Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung

Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung Lebenseinstellung, Wertevorstellungen, Religiöse Anschauung Verantwortung Pflicht zu leben? Grenzen ärztlichen Handelns Menschenwürde Vier Prinzipien ethischer Entscheidungen Ethische Problembereiche der Medizin Akutsituation Der Wille des Patienten Christliche Patientenverfügung. Eine wichtige Voraussetzung im Umgang mit dem Thema ist, sich der eigenen Wertvorstellungen bewusst zu werde, die (religiöse) Anschauung und die Einstellung zum eigenen Leben und Sterben zu bedenken und auch aufzuschreiben. Diese Darlegungen können dazu dienen, Ernsthaftigkeit und Glaubwürdigkeit unserer Entscheidung zu unterstreichen und unsere persönlichen Überlegungen zu verdeutlichen. Denn: Wenn wir uns in Grenzsituationen des Lebens für den einen oder anderen Weg entscheiden, übernehmen wir auch die Verantwortung dafür. Es gibt ein Recht auf Leben, aber grundsätzlich keine Pflicht zu leben. Das Recht auf Selbstbestimmung beinhaltet das Recht, sein eigenes Leben zu beenden, sei es durch Suizid oder durch Verweigerung zustandsverlängernder Maßnahmen. Folglich findet auch die standesrechtliche Garantenpflicht des Arztes, Leben zu erhalten, ihre Grenze im entgegenstehenden Patientenwillen. So auch die Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung vom 11.09.1998. Der höchste Wer unserer Verfassung ist nicht das Leben, sondern die Menschenwürde und die daraus abgeleitete Selbstbestimmung des Menschen Autonomie: Respektierung und Berücksichtigung von Selbstbestimmung; ein Grundrecht, das nie genommen werden kann Benefizienz: Leben, Gesundheit, Lebensqualität: Umsetzung des Lebensplanes in gesunden, wie in kranken Tagen; das Wohl (bene) des Patienten ist ein subjektiver Wert; er darf aber nicht mit dem Wohl der Gesellschaft konkurrieren Non-Malefizienz: Nutzen/Risiko-Relation; individuelle Werte; Appell an den Arzt, im Patienten eine autonome Person zu sehen und nicht aus Betriebsblindheit (z.b. um Spezialeinrichtungen in Fachkliniken zu nutzen) zu handeln; der Arzt soll vielmehr sein Wissen und können in den biographischen Hintergrund des Patienten einfließen lassen; daher Hausarzt in Patientenverfügung einbeziehen! Gerechtigkeit: Gleichheit, Angemessenheit, Ressourcen. Die Finanzen spielen tatsächlich auch eine Rolle; Thema: Familienruin! Respektierung und Berücksichtigung von Selbstbestimmung adäquate Aufklärung Information - Wahrheit Beurteilung des mutmaßlichen oder erklärten Patientenwillens Umgang mit dem Patientenwillen Erkennung des Sterbebeginns, -zeitpunkts (z.b. Multiorganversagen; Problem, eine Entscheidung zu fällen, z.b. bei Dauerkoma) Begrenzung von Diagnostik und Therapie bei Sterbenskranken Umfang der Basisversorgung (Stillen von Hunger- und Durstgefühlen; diesen Gefühlen liegt kein wirklicher Bedarf zugrunde; daher genügt oft ausreichende Mundpflege; nicht erforderlich dagegen künstlicher Ernährung: PEG) Ein strafbarer Satz in Pflegeheimen: Sie können doch Ihren Vater nicht verhungern lassen Begriffe, wie Sterbehilfe werden instrumentalisiert. In Akutsituationen bleibt dem Rettungssanitäter, -Assistenten, - Arzt nichts anderes übrig, als zu retten. D.h. bei Unfall greift die Patientenverfügung zunächst nicht; hier: Autonomie der Hilfeleistungspflicht. Die weitere Behandlung lässt aber die Option Selbstbestimmung des Patienten noch offen. Die Möglichkeiten, Leben mit Hilfe intensivmedizinischer Behandlungsmethoden auch dann noch zu verlängern, wenn keine begründete Aussicht auf Heilung besteht, stellt Menschen vor die ernste Frage: wie kann ich dafür sorgen, dass meine Wünsche und Vorstellungen auch dann respektiert werden, wenn ich selbst mich dazu nicht mehr direkt äußern kann. Sie unterläuft die Patientenautonomie massiv; auch nach Aussage von Theologen ist damit für den Konfliktsfall so gut wie nichts unterschrieben; weil das von den Kirchen so gewollt sei. 1

