in Gänze benötigt. D.h. die Anforderungen werden generell vom Krankenhaus erfüllt und das entsprechende Personal und die entsprechenden Strukturen (Räume, Geräte etc.) werden vom Krankenhaus vorgehalten, so daß die Häuser den entsprechenden OPS-Kode auch bei Patienten abrechnen und anwenden, obwohl sie ihn damit quasi überversorgen die schon in Kapitel beschriebene Inputorientierung. 55

56 Vielen Dank Quellen: Eigene Diplomarbeit OPS 2015 ICD 2015 DKR-Psych 2015 InEK Abschlußbericht 2015 PEPP-Entgeltkatalog 2015 PEPPV