Seite 1 von 7 01.08.2014 8. Ausgabe 2014 Aktuelles aus der KRINKO: Die neue MRSA-Empfehlung Was ist anders? Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus- Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsbl 2014 57:696 732 Im Frühjahr dieses Jahres erschienen die überarbeiteten Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus Stämmen (MRSA) der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, die nun die gleichnamigen Empfehlungen aus dem Jahre 1999 ersetzen. Dabei präsentiert die KRINKO einen beträchtlichen Rechercheumfang für die unterschiedlichsten MRSA-Formen (HA-, CA- und LA-MRSA) sowie für die verschiedensten medizinischen Bereiche (Details können unter www.rki.de nachgelesen werden). Was jedoch ist neu bzw. unterscheidet sich von den 1999 publizierten Empfehlungen? Zum einen wird ein Schwerpunkt auf Maßnahmenbündel zur Erkennung, Vermeidung und Bekämpfung von MRSA gelegt, der sich auf a) die Umsetzung der Standardhygienemaßnahmen (Händehygiene, Reinigung und Desinfektion von Flächen, Aufbereitung von Medizinprodukten, Abfallentsorgung, Umgang mit Wäsche und Geschirr sowie persönliche Hygiene und persönliche Schutzausrüstung), b) die ärztliche Risikoanalyse (Screening, über Standardhygiene hinausgehende Maßnahmen, Dekolonisationsbehandlung), c) den rationalen Umgang mit Antibiotika sowie d) die einrichtungsübergreifende Koordination (MRE-Netzwerke) stützt. Dabei spielt bei der Festlegung der einzelnen einrichtungsspezifischen Maßnahmen die ärztliche Risikoanalyse (= Gefahrenabschätzung) eine zentrale Rolle. Durch die Risikoanalyse soll das Risiko einer MRSA-Übertragung in Relation zur Wahrscheinlichkeit des Erwerbs und die Schwere der Folgen für die betreuten Patienten gesetzt werden, wobei die Betrachtung nur auf die Patienten und ihren Kontet beschränkt werden soll. In der Risikoanalyse sollen daher folgende Aspekte Berücksichtigung finden, anhand derer die einrichtungsspezifischen Maßnahmen bei MRSA-besiedelten/-infizierten Patienten abgeleitet werden: a) Einrichtungsspezifischer Kolonisationsdruck (aus der individuellen Erregersurveillance; Festlegung der Screeningkriterien), b) Umfang der prädisponierenden Faktoren für eine MRSA-Kolonisation/-Infektion der behandelten Patienten (Festlegung der Indikation einer Dekolonisationsbehandlung), c) Umgebungskontaminationspotential ( Streupotential ) der besiedelten oder infizierten Patienten
Seite 2 von 7 (durch Festlegung über die Standardhygiene hinausgehende Maßnahmen) sowie d) Dichte der Tätigkeiten am Patienten, die die Übertragung von MRSA begünstigen (Intensivtherapie versus Normalstation). Die neuen Empfehlungen sind im Gegensatz zu denen von 1999 in zwei Blöcke getrennt: I) Allgemeine Empfehlungen für alle Einrichtungen des Gesundheitswesens und der Wohlfahrtspflege (eplizit auch für Dialysepraen, Alten- und Pflegeheime sowie ambulante Pflegedienste), wobei die nachfolgenden Themen inhaltlich gleich geblieben sind: - Händehygiene: wie gehabt (1999; 2014) - Geschirr: routinemäßig desinfizierend reinigen (1999; 2014) - Wäsche und Tetilien: Im Zimmer sammeln und mit anerkanntem, auf Wirksamkeit geprüften Wäschedesinfektionsverfahren aufbereiten (1999; 2014) - Medizinprodukte: Aufbereitung nach KRINKO/BfArM-Empfehlung, Kontaktflächen von am Patienten benutzten Geräten müssen nach