medizinisch möglich./. menschlich vertretbar? Lernprozess Mögliche Willenserklärungen Hintergrundüberlegungen Die Patientenverfügung Inhalt der Erklärung Form der Erklärung Hausarzt Hinterlegung Hinweis auf PVfg. Auch Ärzte und Pflegende müssen lernen die Gratwanderung zwischen dem medizinisch und technisch Möglichen und dem menschlich und ärztlich Vertretbaren zu bestehen. 1 Für sie gilt im besonderem auf den mutmaßlichen' oder erklärten' Willen des Patienten zu achten: sie müssen dem Patienten richtig zuhören', um ihnen das in ihrem Sinne Optimale anstelle des Maximalen an Diagnostik und Therapie zukommen zu lassen. Nach den rasanten Entwicklungen im medizinisch- technischen Bereich ist jetzt ein wechselseitiger Lernprozess für Patienten, Angehörige und im Gesundheitswesen tätige Menschen im Gange. "Ein neues, vernetztes Denken im Zusammenspiel von Ärzten, Seelsorgern, Therapeuten und Angehörigen bahnt sich allmählich den Weg. Darauf hat der Bochumer Anästhesiologe Michael Zenz aufmerksam gemacht: Viele Ärzte wissen nicht, was ihre Patienten zum Lebensende wirklich wollen. Sterbende Patienten sind in den USA gefragt worden. Die Reihenfolge der Wünsche war: Schmerztherapie, Frieden mit Gott, Nähe der Familie, geistige Wachheit und erst an neunter Stelle 'Sterben zu Hause'. Und wenn wir wissen, dass nicht die Diagnose Krebs, sondern die Depression der wichtigste Auslöser für einen Suizid ist, dann sollten wir mehr tun, als ein Antidepressivum verabreichen".^ Nach den derzeit geltendem Recht gibt es drei Möglichkeiten, seine Behandlungswünsche im Vorfeld zu erklären: die Patientenverfügung (fälschlich auch manchmal Patiententestament genannt) und die Betreuungsverfügung nach dem Betreuungsgesetz aus dem Jahre 1990/98 ( 1896, 1901 BGB, 65 ff FGG, sowie die seit dem 1.1.99 eingeführte Vorsorgevollmacht. ( 1904 Abs. 2 BGB, 68 Abs. 1 FGG) Grundlage für diese Erklärungen sind jeweils die eigenen Überlegungen und das Gespräch mit vertrauten Personen und dem behandelnden Arzt. Alle drei Erklärungen bieten keine Absicherung gegen Krankheit und deren Folgen. Es bleibt eine menschliche Herausforderung, diese Situationen mit all ihren Unwägbarkeiten würdig zu bestehen Unter dem Begriff Patientenverfügung versteht man eine schriftliche oder mündliche Erklärung eines einsichts- und urteilsfähigen Menschen, dass er in bestimmten, mehr oder weniger konkret benannten Krankheitssituationen, auch Unfallsituationen, keine Maßnahmen zur Verlängerung seines Lebens / Sterbens wünscht und oder die Umstände seines Sterbens in einer bestimmten Art und Weise gestaltet wissen möchte. Für die Patientenverfügungen gibt es keine vorgeschriebene Form. Sie sollte aber möglichst klar formuliert sein, das Datum der Abfassung und die Unterschrift des Verfassers tragen. Wenn sie von zwei Zeugen unterschrieben ist, kann dies bestärken, dass jemand bei der Abfassung die Bedeutung und Tragweite seiner Entscheidung erkennen konnte Eine vorherige Beratung durch den Hausarzt ist nicht erforderlich, aber sinnvoll und anzuraten. Dort sollte auch ein Exemplar 2 der Verfügung hinterlegt werden, ebenso natürlich bei der Vertrauensperson. Wenn nicht die Verfügung selbst (weil sie vielleicht zu umfangreich ist), so sollten Sie aber einen Hinweis auf eine solche Verfügung bei sich tragen. Bei der Aufnahme ins Krankenhaus sollten Sie beim Erstgespräch mit dem Arzt oder den Pflegenden auf die Patientenverfügung hinweisen und sie auch zur Krankenakte geben. Grundlage für die Patientenverfügung ist, dass gegen den Willen des Patienten eine Behandlung weder begonnen noch fortgesetzt werden darf. Denn der Arzt bekommt seinen Auftrag nicht von der Krankheit, sondern vom Patienten. 1 Hippokrates, der Urvater aller Ärzte schrieb vor ca. 2400 Jahren: Denn der Arzt muss dafür sorgen, dass das Heilbare nicht unheilbar werde; er muss wissen, wie man die Entwicklung zur Unheilbarkeit verhindern kann. Im Unheilbaren aber muss er sich auskennen, damit er nicht nutzlos quäle. 2 Während es von einem Testament immer nur 1 Exemplar geben kann, kann die PVfg. in mehren Exemplaren vorliegen. die aber inhaltlich kongruent sein müssen. 2

