Schlüsselwörter: Alkoholabhängigkeit, psychosoziale. Summary

PP W I S S E N S C H A F T Thomas Hintz 1, Goetz Schmidt 2 Andrea Reuter-Merklein 2 Helmut Nakovics 1, Karl Mann 1 Qualifizierter ambulanter Alkoholentzug Enge Kooperation zwischen Hausarzt und psychosozialer Beratungsstelle Ergebnisse eines Modellprojektes Zusammenfassung Auf Grundlage des erheblichen Bedarfs wurde im Jahr 2001 ein integriertes ambulantes Kurzzeitbehandlungsprogramm zur Entzugs- und Motivationstherapie etabliert. Kernstück dieses Programms sind Kooperationen mit circa 100 Hausärzten, die Patienten auf ihre Alkoholprobleme ansprechen und diese damit in Therapie bringen. Diese Vorgehensweise zielt auf eine Unterbrechung des Alkoholkonsums, ein verbessertes Problembewusstsein und eine gesteigerte Veränderungsmotivation. Ergebnisse einer Evaluationsstudie weisen auf eine gelungene Indikationsstellung und kompetente Handhabung: Jeweils mehr als 90 Prozent der Patienten absolvierten das Programm erfolgreich und benannten Abstinenz als persönliches Ziel; schwere Entzugskomplikationen traten nicht auf. Nach einem Jahr waren noch 55 Prozent der Patienten abstinent (33,3 Prozent der Gesamtstichprobe). Kooperierende Hausärzte berichten von einer qualitativ verbesserten Versorgung und einem schnelleren Zugang ihrer Patienten in das Suchthilfesystem. Verbesserungsmöglichkeiten bestehen in der frühzeitigen Erkennung und Zuweisung, insbesondere bei Alkoholmissbrauch. Weitere Evaluationsschritte sind geplant. Das Projekt wurde im Oktober 2003 vom Sozialministerium Baden-Württemberg mit einer Anerkennung im Rahmen des Qualitätsförderpreis Gesundheit ausgezeichnet. Schlüsselwörter: Alkoholabhängigkeit, psychosoziale Betreuung, Modellprojekt, Suchtkrankenhilfe, vernetzte Versorgung Summary Qualified Outpatient Withdrawal Based on substantial needs on outpatient treatment program consisting of withdrawal and motivational treatment elements was established in 2001. The core of this program are co-operations with about 100 GPs who address their patients alcohol problems and therefore get them into therapy. Patient-related aims are to cut down alcohol consumption, to improve problem awareness and readiness for change. Results from an evaluation study show that indication and handling was successful (over 90 per cent managed to complete the program successfully and named "abstinence" to be their personal goal, almost no severe withdrawal complications were observed). After a 1-year follow-up, 55 per cent of reached patients (33 per cent of the total sample) were still abstinent. GPs indicate an impression of enhanced quality and networking in systems of care and patients having a faster access to addiction oriented treatment. Nevertheless, there is still room for further improvements regarding early identification and allocation of people showing harmful alcohol use. Further evaluation steps are planned. In October 2003, this project was awarded within the "Quality Enhancement Award"-Program of the social ministry of Baden-Württemberg. Key words: alcohol dependency, psycho-social care, preoperating study, dependency disease aid, integrated care 1 Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Karl Mann), Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim, Universität Heidelberg 2 Psychosoziale Beratungs- und Behandlungsstelle der Diakonie Bietigheim-Bissingen Nach Angaben der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e.v. (4) sind in Deutschland circa 4,3 Millionen Menschen alkoholabhängig oder betreiben Alkoholmissbrauch. Dies entspricht acht Prozent der Erwachsenenbevölkerung. Die Tendenz ist insbesondere bei Frauen in den letzten Jahren ansteigend. Hinzu kommen weitere fünf Millionen Menschen, bei denen ein riskanter Alkoholkonsum und damit ein beratungsbedürftiges