Einsatz/Entfernung aus dem Zimmer wischdes- Infiziert werden (1999; 2014). - Hautkontaktflächen: Kontaktflächen wischdesinfizieren (Schnelldesinfektionsmittel; nach Abtrocknen wieder verwendbar) (1999; 2014) - Abfall: Im Zimmer sammeln und als AS 18 01 04 entsorgen (1999; 2014) - Hygienemanagement: a) Personalschulung im Umgang mit MRSA-pos. Pat. (1999; 2014); b) Information des Hygienefachpersonals über MRSA-Nachweis bzw. Verdacht (ggf. Markierung der Akte) (1999; 2014); c) Information der Patienten und Angehörige (Infomaterial) (1999; 2014); d) keine Rechtfertigung der Ablehnung eines Patienten aufgrund des pos. MRSA-Nachweises (2014) II) Spezielle Empfehlungen für verschiedene Einrichtungen und Personengruppen (siehe detaillierten Anhang). Auffällig ist, dass sich die Empfehlungen zumeist nicht oder nur minimal geändert haben (s.u. Tabellen). Lediglich in der Kategorisierung der Empfehlungen von zumeist vormals IB (Epertenkonsens) zu nun II oder IV (gesetzlich vorgeschrieben) hat es Verschiebungen gegeben. Zudem wird nun teilweise auch detailliert Stellung zu medizinischen Bereichen außerhalb von Akutkrankenhäusern bezogen, was sicherlich die eine oder andere Diskussion in den Einrichtungen vermeiden hilft. Insgesamt lassen die neuen Empfehlungen den Einrichtungen aber einen großzügigen Spielraum für Gestaltung und Festlegung von Maßnahmen zur Prävention von MRSA in ihren Einrichtungen. Eine detaillierte Gegenüberstellung KRINKO 1999 versus 2014 findet sich im Anhang dieses Newsletters. Fazit: Erstmalig werden z. B. Aussagen zu Rehabilitationseinrichtungen und zum Krankentransport sowie zum ambulanten Bereich (Arztpraen, Dialysepraen, ambulante Pflegedienste) gemacht. Damit werden gewisse Lücken bei der Betrachtung des Umgangs mit Patienten mit MRSA-Kolonisationen oder Infektionen geschlossen. So kann z. B. dezidiert auf die KRINKO verwiesen werden, wenn die Übernahme von MRSA-besiedelten Patienten verweigert wird. Neu aufgenommen wurde auch die Dekolonisierung/Suppression einer MRSA-Besiedlung vor bestimmten operativen Eingriffen nach Risikobeurteilung. Gemeint sind hier herzchirurgische Eingriffe oder der operative Gelenkersatz. Dabei spielt im Übrigen nicht nur die MRSA- sondern auch die MSSA- Besiedlung eine wichtige Rolle.
Seite 3 von 7 Eplizit fordert die KRINKO eine einrichtungsspezifische ärztliche Risikoanalyse. Diese sollte als Chance begriffen werden, einen vernünftigen Umgang mit MRSA-besiedelten Patienten zu entwickeln, der eine solide Sicherheit vor Übertragungen bietet, ohne den individuellen Heilungserfolg zu beeinträchtigen. Im Kern betont die neue KRINKO-Empfehlung dazu die konsequente Einhaltung der Standardhygiene (= Basishygiene) bei allen Patienten ungeachtet eines bekannten oder nicht bekannten Kolonisationsstatus. Dieser kommt doppelte Bedeutung zu: Zum einen wissen wir trotz Routinescreening nur von einem Teil MRSA-Patienten. Zum anderen muss sich die Infektionsprävention auch auf andere multiresistente Erreger (MRGN) und auch auf virulente nicht resistente Erreger (Methicillin-sensible S. aureus) erstrecken. Wir brauchen also mehr denn je eine intensive Standardhygiene bei allen Patienten. (Tabellen siehe nachfolgende Seiten)
Seite 4 von 7 I) Allgemeine Empfehlungen KRINKO-Empfehlungen 1999 2014 Ärztliche Risikoanalyse im KH (s.o.) (Kat. IV) Ärztliche Risikoanalyse in Rehakliniken zur Klärung der Frage, ob Risikoprofil des KH oder Pflegeeinrichtung entspricht: Maßnahmen ergreifen, die möglichst einen optimalen Kompromiss zwischen Verhinderung von MRSA-Übertragung und Rehabilitationsfähigkeit zulassen Festlegung, welche Maßnahmen nur im Zimmer bzw. nicht durchgeführt werden können Festlegen von Kriterien zur Rehabilitationsfähigkeit von Pat. ohne Compliance MRSA-Dekolonisierung: Indikationsprüfung auf Erfolg (Kat. II) Ggf. auch bei Vorliegen hemmernder Faktoren (Kat. II) Dekolonisationsorte: Nase, Rachen und Haut sowie Umgebungsflächen (Kat. IB) (Kat. II) Mupirocin ist Mittel der Wahl und nach Herstellerangaben zu verabreichen (Kat. IB) (Kat. IB) Alternativ bei Unverträglichkeit etc. topische AB/Antiseptika (Kat. IB) (Kat. II) Dekolonisation des Rachens mit Antiseptikum (Kat. II) Dekolonisation der Haut mittels antiseptischen Waschungen (Kat. IB) (Kat. II) Keine systemische Antibiose außer in Ausnahmefällen (Kat. II) Austausch/Desinfektion der unmittelbar am Körper getragenen/verwendeten Gegenstände (Kat. IB) (Kat. II) Rationaler Umgang mit Antibiotika nach den Empfehlungen der ART Einrichtungsübergreifende Koordination: Verlegung der Patienten mit MRSA unabhängig vom Status (Kat. IB) Infoweitergabe der Besiedlung an Zieleinrichtung mit Überleitbogen (Kat. IB) (Kat. IV) Rückwirkende Infoweiterleitung über ggf. Erstnachweis in Zieleinrichtung an verlegende Einrichtung Teilnahme an MRE-Netzwerken Ausbruch: Genotypisierung (Kat. IB) (Kat. IB) alle Patienten des betroffenen Bereichs screenen (Kat. IB) Screening des Personals mit Kontakt zu betroffenen Patienten (Kat. IB) (Kat. II) Personalscreening: Festlegung innerbetrieblicher Regelung (Kat. II) Keine routinemäßige Untersuchung des Personals auf MRSA (Kat. IB) Dekolonisierung bei pos. Personal durchführen (Kat. II) (Kat. II) 3 Kontrollabstriche neg. sowie weitere nach 3,6,12 Monaten (Kat. II)* (Kat. II) Ob und unter welchen Voraussetzugnen eine direkte Tätigkeit am Patienten vor Dokumentation einer erfolgreichen Dekolonisierung erfolgen kann ist unklar (Kat. III) * 3 Kontrollabstriche neg. sowie nach 10 Tagen, 1 und 3 Monaten
Seite 5 von 7 II) Spezielle Empfehlungen für verschiedene Einrichtungen und Personengruppen KRINKO-Empfehlungen für Krankenhäuser wie I) + folgendes: 1999 2014 Räumliche Unterbringung: Im KH in Einzelzimmer mit eigener Nasszelle (Kohortenisolierung möglich) ohne Beeinträchtigung der medizinischen Versorgung (Kat. IB)* (Kat. II) "Compliante" Pateinten dürfen Zimmer verlassen (Wunde abgedeckt), wenn Händedesinfektion und Tragen von MNS gewährleistet ist (Kat. II) Aufhebung der Isolierung nach 3 neg. Kontrollabstrichen an Nase/Rachen, Wunde und ehem. Besiedelungsort (Kat. IB) (Kat. II) Pat. mit bekannter MRSA-Anamnese wie MRSA pos. behandeln und isolieren (Kat. IB) (Kat. II) Barrieremaßnahmen: Schutzkittel + MNS (PSA) vor Betreten des Isolierzimmers (Kat. IB)** (Kat. II) PSA vor Verlassen des Isolierzimmers ablegen + Händedesinfektion durchführen (Kat. IB) (Kat. II) Besucher + Pat. in Hygienemaßnahmen einweisen sowie bei Verlassen des Isolierzimmers Händedesinfektion durchführen (Kat. IB) (Kat. II) Patientennahe Flächen mind. täglich wischdesinfizieren, ggf. Flächenausdehnung (Kat. IB) (Kat. II) Aufnahmescreening: Festlegung nach