Der Wille des Patienten Die Patientenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden. Auch wenn der Arzt in jeder Situation den Einzelfall zu bewerten hat, muss er die Patientenverfügung als wirksame Willensäußerung berücksichtigen. Zustimmungsvorbehalt nach BGH Bindungswirkung Gesetzesnovelle Kritische Stimmen Betreuungsverfügung Vormundschaftsgericht Verfahrensrecht In Frage kommende Personen Betreuer./ Arzt Zustimmungsvorbehalt Betreuung./. Vollmacht Vorsorgevollmacht / Vollmacht über den Tod hinaus Abhängig von eigener Entscheidungsfähigkeit? Bedingungsfeindlich Vertrauensperson Angehörige Auf Grund eines BGH-Beschlusses vom 17.03.03 besteht eine gewisses Unklarheit, ob die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen gestärkt sei, oder der Zustimmungsvorbehalt (siehe unten) das Gegenteil bewirke. Es ist aber wohl abzusehen, dass künftig ein Gesetz die Kriterien einer gültigen Patientenverfügung regeln werde. Die Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz ist in die neue Arbeitsgruppe des Bundesjustizministers Patientenautonomie am Lebensende berufen worden, die sich am 08.Sept.2003 in Berlin konstituiert hat. Ziel dieser AG ist es, Empfehlungen zu erarbeiten, die in der Praxis hilfreich und juristisch eindeutig sind. Zweifel kommen aber vor allem von kirchlicher Seite. Klaus Stock: Es gibt kein einklagbares Recht auf Leben wie es kein einklagbares Recht auf den Tod gibt Sie eröffnet die Möglichkeit nach 1901 Abs. 3, 1901 a BGB schon frühzeitig einen Vorschlag zu machen, welche Person,in welchem Umfang vom Vormundschaftsgericht mit einer Betreuung beauftragt werden soll, wenn dies erforderlich werden sollte. Der Betreuer (früher. Pfleger ) hat Wünschen des Betreuten zu entsprechen, soweit dies nicht dessen Wohl zuwiderläuft. Dies gilt auch für Wünsche, die der Betreute vor Bestellung des Betreuers geäußert hat (z.b. in einer Betreuungsverfügung) Wenn jemand nicht mehr in der Lage ist, seine Angelegenheiten selbst zu erledigen, und er zudem keine Vollmacht erteilt hat, kann das Vormundschaftsgericht eine Betreuung einrichten. Dabei hat das Gericht den Wünschen des Betroffenen hinsichtlich der Person des Betreuers zu entsprechen. Selbst wenn keine Person vorgeschlagen ist, würde das Gericht zunächst im persönlichen Umfeld nach geeigneten Personen Umschau halten (Verwandte, Freunde) und klären ob eine ehrenamtliche Betreuung ausreichend oder ein Berufsbetreuer bestellt werden muss. In der Person des Betreuers steht dem Arzt eine Ansprechperson zu Verfügung, dessen Entscheidung für ihn verbindlich ist. Der Betreuer muss jedoch eine vormundschaftliche Genehmigung einholen, wenn er im Interesse des einwilligungsunfähigen Patienten die Zustimmung zu einer lebensverlängernden Maßnahme oder seiner Meinung nach überflüssigen Behandlung verweigern will. Entsprechendes gilt für die Einwilligung zu ärztlichen Maßnahmen, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet ( 1904 BGB). Auch für den Betreuer kann eine Patientenverfügung eine hilfreiche Grundlage sein. Ein Betreuer wird nicht bestellt, wenn der Patient eine Vorsorgevollmacht verfasst hat, weil er dann eben nicht erforderlich ist Subsidiaritätsprinzip! ( 1896 Abs. 2 BGB). Im Unterschied zur generellen Vollmacht wurde die Vorsorgevollmacht bisher nur unter bestimmten Bedingungen: wenn ich selbst nicht mehr entscheidungsfähig bin' erteilt. Hiermit sollte der (teilweise berechtigten) Sorge Rechnung getragen werden, dass mit einer frühzeitig gegebenen Vollmacht auch Missbrauch getrieben werden kann. Dies würde aber die Tauglichkeit der Vollmacht im Rechtsverkehr erheblich einschränken Eine Vorsorgevollmacht sollte nicht unter der Bedingung ausgestellt werden, dass die Einsichts- Urteils- und Handlungsfähigkeit nicht mehr gewährleistet sind. Sie wäre nämlich dann in der Praxis nur in Verbindung mit einem aktuellen ärztlichen Attest oder Gutachten verwendbar. Sie soll auch und schon dann wirksam sein, wenn sich der Kranke noch selbst bestimmen kann (z.b. Abschluss eines Heimvertrages, Behördenangelegenheiten). Die Vollmacht ist somit absolute Vertrauenssache!! Mit einer Vorsorgevollmacht kann sichergestellt werden, dass tatsächlich eine Person meines Vertrauens an meiner Stelle Entscheidungen treffen kann, die die gleiche Bedeutung haben, als hätte ich sie selbst so getroffen Sie können nur für minderjährige Kinder entscheiden, sonst nicht! Bei erwachsenen Personen sind sie nur für die Ermittlung des Patientenwillens quasi als Zeugen geeignet und zu befragen; sie können aber nicht für den Patienten entscheiden oder für ihn Erklärungen abgeben. Dazu müssen sie durch die Erteilung einer Vorsorgevollmacht oder durch die Einsetzung als Betreuer ermächtigt sein. Daher ist die Vorsorge durch diese Vollmacht in 3