Alkoholproblem vorliegt. Die Folgen von akuter Intoxikation oder chronisch verlaufender Alkoholabhängigkeit sind verheerend: 25 Prozent aller Todesfälle und schweren Behinderungen gehen direkt oder indirekt auf die Einnahme psychoaktiver Substanzen zurück (17). Dies weist auf eine eklatante Unterversorgung dieser Patienten. Im Rahmen eines repräsentativen Surveys (20) wurde festgestellt, dass 71 Prozent der aktuell Alkoholabhängigen keine suchtspezifische Hilfe in Anspruch nehmen. Weniger als zehn Prozent werden in Fachkliniken oder Fachberatungsstellen behandelt. Demgegenüber konsultieren circa 80 Prozent dieser Patienten mindestens einmal jährlich ihren Hausarzt (34). In Allgemeinkrankenhäusern wurde ermittelt, dass circa 20 Prozent der Patienten Alkoholprobleme haben (Innere Medizin: 20,7 Prozent, Chirurgie: 16 Prozent). Oftmals werden diese Patienten aufgrund ihrer Alkoholfolgekrankheiten behandelt (8). Diese Zahlen zeigen, dass sich insbesondere Hausärzte in einer günstigen Position befinden, um alkoholbelastete Patienten möglichst frühzeitig zu erreichen (13). Die geschilderte Situation tritt immer stärker ins Bewusstsein der Ärzteschaft. Dies war für das Deutsche Ärzteblatt ein Grund, in den Jahren 2001/2002 eine Artikelserie Alkoholismus zu publizieren. Dabei lieferten namhafte Vertreter der Suchtmedizin Beiträge zu unterschiedlichen Aspekten (1, 6, 7, 13, 22, 23, 25, 28). Von wissenschaftlicher und gesundheitspolitischer Seite wird schon seit längerem ein Ausbau der Frühintervention im akutmedizinischen Bereich, das heißt bei niedergelassenen Ärzten und in Krankenhäusern, gefordert. Alkoholprobleme sollen hierdurch frühzeitig sicher erkannt und Betroffene rechtzeitig qualifiziert beraten werden (AWMF-Leitlinien [16]), BzGA Beratungsleitfaden [3]). Darüber hinaus ist eine stärkere Verknüpfung von Einrichtungen der Akutmedizin mit Einrichtungen der 272 Deutsches Ärzteblatt PP Heft 6 Juni 2005

W I S S E N S C H A F T PP Suchtkrankenhilfe notwendig, um vor allem bei schädlichem Gebrauch beziehungsweise Alkoholabhängigkeit frühzeitig die Inanspruchnahme einer fachgerechten suchtspezifischen Behandlung zu ermöglichen (12, 35). Das generelle Ziel sollte dabei entgegen der Tendenz zur Versäulung der Versorgungssysteme (29) die Entwicklung eines gemeindenahen und vernetzten Unterstützungs- und Behandlungssystem sein. Dieses sollte differenzierte Versorgungsangebote, ein leicht zugängliches, flexibles und den individuellen Erfordernissen des Betroffenen angepasstes Behandlungsangebot gewährleisten (13). Vor diesem Hintergrund wurde im Jahr 2001 an der Psychosozialen Beratungsstelle der Diakonie in Bietigheim-Bissingen ein Modellprojekt mit Hausärzten und Allgemeinkliniken zur ambulanten Entzugs- und Motivationsbehandlung initiiert (IAK, integratives ambulantes Kurzzeitbehandlungsprogramm bei Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit). Die Kosten tragen die Behandlungseinrichtung. In den letzten Jahren wurde bereits positiv über die Durchführbarkeit ambulanter Entgiftungsmaßnahmen berichtet. Soyka und Kollegen (26) beschreiben ein Modell, in dem Kasten 1 Einschlusskriterien für die ambulante Entgiftung die Patienten für etwa eine Woche täglich in eine Suchtambulanz kamen. Dort wurden sie entsprechend ihrer Entzugssymptomatik pharmakologisch behandelt. Zudem nahmen die Patienten an etwa drei psychotherapeutischen Einzelsitzungen, die nach den Prinzipien der motivierenden Gesprächsführung (15) durchgeführt wurden, teil. Von 141 Patienten konnten 90 Prozent die Entgiftungsbehandlung erfolgreich abschließen. 