ärztlicher Risikoanalyse im Hygieneplan (Kat. IB) (Kat. II) Mindestens Risikopopulation mit bekannt höherer Prävalenz einbeziehen (Kat. IB) (Kat. II) Pat. mit Risikofaktoren ggf. vor Hospitalisation screenen (Kat. II) Mind. einen Abstrich beider Nasenvorhöfe + ggf. Wundabstrich bzw. andere Abstrichorte wie Rachen, etc. (Kat. IB) (Kat. IB) Transport/Diagnostik im Haus: (Kat. IB)*** PSA + Händedesinfektion bei bzw. nach Kontakt (Kat. IB) (Kat. II) Transportmittel bzw. Kontaktflächen nach Kontakt desinfizieren (Schnelldesinfektionsmittel; nach Abtrocknen wieder verwendbar) (Kat. IB) (Kat. II) * Isolierung in der Zieleinrichtung nach Transport bis Sanierung sichergestellt **Handschuhe sind vor dem Zimmer anzuziehen ***Diagnostik möglichst im Zimmer, elektive/invasiv-diagnostische Eingriffe vermeiden, OPs als septisch einstufen und am Ende des Programms durchführen; Indikation für Transport/Verlegung streng/begründet stellen
Seite 6 von 7 KRINKO-Empfehlungen für Schwangere/Gebärende wie I) + folgendes: 1999 2014 Kein generelles Screening auf MRSA (Kat.II) Im Einzelfall nach ärztlicher Risikoanalyse Untersuchung möglich (Kat.II) Keine routinemäßige Dekolonisierung von Schwangeren und reifen/gesunden Neugeborenen bei Nachweis einer asymptomatischen MRSA-Besiedelung (Kat.III) Einzelfallentscheidung für Dekoloniserung von Schwangeren und Neugeborenen im Hinblick auf die Schutzziele (Kat.II) Infoweiterleitung über MRSA-Status von Mutter und Neugeborenen an den weiterbehandelnden Arzt (Kat.IV) Rooming-in bei gesunden Neugeborenen von MRSA-pos. Müttern (Kat.II) KRINKO-Empfehlungen für Rehakliniken wie I) + folgendes: 1999 2014 Rehamaßnahmen: Patienten mit MRSA-Nachweis können grundsätzlich an Maßnahmen teilnehmen, wobei die eingesetzten Mittel wischdesinfizierbar sein und nach Gebrauch desinfiziert werden müssen (Kat. II) Kein alleiniger Ausschluss der Nutzung von Badeanlagen aufgrund MRSA-Nachweis (Schwimmbad muss DIN 19643 entsprechen) Keine tiergestützte Therapie für MRSA-pos. Patienten KRINKO-Empfehlung für Niedergelassene und sonstige medizinische Fachberufe wie I) + folgendes: 1999 2014 PSA (Schutzkittel + MNS) + Händedesinfektion bei bzw. nach Kontakt (Kat. II) Flächendesinfektion unmittelbar nach Gebrauch/Kontakt (Schnelldesinfektionsmittel; nach Abtrocknung wieder verwenbar) (Kat. II)
Seite 7 von 7 KRINKO-Empfehlungen für den Rettungsdienst und Krankentransport wie I) + folgendes: 1999 2014 Personal hinsichtlich Umgang mit MRSA einweisen Informationsweiterleitung, um in Zieleinrichtung Maßnahmen treffen zu können (Kat. IB) (Kat. IV) Pat. mit frischer Wäsche transportieren (Kat. IB)* Wunden/Hautläsionen dicht abdecken (Kat. IB)* MNS für Pat., falls möglich (Kat. IB)* Händedesinfektion des Pat. vor Transport Bei zu erwartendem Direktkontakt zu MRSA-Pat., anlegen von Einmalhandschuhe und Schutzkittel (PSA) durch Begleitpersonen (Kat. IB) Ablegen der PSA und Händedesinfektion nach Transport (Kat. IB) Ablegen der PSA vor Einsteigen ins Führerhaus und Händedesinfektion des Fahrers Wischdesinfektion der Kontaktflächen mit Schnelldesinfektionsmittel; Fahrzeug nach Abtrocknen sofort wieder einsetzbar *Maßnahmen für Transport sowohl innerhalb als auch außerhalb der Einrichtung; zusätzlich sollte Pat. vor Transport antiseptisch gewaschen sein und kein Kontakt zu anderen Pat. haben