Verbindung mit der Patientenverfügung so wichtig. Vertreterhandeln Zu beachten auch: Genehmigungsvorbehalt für Vertreterhandeln gem. 1904, 1906 BGB: durch Vormundschaftsgericht (in anderen Bundesländer auch Notar) für Zustimmung des Betreuers / Bevollmächtigten zu ärztlichen Maßnahmen, die die Gesundheit gefährden oder den Tod (als ungewollte und gegen den geäußerten oder mutmaßlichen Patienten-Willen gerichtete Risikoverwirklichung) herbeiführen können, sowie gegen freiheitsentziehende Maßnahmen. (s.a. unten Betreuungsverfügung) Weisungen Der Bevollmächtigte vertritt den Vollmachtgeber nach seinen Anweisungen. Er kann ihm darüber hinaus jedoch nicht im Formular zusätzliche Beendigung von Maßnahmen: Vormundschaftsgericht? Weisungen erteilen Ob eine bevollmächtigte Person (- zu ihrer eigenen Absicherung -) das Vormundschaftsgericht auch anrufen muss, wenn die Beendigung lebensverlängernder Maßnahmen (z.b.: Einstellung der Sondennahrung PEG) beschlossen werden soll, ist rechtlich umstritten. Im Gegensatz zu den meisten Vormundschaftsgerichten halten OLG Frankfurt und Karlsruhe die Einwilligung des Betreuers für genehmigungspflichtig; a.a. Putz: Nur in Konfliktfällen zwischen Arzt und Betreuer, wenn also der Arzt eine weitere Lebenserhaltung für sinnvoll hält und daher anbietet, der Betreuer diese jedoch unter Berufung auf den Patientenwillen verweigert und der Arzt diese Entscheidung nicht mitträgt. BGH Beschluss vom 17.03.2003 4

Perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie (PEG) Sondennahrung Vorrang der Vorsorgevollmacht vor Betreuungsverfügung Beauftragung mehrerer Personen 1984 wurde für die künstliche Ernährung eine Magensonde entwickelt, die operativ durch die Bauchdecke eingeführt wir.. Sie kommt jährlich rund 140.00 mal zur Anwendung und ist in Alten- und Pflegeheimen zur Selbstverständlichkeit geworden. Putz schreibt in seinem Buch Patientenrechte am Ende des Lebens der längste ihm bekannte Fall einer im Dauerkoma liegenden über die PEG ernährten Patientin betrage 24 Jahre (Hirnblutung; infauste Prognose). In Pflegeheimen kommen Patienten immer wieder automatisch an die PEG, wenn die Fähigkeit zur eigenen Nahrungsaufnahme abnimmt. Es sei üblich geworden, schreibt Putz weiter, Patienten, bevor sie stark abnehmen, austrocknen und zum Heimskandal werden, in ein Krankenhaus einzuweisen, damit sie dort erst bewässert und sodann mit einer PEG versehen werden. Anders werden sie oft gar nicht zurückgenommen. Das Krankenhaus prüft die Indikation für die PEG nicht, denn dies hat ja schon der Haus- oder Heimarzt getan. Ohne PEG müssen viele Alte oder Kranke mühsam gefüttert werden. Dies ist zeit- und mitunter auch nervenaufreibend Für den alten, dementen oder komatösen Patienten beruhigt man sein Gewissen: Die PEG tut nicht weh und stört nicht. werden Für die Zusammensetzung der Sondennahrung müssen heute z.t. schon professionelle Ernährungsspezialisten eingestellt werden. Es kommt bei perfekter Versorgung mit allen notwendigen Stoffen oft zu einem Aufblühen des Patienten. Ein erheblicher Teil der Patienten, meint Putz, werde gegen ihren Willen so am Sterben gehindert; im Durchschnitt lägen sie zwei bis fünf Jahre an der PEG und so ergäben sich über 200.000 PEG-Patienten mit steigender Tendenz. Der Spiegel habe ermittelt. Dass die Industrie in der BRD pro Jahr 500 Mio. mit der Herstellung von Sondennahrung umsetzt. Seit dem 01.01.99 darf das Vormundschaftsgericht keine Betreuung mehr anordnen, wenn eine für den fraglichen Sachverhalt ausreichende Vorsorgevollmacht erteilt ist ( 1896, Abs. 2, Satz 2 BGB). Damit wird der familiären Regelung der Vorzug vor der staatlichen Einmischung gegeben. Allerdings unterliegt der Gesundheitsbevollmächtigte der gleichen richterlichen Kontrolle, bei schwerwiegenden Entscheidungen, wie der gerichtlich bestellte Betreuer Nach außen hin muss jeder Bevollmächtigte ohne