Trauma und Persönlichkeitsstörungen Wolfgang Wöller Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Krankenhaus für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Krankenhaus für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Traumafolgestörungen Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) depressive Symptome dissoziative Symptome Somatisierungsstörungen Angsterkrankungen Essstörungen Substanzabhängigkeit schwere Persönlichkeitsstörungen (Herman 1992, Brown u. Finkelhor 1986, Felitti et al. 2002).
Typologie von Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 Emotional instabile (Borderline-) PS (F60.31) [Narzisstische PS (F60.8)] Histrionische PS (F 60.4) Abhängige (asthenische) PS (F 60.7) Dissoziale PS (F60.2) Paranoide PS (F60.0) Schizoide PS (F60.1) Anankastische (zwanghafte) PS (F 60.5) Ängstliche (vermeidende) PS (F 60.6)
Emotional instabile (Borderline)- Persönlichkeitsstörung rasche und unvorhersagbare Wechsel der Stimmungslage ohne erkennbaren Grund überschwemmt von Zuständen der Ohnmacht, Angst, Wut, Leere ausgeprägte Angst vor dem Verlassenwerden impulsives Handeln zahlreiche Beziehungsabbrüche tiefgreifende Identitätsunsicherheit
Traumatische Belastung bei schweren Persönlichkeitsstörungen Physische, sexuelle oder emotionale Misshandlung bei bis zu 75 % der Patienten mit Borderline-PS alle Formen der Kindesmisshandlung (Herman et al. 1989, Yen 2003, Zanarini et al. 2002) insbes. emotionale Misshandlung (Allen 2009, Kaehler u. Freyd 2009, Lobbestael et al. 2010, Widom et al. 2009) Dissoziale PS (Gao et al. 2010, Nederlof et al. 2010) Paranoide PS (Lobbestael et al. 2010) Schizoide PS (Yen et al. 2003, Lobbestael et al. 2010) Ängstlich-vermeidende PS (Lobbestael et al. 2010)
Traumatisierungen und genetische Faktoren Komplexe Interaktionen (bindungs-)traumatischer Einflüsse mit genetischen Faktoren Zwillingsstudien (Bornovalova et al. 2009, Distel et al. 2008) Gen-Umwelt-Interaktionen (z.b. Ni et al. 2006) Weitgehendes Ignorieren der traumatischen Einflüsse bei der therapeutischen Konzeptbildung bis vor 20 Jahren Z.B. genetisch determiniertes hohes Aggressionsniveau bei der Borderline-Störung (Kernberg 1974)
Einfluss von Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen Ein emotional vernachlässigendes oder verwirrendes familiäres Umfeld unzuverlässige Präsenz der Bindungspersonen Brüche von Bindungsbeziehungen Trennung von den Eltern elterliche Psychopathologie prädiziert unabhängig von Misshandlung und Missbrauch das spätere Auftreten einer Borderline-Störung. (Bandelow et al. 2005, Bradley et al. 2005, Carlson et al. 2009, Sroufe et al. 2005).
Traumatisierungsmuster bei schweren Persönlichkeitsstörungen Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen Misshandlungs- und Missbrauchstraumen der Kindheit Traumatisierungen im Erwachsenenalter (Retraumatisierungsneigung!) Alltagsbelastungen mit traumawertigem subjektivem Belastungsgrad als Folge der persönlichkeitsspezifischen Vulnerabilität
Persönlichkeitsstörungen als Bindungsstörungen Borderline-PS unsicher-ambivalente Bindungsstile (Buchheim 2011; Fonagy et al. 1996; Levy et al. 2006, 2011; Timmerman u. Emmelkamp 2006) unsicher-desorganisierte Bindungsmuster ( unresolved ) (Agrawal et al., 2004, Fonagy et al., 1996, 2000; Patrick et al. 1994) Übrige Persönlichkeitsstörungen dissoziale PS: überwiegend unsicher-distanzierte Bindungsstile (Timmerman u. Emmelkamp 2006). Clusters C-PS: überwiegend unsicher-ambivalente Bindungsmuster (Rosenstein & Horowitz 1996, West u. Sheldon 1988).
