VII. DGPPN Hauptstadtkongress

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1 VII. DGPPN Hauptstadtkongress Welchen Stellenwert hat das neue Entgeltsystem in der Priorisierungsdebatte? Dr. I. Hauth

2 I. Die klinische Psychiatrie und Psychotherapie hat in den letzten 30 Jahren enorme Fortschritte in Diagnostik und Therapie umgesetzt! II. Gibt es schon längst eine verdeckte Rationierung in der klinischen Psychiatrie und Psychotherapie? III. Das neue Entgeltsystem für die Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie Stellenwert in der Priorisierungsdebatte? 2

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4 Meilensteine der Psychiatriereform Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland - zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung der Bevölkerung (1975) Psychiatrie Enquéte Empfehlung der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrisch-psychotherapeutischenpsychosomatischen Bereich ( 1988) 4

5 Rückgang der Bettenzahlen in Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie Rückgang der Bettenzahl um 54% Quelle: nach Daten des statistischen Bundesamtes 5

6 Konsequenzen der Psychiatriereform Durchschnittliche Verweildauersenkung von 210 Tagen 1972 unter 30 Tage 2004 Dezentralisation, Regionalisierung, Aufbau von psychiatrischen Abteilungen an allgemeinen Krankenhäusern 2004: Betten, 200 Fachkliniken Betten in 220 Abteilungen 6

7 Aufbau von Tageskliniken (>9000 Plätze) Aufbau von Institutsambulanzen Aufbau komplementärer und ambulanter Dienste Ansätze gemeindepsychiatrischer Verbünde Problem der Fraktionierung der Leistungs- u. Kostenträger Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV)

8 Psychiatriepersonalverordnung (PsychPV) Einführung der PsychPV 1991 bis 1995 Erhöhung der Personalstellen um 25 % Definition von Gruppen gleichen Hilfebedarfs, Behandlungszielen, Behandlungsleistungen, Qualitätsanforderungen Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen... ( 27 Abs. SGB V, 10 SGB IX) 8

9 Fortschritte in Diagnostik und Therapie Pharmakotherapie z.b. atypische Neuroleptika Integration der Psychotherapie in der Psychiatrie Störungspezifische Psychotherapie IPT,DBT Psychoedukation Behandlungsleitlinien Bezugspflege Patienten Training sozialer Fertigkeiten - Sosialskill-Training Integrierte gemeindenahe Versorgung Rehabilitation kognitiver Funktionsdefizite Ergo-, Kunst- und Musiktherapie Trialog, Empowerment 9

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11 I. Die klinische Psychiatrie und Psychotherapie hat in den letzten 30 Jahren enorme Fortschritte in Diagnostik und Therapie umgesetzt! II. Gibt es schon längst eine verdeckte Rationierung in der klinischen Psychiatrie und Psychotherapie? III. Das neue Entgeltsystem für die Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie Quo vadis? 11

12 Erosion der PsychPV seit 1996 Deckelung des Gesamtbudgets i.r. der Bundespflegesatzverordnung Schere zwischen Kosten und Erlösen (1996 bis 2004 Steigerung der Personalkosten um 25 % - allenfalls möglicher Ausgleich von 12 % in Bezug auf Veränderungsrate) Umfrage der Aktion Psychisch Kranke 2005: Im Durchschnitt 90% des Personals lt. PsychPV umgesetzt Mehr 25% der Kliniken lagen in der Umsetzung unter 85% Fortschritte in Wissenschaft u. Versorgungspraxis bilden sich nicht in der statischen PsychPV ab z.b. Integration der Psychotherapie in die Behandlung aller Psychisch Kranker z.b. Akut- Tageskliniken 12

13 Leistungsverdichtung gesetzliche u. andere Anforderungen Dokumentationsanforderung nach 301 SGB V Einzelfallprüfung durch MDK gestiegene Anforderung an Weiterbildung Qualitätsmanagement Sachkostensteigerung (z. B. Arzneimittel) 13

14 Leistungsverdichtung in der EPP Fallzahl % + 45 % Verweildauer 66,5 41,4 28,2 24,7-63 % - 40 % Pflegetage % - 14 % Betten (aufgestellt) % - 17 % 14

