Institutionskennzeichen: 260940303. Anschrift: Langer Berg 12 91257 Pegnitz

K T Q -- Q U A L II T Ä T S B E R II C H T Krankenhaus: Sana Klinik Pegnitz GmbH Institutionskennzeichen: 260940303 Anschrift: Langer Berg 12 91257 Pegnitz Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: 2008 0006 K durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: Nis Zertifizierungs- und Umweltgutachter gmbh, Hanau Datum der Ausstellung: 10.02.2008 Gültigkeitsdauer: 09.02.2011

Inhaltsverzeichnis Vorwort der KTQ 3 Die KTQ-Kriterien beschrieben vom Sana Klinik Pegnitz GmbH 5 1 Patientenorientierung im Krankenhaus 6 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 11 3 Sicherheit im Krankenhaus 14 4 Informationswesen 19 5 Krankenhausführung 21 6 Qualitätsmanagement 24 NIS Zertifizierungs- und Umweltgutachter GmbH, Hanau, www.nis-zert.de 2

Vorwort der KTQ Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen 1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund - Verband der Ärzte Deutschlands e. V. (HB) - mit Beginn des Routinebetriebes im Niedergelassenen Bereich ebenfalls Gesellschafter der KTQ- GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt. Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ den Krankenhäusern ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen und von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner 1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., der AOK-Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse. 3 NIS Zertifizierungs- und Umweltgutachter GmbH, Hanau, www.nis-zert.de

Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet die individuelle Einleitung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Beschreibung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht: Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus Sana Klinik Pegnitz GmbH mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter www.ktq.de abrufbar. Dr. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer H.- Theo Riegel Für die Spitzen- verbände der Krankenkassen Dr. M. Walger Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft M.-L. Müller Für den Deutschen Pflegerat 4 NIS Zertifizierungs- und Umweltgutachter GmbH, Hanau, www.nis-zert.de

Einleitung Das Bemühen um Qualität in der Patientenversorgung ist keine Erfindung der heutigen Zeit. Qualität, also bestmögliche Diagnostik und Therapie für eine qualifizierte medizinische Versorgung der uns anvertrauten Patienten, steht seit jeher im Mittelpunkt der Arbeit der Sana-Klinik Pegnitz. Die Art, des Strebens nach Qualitätsverbesserungen als permanente Aufgabe im Klinikgeschehen, hat sich in den letzten Jahren wesentlich gewandelt. Qualität entsteht durch die ständige systematische Auseinandersetzung mit den Wünschen der Patienten, Kunden sowie der eigenen Arbeit. Als ein Haus im Sana-Verbund, dem über 60 Kliniken angehören, besitzen wir eine breite Basis, die uns hilft mit den Erfahrungen anderer eigene Qualitätsstandards ständig zu verbessern. Die Einführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements in der Sana Klinik Pegnitz stellt sicher, dass alle medizinischen und organisatorischen Abläufe von ständigen Verbesserungsprozessen profitieren. Für Ihr Vertrauen, das Sie uns entgegengebracht haben, danken wir Ihnen ganz außerordentlich. Gleichzeitig ist es Ansporn, alle Patienten, die sich uns anvertraut haben, auch in Zukunft mit größter Aufmerksamkeit und Sorgfalt sowie hoher fachlicher Kompetenz zu behandeln, um einen raschen und zufrieden stellenden Heilungserfolg zu erzielen. Mit diesem Qualitätsbericht möchten wir Ihnen Einblick in unsere täglichen Arbeitsabläufe in Medizin, Pflege und patientennahen Dienstleistungen geben. Transparenz, wie das Streben nach höchster Qualität als Bestandteil der vielfältigen Tätigkeiten ist, die 5

Die KTQ-Kriterien beschrieben vom Sana Klinik Pegnitz GmbH 1 Patientenorientierung im Krankenhaus 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert. 1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. Der Patient hat die Möglichkeit, sich im Internet, mit Hilfe einer Informationsbroschüre, während verschiedener Vortragsreihen, am Tag der offenen Tür sowie bei Kreißsaalbesichtigungen zu informieren. Die Homepage bietet im Vorfeld Informationen für den Anfahrtsweg. Im Stadtgebiet leiten Straßenschilder zur Klinik. Im Haus steht ein von einer externen Firma installiertes Wegeleitsystem zur Orientierung zur Verfügung. Auf den Stationen werden Betten für angemeldete Patienten reserviert. 1.1.2 Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt. Bei Betreten der Klinik über den Haupteingang sieht der Patient/Besucher eine Übersichtstafel, auf der die Abteilungen und die jeweiligen Verantwortlichen aufgeführt sind. Bei Ankunft über die Liegendzufahrt ist die Orientierung ebenfalls durch eine Beschilderung möglich. Alle Mitarbeiter helfen gerne weiter. Im Haus steht ein von einer externen Firma installiertes Wegeleitsystem zur leichteren Orientierung zur Verfügung. 1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. Die Patienten werden von der Information aufgrund des Überweisungs- bzw. Einweisungsscheins in die jeweiligen Fachabteilungen/Fachambulanzen verwiesen, Notfallpatienten werden an die jeweiligen Ambulanzen weitergeleitet. Der Patientenaufruf erfolgt in Reihenfolge des Erscheinens oder der Notfallsituation entsprechend. Evtl. Reihenfolgeänderungen werden den Wartenden erklärt. Nicht gehfähige oder hilfsbedürftige Patienten werden von Zivildienstleistenden oder dem Pflegepersonal nach Information durch die administrative Aufnahme auf die Station begleitet. 6

