Juni/04 Dr. Lutz Stemler für den FA Diabetes bzw. Arbeitsgemeinschaft Diabetologie Ludwigshafen (ADL) e.v. Konzept zur integrierten Versorgung von Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom (DFS) in der GOLU und den kooperierenden stationären Einrichtungen Vorwort (s.a. Anschreiben vom April 2004) Das DFS ist nicht nur von enormer persönlicher Bedeutung für die zunehmende Zahl von Betroffenen, sondern auch von erheblicher gesundheitspolitischer, ökonomischer Relevanz. Bei diesem Krankheitsbild liegen einerseits weiterhin unbefriedigende Behandlungsergebnisse vor (z.b. keine Reduktion der Amputationsrate in Deutschland in den letzten Jahren). Andererseits belegen Studien, dass eine adäquate, multifaktorielle Behandlung zu hohen Erfolgsquoten führen kann (z.b. Heilung von Ulcerationen in bis zu 85% der Fälle). Hierzu ist eine optimierte interdisziplinäre und auch sektorenübergreifende Zusammenarbeit essentiell. Daher hat der Fachausschuß Diabetes indem sich die ADL e.v. in die GOLU integriert sieht- den beiliegenden Diskussionsentwurf erarbeitet: Ziele sind die Verbesserung : der Versorgungsqualität ambulanter und ambulant/stationärer Zusammenarbeit insbesondere der Transparenz/ Kommunikation ( welcher Kollege/In der verschiedenen Fachrichtungen arbeitet schwerpunktmäßig am DFS ) Zu betonen ist, dass die Spielräume zur inhaltlichen Ausgestaltung eines solchen Konzepts begrenzt sind, da die Vorgaben - in den Leitlinien der verschiedenen Fachgesellschaften - im DMP - von den Kostenträgern zu berücksichtigen sind. Ein gutes Beispiel sind die Qualitätsvorgaben des DMP an die verschiedenen Versorgungsebenen zum Thema Schittstellendefinition. In dieses Papier sind die Diskussionsbeiträge/Vorschläge von Kollegen/Innen der veschiedenen Fachgruppen eingearbeitet, die seit Verteilung des 1. Entwurfs im April 2004 bei uns eingegangen sind. I. Grundlagen/Referenz Vorgaben bzgl. der notwendigen Struktur- und Prozeßqualität finden sich in: Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) (Diabetes und Stoffwechsel, Band 13, Suppl. 2, vom 20.05.04 oder www. Deutsche-Diabetes-
Gesellschaft.de) bzw. Arbeitspapiere der ARGE-Fuß Rheinland Pfalz/Saar der ADE (Arbeitsgemeinschaft Diabetologie und Endokrinologie Rheinland-Pfalz) bzw. ARGE-Fuß DDG [z.b.zertifizierung Behandlungseinrichtung DFS; Oppenheimer Erklärung; Dokumentationsbogen DFS; Anleitung zur schuhtechnischen Versorgung bei DFS; Protokoll orthopädietechnische Versorgung; Empfehlungen zur Thromboseprophylaxe] Internationaler Konsensus zur Diagnostik und Therapie bei DFS von 1999 (Neuauflage von 2003 noch nicht in Deutschland veröffentlicht) DMP KV ( 27, 28; Anlagen 1,2,3)bzw. DMP AOK (1.7.2.5, 1.8.2; Anlage 3.2) [...bei Vorliegen eines DFS oder einer Hochrisikofußes ist die Überweisung an eine auf die Behandlung