15 Kompensationsanstrengungen Aktivierung der Wirtschaftlichkeitsreserven Rationalisierung im Bereich Verwaltung und Service: z.b: Outsourcing, Servicefirmen Optimierung im therapeutischen Bereich: z.b. Leitlinien, Clinical Pathways, IT gestützte Dokumentation, Schnittstellen- Überleitungsmanagement, Delegation 15

16 Negative Folgen für die Patienten die Folgen der bisherigen Unterfinanzierung der PsychPV sind wissenschaftlich untersucht Aufwand für Dokumentation und administrative Arbeiten erheblich gestiegen zu Lasten therapeutischer Leistungen (Putzhammer, Nervenarzt) Angehörigenarbeit weniger als 50 % vom PsychPV- Soll (Schmidt, Spießl, Klein; Krankenhauspsychiatrie) Patienten sind bei Aufnahme kränker als früher und werden eher als in früheren Jahren entlassen, Rückfallrate steigt (Spießl et al.) 16

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18 Sinkflug der PsychPV Qualifizierte kontinuierliche therapeutische Behandlung/ Psychotherapie und die dafür zur Verfügung stehende Zeit sind das wichtigste therapeutisch Agens bei Menschen mit psychischen Erkrankungen. Die Erosion der PsychPV hat zu einer drastischen Verkürzung von therapeutischer Zeit geführt! Eine verdeckte Rationierung findet auch in der Psychiatrie seit längerem statt!!! 18

19 Maßnahmen der Politik Änderung der Bundespflegesatzverordnung 6 Abs. 4 - Grundlage zur Nachverhandlung des fehlenden Personals am Stichtag Ziel: Umsetzung des Personals von 90% auf 100 % in allen Kliniken gesamt 60 bis 100 Millionen Euro gesetzliche Krankenkassen blockieren Verhandlungen auf der Basis von 6 Abs. 4 Konkretisierung durch Gesetzgeber in GKV- Änderungsgesetz 2010 vorgesehen 19

20 I. Die klinische Psychiatrie und Psychotherapie hat in den letzten 30 Jahren enorme Fortschritte in Diagnostik und Therapie umgesetzt! II. Gibt es schon längst eine verdeckte Rationierung in der klinischen Psychiatrie und Psychotherapie? III.Das neue Entgeltsystem für die Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie Stellenwert in der Priorisierungsdebatte? 20

21 17 d KHG: Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen Einführung eines durchgängigen leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystems auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten Prüfaufträge über die Einbeziehung der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen und Einführung anderer Abrechnungseinheiten Abbildung des unterschiedlichen Behandlungsaufwands bestimmter medizinisch unterscheidbarer Patientengruppen Definition von bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen Entwicklung, Anpassung und Pflege durch die Selbstverwaltung und InEK 21

22 Institution zur Entwicklung des Psych- Entgeltsystems 22

23 Vorgehensweise Entwicklungsprozess vergleichbar mit der DRG- Entwicklung Vereinbarung durch die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene (DKG, GKV-Spitzenverband, Bund, PKV) beauftragt mit der Entwicklung des DRG-Instituts Kalkulation mit Hilfe freiwillig teilnehmender Krankenhäuser Datengrundlage für die empirische Entwicklung des Entgelt - Daten nach 21 KHG, Diagnose und Prozeduren - die tagesbezogene Einstufung in die Behandlungsbereich der PsychPV, ggf. ergänzende patientenbezogene Angaben 23

24 Stufen der Entwicklung des neuen Entgeltsystems 1. Stufe Abbildung der Leistung Psych-OPS transparente Zuordnung der erbrachten Leistungen am Patienten trennscharfe Abbildung des Aufwandes Therapieleistung differenziert nach Berufsgruppen, Zeiten und Therapiedosen jährliche Weiterentwicklung 24