1.1.4 Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse. Für chirurgische ambulante Patienten im Tagesgeschehen ist das Medizinische Versorgungszentrum zuständig. Internistische ambulante Patienten werden von den verschiedenen Fachabteilungen betreut. Ausgenommen hiervon sind BG-Patienten. Privatpatienten haben freie Arztwahl. Die Patienten werden in der Reihenfolge des Erscheinens versorgt, Notfälle werden sofort behandelt. Außerhalb der Regelarbeitszeit werden alle Patienten über die Klinik therapiert. Am Wochenende und an Feiertagen gibt es eine chirurgische Ambulanzsprechstunde zur Verlaufskontrolle. 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung. 1.2.1 Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. Für eine objektive Ersteinschätzung wird in die evtl. bereits vorhandene Patientenakte sowie in den gespeicherten Entlassbrief Einblick genommen. Im ärztlichen und pflegerischen Anamnesebogen werden die Patientendaten eingepflegt. Nach Ankunft des Patienten in der Ambulanz oder auf der Station werden sowohl die pflegerische als auch die ärztliche Anamnese in einem separaten Raum erhoben. Der Arztbrief wird vom Facharzt kontrolliert und abgezeichnet. Notfälle werden sofort durch den Notaufnahmearzt behandelt und ggf. auf die Intensivstation weitergeleitet. 1.2.2 Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht. Bei Aufnahme des Patienten werden alle mitgebrachten und im Haus vorhandenen Befunde durch den Arzt gesichtet und zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen herangezogen. Erst dann werden neue Untersuchungen angeordnet. Die vorhandenen Patientendaten sind jederzeit abrufbar, Patientenakten mit Vorbefunden und Anamnesen können im Archiv angefordert werden. 7

1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der Behandlungsziele festgelegt. Ein individuell auf den Patienten abgestimmter Behandlungsprozess wird von den Ärzten und Fachärzten in Koordination mit der Pflege, der Pflegeüberleitungsfachkraft, der Diätassistenz und der Physiotherapie in den ersten 24 Stunden erstellt und im Patientenstammblatt dokumentiert. 1.2.4 Integration von Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Durch eine intensive Arzt/Patient-Kommunikation, in der die Wünsche und Ressourcen des Patienten ersichtlich, seine Befürchtungen und Ängste möglichst ausgeräumt, schwerwiegende Diagnosen besprochen und seine kulturellen sowie religiösen Besonderheiten geachtet werden, wird der Behandlungsplan festgelegt. Bei fremdsprachigen Patienten werden Mitarbeiter mit Fremdsprachenkenntnissen hinzugezogen. 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß professioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen. 1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards durchgeführt. Standards und deren Umsetzung gewährleisten eine hochwertige und umfassende Behandlung. Durch interne und externe Fort- und Weiterbildungen werden diese auf aktuellem Stand gehalten. Die Patientenversorgung im Sinne des Facharztstandards ist rund um die Uhr, außerhalb der Regelarbeitszeit durch Rufbereitschaft, sichergestellt. Im Rahmen des Aufnahmeprozesses wird bei Klärungsbedarf vor Erstellung eines Behandlungsplanes ein Facharzt hinzugezogen. 8

1.3.2 Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrundegelegt. Die ärztliche Behandlung basiert auf den Leitlinien der entsprechenden Fachgesellschaften welche im Internet veröffentlicht und bindend sind. Alle Mitarbeiter des ärztlichen Dienstes haben darauf uneingeschränkten Zugriff. Die Sana Klinik Pegnitz entwickelt berufsgruppenübergreifende Verfahrensanweisungen (Schmerztherapie, Transfusionsmedizin, Pflegestandards, Hygiene, Labor, Brand- und Arbeitsschutz) weiter und macht diese Änderungen für alle Mitarbeiter verbindlich. 1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. Das Pflegepersonal ermittelt kontinuierlich die Ressourcen des Patienten. Entsprechend dieser Analyse wird der Pflegeprozess unter Einbezug des Patienten und seinen Angehörigen geplant, durchgeführt und angepasst. Ziel ist es bis zur Entlassung ein Maximum an Selbstständigkeit zu erreichen. Jeder Mitarbeiter ist angewiesen den Patienten in alle Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung nach Möglichkeit mit einzubeziehen. Alle Zimmer (Zweibett) haben Nasszelle, Telefon- und Fernsehanschluss, die Privatzimmer Internetanschluss und Kühlschrank. 1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten berücksichtigt. In der Sana Klinik Pegnitz kann der Patient seine individuell auf ihn abgestimmte Kost ungestört durch Visiten und Untersuchungen einnehmen. Für die Erstellung der wöchentlichen Wahlmenüs ist der Küchenleiter verantwortlich. Die Erstellung eines speziellen Menüplans erfolgt durch die Diätassistentin gemeinsam mit dem Patienten und in Absprache mit dem behandelnden Arzt. Die Mahlzeiten werden hilfsbedürftigen Patienten vom Pflegepersonal eingegeben. 1.3.5 Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. Die Planung der koordinierten Behandlung erfolgt während der morgendlichen Visite zwischen ärztlichem und pflegerischem Personal und orientiert sich an den Leitlinien der medizinischen Gesellschaften. Im Tagesverlauf stationär aufgenommene Patienten werden dem Facharzt der Abteilung zum weiteren Procedere vorgestellt. Bei dringend notwendiger Diagnostik wird direkt mit der jeweiligen Funktionsabteilung Kontakt aufgenommen um eine bevorzugte Behandlung zu erreichen. Eine zeitnahe Abwicklung ist durch die interdisziplinäre gute Zusammenarbeit gegeben. 9