Einschränkungen tätig werden können. Das Prinzip der Nachrangigkeit ( für den Fall, dass A verhindert ist, bevollmächtige ich B... ) darf keinesfalls in die Vollmacht aufgenommen werden. Sonst müsste der Ersatzbevollmächtigte für die Wirksamkeit der Vollmacht nachweisen, dass der Hauptbevollmächtigte verhindert ist. Im Innenverhältnis empfiehlt es sich aber in einer gesonderten Erklärung die allen Bevollmächtigten ausgehändigt wird die Ranfolge der Bevollmächtigung festzulegen. Diversifizierung Man kann auch verschiedene Personen mit verschiedenen Aufgaben bereichen durch Erstellung verschiedener Vollmachtsurkunden betrauen, indem man in den jeweils ausgehändigten Dokumente verschiedene Stellen ankreuzt. So wir manchmal Vermögens- und Gesundheitsvorsorge auf verschiedene Personen verteilt 5

Zeugen Rechtliche Verbindlichkeit Vermutung der Richtigkeit Vertrauensperson Zeuge für die Echtheit Notar Nach 1904 Abs. 2 BGB muss eine Vorsorgevollmacht schriftlich verfasst sein. Auch hier kann es hilfreich sein, wenn die Entscheidungs- und Geschäftsfähigkeit durch 2 Zeugen bestätigt wird. Für die rechtliche Verbindlichkeit einer Vorsorgevollmacht sind wie bei der Patientenverfügung aber Zeugen nicht erforderlich. Die Vorsorgevollmacht und die Patientenverfügung sind Urkunden, die als solche nach deutschem Recht die so genannten Vermutung der Richtigkeit in sich trägt. Es müsste also schreibt Putz a.a.o. schon die Unrichtigkeit durch Zeugen belegt werden. Es sei aber in jeden Falle zu raten, die Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht mit jener Vertrauensperson intensiv durchzusprechen, der auch die Vollmacht zur Durchsetzung der Patientenverfügung erteilt wird. Sie gilt dann nicht nur als wirksamer Vertreter des Patienten, sondern auch als Zeuge für die Echtheit und inhaltliche Richtigkeit der vorgelegten Patientenverfügung. Die notarielle Form ist zwar nicht vorgeschrieben. Die notarielle Urkunde hat aber ihre Vorteile: der Notar hat von Amts wegen die Einsichtsfähigkeit des Vollmachtgebers zu prüfen. Für Ärzte und Pflegekräfte wird u.u. die Hemmschwelle, das Dokument zu missachten höher. Der Mitwirkung eines RA bedarf es bei der Ausfüllung und Unterzeichnung von Vollmacht und Patientenverfügung nicht. Sollten allerdings besondere familiäre oder medizinische Umstände oder Problemsituationen bestehen, sollte bei der Abfassung der Rat eines erfahrenen Anwalts eingeholt werden Rechtsanwalt Inhalt Aufenthalt Einsicht Entscheidungen In persönliche Angelegenheiten kann die Vollmacht regeln: Aufenthaltsbestimmung, vor allem bei der Entscheidung über die Unterbringung in einem Pflegeheim, in einer geschlossenen Anstalt oder die Aufnahme in ein Krankenhaus; die Befugnis, in Krankenunterlagen einzusehen und alle Informationen von den mich behandelnden Ärzten oder Pflegepersonal einzuholen; Entscheidungen über ärztliche oder medizinische Behandlung (beispielsweise Operationen und sonstige ärztliche Maßnahmen und Eingriffe) zu treffen; die Befugnis, in sichernde freiheitsbeschränkende Maßnahmen einzuwilligen; die Befugnis, einen Heimvertrag oder ähnliche Vereinbarung für mich abzuschließen, wenn ich nicht mehr zu Hause leben kann Beschränkung Unterbringung 6

Hinterlegung beim Vormundschaftsgericht Grundgesetz Illegaler Eingriff Keine Entmündigung Natürliche Einsichts- und Urteilsfähigkeit Partienverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung können in Kopie beim Vormundschaftsgericht gebührenfrei hinterlegt werden 3. Für die beiden letzteren erteilt das Gericht eine Hinterlegungsbescheinigung. Daran gedacht ist, in einer weiteren Gesetzesnovelle, Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und/oder Betreuungsverfügung durch das Erfordernis der Beglaubigung zu authentifizieren. Art. 1: Die Würde des Menschen ist unantastbar. Art. 2, Abs. 1 und 2: Jeder hat das Recht auf Leben, körperliche Unversehrtheit und Selbstbestimmung. Darin liegt ein Wertewandel von der Fremdbestimmung zur Selbstbestimmung. Die Rechtsprechung erzwingst seit 40 Jahren den Patientenrespekt, Aufklärung und Einwilligung (informed consent); Beachtung des Patientenwillens ist oberste Leitlinie ärztlichen Handelns Fehlt entweder die