25 Prozeduren für Psychiatrie, Psychosomatik, Kinder- und Jugendpsychiatrie 9-60 Regelbehandlung 9-61 Intensivbehandlung 9-62 Psychotherapeutische Komplexbehandlung 9-63 Psychosomatisch-Psychotherapeutische Komplexbehandlung 9-64 Zusatzkodes Erhöhter Behandlungsbedarf bei Fremd- u. Selbstgefährdung Krisenintervention Patienten mit akuten u. chronischen somatischen Erkrankungen 9-65 Regelbehandlung bei Kindern 9-66 Regelbehandlung bei Jugendlichen 9-67 Intensivbehandlung bei Kindern u. Jugendlichen Intensive Beaufsichtigung, Überwachung in Kleinstgruppen Einzelbetreuung bei Kindern u. Jugendlichen 9-68 Behandlung im besonderen Setting (Mutter-Kind) Zusatzkode: Krisenintervention bei Kindern u. Jugendlichen DIMDI OPS Katalog

26 Probleme bei der Abbildung psychiatrischer Leistungen durch Prozeduren Leistungen werden in komplexen multiprofessionellen Therapieprogrammen individuell variierend durchgeführt Abbildung des Psychiatrischen Settings, Milieutherapie, Unterstützung bei Alltagsaktivitäten, hoher Personalaufwand lässt sich nicht in Prozeduren darstellen Abbildung von Leistungen am Patienten, die aufgrund ihrer Erkrankung z.b. 50 Kurzinterventionen zu 1 Minute benötigen Psychotherapie OPS closed-shop der Psychosomatik vertieft 2- Klassen-Versorgung Gefahr, dass schwer kranke Patienten, die nicht in der Lage sind 25 Minuten-Therapieeinheiten zu absolvieren, benachteiligt werden! 26

27 2. Stufe: Kalkulationsprozess 27

28 Ausgestaltung des Psych-Entgeltsystems? 28

29 3. Stufe Künftiger Finanzierungsrahmen Entgeltformen fachlich gewollt und gesetzlich festgelegt: tagesbezogene Pauschalen in Ausnahmefällen: Ergänzung durch Zusatzentgelte Öffnungsklausel: Möglichkeit der zeitlich befristeten Ausnahme besonderer Einrichtungen ein krankenhausindividuelles Entgelt zu vereinbaren Prüfung, ob Institutsambulanzvergütung in das neue Entgelt mit einbezogen werden kann Prüfung, ob für bestimmte Leistungsbereiche andere Abrechnungseinheiten?? eingeführt werden können z. B. Fallpauschalen für Entzugsbehandlung in der Suchtmedizin 29

30 Mögliche Folgen des neuen Entgeltsystems I höherer Dokumentations- und Kodieraufwand - mehr Bürokratie noch weniger Zeit für Patienten Gefahr, dass OPS die tatsächliche Behandlung nicht differenziert genug abbildet und die Vergütung nicht sachgerecht ist wenn durchgeführte Prozedur das Entgelt bestimmt, entsteht ein Anreiz aufwendige Diagnostiken und Therapien durchzuführen und abzurechnen, ungeachtet dessen ob der Patient die Leistungen benötigt schon vor der Einführung des neuen Entgeltsystems werden die ökonomischen Ziele in den Vordergrund treten und die Versorgungsrealität verändern Begleitforschung!!! 30

31 Folgen des neuen Entgeltsystems II einige Krankenhäuser werden Verlierer, einige Gewinner des Systems sein es gilt darauf zu achten, keine falschen Anreize schaffen positiv: jährliche Veränderung möglich, innovative Untersuchungsund Behandlungsmethoden können eingebracht werden, keine Statik wie bei der PsychPV positiv: gleiches Entgelt für gleiche Leistung neues Entgeltsystem ist und kann nur Grundlage für neue Versorgungsformen sein Erproben u. Abwägen der Wirkungen und Risiken (z. B. Kopfpauschale, integrierte Versorgung, Regionalbudget) 31

32 Weiterentwicklung der Versorgung Erleichterung des Wechsels zwischen vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Versorgung Weiterentwicklung Integrierte Versorgung Weiterentwicklung der qualitativen Vorgaben und Anreize (Ersatz für Strukturmerkmale in der PsychPV ) Voraussetzungen für neue Vergütungsformen ist die Transparenz für Kosten und Leistung Das neues Entgeltsystem für stationäre Leistung ist erst der Anfang einer Weiterentwicklung! 32