1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. Für die OP-Ablaufplanung sind die Chefärzte und der OP-Koordinator verantwortlich. Geplante Eingriffe werden auf die Säle verteilt und nach den geltenden präoperativen Standards von den Stationen vorbereitet. Notfälle werden in das laufende Programm integriert. Am Vortag sowie am Morgen des OP-Tages werden die erforderlichen Überwachungs-Plätze/Zeiten mit der Wachstation abgeglichen. Patienten mit Prämedikation werden von examiniertem Personal in den OP gebracht, operierte Patienten werden durch Anästhesiepersonal ausgeschleust und von diesem oder angefordert. 1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Es finden täglich interdisziplinäre Frühbesprechungen zwischen den Hauptabteilungen bzgl. Neuzugängen bzw. Problem-Patienten statt. Tägliche Stationsarztvisiten erfolgen gemeinsam mit dem Pflegepersonal, somit können Probleme unverzüglich geklärt werden. In der Unfallchirurgie nimmt montags die Physiotherapie an der Chefarzt-Visite teil. Die überschaubare Größe sowie die Mischbelegung (verschiedene Fachrichtungen) der Stationen der Sana Klinik Pegnitz erleichtern die interdisziplinäre Zusammenarbeit. 1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Jeder Patient erhält von Montag bis Samstag täglich eine Visite vom zuständigen Stations-, bzw. Facharzt. Die Physiotherapie begleitet montags die chefärztliche chirurgische Visite. Die Chirurgie wird zweimal wöchentlich, die Innere Abteilung einmal wöchentlich von Chefund Oberarzt visitiert. Die interdisziplinäre Wachstation wird täglich einmal durch die Chefärzte visitiert, weitere tägliche Visiten durch den stets präsenten Funktionsoberarzt oder den Oberarzt werden durchgeführt. 10

1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten. 1.4.1 Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. Nach der Aufnahme des Patienten wird bei nicht sichergestellter Weiterbetreuung die Pflegeüberleitungsfachkraft angefordert. Die Vorgehensweise bei einer geplanten sowie vorzeitigen und Entlassung gegen ärztlichen Rat wurde im Rahmen des Entlassmanagements festgelegt. Der Patient erhält nach Festlegung des Entlassdatums seine Patienteninformation. Sie enthält den Termin für das Entlassgespräch und Informationen rund um die Entlassung. Angehörige, Hausarzt und Einrichtungen werden durch detaillierte Informationsgespräche und Terminabsprachen mit eingebunden. 1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung / Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten. Mit Hilfe der Checkliste für die geplante Entlassung erleichtern die Pflegeüberleitungsfachkraft und das Pflegepersonal den Übergang des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich mit kompletten Informationen. Im Arztbrief sind alle wichtigen Informationen für den Übergang in einen anderen Versorgungsbereich enthalten. 1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Der Kontakt mit den stationären Folgeeinrichtungen wird über den zuständigen Arzt bzw. die Pflegeüberleitungsfachkraft der Sana Klinik Pegnitz hergestellt, gepflegt und ausgebaut. Bei der Entlassung erhält der Patient einen Pflege- als auch Arztbrief. Zusätzliche Fragen werden telefonisch abgeklärt. 11

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern gesichert. 2.1.1 Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Der kaufmännischer Leiter und die Betriebskoordinatorin steuern auf der Basis der vorliegenden Stellenpläne und in Absprache mit der Geschäftsführung die Personalplanung. Dabei wird besonders großen Wert auf Motivation und Qualifikation der Mitarbeiter gelegt. 2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter. 2.2.1 Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. Es ist uns besonders wichtig, Mitarbeiterpotenziale zu erkennen und zu fördern. Durch verschieden gezielte Weiterbildungsmöglichkeiten intern und extern bieten wir den Mitarbeitern aller Bereiche die Möglichkeit zur Übernahme neuer Aufgabengebiete. Die Personalentwicklung liegt in der Verantwortung der jeweiligen Abteilungsleiter. 2.2.2 Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. In den Stellenbeschreibungen sind die Anforderungen an die Mitarbeiter festgelegt. Die Qualifikation entspricht den jeweiligen Standards des Fachgebietes und den gesetzlichen Bestimmungen. Die Qualifikation wird im Rahmen der Mitarbeitergespräche regelmäßig überprüft und weiter entwickelt. 12