86 Prozent begaben sich im Anschluss in eine weiterführende ambulante Therapie. Zehn Monate nach der Entgiftung waren 50 Prozent dieser Patienten abstinent und befanden sich weiterhin in Therapie. Projektdarstellung Ziele und Struktur Alkoholabhängigkeit nach ICD-10-Kriterien bzw. Alkoholmissbrauch nach DSM-IV-Kriterien Fähigkeit zur aktiven Mitarbeit Bereitschaft zur Abstinenz und Einhaltung des Therapieplans unterstützende Bezugsperson im häuslichen bzw. näheren sozialen Umfeld Ausschlusskriterien für die ambulante Entgiftung Missbrauch und Abhängigkeit von mehreren psychotropen Substanzen (Polytoxikomanie) gravierende Entzugssymptome in der Vorgeschichte mit relevanten neuropsychiatrischen Folgeschäden (epileptische Anfälle, Alkoholdelir, Alkoholhalluzinose) primäres epileptisches Anfallsgeschehen schwere psychische Erkrankungen (z. B. Schizophrenie) schwere kognitive Defizite schwere medizinische Erkrankungen (Pneumonie, Tuberkulose, andere Infektionen, Zustand nach Kopfverletzung, dekompensierte Leberzirrhose, erosive Gastritis, Pankreatitis, deutlich reduzierter Allgemeinzustand) je nach Einschätzung des aktuellen klinischen Bildes schwere behandlungsbedürftige Herz-Kreislauf-Störungen im Vorfeld nicht vorhandene Abstinenzmöglichkeit zu erwartendes schweres Alkoholentzugssyndrom (Abschätzung anhand LARS- und AES-Skala) LARS, Lübecker Alkoholentzugs-Risiko-Skala; AES, Alkoholentzugsskala, modifiziert nach (26) Das IAK-Programm setzt an den beschriebenen Defiziten an. Durch eine Vernetzung von Suchthilfe und Allgemeinmedizin soll Patienten mit Alkoholproblemen ein erleichterter (und damit frühzeitigerer) Zugang zum Suchthilfesystem ermöglicht werden. Dies bezieht sich einerseits auf strukturelle Aspekte; das heißt, Patienten werden dort zur Teilnahme motiviert, wo sie sich insbesondere auch in frühen Krankheitsstadien Hilfe versprechen bei ihrem Hausarzt (34). Andererseits sollen individuelle Gesichtspunkte berücksichtigt werden, wie die Vermeidung selbstwertgefährdender Labels und die zieloffene Gestaltung des Programms (15). Im Rahmen der Entzugsbehandlung werden in erster Linie folgende Ziele angestrebt: Unterbrechung des Alkoholkonsums während der Teilnahme am Programm, vertiefte Auseinandersetzung mit dem Alkoholproblem; Förderung des Problembewusstseins, der Veränderungsbereitschaft und individueller Veränderungsziele, Befähigung zur selbstverantwortlichen Entscheidung bezüglich des weiteren Umgangs mit Alkohol, Aufbau von Problemlöse- und Bewältigungskompetenzen, Initiierung, Planung und Vermittlung weiterer suchtspezifischer Hilfen. Es bestehen inzwischen Kooperationen mit 107 Hausärzten im Landkreis Ludwigsburg, die einmal oder mehrfach Patienten ins Programm überwiesen haben. Hinzu kommen das örtliche Allgemeinkrankenhaus sowie niedergelassene Psychotherapeuten. Zuweisungs- und Aufnahmemodus Die Aufnahme ins Behandlungsprogramm findet einmal im Monat statt. Das geschlossen geführte Gruppenprogramm ist auf eine Gruppengröße von acht Patienten ausgelegt, diese variierte in der Praxis bisher jedoch je nach Anmeldung zwischen drei und elf Patienten. Im Zeitraum von Januar 2001 bis März 2004 wurden 187 Patienten in 25 dreiwöchigen Maßnahmen behandelt. Die Zuweisung ins Programm erfolgt mittlerweile zu mehr als 50 Prozent durch Hausärzte. Wird der Patient nicht direkt vom Hausarzt ins Programm überwiesen, so ist vor der Aufnahme eine hausärztliche Untersuchung erforderlich. Die Befürwortung und Kooperationsbereitschaft des Hausarztes ist, neben der Eingangsuntersuchung und Indikati- Deutsches Ärzteblatt PP Heft 6 Juni 2005 273