33 I. Die klinische Psychiatrie und Psychotherapie hat in den letzten 30 Jahren enorme Fortschritte in Diagnostik und Therapie umgesetzt! II. Gibt es schon längst eine verdeckte Rationierung in der klinischen Psychiatrie und Psychotherapie? III.Das neue Entgeltsystem für die Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie Stellenwert in der Priorisierungsdebatte? 33

34 Neues Psych-Entgeltsystem 34

35 Ziele von Politik und Kostenträgern 35

36 30 % der Ausgaben für stationäre Versorgung! 36

37 Mögliche Gründe für die weitere Kostensteigerung in der psychiatrischen Versorgung demographische Entwicklung Fallzahl in Gerontopsychiatrie steigt medizinischer Fortschritt Neuroimaging, neue Medikamente, störungsspezifische Psychotherapie Verstärkte Inanspruchnahme psychiatrisch- psychotherapeutischer Leistungen Folgen der Antistigma-Kampagne 37

38 Strategien der Kostendämpfung Rationierung: Ausgrenzung bestimmter Leistungen oder Personenkreise, die über wenig eigene Ressourcen verfügen, geringen politischen Einfluss haben, z. B. chronisch psychisch Kranke, Suchtkranke implizite Rationierung: Ausschluss bestimmter Personengruppen indirekt, z. B. durch - Budgetierung: die Selektion obliegt dem Leistungserbringer z. B. bei Arzneimittelverordnung z. B. Verweildauerbeschränkung bei Entzugsbehandlung 38

39 Rationalisierung Durch die vernunftbegründete sinnvolle Handlung, die darauf abzählt, bei gleichbleibenden finanziellen Aufwand das Versorgungsniveau zu erhöhen oder bei geringerem finanziellen Aufwand das Versorgungsniveau zu halten. Chancen bei der Entwicklung des neuen Entgeltsystems leitliniengestützte klinische Pfade Zielorientierte Therapieplanung u. Evaluation Delegationen von Leistungen Prozessoptimierung (Welche Berufsgruppe macht wann, was und wieviel?) 39

40 überbetriebliche Ebene: Vernetzung, Koordination, Kooperationsvereinbarung, integrierte Versorgung Gefahr bei Optimierung der allokativen Effizienz: Konzentration der Ressourcen auf Bereiche mit besonders guter Kostennutzenrelation, z. B. Patienten mit günstiger Therapieprognose 40

41 Priorisierung horizontale Priorisierung Priorisierung zwischen Erkrankungsgruppen Vorsicht, dass im neuen Entgeltsystem chronisch psychisch Kranke nicht mit Krebskranken und Herz- Kreislauf-Kranken konkurrieren. vertikale Priorisierung Priorisierung innerhalb einer Krankheitsgruppe Vorsicht, dass im neuen Entgeltsystem nicht Patienten mit weniger stigmatisierten Erkrankungen wie Depressionen, Angststörungen, Burnout, den chronisch Kranken u. Behinderten mit schizophrenen und affektiven Psychosen vorgezogen werden, da erstere größere Heilungschancen und Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit aufweisen. Günstigere Kosten- Nutzen- Analyse 41

42 Besonderheiten für die Psychiatrie Makroebene: Studienlage zur Kosteneffektivität in der Psychiatrie in Quantität unterrepräsentiert, in Qualität häufig unzureichend Mikroebene: Beachtung der hohen Vulnerabilität, mangelnde Informiertheit und sprachliche Kompetenz als implizite Priorisierungskriterien Cave: Rationierung sprechender Medizin in Personal und Zeit wesentlicher Wirkfaktor in Psychiatrie und Psychotherapie, qualifiziertes Personal und Zeit schwächere Lobby erhebliche Eingriffe in Grundrechte, Freiheitsentzug, Zwangsmaßnahmen (Posterisierungsgründe) 42

43 Gründe für eine Posterisierung psychiatrischer Indikationen/ Interventionen Stigma selbstverantwortlich für die Erkrankung (Angermeyer 2004) Nicht oder nur partiell heilbar Unterschätzung der Prävalenz u. der eigenen Betroffenheit Präferenz für lebensrettende Maßnahmen Rule of rescue 43