2.2.3 Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Die Genehmigung des Budgets erfolgt durch die Geschäftsführung. Die Fort- und Weiterbildung wird dezentral durch die jeweiligen Abteilungsleitungen (Chefärzte, Betriebskoordinatorin, Funktionsbereichsleitungen) geplant. Mitarbeiter haben die Möglichkeit ihre Wünsche bei ihren Vorgesetzten anzumelden. 2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt. Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen erfolgen Unternehmens- und Mitarbeiterorientiert, um eine optimale Betreuung der Patienten zu gewährleisten. 2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar. Die Mitarbeiter können auf notwendige Fachliteratur und Fachzeitschriften zurück greifen, die in einer hauseigenen Bibliothek zur Verfügung stehen. Der Zugriff auf das Internet um ggf. Recherchen anzustellen ist passwortgeschützt gegeben. Das Intranet ist für alle Mitarbeiter rund um die Uhr verfügbar. 2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. entfällt 13

2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt. 2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt. Der Führungsstil wird durch unser Leitbild definiert. Dieser ist nach kooperativen Grundsätzen ausgerichtet. Die Grundlage der Zusammenarbeit in interdisziplinären Teams sowie in allen Bereichen ist ein kollegialer Umgang miteinander, der bei Entscheidungsfindung das, dass Einbeziehen der jeweils betroffenen Mitarbeit stets beinhaltet. 2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten. In unserem Haus kommen verschiedene Arbeitszeitmodelle zum Tragen. Die Arbeitszeitmodelle sind in einer Dienstvereinbarung geregelt, die sowohl im Personalbüro als auch beim Betriebsrat hinterlegt ist. Die Erfassung der Arbeitszeit erfolgt EDVunterstützt. 2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. Neue Mitarbeiter werden systematisch eingearbeitet und auf das neue Tätigkeitsfeld vorbereitet. Es gibt ein allgemeines Einarbeitungskonzept für den gesamten Pflegedienst. Auf der interdisziplinären Wachstation befindet sich ein eigenes in Probe. Der Vorgesetzte vermittelt das Leitbild und die Informationen des Krankenhauses. Ein qualifizierter Mitarbeiter wird als Praxisanleiter benannt und ist in der Einarbeitungsphase für den neuen Mitarbeiter jeder Zeit greifbar. 2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. Der Umgang mit Mitarbeiter-Ideen und -Wünschen ist durch eine Verfahrensanweisung geregelt. Mitarbeiter-Wünsche werden individuell in den strukturierten Mitarbeitergesprächen erfasst und abteilungsspezifisch auf ihre Umsetzbarkeit überprüft. Mitarbeiter-Beschwerden werden entweder an die Betriebskoordinatorin oder den Betriebsrat weiter geleitet. 14

3 Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung. 3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt. Zur Vermeidung von Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und sonstigen Gesundheitsschäden sind Beauftragte benannt, ebenso für den Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz. Der Arbeitssicherheitsausschuss gewährleistet die Umsetzung der gesetzlichen Auflagen durch Betriebsanweisungen, jährliche Gefährdungsbeurteilungen und Begehungen. Unfallereignisse werden vom Sicherheitsbeauftragten statistisch erfasst und jährlich ausgewertet. Unterweisungen und Vorsorgeuntersuchungen werden durchgeführt. 3.1.2 Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Ein Alarm- und Einsatzplan regelt das Vorgehen für alle Mitarbeiter. Dieser wurde in enger Zusammenarbeit mit dem Landratsamt Bayreuth, der örtlichen Feuerwehr und dem Brandschutzbeauftragten erstellt und regelmäßig auf seine Aktualität hin überprüft. Ausgewiesene Flucht- und Rettungswege, ein Feuerwehrplan und jährliche Mitarbeiterschulungen sorgen im Ernstfall für die Sicherheit der Patienten und Mitarbeiter. 3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. Die Sana Klinik Pegnitz ist in den Katastrophenschutzplan des Landes Bayern eingebunden. Der Alarm- und Einsatzplan wurde von einer externen Firma erstellt und wird vom Brandschutzbeauftragten jährlich auf inhaltliche Richtigkeit und Aktualität überprüft, ggf. aktualisiert. Checklisten für effizientes Handeln und ein Alarmierungsplan sind in diesem enthalten und liegen in allen Arbeitsbereichen und im Intranet vor. Ein regelmäßig gewartetes Stromaggregat sichert die kontinuierliche Stromversorgung in der Klinik. 15