PP W I S S E N S C H A F T onsstellung durch den Beratungsstellenarzt, eine wesentliche Voraussetzung für die Aufnahme in das Programm. Die Patienten sind für die Dauer der Programmteilnahme arbeitsunfähig geschrieben. Rolle der kooperierenden Hausund Klinikärzte Da es in erster Linie die Haus- und Klinikärzte sind, die ihre Patienten einer suchtspezifischen Hilfe zuführen, spielen diese eine zentrale Rolle. Zudem sind die Ärzte an der Indikationsstellung beteiligt. Hierbei wird überprüft, inwiefern die Ein- beziehungsweise Ausschlusskriterien (Kasten 1) vorliegen. Dabei bildet die Beurteilung der zu erwartenden Schwere des Entzugsgeschehens und der sozialen Integration der Patienten den Schwerpunkt. Zur standardisierten Befunderhebung erhält der niedergelassene Arzt zusammen mit den anderen Programmunterlagen die Lübecker Alkohlentzugs-Risiko-Skala (LARS [32]) und die Skala zur Erfassung der Schwere des Alkoholentzugssyndroms (AES [33]). Die Ärzte kooperieren auch während der Behandlung. Während der ersten Woche der Behandlung (und damit in der Regel kurz nach Absetzen des Alkohols) suchen die Patienten täglich vormittags den Hausarzt auf. Hierbei wird der jeweils aktuelle Schweregrad des Entzugs dokumentiert. Ablauf des Programms Die Patienten nehmen über einen Zeitraum von drei Wochen täglich nachmittags am Behandlungsprogramm teil. Der Entzug wird unter Einbeziehung der AES-Skala durch den Hausarzt und den Beratungsstellenarzt überwacht. Beide sehen den Patienten in der ersten Behandlungswoche täglich jeweils morgens (kurze Konsultation und Dokumentation des Entzugsverlaufs) beziehungsweise nachmittags. Weitere ärztliche Konsultationen werden nach Bedarf vereinbart. In der letzten Behandlungswoche führt der Beratungsstellenarzt obligatorisch eine Abschlussuntersuchung durch. Der Hausarzt erhält nach Beendigung der Maßnahme einen ärztlichen Entlassungsbericht. In diesem sind Kasten 2 Motivationsfördernde und verhaltensmodifikatorische Bausteine des IAK-Programms (modifiziert nach 14) Informations- und Wissensvermittlung zum Thema Alkohol Einzelfallorientierte Bedingungsanalyse der Alkoholabhängigkeit Einzelfallorientierte psychotherapeutisch fundierte motivations- und ressourcenfördernde Interventionen Vermittlung von Kompetenzen in der Selbstwahrnehmung und Selbstregulation Aufbau von Problemlöse- und Bewältigungskompetenzen Erarbeitung von individuellen Strategien zur Rückfallprophylaxe Befähigung zur eigenverantwortlichen Entscheidung im weiteren Umgang mit Alkohol Einbeziehung der Partner und Angehörigen im Rahmen einer Angehörigeninformation und einer optionalen Paarberatung Initiierung, Planung und Vermittlung weitergehender suchtspezifischer Hilfen IAK, integriertes ambulantes Kurzzeitbehandlungsprogramm Tabelle Stichprobencharakteristika n = 92 Patienten Männer Frauen Anzahl* 70 (76 %) 22 (24 %) Alter M = 49,5 Jahre (s = 10,5) M = 46,8 (s = 11,1) Dauer der Alkoholprobleme* M = 12,4 Jahre (s = 5,7) M = 9,3 (s = 5,3) Diagnose Alkoholabhängigkeit (100 %) Alkoholabhängigkeit (100 %) *p < 0,05 M, arithmetisches Mittel; s, Standardabweichung der Verlauf der Entzugsbehandlung, die Zielsetzung des Patienten hinsichtlich des weiteren Umgangs mit Alkohol und die vereinbarten weitergehenden Maßnahmen dokumentiert. Kasten 2 gibt einen Überblick über die psychotherapeutisch motivationsfördernden Bausteine des Behandlungsprogramms. Diese werden mit den Patienten in zwei themenzentrierten Einheiten, mit einer Dauer von eineinviertel Stunden je Programmtag, bearbeitet. Ergänzend wird eine Ohrakupunktur, NADA-Protokoll (NADA, National Acupuncture Detoxification Association) (21), zur Unterstützung, beziehungsweise Erleichterung, des Entzugs und der anderen therapeutischen Maßnahmen angeboten. Inzwischen liegen positive Befunde zur Wirksamkeit dieses Verfahrens vor (2, 9), die sich in einem reduzierten Alkoholverlangen während des Entzugs ausdrückte.allerdings besteht weiterer Evaluationsbedarf (11). Darüber hinaus kann die Akupunktur als motivationale Intervention gesehen werden, weil sie als bekannteste Form der Alternativmedizin von Patienten sehr gerne angenommen wird (11). Zwei Monate nach Behandlungsende findet obligatorisch eine Nachuntersuchung statt. Dabei können die Patienten über