ärztliche Indikation oder der informed consent in Ermanglung der ausreichenden Aufklärung, fehlt es auch dem durchgeführten Eingriff an der Legitimation. Das Grundgesetz schützt in Art. 2 sowohl vor Fremdbestimmung gegen den eigenen geäußerten oder mutmaßlichen Willen. Es schützt aber auch vor Tötung und begründet die Pflicht zur Versorgung; d.h. Hilfe und Behandlung, wenn dies dem Patientenwillen entspricht Betreuung und Bevollmächtigung sind keine Entmündigung und setzen nicht die Geschäfts- oder Willensunfähigkeit voraus. Soweit möglich, kann der Patient daneben sich auch weiterhin selbst bestimmen. Soweit noch freie Willensbildung (nicht gleichbedeutend mit Geschäftsfähigkeit) und - äußerung möglich ist, greifen Patientenverfügung. und Vollmacht nicht. In dieser Phase müssen Bevollmächtigter, Betreuer und Ärzte dem Willen des Patienten unmittelbar folgen. Der Patient müsste allerdings seinen Willen auch äußern, Anhang 1 Quelle: Ruhr-Uni Bochum Genehmigungsvorbehalte Der Betreuer hat vor einer Reihe von Maßnahmen die Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes einzuholen. Dies betrifft vor allem Angelegenheiten der Vermögensverwaltung, da 1908 i BGB auf sie verweist. Neu: Alle Genehmigungsvorbehalte von a-z Die Genehmigungsvorbehalte finden sich u.a. in folgenden des BGB: 1411 (Ehevertrag), 1484 Abs. 2 (Ablehnung der Fortsetzung der Gütergemeinschaft), 1491 Abs. 3 (Verzicht auf Gesamtgutsanteil), 1492 Abs. 3 (Aufhebung der Gütergemeinschaft), 1596 1596, 1599 (Vaterschaftsanerkennung), 1809 (Abhebung von Mündelgeld), 1810 ( Anlage von Mündelgeld ), 1811 (andere Geldanlage), 1812 (Verfügung über Wertpapiere), 1814 (Hinterlegung von Inhaberpapieren), 1815 (Umschreibung von Inhaberpapieren), 1816 (Schuldbuchforderungen), 3 In Augsburg: Alter Justizpalast (ggü. Stadttheater) Zimmer Nr. 252 7

1819 (Verfügung nach Hinterlegung von Wertpapieren), 1820 (Umschreibung u. Umwandlung von Inhaberpapieren), 1821 (Grundstücks- und Schiffsgeschäfte), 1822 (sonstige Vermögensgeschäfte), 1823 (Beginn und Auflösung eines Erwerbsgeschäftes), 1904 ( Heilbehandlung ), 1905 ( Sterilisation ), 1906 ( Unterbringung, sonst. Freiheitsentziehung ), 1907 ( Wohnungsangelegenheiten ), 1907 Abs. 3 Dauerschuldverhältnisse 1908 (Ausstattung aus dem Vermögen). 607 Abs. 2 ZPO (Ehescheidung) Von größerer praktischer Bedeutung ist neben den Bestimmungen aus der Personensorge vor allem 1822 BGB. Diese Bestimmung gilt z.b. für Erbausschlagungen (bei Überschuldung eines Nachlasses, damit der Betreute für die Schulden des Verstorbenen nicht haftet), weiterhin zur Erteilung einer Prokura, zur Übernahme fremder Schulden, für Bürgschaften und für Vergleiche, die einen Wert von 3000 Euro übersteigen. Zum Beispiel muss der Betreuer nach 1813 BGB Geldgeschäfte über 3000 Euro vom Gericht genehmigen lassen. Auch die meisten Grundstücksangelegenheiten und die Anlage von Geld in Wertpapieren müssen vom Gericht genehmigt werden. Ist der Betreuer (oder ein beteiligter Dritter) unsicher, ob eine Angelegenheit vom Gericht genehmigt werden muss, so sollte der Betreuer auf jeden Fall dort nachfragen. Er kann sich dort auch ein Negativattest ausstellen lassen, in dem das Gericht ihm bescheinigt, dass für eine bestimmte Angelegenheit keine gerichtliche Genehmigung nötig ist. Sollen bestimmte Geschäfte regelmäßig erfolgen (z.b. Geldabhebungen), kann sich der Betreuer gemäß 1825 BGB vom Gericht eine allgemeine Ermächtigung ausstellen lassen. Genehmigungspflichtige Geschäfte, die ohne vorherige Einwilligung des Gerichtes abgeschlossen werden, sind schwebend unwirksam. Ihre Wirksamkeit hängt von der nachträglichen Genehmigung des Gerichtes ab ( 1828-1831 BGB i.v.m. 1908 i BGB ). Nimmt der Betreuer Rechtsgeschäfte ohne die notwendige gerichtliche Genehmigung vor, so kann er für diese Folgen haftungsrechtlich zur Verantwortung gezogen werden. Auf den Behördenbetreuer, den Vereinsbetreuer, den Betreuungsverein und die Betreuungsbehörde selbst) sind gem. 1857 a BGB i.v.m 1908 i BGB die Bestimmungen über die befreite Vormundschaft sinngemäß anzuwenden, sofern das Gericht nichts anderes bestimmt hat. Dies gilt auch für der betreuten Person nahestehende Familienangehörige, wenn