3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. Im Konzept für medizinisches Notfallmanagement sind Ablaufschritte und Verantwortlichkeiten klar geregelt. Entsprechende Dienstpläne sichern jederzeit die Verfügbarkeit eines Notfallteams und eine intensive Weiterbetreuung. Auf allen Stationen und Funktionsabteilungen stehen regelmäßig überprüfte Notfallkoffer/- wagen zum sofortigen Einsatz bereit. Für die Mitarbeiter sind jährliche Fortbildungen und Reanimationskurse Pflicht. 3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt. Die Sicherheit der Patienten ist durch eine lückenlose Anwesenheit von examinierten Pflegepersonal und / oder ärztlichem Personal in allen Funktionsbereichen und Fachabteilungen gewährleistet. Der Pflege- und Überwachungsbedarf wird für jeden Patienten individuell festgelegt und entsprechende Maßnahmen eingeleitet, so dass eine frühzeitige Überwachung und Begleitung möglich ist. Schutzmaßnahmen wie Sturzprophylaxe oder Fixierung werden nach festgelegten Verfahren angewandt. Räumliche und technische Ausstattungen runden das Bild ab. 3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt. 3.2.1 Organisation der Hygiene Für Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt. Für die Krankenhaushygiene ist der Ärztliche Direktor verantwortlich. Ihm sind ein Hygienebeauftragter Arzt sowie eine Hygienefachkraft unterstellt. Diese haben die erforderlichen Qualifikationen erworben und bilden sich jährlich weiter. Sie kümmern sich um sämtliche hygienischen Belange in allen Abteilungen der Klinik. Es existieren abteilungsspezifische Hygiene- und Desinfektionspläne. 16

3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. Meldung von Infektionen nach dem Infektionsschutzgesetz erfolgt durch das externe mikrobiologische Labor sowie durch den behandelnden Arzt sofort an das Gesundheitsamt. Es wird ein Infektionsdokumentationsbogen angelegt. Keimresistenzstatistiken werden pro Quartal vom externen mikrobiologischem Labor erstellt und von der Hygienefachkraft ausgewertet. Es werden alle nosokomialen Infektionen, Wundinfektionen und Sekundärheilungen auf einem Komplikationsbogen erfasst und quartalsmäßig von der Hygienefachkraft/Hygienebeauftragtem Arzt ausgewertet. 3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt. Durch die Hygienekommission wird sichergestellt, dass alle gesetzlichen Bestimmungen eingehalten, umgesetzt und überprüft werden. Schulungen und regelmäßige Kontrollen gewährleisten die Einhaltung. Die Kenntnis des Hygieneplans ist für alle Mitarbeiter sichergestellt. Durch die Auswertung der erhobenen Statistiken wird flexibel auf auftretende Mängel oder Probleme reagiert. 3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. Der Hygieneplan wurde nach den Richtlinien und Empfehlungen des RKI und des NRZ erstellt. Jeder MA bestätigt durch Unterschrift die Kenntnis des Inhalts. Die Einhaltung der Hygienerichtlinien wird durch regelmäßige Begehungen der Hygienefachkraft in allen Abteilungen, sowie auch durch sporadisch unangemeldete Kontrollen des Hygienebeauftragten Arztes und der Hygienefachkraft sichergestellt. Einmal jährlich erfolgt eine Belehrung aller MA der Küche nach dem Infektionsschutzgesetz. 17

3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt. 3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten. Die SKP bezieht Ihre Arzneimittel über die Apotheke des Sana Klinikums Hof. Blut und Blutprodukte werden über die Blutbank des BRK in Nürnberg bezogen. Die Beschaffung von Medizinprodukten erfolgt über den zentralen Einkauf im Verbund mit einer Einkaufsgesellschaft des Sana Konzerns. Die Regelungen hierfür sind schriftlich festgelegt und jedem Mitarbeiter bekannt. 3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. Es existiert ein geregeltes Verfahren zum Umgang und Beschaffung von Arzneimitteln, Zytostatika und Betäubungsmitteln welches schriftlich festgelegt ist. Die Versorgung der Patienten ist gewährleistet. Vorgehensweisen zur Vermeidung von Komplikationen sind etabliert und ein krankenhausinterner Meldeweg über unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Vorkommnisse/ Beinahevorkommnisse ist eingerichtet. 3.3.3 Anwendung von Blut und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten. Prozesse und Handlungsabläufe beim Umgang mit Blut- und Blutprodukten müssen dem Transfusionsgesetz und den allgemeinen Richtlinien zur Anwendung von Blut- und Blutprodukten entsprechen. Zur Umsetzung dieser Vorgaben wurde ein Konzept erstellt in welchem Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten geregelt, die Personen namentlich aufgeführt und die hierarchischen Strukturen in einem Organigramm dargestellt sind. 18

3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. Alle Abläufe zur Beschaffung, Inbetriebnahme, Anwendung, Aufbereitung, Instandhaltung und Außerbetriebnahme von Medizinprodukten sind umfassend schriftlich geregelt. Die Sana-MTSZ GmbH ist gemäß eines Dienstleistungsvertrags für die Instandhaltung der Medizintechnik verantwortlich. Es sind insbesondere die Forderungen für aktive Medizin- Produkte (MP) gemäß MPBetreibV erfasst. Weiteren gesetzlichen Forderungen für nicht aktive MP wird entsprochen. 3.3.5 Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. Zusätzlich zu den Bestrebungen die Umwelt zu schonen und wenige Ressourcen zu verbrauchen wurde auf der Basis des EnergieEinsparBeratungsBerichts (EEBB) ein Wasser- und Energieeinsparungskonzept erstellt. Dieser EEBB ist das Ergebnis der Ist- Analyse einer externen Firma in Bezug auf Energie- und Ressourcenverbrauch in der SKP. Eine konsequente Mülltrennung mit dem Ziel einer hohen Recyclingquote ist seit Jahren Bestandteil der Abfallwirtschaft. Wie im Leitbild verankert ist der bewusste Umgang mit Energie und Ressourcen ein fester Bestandteil der täglichen Arbeit. 19