Erfahrungen in der Umsetzung ihrer Ziele berichten, und es ist möglich, bei Bedarf weiterführende Maßnahmen zu vereinbaren. Zudem werden die Patienten im Rahmen der katamnestischen Erhebung der Autoren nach drei, sechs und zwölf Monaten schriftlich befragt. Evaluierung des Programms Zielsetzung Bei einem neuen Therapieangebot wie der ambulanten Entgiftung in einer psychosozialen Beratungsstelle muss dessen Durchführbarkeit überprüft werden. Ziel der Studie war deshalb, die Effektivität und Sicherheit des Programms zu ermitteln. Im Detail wurden der Entzugsverlauf, die Halte- 274 Deutsches Ärzteblatt PP Heft 6 Juni 2005

W I S S E N S C H A F T PP quote sowie der Erfolg hinsichtlich der Motivationsbehandlung (Veränderungsziele, Weiterbehandlung) untersucht. Ein wesentlicher Punkt betraf die Wahrnehmung und Beurteilung suchtspezifischer Maßnahmen im Allgemeinen sowie des Behandlungsprogramms im Speziellen durch die kooperierenden Hausärzte. Diese Parameter wurden in einer retrospektiven Befragung erfasst. Patientenbezogene Ergebnisse In die Evaluation flossen die Daten von 92 Patienten ein. Diese entsprachen in ihren Charakteristika dem, was von Stichproben alkoholabhängiger Patienten bekannt ist (Tabelle 1). Entsprechend anamnestischer Angaben aus dem MALT F (Münchner Alkoholismus-Test) (5) konsumierten 28,3 Prozent der Patienten weniger als 150 g Alkohol/die, 56,1 Prozent zwischen 150 und 300 g Alkohol/die und 15,6 Prozent nahmen mehr als 300 g Alkohol/die zu sich. In klinischen Stichproben mit Patienten, die sich in einem stationären Behandlungsprogramm befanden, wurden vergleichbare Konsummengen festgestellt, zum Beispiel von Olbrich (18): durchschnittlich 212 g/die, von Stetter und Mann (27): 195 g/die. Zum Vergleich: Die von der WHO vorgegebenen Grenzwerte für langfristig zu erwartende Folgeschäden werden mit 20 g Alkohol/die für Frauen und 30 g Alkohol/die für Männer angegeben. Für 51 Personen (55 Prozent) handelte es sich um die erste suchtspezifische Maßnahme. Dieses Resultat zählt zu den wichtigsten Ergebnissen. 86 Patienten (93,5 Prozent) konnten die Behandlung regulär abschließen. Bei lediglich 4 Patienten (4,3 Prozent) musste die Therapie wegen fortgesetztem Alkoholkonsum oder wiederholtem Fernbleiben abgebrochen werden. Insgesamt kam es nur bei 7 Patienten (7,6 Prozent) während des Behandlungsverlaufs zu Alkohol- Ausrutschern oder Rückfällen, die während der Behandlung bearbeitet werden konnten. Der Verlauf der Entzugssymptomatik zeigte folgendes Muster: Symptome, die für den Entzug typisch sind (beispielsweise Schwitzen, Tremor), waren nach einer Woche signifikant reduziert. Demgegenüber traten Symptome, die ein schweres Entzugsgeschehen kennzeichnen (zum Beispiel Halluzinationen) nicht auf. Entsprechend wurde der ambulante Entzug nur bei 3 (2,7 Prozent) Patienten medikamentös unterstützt. Die Laborparameter stützen diese Ergebnisse: Am Ende der Behandlung konnte ein signifikant reduzierter GGT- (Gammaglutamyltransferase-)Wert festgestellt werden, der im Mittel bei 48,9 U/L lag (GGT-Wert bei Aufnahme: 120,9 U/L, t(84)=2,673, p=.009). 80 (95,3 Prozent) der 86 in der Behandlung verbliebenen Patienten gaben als persönliches Veränderungsziel Abstinenz an, 4 (4,7 Prozent) nannten reduziertes Trinken und 2 (2,3 Prozent) Patienten waren sich über ihr Ziel noch im Unklaren. Von 89 Patienten, von denen zu diesem Aspekt Daten vorliegen, planten 72 (80,9 Prozent) im Anschluss eine Weiterbehandlung. Die Katamnesedaten zeigen, dass sich nach 3 Monaten tatsächlich 43 Prozent der Patienten weiterbehandelt wurden. Von den Patienten, die Abstinenz als ihr persönliches Veränderungsziel anstrebten, waren nach 12 Monaten noch 55,2 Prozent durchgängig abstinent (erreichte Stichprobe; bezogen auf die Gesamtstichprobe: 33,3 Prozent). Ärztebezogene Ergebnisse 