sie zum Betreuer bestellt sind (Eltern, Ehegatte, Kinder). Dies bedeutet, dass für diese Betreuer gemäß den 1852, 1853 und 1854 BGB die Beschränkungen der 1809 und 1810 BGB bei Geldanlagen nicht gelten, ebenso wie 1812 BGB nicht anwendbar ist. Vor allem ist aber die Befreiung von der Rechnungslegung ( 1840 BGB ) zu erwähnen, lediglich im Abstand von üblicherweise 2 Jahren (auf Anordnung des Gerichtes bis zu 5 Jahren) ist eine Bestandsübersicht über das Vermögen der betreuten Person beim Vormundschaftsgericht einzureichen. Bei Behördenbetreuungen gilt zusätzlich, dass gem. 1908 i Abs. 1 Satz 2 BGB durch Landesrecht die Aufsicht des Vormundschaftsgerichtes gegenüber der Betreuungsbehörde beim Abschluß von Lehr- und Arbeitsverträgen sowie bei der Vermögensverwaltung ausgeschlossen werden kann. Dies ist in den Bundesländern Baden- Württemberg, Berlin, Bremen, Hessen und Sachsen- Anhalt geschehen. Anhang 2 Quelle: Ruhr-Uni Bochum Grundzüge des neuen Betreuungsrechtes 8

Die Grundzüge des Betreuungsgesetzes, welches trotz einiger im Gesetzgebungsverfahren gemachter Abstriche im wesentlichen wie von der Bundesregierung gewünscht und von den Wohlfahrtsverbänden und einem großen Teil der Literatur gefordert, zustande kam, sind: 1) Die Entmündigung wird abgeschafft; 6 BGB (alter Fassung) entfällt ersatzlos. 2) Das Nebeneinander von Vormundschaft und Pflegschaft wird durch das einheitliche Rechtsinstrument "Betreuung" ersetzt, welches individuell nach Restfähigkeiten und Vertretungsbedarf des Betroffenen zugeschnitten sein soll. 3) In die Rechte des Betreuten soll nur soweit als zu seinem Wohl unumgänglich eingegriffen und auch ein gewisses Recht auf abweichenden Lebensstil, auf "Verwirrtheit" zugestanden werden. 4) Wünsche des Betreuten sind künftig vom Betreuer zu beachten und gehen den Auffassungen des Betreuers grundsätzlich vor. 5) Die Betreuerbestellung hat keinen Einfluß auf die Geschäftsfähigkeit des Betreuten mehr (die Regelung der "natürlichen" Geschäftsunfähigkeit ( 104 Ziffer 2 BGB ) bleibt jedoch bestehen). 6) Soweit die Teilnahme des Betroffenen am Rechtsverkehr wegen erheblicher Selbstschädigung eingeschränkt werden muss, kann ausnahmsweise ein Einwilligungsvorbehalt angeordnet werden, der für den Betreuten den Rechtsstatus der beschränkten Geschäftsfähigkeit (mit einigen Ausnahmen) bedeutet. 7) Die Ehefähigkeit und die Testierfähigkeit werden durch die Betreuung nicht berührt, auch kann hierzu kein Einwilligungsvorbehalt angeordnet werden. 8) Die Bedeutung der Personensorge wird gegenüber der Vermögens-sorge gestärkt, die Verweisungen auf das Minderjährigenrecht ( Vor-mundschaft) entfallen weitgehend (außer bei der Vermögenssorge). 9) Bei Wohnungsauflösung, Heilbehandlung und Sterilisation werden konkrete Regelungen und gerichtliche Genehmigungsvorbehalte eingeführt. 10) Die überholte Gesetzessprache wird zugunsten auch medizinisch korrekter Begriffe überarbeitet. 11) Die Verfahrensfragen werden im Gesetz über die freiwillige Gerichtsbarkeit zusammengefasst. Das Vormundschaftsgericht ist künftig für alle Betreuungs - und Unterbringungsverfahren sachlich zuständig. 12) Bei der Anordnung der Betreuung wird eine Einheitsentscheidung durch den Vormundschaftsrichter eingeführt; 13) Die Anhörungspflichten im Gerichtsverfahren werden konkretisiert. 14) Die Rechte des Betroffenen im gerichtlichen Verfahren werden gestärkt, er gilt als voll verfahrensfähig ; 14) Die Kostenregelungen für das Gerichtsverfahren werden vereinfacht. 15) Die Anordnung einer Betreuung muss nach einer bestimmten Frist erneut gerichtlich überprüft werden. Die längste Frist hierfür sind 5 Jahre. 16) Bei den freiheitsentziehenden Maßnahmen wird das Gerichts-verfahren bezüglich der zivilrechtlichen Unterbringung durch den Betreuer (nach BGB ) und der öffentlich-rechtlichen Unterbringung (nach den Psychisch-Kranken-Gesetzen der Bundesländer) vereinheitlicht 17) Die konkreten Voraussetzungen für Unterbringungen und andere freiheitsentziehende Maßnahmen nach dem BGB werden erstmals näher definiert. 18) Die Grauzone der "unterbringungsähnlichen Maßnahmen" in Heimen und Anstalten wird gesetzlich erfasst. 19) Auch betreute Personen haben jetzt grundsätzlich das Wahlrecht. 9