4 Informationswesen 4.1 Umgang mit Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt. 4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet Berücksichtigung. Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet Berücksichtigung. Die Patientenakte wird durch die Patientenaufnahme beim Erstkontakt angelegt und der jeweiligen Station zugeleitet. Für die weitere Führung der Dokumentation in der Patientenkurve und -akte, auf den einzelnen Stationen sind die Stationssekretärin, die jeweilige Pflegekraft sowie der behandelnde Arzt zuständig. Nach Beendigung der Behandlung wird die Patientenakte krankenhausintern archiviert. 4.1.2 Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet. Alle relevanten Daten, Maßnahmen, Untersuchungen und Befunde werden mit dem Dokumentationssystem zeitnah in der Krankenakte des Patienten zusammengeführt. Jeder an der Dokumentation Beteiligte ist dafür verantwortlich, dass der aktuelle Zustand und der klinische Verlauf für sachkundige Dritte jederzeit nachvollziehbar ist und die ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen begründet sind. Vor der Archivierung wird die Akte systematisch auf Vollständigkeit überprüft. 4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die Patientendokumentation zu gewährleisten. Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die Patientendokumentation zu gewährleisten. Patientendaten von entlassenen Patienten werden im Zentralarchiv aufbewahrt und können bei Neuaufnahme des Patienten wieder angefordert werden. Der Zugriff auf die archivierte Patientenakte ist durch Verfahrensanweisung rund um die Uhr gewährleistet. 20

4.2 Informationsweiterleitung Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von Informationen gewährleistet. 4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen verschiedenen Krankenhausbereichen. Es findet eine bewusste Verständigung zwischen den einzelnen Hierarchieebenen, den einzelnen Abteilungen und Berufgruppen statt. Die Weitergabe von Informationen auf freier Ebene soll durch das Kommunikationskonzept gefördert und durch ein ineinander greifendes Miteinander erreicht werden, entsprechend dem hauseigenen Leitbild. 4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten. Die Information bildet die zentrale Auskunftsstelle der Sana Klinik Pegnitz für Patienten, Angehörige sowie das Personal. Zusätzlich können sich Patienten an die einzelnen Ambulanzen wenden. Die zentralen Auskunftstellen werden mit den jeweils für sie erforderlichen Informationen versorgt, um sowohl interne als auch externe Anfragen kompetent zu bearbeiten. 4.2.3 Information der Öffentlichkeit Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche Maßnahmen. Die Öffentlichkeit wird durch unterschiedliche Maßnahmen und Medien (Internet, Krankenhausbroschüre) über das Leistungsangebot sowie Veränderung und Abläufe an der Sana Klinik Pegnitz informiert. Informationsveranstaltungen von Fachärzten zu verschiedenen Erkrankungen (z.b. Diabetes, Herz-, Kreislauferkrankungen, Osteoporose) Zeitungsberichte wie z.b. wöchentliche Abbildung der "Wonneproppen" oder Anschaffung neuer Großgeräte, Interviews mit der Geschäftsführung, dem kaufmännischen Leiter oder dem ärztlichen Direktor. 21

4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch verschiedene Maßnahmen geschützt. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von personenbezogenen Daten richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben des Bundesdatenschutzgesetzes. Der Behandlungsvertrag zwischen Patient und Krankenhaus ist die wesentliche Grundlage für die Datenverarbeitung. Die Mitarbeiter wurden in datenschutzrechtliche Bestimmungen eingewiesen. Die Einsicht Dritter wird nicht gestattet. Einer Aufhebung der ärztlichen Schweigepflicht erfolgt grundsätzlich nur nach vorliegender Einverständniserklärung des Patienten. Ein Datenschutzbeauftragter ist bestellt. 4.3 Nutzung einer Informationstechnologie Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die Effektivität und Effizienz zu erhöhen. 4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden Informationstechnologie wurde geschaffen. Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden Informationstechnologie wurde geschaffen. In der Klink wird ein vernetztes EDV-System betrieben, an das alle Klinikumsbereiche angeschlossen sind. Die Zugangsberechtigungen sind auf Berufsgruppen und Einzelpersonen abgestimmt. Berechtigte haben zeitlich uneingeschränkt Zugang zum Netz. Ein Krankenhausinformationssystem ist eingerichtet. 22