44 Einsparungen im Gesundheitswesen Persönliches Interview bei 5025 Deutschen >18 Jahren Liste aus neun Erkrankungen, aus denen drei ausgesucht werden sollten, bei denen auf keinen Fall die finanziellen Resourcen gekürzt werden sollten Krebs 90 % AIDS 52 % Kardiovask. Erkrank. 51 % Diabetes 35 % Alzheimer 29 % Rheuma 20 % Schizophrenie 10 % Depression 7 % Alkoholismus 6 % Ablehnung psychischer Erkrankungen korrelierte mit sozialer Distanz und invers mit Kenntnissen und Erfahrungen mit psychischen Störungen Matschinger und Angermeyer, Eur Psychiatr 2004; 19:

45 Kostenfrage als ethische Herausforderung Kernfrage: Sollen Patienten mit stärkerer Beeinträchtigung und größerem Hilfebedarf in jedem Fall Priorität haben gegenüber leichter oder weniger schwer Erkrankten, auch wenn die Kosten-Nutzen-Rechnung ergibt, dass die Hilfe für letztere einen deutlich günstigeren Einsatz der beschränkten Mittel ergeben würde? Utilitaristische Theorie: Möglichst weitgehend gesundheitlicher Nutzen für die gesamte Breite der Bevölkerung. 45

46 Infragestellung der vorrangigen Orientierung an Interessen chronisch-psychisch Kranker, verbunden mit der Forderung nach den Paradigmenwechsel zu Gunsten breiterer Behandlung psychischer Erkrankungen, die viele Menschen betreffen und wirksam therapiert werden können 46

47 Theorie der sozialen Gerechtigkeit: Aspekte der Verteilungsgerechtigkeit mindesten genauso wichtig wie der Gesamtnutzen der Bevölkerung - Psychiatrieenquete und Expertenkommission der Bundesregierung 1988 fokussiert auf die Benachteiligung der chronisch Kranken - immer beim Schwächsten beginnen und von dessen Bedürfnissen ausgehen 47

48 Ethische Grundlagen der Debatte (I) 48

49 Zusammenfassung Psychiatriereform, Umsetzung PsychPV, Fortschritte in Wissenschaft u. Praxis ließen bis Ende der 90 ziger Jahre eine qualitätsvolle klinische Psychiatrie entstehen Seit Budgetdeckelung (1996) Rationalisierung. Instrumente der Rationalisierung sind weitgehend erschöpft, Rationierung u. Priorisierung auch in der stationären Psychiatrie. Das neue Entgeltsystem in der Psychiatrie soll durchgängig, leistungsbezogen und pauschaliert auf der Grundlage von Tagespauschalen entwickelt werden. Die ersten Entwicklungsschritte mit Leistungsbeschreibungen (OPS) deuten auf Risiken, aber auch Chancen hin. 49

50 Das neue Entgeltsystem wird budgetneutral umgesetzt werden. Es kommt nicht mehr Geld in die Klinische Psychiatrie. Die Psychiater u. ihre Fachgesellschaften müssen sich an der Diskussion aktiv u. offen beteiligen. Ethischer Diskurs u. wissenschaftliche Begleitung sind unabdingbar, um unerwünschte Auswirkungen frühzeitig erkennen und korrigieren zu können. Vor Rationierung u. Priorisierung stehen Strukturreformen, die das fraktionierte System der Leistungserbringer u. Kostenträger zur Koordination u. Integration verpflichtet. Relevanz von Gesundheitsökonomischer Forschung in der Psychiatrie u. Psychotherapie, Begleitforschung!!! 50

51 Die armen Kranken zwang man, sich von einem von oben her bestimmten Arzt behandeln zu lassen Die Ärzte zwang man durch eine maßlose Konkurrenz eine Stellung anzunehmen, welche ihnen den der Anstrengung würdigenden Lohn vorenthielt Diese Verhältnisse mussten notwendig die Armen und die Ärzte erbittern; beide mussten ein wenig mehr und mehr von der Überzeugung durchdrungen werden, dass sie Opfer falscher gesellschaftlicher Grundsätze waren Rudolf Virchow, der Armenarzt aus: Die medizinische Wochenzeitschrift

52 Ärztetag 2009 Dt. Ärzteblatt 2009; 106: A1013-A1015 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 52