VKI Bereich Recht / Stand 14.11.2005 1 VKI-Fragebogen Sammelprüfung möglicher Ansprüche in Sachen AMIS Das Bundesministerium für Soziale Sicherheit, Generationen und Konsumentenschutz (BMSG) hat den Verein für Konsumenteninformation (VKI) beauftragt, im Konkursfall AMIS zu erheben, wie viele Konsumenten wie geschädigt wurden und zu prüfen, welche möglichen Ansprüche Geschädigte gegen wen erheben können. Das BMSG wird im Lichte der Erhebung prüfen, wie geschädigte Verbraucher weitergehend unterstützt werden können. Der VKI bietet Ihnen daher an: laufend aktualisierte Informationen auf www.verbraucherrecht.at und in Form eines Newsletters (als Hilfe zur Selbsthilfe) Teilnahme an einer Sammelprüfung durch Ausfüllen des Fragebogens Der VKI kann es nicht übernehmen, Ihre konkreten rechtlichen Interessen gegenüber Dritten wahrzunehmen; diesbezüglich ist daher auch jede Haftung etwa für die Verjährung von Ansprüchen usw ausgeschlossen. Wir können dzt nicht zusagen, ob und in welcher Weise wir Ihnen weitere Angebote zur Hilfe bei der Durchsetzung Ihrer Ansprüche gegen Dritte machen werden. Ihre personenbezogenen Daten werden nur vom VKI zu Zwecken der Sammelprüfung ausgewertet und ohne Ihre Zustimmung an keine Dritten weitergegeben. Erhebungsteil Bitte lesen Sie unsere allgemeine Information (www.verbraucherrecht.at) zum Thema und zu der geplanten Sammelprüfung. Wenn Sie meinen, durch den Konkurs von AMIS geschädigt zu sein, dann bitten wir Sie, diesen Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß auszufüllen und zu unterzeichnen. Verwenden Sie bitte für jedes Anlageprodukt einen separaten Fragebogen. Wenn Sie einzelne Fragen nicht beantworten können, lassen Sie das Feld einfach leer. Senden Sie bitte den ausgefüllten Fragebogen so rasch wie möglich per Post oder Telefax an: VKI / Rechtsabteilung, 1060 Wien, Linke Wienzeile 18 Fax: 01.58877.75. Wir werden Sie über weiter Angebote zur Hilfe seitens des BMSG und des VKI auf dem Laufenden halten. Geschädigter ( Erstzeichner ) Anrede Frau Herr Familienname Vorname Titel Geboren am Beruf Strasse Postleitzahl Ort Tel. privat Tel. dienstlich Tel. Handy e-mail
VKI Bereich Recht / Stand 14.11.2005 2 Falls vorhanden: Zweitzeichner Anrede Frau Herr Familienname Vorname Titel Geboren am Beruf Strasse Postleitzahl Ort Tel. privat Tel. dienstlich Tel. Handy Beruf e-mail Anlageprodukt Ich habe einen Vertrag mit Bezeichnung AMIS Asset Management Investment Services AG AMIS Financial Consulting AG Amis Sparplan Amis Hypofin Amis Generationsplan Amis Kids-Plan Amis Pensionsplan Amis Global PowerPlan Amis Safety-Plan Amis Medoplan Sonstiges:. Vertragsabschluss (Tag/Monat/Jahr) Vertragsbeginn (Tag/Monat/Jahr) Vertragsdauer (in Jahren) Einmalanlage Anlagebetrag Höhe der Einmalanlage in Euro
VKI Bereich Recht / Stand 14.11.2005 3 Aufbauvertrag Höhe der regelmäßigen Zahlung in Euro Zahlungsweise Insgesamt einbezahlt in Euro Einzahlungen auf welches Konto? Haben Sie Auszahlungen erhalten? - in welcher Höhe gesamt? - bis wann? Dient das AMIS-Produkt als Tilgungsträger (zb für einen endfälligen Fremdwährungskredit)? Wie hoch ist Ihr Schaden in Euro? Anlageberatung Name des Finanzberaters/Vermittlers/Maklers jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich Kontoinhaber: Bank: BLZ: Kontonummer: Falls ja, mit: Vinkulierung Verpfändung Falls Berater für Agentur tätig war Name der Vermittlungsagentur Wurde ein Anlegerprofil erstellt? Wurde ein Anlegerprofil ausgefolgt? Wurden Sie über die Provisionshöhe und alle sonstige Kosten aufgeklärt?
VKI Bereich Recht / Stand 14.11.2005 4 Haben Sie vor Ihrer Unterschrift einen Prospekt ausgefolgt bekommen? Haben Sie die Allgemeinen Geschäftsbedingungen erhalten? Haben Sie Mitteilungen über die Verwendung Ihrer Gelder erhalten? Wann zuletzt? (Tag/Monat/Jahr) War Ihnen der Berater zuvor persönlich bekannt? Wurden Sie über das Risiko eines Kapital(teil)verlustes aufgeklärt? Welche Gewinnspanne wurde in Aussicht gestellt? Gab es nach Abschluß des Vertrages mit dem Vermittler Gespräche über die Fondsentwicklung? Anlageziele Welche Erfahrungen hatten Sie selbst im Zeitpunkt der Beratung bereits mit der Veranlagung von Kapital gemacht? In welche Anlagenform planten Sie zu investieren? Verwandter Berufskollege Bekannter Sonstiges Min:... Max:... wenn ja, wann:.. Sparbuch Lebensversicherung Bausparvertrag Anleihen Investmentfonds Aktien Optionen/Futures überhaupt keine Sparbuch Lebensversicherung Bausparvertrag Anleihen Investmentfonds Aktien Optionen/Futures
VKI Bereich Recht / Stand 14.11.2005 5 Was war Ihr Anlageziel? Welche Ertragserwartung hatten Sie bei dieser Veranlagung? Wie haben Sie Ihre Risikobereitschaft im Anlegerprofil selbst eingeschätzt? Wie beurteilten Sie Ihre finanziellen Verhältnisse im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses? Pensionsvorsorge Vermögensaufbau Zielsparen regelmäßige Auszahlungen Kredittilgung Spekulation sehr gering gering mittel hoch sehr hoch sehr gering gering mittel hoch sehr hoch ausreichend befriedigend gut sehr gut ausgezeichnet Anmerkungen:
VKI Bereich Recht / Stand 14.11.2005 6 Rechtsdurchsetzung Haben Sie für Ansprüche gegen AMIS Deckung durch eine Rechtsschutzversicherung? Haben Sie bereits Jemanden mit der Wahrung Ihrer Rechtsinteressen beauftragt? falls ja, RS-Versicherung: PolizzenNr.: Gläubigerschutzverband... Geschädigtenverein Rechtsschutzversicherung Rechtsanwalt Sonstige Haben Sie bereits eine Forderung im Konkursverfahren angemeldet? Haben Sie bereits eine Forderung bei der Anlegerentschädigung von WPDLU GmbH angemeldet? Ich habe alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht. Ich bin mit der automationsunterstützten Verarbeitung obiger Daten und deren Weitergabe an mit der Abwicklung der Sammelprüfung befasste Einrichtungen (BMSG, Rechtsanwalt des VKI) ausschließlich zum Zweck der Sammelprüfung einverstanden. Die Zustimmung zur Datenweitergabe kann jederzeit widerrufen werden. Datum: Unterschrift: