Anamnesebogen Seite 1 Datum: 1. Nachname: Vorname: PLZ, Wohnort, Straße: Tel.Nr.: Mailadresse: Geschlecht: O männlich O weiblich Geb.-Datum: 2. Name, Adresse und Telefonnummer des überweisenden Arztes oder Therapeuten: 3. Ihr Beruf 4. Sportliche Betätigung? Bitte Zutreffendes ankreuzen O regelmäßig O oft O selten O nie Welche Sportarten? Wie oft pro Woche? 5. Impfungen erstes Lebensjahr? Weitere Impfungen? 6. Kinderkrankheiten? Weitere Erkrankungen in der Kindheit? 7. Chronische Erkrankungen, Herz-Kreislauferkrankungen, Krebserkrankungen in der Familie?
Anamnesebogen Seite 2 8. Bitte beschreiben sie die aktuellen Beschwerden, Symptome, und/oder Krankheiten, evtl. mit Diagnosen. 9. Seit wann haben Sie diese Beschwerden, Symptome und/oder Krankheiten? Welche Ursachen oder Gründe gibt es, Ihrer Meinung nach, für deren Entstehen? 10. Bitte beschreiben Sie den Verlauf und die Ausbreitung der Beschwerden, Symptome und/oder Krankheiten seit dem Entstehen bis zum heutigen Tage.
Anamnesebogen Seite 3 11. Haben oder hatten Sie Beschwerden oder chronische Erkrankungen in folgenden Bereichen? Zutreffendes bitte ankreuzen. Kopfbereich: O Augen O Ohren O Mandeln O Nasennebenhöhlen Zähne: O Wurzelbehandelte Zähne O Weisheitszähne Verdauungsbereich: O Blähungen O Stuhlgang O Magen O Leber/Galle O Bauchspeicheldrüse Niere/Blase: Herz/Lunge: Knochen/Gelenke: Unterleibserkrankung: Stoffwechselerkrankung: O Diabetes O Gicht O Nikotin/Alkohol O Erschöpfung/Müdigkeit Schilddrüse: Bitte messen Sie 2 Tage vor dem morgendlichen Aufstehen Ihre Temperatur unter der Achsel und tragen Sie diese hier ein. (wenn möglich kein Digitalthermometer benutzen) Tag 1 C Tag 2 C Allergien/Unverträglichkeiten: Narben: (insbesondere Kaiserschnittnarben, Dammschnitte, Narben nach Bauch- oder Brustkorb-OP s, Piercing-Narben, Narben in für den Untersucher schlecht sichtbaren Körperbereichen) 12. Sind die Beschwerden abhängig von der Tageszeit? O Ja O Nein Wenn Ja, wann? 13. Welche Therapien sind bislang durchgeführt worden? Welche Ergebnisse haben sie erzielt?
Anamnesebogen Seite 4 14. Was oder welche Umstände verschlimmern die Beschwerden? 15. Was oder welche Umstände lindern Ihre Beschwerden? Was hilft Ihnen, was tut gut? 16. Wie schlafen Sie? (tief, oberflächlich, unruhig, werden Sie öfter wach oder schlafen Sie durch?) Wenn Sie nachts aufwachen, was denken Sie ist die Ursache? 17. Wie wachen Sie morgens auf? (ausgeruht oder gerädert, schmerzfrei oder mit Schmerzen?) Verstärken sich die Schmerzen gegen Morgen?
Anamnesebogen Seite 5 18. Was wünschen/erhoffen Sie sich von der Behandlung in meiner Praxis und wie wäre das, Ihrer Meinung nach, erreichbar? 19. Wie viel Zeit sind sie bereit täglich für Ihre körperliche und seelische Gesundheit zu investieren? O 10 30 Min. O 30 60 Min. O mehr als 1 Std 20. Leben Sie in häuslicher Gemeinschaft? ( Mehrfachantworten möglich ) O ich lebe mit Ehepartner/Partner O ich lebe bei Eltern/Schwiegereltern O ich lebe mit Kindern O ich lebe allein O ich lebe mit anderen Verwandten O ich lebe mit Freunden/Bekannten 21. Ändern sich Ihre Beschwerden im Urlaub? O Ja O Nein Wie viel % besser oder schlechter? %besser %schlechter 22. Wie zufrieden sind Sie mit den folgenden Bereichen Ihres Lebens? Bitte machen Sie in jeder Zeile ein Kreuz, wählen Sie die Möglichkeit, die am ehesten zutrifft. Sehr Gut Mäßig Nicht Arbeitssituation bzw. Hauptbeschäftigung O O O O Wohnsituation O O O O Finanzielle Lage O O O O Freizeit O O O O Gesundheit O O O O Familiäre Situation O O O O Beziehung zu Freunden, Bekannten O O O O Insgesamt mit dem Leben O O O O
Anamnesebogen Seite 6 23. Welche Einflüsse haben die Beschwerden, Symptome und/oder Krankheiten auf Ihre persönlichen Lebensumstände und auf Ihre Stimmungslage? 24. Wie viel Prozent haben Sie - Ihrer Einschätzung nach - durch Ihre Beschwerden/Erkrankung an Lebensqualität verloren? ca. O 20% O 50% O 70% O mehr als 70% 25. Welche Einflüsse haben die Beschwerden, Symptome und/oder Krankheiten auf Ihr soziales Umfeld (Familie, Freunde, Arbeit Studium Schule Kindergarten)? 26. Gibt es wegen Ihrer Beschwerden, Symptome und/oder Krankheiten laufende Gerichtsverfahren oder Anträge auf eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bzw. auf einen Grad der Behinderung (GdB ) oder gedenken Sie diese vorzunehmen? Vielen Dank für Ihre Mitarbeit