des DFS spezialisierte Einrichtung erforderlich. ] Leitlinien anderer Fachgesellschaften? (Radiologie, Angiologie etc.) II. DFS ohne Läsion (Wagner 0) Hausarzt: Screening/Basisdiagnostik (bei neuer PNP/AVK- ÜW),Folgeverordnung (Ersatzbeschaffung) von Einlagen, Schuhen Diabetolog. Qualifizierter Arzt / Diabetologische Schwerpunktpraxis (DSP): Neuverordnung von Einlagen, Schuhen; (Kooperation mit Orthopädischem Schuhmachermeister (OSM) dann notwendig) DSP mit zertifizierter Behandlungseinrichtung DFS: Hochrisikofuß bei Wagner 0 = drohende Läsion bzw. abgeheilte Läsion III. DFS mit Läsion Hausarzt: ÜW ggf. Mitbehandlung Diabetolog. Qualifizierter Arzt /DSP: ÜW ggf. Mitbehandlung DSP mit zertifizierter Behandlungseinrichtung DFS: notwendige ergänzende Diagnostik (ggf. Veranlassung) u. alle Therapiemodalitäten, hierzu Kooperationen mit anderen Fachärzten und nichtärztlichen Spezialisten (s. Organigramm)
IV. Diabetisch Neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP) =Charcot-Fuß Hierzu Zitate aus den Leitlinien der DDG(Kapitel 9):...die NOAP ist eine der komplexesten und schwerwiegensten Fußkomplikationen beim Diabetes mellitus...die Therapie des akuten Charcot-Fußes hat die Verhinderung einer weiteren Traumatisierung und den funktionellen Erhalt des Fußes zum Ziel. Dabei kommt der rechtzeitigen und damit frühzeitigen Diagnose einer DNOAP eine zentrale Rolle zu. Erfahrungsgemäß wird dieses Krankheitsbild oft übersehen und u.a. als aktivierte Arthrose, Osteomyelitis, Gicht fehlinterpretiert. Die Verdachtsdiagnose ist bei jeder Schwellung, Rötung und Hauttemperaturerhöhung des Fußes eines Diabetikers mit PNP zu stellen (insbesondere oft ohne adäquates Trauma und ohne vorbestehende Läsion). Die sofortige Weiterleitung an eine Fußbehandlungseinrichtung und die sofortige vollständige Druckentlastung (primär z.b. Gehstützen, Rollstuhl) ist indiziert. V. Weitere Fachärzte Angiologe/intervent. Radiologe: Diagnostik muß Frage beantworten ob revaskularisierende Intervention möglich und wenn ja welche - Bypass oder PTA, hierfür ggf. Kolloquium mit Gefäßchirurg notwendig [Stellenwert MR-Angio? -auf Unterschenkeletage oft eingeschränkte Darstellung; in den meisten Fällen nicht ausreichend zur OP-Planung; ist in Leitlinien nicht berücksichtigt] - Bei angiopath. Ulcus (vorher zeitlich auf 4 Wochen begrenzter Behandlungsversuch erlaubt) - Bei neuropath. Ulcus und fehlender/verlangsamter Heilungstendenz (> 4 Wochen) u. Ausschluß anderer Ursachen hierfür Als diagnost. Goldstandard gilt i.a. DSA. Nach DDG-Leitlinien indiziert bei: - Wagner 2 + Wundheilungsstörung > 1 Monat ambulanter Therapie - > Wagner 2 Gefäßchirurg: interdisziplinäres Kolloq. zur Planung Revaskularisation/OP Orthopäde/Chirurg: elektive Osteotomie, Umstellungsosteotomie; Amputation; ggf. Mitbehandlung.