5 Krankenhausführung 5.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. 5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. Es wurde eine hierarchieübergreifende Arbeitsgruppe gebildet, die sich aus der QMB, KTQ Team und der Geschäftsführung zusammensetzt, in der das Leitbild entwickelt, diskutiert und nach Abstimmung mit allen Mitarbeitern verabschiedet, eingeführt und umgesetzt wurde. Das Sana-Konzern-Leitbild bildete die Grundlage des hausinternen Leitbildes. Vision und Mission wurden nach dem Sana-Konzept individuell formuliert. 5.2 Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten Ziele. 5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner Handlungen. Entsprechend dem einheitlichen, kontinuierlichen Strategieentwicklungs- und Planungsprozesses der Sana, der konform mit unserem Leitbild ist, werden an Hand von Steuerungselementen die Zielplanungen erstellt. In Abstimmung mit den leitenden Ärzten wird die Leistungs- und Investitionsplanung festgelegt. 5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten. Die Sana Klinik Pegnitz GmbH ist Teil des Sana-Konzerns. Grundlage bilden Satzung und Geschäftsordnung. Die Organisationsstruktur der Klinik wird in einem Gesamtorganigramm als Übersicht dargestellt. Veränderungen in den bestehenden Strukturen werden den Mitarbeitern bekannt gemacht. Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten sind geregelt. Strukturen werden ständig weiterentwickelt. Die Verantwortung für die Aktualisierung des Gesamtorganigramms obliegt der Krankenhausleitung. Änderungen werden zeitnah von den jeweiligen Leitungen aktualisiert. 23

5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die Verantwortung für dessen Umsetzung. Die verbundweiten und Sana Klinik Pegnitz GmbH spezifischen Planungen für den Umgang mit Budgets sind umgesetzt. Eine Aufteilung von Budgetverantwortung auf einzelne Abteilungsleiter existiert im Leistungsbereich. Hier werden in Abstimmung mit dem Gesamtbudget die Fallzahlen und Relativgewichte pro Fachabteilung festgelegt. Für die Einhaltung im Leistungsbereich ist der jeweilige Chef- bzw. Belegarzt mit den erforderlichen Kompetenzen ausgestattet und wird von der Geschäftsführung unterstützt. Der Kaufmännische Leiter steht für alle Detailfragen zur Verfügung. 5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der Patientenversorgung. 5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. Leitungs- und andere Gremien sowie Kommissionen (Hygienekommission, Arzneimittelkommission, Transfusionskommission, Ethikkommission) und Beauftragte arbeiten, wie in den Geschäftsordnungen festgelegt. Die darin enthaltenen Festlegungen zur Verteilung der Protokolle und die weiteren Informationspflichten sind umgesetzt. 5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. Die Geschäftsführung hat die Verantwortlichkeiten mittels Organigramm geregelt. Es wurde auf eine Aufgabenverteilung mit möglichst wenigen Überschneidungen wert gelegt. Einmal wöchentlich ist die Geschäftsführung vor Ort und bespricht das Tagesgeschäft bzw. aktuelle Fragestellungen mit den Mitgliedern der ersten Hierarchieebene. Die Zusammenarbeit mit der Konzern-Führung wird durch die Rahmenbedingungen der jährlichen Wirtschafts-, Personal- und Investitionsplanung vorgegeben. Die effektive Arbeitsweise wird mittels Statusberichten überprüft. 24

5.3.3 Information der Krankenhausführung Die Krankenhausleitung wird regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im Krankenhaus informiert und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen. Die Geschäftsführung wird regelmäßig und bedarfsbezogen über Projekte, Entwicklungen, Vorgänge und Abweichungen durch Berichte und Besprechungen informiert, z. B. durch wöchentlichen Liquiditätsstatus. Quartalsweise werden Risiken im Sana- Risikomanagement durch die Geschäftsführung eingepflegt. 5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen und den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern. Ein respektvoller, offener und ehrlicher Umgang mit Patienten, Besuchern, Mitarbeitern und Vertragspartnern wird gepflegt. Durch Wahrung des Datenschutzes sowie allgemeiner ethischer Voraussetzungen wird gegenseitiges Vertrauen gestärkt. Durch interdisziplinäre Veranstaltungen wird das gegenseitige Kennenlernen sowie das Verständnis für das Aufgabengebiet anderer unterstützt und gefördert. 5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden krankenhausweit respektiert und berücksichtigt. 5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt. Entscheidungen zu ethischen Problemstellungen werden kollegial unter Einbeziehung des Patienten sowie deren Angehörigen getroffen. Die sensible und umsichtige Behandlung ethischer Problemstellungen nimmt in unserer Klinik einen hohen Stellenwert ein. Dies gilt vor allem bei Therapieplanungen, -änderungen und -abbrüchen. Eine Ethikkommission wurde Mitte 2007 etabliert. 25