20) Der Aufwendungsersatz 4 und die Vergütung des Betreuers 5 werden neu geregelt. 21) Die behördlichen Aufgaben werden bei einer neuen Behörde anstelle des bisher meist zuständigen Jugendamtes konzentriert und teilweise neu definiert. 22) Die Vorschriften über die Anerkennung und Tätigkeit der Betreuungsvereine werden konkretisiert. 4 Aufwendungsersatz Der Betreuer hat Anspruch auf Ersatz der Aufwendungen aus dem Vermögen des Betreuten ( 1835 Abs. 1 i.v.m. 1908 i BGB ); ist der Betreute mittellos, so hat er Anspruch auf Ersatz aus der Staatskasse (Justizhaushalt). Vorschuss für beabsichtigte Aufwendungen kann ebenfalls geltend gemacht werden. Letzteres gilt nicht für Vereinsbetreuer und Behördenbetreuer, da die Bestimmungen der 1908 e BGB bzw. 1908 h BGB (die den Aufwendungsersatz und die Vergütung für Vereins- und Behördenbetreuer regeln) nur den Ersatz von Aufwendungen, nicht den Vorschuss für solche erwähnt. 5 Vergütung des Betreuers Bis zum 1.1.1992 (Inkrafttreten des Betreuungsgesetzes) war die Gesetzeslage zur Frage der Entschädigung von Vormündern und Pflegern dergestalt, dass eine Vergütung ( 1836 BGB) nur ausnahmsweise und nur aus dem Vermögen der betreuten Person gewährt werden konnte. Nur Ersatz für Aufwendungen ( 1835 BGB) wurde bei Mittellosigkeit der betreuten Person auch damals aus der Staatskasse gewährt. Seit dem 1.7.1980 waren allerdings der Zeitaufwand und die Bürokosten eines Vormundes/Pflegers, der diese Tätigkeit nur im Rahmen einer Berufstätigkeit (meist als Anwalt) bewerkstelligen konnte, im Rahmen einer verfassungskonformen Auslegung des 1835 Abs. 2 BGB alter Fassung (jetzt 1835 Abs. 3 BGB) als Aufwendungsersatz für berufliche Dienste aus der Staatskasse zu erstatten, wenn die betreute Person mittellos war. Das Bundesverfassungsgericht hatte auf die Klage eines anwaltlichen Berufsvormundes hin entschieden, dass einer Person, die Vormundschaften in einem Umfang führt, dass es nur im Rahmen einer Berufstätigkeit zu erwarten ist, auch dann eine Vergütung für diese Tätigkeit zusteht, wenn die betreuten Personen mittellos sind. Auszug aus dem Urteil des Bundesverfassungsgerichtes: Durch das Betreuungsgesetz vom 12. 9. 1990 (BGBl. Abs. 1 Seite 2002) wurden die 1835 und 1836 BGB mit Wirkung vom 1.1.1992 neu gefaßt. Der Gesetzgeber beabsichtigte mit dieser Neufassung u.a. eine gesetzliche Fixierung der Rechtslage, die sich durch das o.g. Urteil des Bundesverfassungsgericht ergab. Die Bestimmungen über den Aufwendungsersatz und die Vergütung sowie über die neu eingefügte Aufwandspauschale ( 1836 a BGG) wurden durch Verweisungen in den 1908 e, h und i BGB auch auf die Betreuung Volljähriger angewendet. Berufsbetreuervergütung 1980 entschied das Bundesverfassungsgericht, dass dem Berufsvormund (jetzigen Berufsbetreuer) auch dann eine Entschädigung für Zeitaufwand und Bürokosten zusteht, wenn der Mündel mittellos ist, also die nach altem Recht ( 1836 Abs. 1 BGB) nur ausnahmsweise eingeräumte Möglichkeit zur Bewilligung einer Ermessensvergütung nicht gegeben ist. Rechtsprechung: BVerfGE 54, 251 = JurBüro 1981, 361 = Rpfleger 1980, 461 = FamRZ 1980, 765 = DAVorm 1980, 636 = AnwBl 1980, 350 = DRiZ 1981, 66 = JZ 1980, 520 = MDR 80, 995 = NJW 1980, 2179 In der durch das Betreuungsgesetz geänderten Fassung des 1836 Abs. 2 BGB i.v.m. 1908i BGB ist nun auch gesetzlich bestimmt, dass für Personen, die die Betreuungen nur im Rahmen ihrer Berufsausübung führen können, auch dann Vergütung zu gewähren ist, wenn die Voraussetzungen des 1836 Abs. 1 nicht gegeben sind. Bei Mittellosigkeit ist diese Vergütung aus der Justizkasse (dem Landeshaushalt) zu zahlen. Überschreitet der Betreuer seine Befugnisse, verliert er u.u. den Anspruch auf Vergütung. Dies gilt z.b. bei erwiesener Untreue (BayObLG, FamRZ 92, 106 = BAyOBLGZ 1991, 272), wie auch bei unterbringungsähnlichen Maßnahmen ohne Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes (BayObLG FamRZ 94, 779). Rechtslage ab 1.1.99: Die Personen haben einen Rechtsanspruch auf Betreuervergütung, die gem. 1836 Abs. 1 BGB ausdrücklich als Berufsbetreuer oder gem. 1897 Abs. 2 BGB als Vereins- oder Behördenbetreuer bestellt sind 10