Neurologe: bei Unklarheit PNP ja/nein oder unklare Ätiologie der PNP zur Differentialdiagnostik Dermatologe: bei notwendiger Differentialdiagnose der Läsion; ggf. Mitbehandlung Spez. Schmerztherapie VI. Second Opinion - Vor jeder Amputation - fehlender/verlangsamter Heilungstendenz (> 8-12 Wochen) - vor Einweisung (ausser Notfall) VII. Einweisung (i.d.r. <Wagner IIb umgänglich, auch in höheren Stadien oft ambulanter Behandlungsversuch möglich) - Notfall/ Lebensbedrohliche oder limb-threatening Infektion - Elektive ambulant nicht mögliche OP - Notwendigkeit der stationären Diagnostik (Angio + Dialyse wenn diese ambulant nicht möglich) - Ambulante Versorgung nicht möglich z.b. Entlastung bds. akut notwendig Anmerkung: 1. Die Darstelllung beschränkt sich auf die Versorgung des DFS im engeren Sinne. Selbstverständlich bedarf der Patient mit DFS aufgrund des hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrisikos in besonderem Maße der Risikofaktorenoptimierung (Stoffwechsel- und Blutdruck), der Schulung evtl. mittels spezifischer Programme ( BARFUSS ) und der Diagnostik bzgl. weiterer Komplikationen (z.b. Kardiologe). 2. Es ist vorgesehen dieses Konzept als Modul zur integrierten Versorgung einzubringen und mit den Kostenträgern zu diskutieren. 3. Die teilnehmenden Kollegen verpflichten sich zur Einhaltung der unter I. aufgeführten Vorgaben zu Qualitätsstandards (Bsp. Einheitliche Nomenklatur wie z.b. Wagner/Armstrong Stadien). Dazu gehört auch selbstverständlich der adäquate und zeitnahe Informationsaustausch mit den Kooperationspartnern. Dr. Lutz Stemler
für den FA Diabetes der GOLU bzw. Arbeitsgemeinschaft Diabetologie Ludwigshafen (ADL) e.v. Lutz Stemler Gemeinschaftspraxis Drs. Kempe/Stemler Ludwigsplatz 9 67059 Ludwigshafen Tel.: 0621-511700 Fax: 0621-5299157 stemler@kempe-stemler.de Anlage: Organigramm Fußnoten zum Organigramm: *1. Selbstverständlich soll durch dieses Konzept die Möglichkeit der Überweisung eines Diabetikers zu den aufgeführten Fachärzten z.b. durch den Hausarzt nicht beschnitten werden. Allerdings soll der Weg eines Diabetikers mit Fußproblemen, wie in den Leitlinien/ im DMP vorgesehen, ohne Umwege in eine Fußbehandlungseinrichtung gebahnt werden. Unter Hochrisikofuß wird hierbei der Fuß mit Läsion, sowie der Fuß mit PNP und/oder AVK und drohender bzw. abgeheilter Läsion (= Wagner 0 im engeren Sinne) verstanden. * 2. Günstigerweise entsprechen in Rheinland-Pfalz die Kriterien der KV zur Zulassung als Fußambulanz weitestgehend den Zertifizierungskriterien der ADE bzw. DDG. Somit werden Einrichtungen, die die KV-Zulassung besitzen (aber bisher keine Zertifizierung durch die Fachgesellschaft angestrebt haben) an dieser Stelle als Fußbehandlungseinrichtung akzeptiert. Diese Regelung ist zeitlich befristet auf das Jahr 2004 und wird zukünftig jahresweise verlängert. Begründung: z.b. durch eine Änderung der RSAV (Risikostrukturausgleichsverordnung Grundlage für DMP) können sich die KV-Kriterien ändern und dann ggf. von denen der Fachgesellschaft relevant divergieren. Fachbezogene Zertifizierungen sollen wie in allen anderen Fachgebieten in der Hoheit der Fachgesellschaften bleiben.
Organigramm zur Versorgung von Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom (DFS) L.Stemler Juni/2004 )*1* Ambulante Behandlung Hausarzt Diabetolog. Qualif. Arzt/ DSP *1 Zertifizierte Behandlungseinrichtung DFS (zertifiziert durch ADE bzw. DDG)*2 Gefäßdiagnostik (einschl. PTA) *1 Kooperation mit: Angiologe (Interventioneller) Radiologe Gefäßchirurg Chirurg Orthopäde Dermatologe Neurologe Schmerztherapeut Notaufnahme Innere / Chirurgie mit Expertise DFS Klinik mit Interdisziplinärer Betreuung z.b. interdisz. Station Revaskularisation (Bypass) Reha-Klinik mit Expertise DFS Stationäre Behandlung Kooperation mit nichtärztlichen Berufsgruppen Zertifizierte Behandlungseinrichtung DFS/ DSP Orthopädieschuhmacher Podologe Sozialstation