5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen systematisch berücksichtigt. Die Patienten werden möglichst in besonders hergerichtete Einzelzimmer verlegt, es erfolgt bedürfnisadaptierte Pflege, Schmerzbehandlung, Angst- und Unruhelinderung. Es wird eine würdevolle, auf individuelle Bedürfnisse abgestimmte Situation gestaltet, Wünsche respektiert, die sich aus Lebensumständen, Konfession, Spiritualität, kulturellen Gewohnheiten und dem Wunsch nach menschlicher Nähe und Distanz ergeben. 5.4.3 Umgang mit Verstorbenen Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren Angehörigen. In der Sana Klinik Pegnitz GmbH gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren Angehörigen. Die Versorgung eines Verstorbenen wird in hausinternen Pflegestandards geregelt. Nach einem Sterbefall wird den Hinterbliebenen auf der Station die Möglichkeit geboten sich würdevoll von dem Verstorbenen in einem entsprechend hergerichtetem Zimmer zu verabschieden. Bei Tot- und Fehlgeburten wird auf Wunsch der Eltern die Bestattung durch die Klinikleitung veranlasst. 26

6 Qualitätsmanagement 6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind. 6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Im Januar 2006 begann nach einer umfassenden Bestandsaufnahme zur Qualitätsentwicklung die Vorbereitung auf die KTQ-Zertifizierung als Meilenstein auf dem Weg zur Excellence. Ergebnisse der Präventions- und Risikoanalyse und der Patientenbefragung bilden eine Grundlage für den Aufbau des QM Konzeptes, welches eine Erzielung von kontinuierlichen Verbesserungen in allen Bereichen vorsieht. Projektgruppen unter Einbindung aller Abteilungen, Berufsgruppen und Hierarchieebenen sind eingesetzt, um die ermittelten Ziele zu erreichen. 6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zur Erreichung von Qualitätszielen um. Wesentliche Ziele werden durch die Unternehmensleitung des Sana Konzerns und die Führungskräfte im Strategie- und Planungsprozess entwickelt, auf den Strategietagungen kommuniziert und in Regionalkonferenzen, Zielvereinbarungen und Projekten umgesetzt. Interne Qualitätsziele werden von der Klinikleitung in Zusammenarbeit mit der Qualitätsmanagementbeauftragten verabschiedet und über Abteilungsbesprechungen an die Mitarbeiter weitergegeben. 27

6.2 Qualitätsmanagementsystem Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem. 6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert. In den Klinikleitungssitzungen ist die Berichterstattung über den aktuellen Stand des QM- Systems fester Bestandteil. Die Klinikleitung und die Qualitätsmanagementbeauftragten sind für eine systematische Umsetzung von Verbesserungspotentialen im Krankenhaus und für die Auswahl von Qualitätsverbesserungsprojekten verantwortlich. Dafür trifft sich diese regelmäßig mit dem KTQ-Team und den Projektverantwortlichen um den aktuellen Stand durchzusprechen und aus den zugeordneten Abteilungen Bericht zu erstatten. 6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen Qualitätssicherung angewandt. Durch regelmäßig durchgeführte Patienten-, Einweiser- und Mitarbeiterbefragung werden Verbesserungspotentiale erkannt. Über verschiedene Besprechungsebenen werden Veränderungen bzw. Auffälligkeiten direkt analysiert und konkrete Umsetzungsvorschläge erarbeitet und eingeleitet. Weitere Elemente der internen Qualitätssicherung sind medizinische- pflegerischetherapeutische Risikoanalysen, sowie fortlaufende Kontrollen und Begehungen in allen Bereichen der Klinik. 28

6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben, analysiert und zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt. 6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten Über die gesetzlich vorgeschriebene externe Qualitätssicherung hinaus werden qualitätsrelevante Daten systematisch erhoben und analysiert. Quartalsweise werden wesentliche Risiken von der Klinikleitung mittels eines Risikoatlasses identifiziert, in eine Internet-basierte Software eingegeben und mit zentralen Bewertungsvorgaben beurteilt. Mögliche Maßnahmen zur Risikosteuerung werden vorgeschlagen, beschlossen und umgesetzt. Alle für das interne QM benötigten Daten, z.b. Dekubitusprophylaxe, Sturz- und Hygienemanagement, werden strukturiert erfasst, von den jeweilig benannten Verantwortlichen analysiert und an die zuständigen Entscheidungsträger weitergeleitet. 6.3.2 Nutzung von Befragungen Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Patientenversorgung genutzt. Regelmäßig und strukturiert werden valide und nach wissenschaftlichen Standard, zusammen mit externen Partnern, anonyme Patienten-, Einweiser- und Mitarbeiterbefragungen durchgeführt. Die Ergebnisse werden mit anderen Krankenhäusern verglichen, nach Relevanz gruppiert und den Verantwortlichen zur Verfügung gestellt. Nach Diskussion der Ergebnisse in den Abteilungen werden Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet, um die Versorgungsqualität unserer Patienten zu steigern. 6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden. Um hinreichend auf Patientenwünsche und - beschwerden eingehen zu können wurde ein Patientenbeschwerdemanagement eingeführt. Alle Patienten werden gebeten den anonymen Patientenfragebogen "Ihre Meinung ist uns wichtig" auszufüllen Des Weiteren besteht die Möglichkeit sich direkt an das Klinikpersonal zu wenden, welche die Anregungen und Probleme wenn möglich vor Ort umsetzen oder lösen, oder sie an verantwortliche Stellen weiterleiten. Um weiteres Verbesserungspotential zu erkennen werden regelmäßig Patientenbefragungen durchgeführt. 29