75 Hausärzte, die ihren Patienten bis zu diesem Zeitpunkt eine Teilnahme erfolgreich empfohlen hatten, wurden postalisch zum Behandlungsprogramm interviewt. Gefragt wurde einerseits generell nach Einstellungsveränderungen gegenüber alkoholbezogenen Störungen und suchtspezifischen Behandlungen, andererseits sollte das IAK-Programm aus Sicht der Hausärzte beurteilt werden. Die Ausschöpfungsquote dieser Befragung lag bei 61,3 Prozent (46 Ärzte). In der retrospektiven Beurteilung durch die an der Studie teilnehmenden Ärzte wurden suchtspezifische Behandlungen nach Einführung des IAK-Programms eher empfohlen als vorher. Außerdem setzen sich die Ärzte stärker mit den Alkoholproblemen ihrer Patienten auseinander, und die Wichtigkeit dieses Bereichs sowie die Zufriedenheit mit der suchtspezifischen Behandlung der Patienten haben zugenommen (Grafik 1). Die überweisenden Ärzte sind mit den Behandlungsergebnissen des Programms zufrieden (Grafik 2). Nach ihrer Einschätzung hat sich durch das integrierte ambulante Kurzzeitbehandlungsprogramm für entsprechende Patienten ein schnellerer Zugang zu einer suchtspezifischen Hilfe ergeben. Im Programm wird eine qualitative Verbesserung der Behandlung von Patienten mit Alkoholproblemen und eine verbesserte Vernetzung von Allgemeinmedizin und Suchthilfe gesehen. Diskussion Die Ergebnisse zeigen, dass es eine alkoholabhängige Patientengruppe gibt, für die ambulante und damit niedrigschwellige und effiziente Maßnahmen adäquat sind. Dies ist durch die hohe Haltequote, komplikationslose Entzüge und die positiven katamnestischen Daten belegt. Eine wesentliche Voraussetzung hierfür war die Festlegung geeigneter Ausschlusskriterien, um eine günstige Patientenauswahl zu gewährleisten (Kasten 1). Diese Vorgehensweise ist wichtig, damit ambulante Entgiftungsmaßnahmen gefährdungsfrei durchgeführt werden können. Durch das IAK-Programm konnte eine neue Patientengruppe erreicht werden, die bislang trotz bestehender Alkoholabhängigkeit noch keine Hilfe in Anspruch nahm. Für 55 Prozent der Patienten handelte es sich um die erste suchtspezifische Maßnahme. Diese Zahl liegt circa zehn Prozent über den Werten, die in der Jahresstatistik 2002 der ambulanten Suchtkrankenhilfe (überwiegend Fachambulanzen und Beratungsstellen) in Deutschland berichtet werden. Nach dieser Statistik erschienen 46 Prozent der wegen alkoholbezogener Probleme therapierten Männer und 44 Prozent der Frauen erstmals in einer ambulanten Spezialeinrichtung. Dabei ist zu erwähnen, dass viele der hier berück- Deutsches Ärzteblatt PP Heft 6 Juni 2005 275

PP W I S S E N S C H A F T Grafik 1 Beurteilung suchtspezifischer Behandlung vor und nach Einführung des IAK-Programms durch Hausärzte Grafik 2 Beurteilung des IAK-Programms durch Hausärzte sichtigten Beratungsstellen niedrigschwellige Angebote aufweisen (31). Zahlreiche Patienten äußerten, sie seien zu einer ambulanten Behandlung bereit, eine stationäre käme jedoch nicht infrage. Der vorgestellte Ansatz ist ein Beispiel dafür, wie sich neuere Erkenntnisse aus der Versorgungs- und Motivationsforschung in ein praxisrelevantes Konzept umsetzen lassen. Durch die Schaffung niedrigschwelliger, gut vernetzter Behandlungsmöglichkeiten wird eine Forderung der Expertenkommission zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Bereich des damaligen Bundesministeriums für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit aus dem Jahr 1988 aufgegriffen. Danach kann das Therapieziel Abstinenz bei unterschiedlichen Personen nur durch unterschiedliche Kombinationen von Maßnahmen (Stichwort Vernetzung ) erreicht werden. Die kooperierenden Hausärzte dokumentierten einen sehr positiven Eindruck des Programms. Insbesondere nahm die Aufmerksamkeit gegenüber den Suchtproblemen ihrer Patienten zu. Weiterhin berichteten sie