Neurobiologische Befunde bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung präfrontale Dysfunktion beim Anhören persönlicher Scripts von Verlassenheit und Misshandlung (Schmahl et al., 2003, 2004, Silbersweig et al. 2007) Neutrale Gesichter werden als bedrohlich erlebt (Donegan et al., 2003) Verstärktes Bedrohungserleben
Problembereiche bei Persönlichkeitsstörungen auf der Ebene defizitärer Ich-Funktionen Störung der Emotionsregulierung Störungen der Fähigkeit zur Mentalisierung, Impulskontrolle, Selbst-Objekt-Differenzierung, Objektkonstanz, kognitive Defizite Unzureichende Integration der Persönlichkeit (Identitätsstörung, Identitätsdiffusion, Ego-State-Disorder) maladaptive Verhaltens- und Beziehungsmuster
Traumatische Affekte Verlassensein Scham Verzweiflung Leere Schuldgefühle Ohnmacht Wut
Selbstschädigende Verhaltensweisen zur Kompensation der gestörten Emotionsregulierung Fressattacken und selbstindiziertes Erbrechen Risikoverhalten (schnelles Autofahren) Substanzmissbrauch (Alkohol, Drogen) Selbstverletzendes Verhalten
Schädigende Verhaltensmuster als Ausdruck komplexer traumabedingter Funktionsdefizite Gefahren nicht antizipieren (können) nicht für sich sorgen können (können) sich nicht abgrenzen (können) sich nicht schützen (können) hilflos sein, nicht handeln (können) erneuter Opferstatus (Reviktimisierungsneigung)
Interpersonelle schädigende Verhaltensweisen zum Schutz vor Kränkungen, Verletzungen und Ohnmachtserleben entwerten Aufmerksamkeit oder Zuwendung erzwingen unter Druck setzen, erpressen drohen, beschuldigen, entwerten sich unangemessen verführerisch verhalten
Problembereiche bei Persönlichkeitsstörungen Maladaptive Verhaltensmuster erfassen die therapeutische Beziehung ( schwierige Patienten ) Problematische Beziehungsgestaltung mit rascher und heftiger Übertragungsentwicklung Feindselig-entwertende-vorwurfsvolle Beziehungsgestaltung: Gefahr des Beziehungsoder Therapieabbruchs Abhängig-idealisierende Beziehungsgestaltung: Gefahr der malignen Abhängigkeitsentwicklung
Ressourcenbasierte Pychodynamische Therapie (RPT) zur Behandlung von Patienten mit traumaassoziierten Persönlichkeitsstörungen
Zielgruppen des Konzepts Primäre Zielgruppe: Persönlichkeitsstörungen mit Komorbidität einer Posttraumatischen Belastungsstörung (i. S. d. ICD-10) und/oder einer dissoziativen Störung in zweiter Linie: Persönlichkeitsstörung ohne komorbide Posttraumatische Belastungsstörung oder dissoziative Störung
Phasen des Therapiekonzepts bei traumabedingten Persönlichkeitsstörungen 1. Sicherheit, Halt und die Stärkung der Bewältigungskompetenz 2. Emotionsregulierung und Selbstfürsorge 3. Mentalisierung und die Entwicklung stabiler Repräsentanzen 4. Schonende Traumabearbeitung 5. Konfliktorientiertes Arbeiten
Phase 1: Sicherheit, Halt und Stärkung der Bewältigungskompetenz Externe Emotionsregulierung zur Reduktion des erhöhten Bedrohungserlebens: Maximaler Kontrast zur traumatischen Situation Traumatische Situation Bedrohung, Unsicherheit Kontrollverlust Verwirrung, Intransparenz Gefühl des Alleingelassenseins Therapeutische Situation Sicherheit Kontrolle Aufklärung, Transparenz reale Präsenz
Phase 1: Therapeutische Haltung Stärkung der Eigenverantwortung der Patienten Frühzeitiges Ansprechen von Retter- oder Täterübertragungen Regeln, Vereinbarungen, Verträge zum Schutz der Patientin, der Therapeutin und der Therapie vor destruktiven Persönlichkeitsanteilen
Phase 1: Ressourcenaktivierung Aktivierung bisheriger Bewältigungsformen Aktives Herbeiführen von State-Wechseln im Sinne positiver emotionaler Zustände durch positive Aktivitäten Aktivierung positiver Erinnerungsbilder imaginative Techniken
Als Ressource kann alles genutzt werden, was, ohne (selbst)schädigend zu sein, einen positiven Körperstate hervorruft!
Phase 2: Emotionsregulierung und Selbstfürsorge Distanzierungstechniken (Ablenkungstechniken, Aufmerksamkeitsumfokussierung) Förderung der Affektwahrnehmung und Affektdifferenzierung Differenzierung von Vergangenheits- und Gegenwartsanteilen undifferenzierter Affektzustände Imaginatives Wegpacken der Vergangenheitsanteile
Förderung der Selbstfürsorge Arbeit an verinnerlichten Verboten Bestätigung, dass Selbstfürsorge erlaubt ist Mahnung, dass Selbstfürsorge geboten ist Hilfe beim Einüben ( was tut Ihnen gut? ) Konkrete Möglichkeiten selbstfürsorglichen Umgangs nennen
Phase 3: Aufbau defizitärer Ich-Funktionen mit Hilfe ressourcenaktivierender Techniken Imaginative Techniken zur Mobilisierung von Bewältigungskompetenzen Wann in Ihrem Leben stand Ihnen diese Kompetenz zur Verfügung?
Mentalisierungsfähigkeit fördern zur Selbstbeobachtung und Reflexionsfähigkeit anleiten subjektive Bedeutung der Phänomene klären anregen, Hypothesen zu Befindlichkeiten und Motivationen anderer Menschen zu bilden anregen, mehrere Perspektiven zu sehen
Arbeit mit dem Inneren Kind Mitarbeit der akzeptierenden und nicht verurteilenden Erwachsenenanteile gewinnen Mit dem inneren Kind in Kontakt treten ressourcenreiche Seiten des Kindes nutzen Ängste vor den negativen Seiten Kindes bearbeiten die erwachsene Person auffordern, dem Kind das zu geben, was es braucht
Reden über traumatische Erfahrungen? Normale Informationsverarbeitung mit hoher Stressbelastung entlastende Wirkung Traumatische Informationsverarbeitung mit hoher Stressbelastung Aktivierung weiterer Traumanetzwerke Verschlechterung
Phase 4: Schonende Traumabearbeitung Ausgiebige Ressourcenaktivierung im Wechsel mit ultrakurzer Traumaexposition Pendeltechniken (Fine u. Berkowitz 2001; Levine 1998) CIPOS (Constant Installation of of Present Orientation and Safety) (Knipe 2011)
Phase 5: Konfliktorientierte Arbeit Arbeit an unbewussten Konflikten Klarifizierung, Konfrontation, Deutung von unbewussten Inszenierungen zur Abwehr früher Ängste Analyse früher Abwehrmechanismen thematische Fokussierung von Identität und Intimität ggf. therapeutische Nutzung von Übertragungsphänomenen