den Eindruck einer qualitativ verbesserten Versorgung ihrer Patienten und einer besseren Vernetzung. Ihre Integration in die suchtspezifische Behandlung wurde sehr positiv aufgenommen. Die Ergebnisse dieser Studie sind mit den ebenfalls positiven Ergebnissen des Münchner Modellprojekts zum ambulanten Entzug (26) vergleichbar. Die Zahlen bezüglich des Erfolgskriteriums langfristige Abstinenz liegen in der Größenordnung der für stationäre Maßnahmen berichteten Ergebnisse. So gab Veltrup (30; n = 196) an, dass 6 Monate nach der Behandlung noch 58 Prozent der erreichten Stichprobe abstinent waren, (Gesamtstichprobe: 38 Prozent); Stetter und Mann (27; n = 227) berichteten von einer Abstinenzrate, die 8 Monate nach der Behandlung ebenfalls bei 58 Prozent der erreichten Patienten (Gesamtstichprobe: 46 Prozent) lag. Einschränkend muss hier jedoch auf die andersartige Stichprobe hingewiesen werden. Allerdings zeigen sich auch Verbesserungsmöglichkeiten: Zwar nahmen 55 Prozent der Patienten mit dem Programm erstmals eine suchtspezifische Hilfe in Anspruch, jedoch hatten die meisten von ihnen bereits eine langjährige Alkoholkarriere hinter sich. Ebenso konnten bislang keine Alkoholmissbrauchende einbezogen werden. Hier stellt sich die Frage, ob die kooperierenden (und damit zuweisenden) Hausärzte nicht geschult werden sollten, um problematischen Konsum früher zu entdecken und die Betroffenen in einen Beratungskontext zu überweisen. Ein weiterer Aspekt betrifft die Weiterbehandlung. Obwohl knapp 81 Prozent der Patienten bei Abschluss der Behandlung die Nutzung weiterer Maßnahmen planten, befanden sich 3 Monate danach nur 43 Prozent in einer Anschlussbehandlung oder hatten diese bereits abgeschlossen. Dies zeigt, dass die meisten Patienten bei (unkontrollierten) Übergängen zwischen Behandlungsmaßnahmen verloren gehen (19). Hier wäre ein Vernetzungsschritt in Richtung Weiterbehandlung hilfreich. Die Hausärzte könnten eine entscheidende Position einnehmen, indem sie konsequent die ambulante Weiterbetreuung ihrer Patienten im Sinne eines stepped care vor dem Hintergrund des hausarztzentrierten Modells auch in Suchtfragen zum Beispiel mit Gabe eines rückfallprophylaktischen Medikaments (10) (24) wahrnehmen. Inzwischen wurde die Relevanz dieses Modellprojekts in Bezug auf die Public Health -Perspektive auch von politischer Seite erkannt. Das Projekt wurde im Oktober 2003 vom Sozialmi- 276 Deutsches Ärzteblatt PP Heft 6 Juni 2005

W I S S E N S C H A F T PP nisterium Baden-Württemberg und den im Gesundheitsforum Baden- Württemberg zusammengeschlossenen Institutionen im Rahmen des Qualitätsförderpreises Gesundheit ausgezeichnet. Ausblick Aktuell müssen folgende Aufgabenfelder bearbeitet werden: Beim Sozialministerium Baden- Württemberg wurde eine Arbeitsgruppe Ambulante Entgiftung eingerichtet, in der das Projekt vertreten ist. Ziel dieser Arbeitsgruppe ist die Erarbeitung von Standards und Leitlinien zur ambulanten Entgiftung. Die weitere Finanzierung des Projekts muss noch gesichert werden. Die zweigliedrige Kostenträgerschaft stellt hier ein Problem dar (Entgiftung übernimmt die Krankenkasse, Entwöhnung übernimmt der Rentenversicherungsträger), insbesondere auch, weil diese in der aktuellen Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen vom 4. Mai 2001 wiederum festgeschrieben wurde. Parallel hierzu werden aktuell auf regionaler Ebene die Möglichkeiten in Richtung Integriertes Versorgungskonzept sondiert. Weitere Evaluationsschritte sind in Planung. Neben einer verbesserten Studienorganisation (in erster Linie verbesserte Katamneseerhebungen, Schulung der beteiligten Ärzte) sollen explizit gesundheitsökonomische Fragestellungen berücksichtigt werden. Manuskript eingereicht: 10. 5. 2004, revidierte Fassung angenommen: 14. 10. 2004 Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1290 1295 [Heft 18] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/pp/lit0605 abrufbar ist. Anschrift für die Verfasser: Dipl.-Psych. Thomas Hintz Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin Zentralinstitut für Seelische Gesundheit J5 68159 Mannheim E-Mail: hintz@zi-mannheim.de Karl Mann Kongressbericht Weltkongress für Alkoholforschung Der Weltkongress für Biomedizinische Alkoholforschung am 12. Oktober 2004 in Mannheim widmete sich dem gesamten Spektrum moderner Alkoholforschung von der Molekulargenetik bis zu therapeutischen Frühinterventionen. Plenarvorträge gaben einen Überblick über aktuelle Forschungsrichtungen. Christine Godfrey, York, England, sprach zum Thema Gesundheitsökonomie des Alkoholismus. Ting-Kai Li, Direktor des National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), berichtete über moderne Forschungsstrategien insbesondere in der Genetik. Adron Harris, Austin, Texas, erläuterte neue Erkenntnisse zur Neurochemie des Alkohols nach der Entdeckung alkoholspezifischer Bindungsstellen. Ein Symposium mit Lutz Schmidt, Mainz, Ursula Havemann-Reinecke, Göttingen, sowie Jobst Böning, Würzburg, Gerhard Bühringer, München, Johannes Kornhuber, Erlangen-Nürnberg, Jochen Wolffgramm, Tübingen, gab einen Überblick über Fortschritte in der Alkoholforschung in Deutschland. Nach Gründung der internationalen Fachgesellschaft ISBRA (International Society for Biomedical Research on Alcoholism) 1982 kam der Kongress erstmals nach Deutschland. Prof. Dr. med. Karl Mann, Mannheim, der Kongresspräsident, führt dies auf die in den letzten Jahren in Deutschland stärker geförderte Suchtforschung zurück. Noch sehr viel größere Mittel werden allerdings in den skandinavischen Ländern und in den USA investiert (Fördermittel für Alkohol- und Drogenforschung in den USA jährlich etwa 1,5 Milliarden Dollar). Das Programm des Bundesministeriums für Bildung und Forschung stellt derzeit etwa vier Millionen Euro pro Jahr zur Verfügung. Damit wird ein Suchtforschungsnetz mit vier regionalen Forschungsverbünden finanziert. Angesichts der Größenordnung des Problems erscheinen diese Summen keineswegs überzogen. Nach Christine Godfrey führt ambulante Behandlung zu einer kurzfristigen Kostenreduktion um das Sechsfache. In erster Linie wurden hier Folgekosten durch die Inanspruchnahme gesundheitsrelevanter Dienstleistungen, sozialer Betreuung oder weiterer alkoholbezogener Behandlungen, aber auch soziale Kosten (zum Beispiel durch Straftaten oder Produktivitätsverluste) betrachtet. Im hausärztlichen Bereich verdoppeln die Anticraving Medikamente, wie beispielsweise Acamprosat (Campral), die Chancen, abstinent zu bleiben, so James Garbutt, USA. Nachdem Campral seit ungefähr zehn Jahren in Europa verordnet wird, wurde es nun auch in den USA zugelassen. Dort hat sich bezüglich der gleichen Problematik Naltrexon bewährt. Das Problem beider Präparate ist jedoch die häufig fehlende Compliance aufseiten der Patienten. Beim Kongress wurde jetzt erstmals eine Depotform von Naltrexon vorgestellt. Bernhard L. Silverman, Cambridge, USA, konnte in einer doppelblinden und randomisierten Studie zeigen, dass die Depotform über einen Monat hinweg eine sichere Wirkung erzielen kann. Alkohol stört die Neurogenese Mehr als hundert Jahre suchte die Wissenschaft Antworten auf die Frage, wie es zu einer Hirnschrumpfung bei Alkoholabhängigen kommt. Zwar wurde sehr bald erkannt, dass Alkohol als Zellgift wirkt und damit die Zellen entweder partiell schädigt oder völlig abtötet. Es blieben jedoch immer Vermutungen nach weiteren Mechanismen. Klinik für abhängiges Verhalten und Suchtmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. Karl Mann), Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim Deutsches Ärzteblatt PP Heft 6 Juni 2005 277