Dr. Bernhard van Treeck Die Rolle des niedergelassenen Arztes bei der beruflichen Wiedereingliederung psychisch kranker Menschen Symposium Menschen mit psychischen Erkrankungen in der Arbeitswelt Bundesärztekammer und Aktionsbündnis für Seelische Gesundheit Berlin, 06.Oktober 2009
Arbeitnehmer fehlen immer häufiger wegen psychischer Erkrankungen Hamburg (dpa). Psychisch bedingte Fehlzeiten bei Berufstätigen sind nach Angaben der Techniker Krankenkasse (TK) in den vergangenen zwei Jahren um fast zwanzig Prozent gestiegen. Sie hätten damit den höchsten Stand seit Beginn der TK- Auswertung im Jahr 2000 erreicht. Aus: Flintrop, Jens: Krankenstand: Psychische Erkrankungen auf dem Vormarsch, In: Deutsches Ärzteblatt April 2009 Aus: Ärzte Zeitung online, 25.03.2009 2
: AU-Begutachtung Anlass der Arbeitsunfähigkeit nach ICD 10-Diagnosen Zahlen des 2008 / Arbeitsunfähigkeit > 6 Wochen 33,1 % der Fälle der AU-Fälle über 6 Wochen sind durch psychische Erkrankung bedingt. Je länger darüber hinaus Arbeitsunfähigkeit andauert, umso höher wird der Anteil psychischer Erkrankungen. N gesamt über alle Diagnosen: 15538 3
Aktuelle Probleme Patienten mit psychischen Erkrankungen werden oft zu lange beim Hausarzt behandelt / zu spät zum Facharzt und / oder Psychotherapeuten überwiesen. Mögliche Gründe: Stigmatisierung befürchtet? Wartezeiten auf Psychotherapie, fachärztliche Behandlung? Möglichkeiten psychopharmakologischer Behandlung werden nicht ausreichend genutzt Teilhabe- / Rehabilitationsmaßnahmen werden nicht bedarfsgerecht eingeleitet 4
Langzeitarbeitsunfähigkeit eine besondere Herausforderung! Mangel an Bewältigungserfahrung und Entwicklung dysfunktionaler Überzeugungen Entwöhnung von Arbeit und Verlust von Fähigkeiten Soziale Desintegration / Partnerschaftsprobleme Sekundär ggf: Entwicklung von Sucht, Angststörungen, Depressionen Hohe Kosten durch Krankengeldzahlungen, psychische Folgeerkrankungen, Krankenhausbehandlung und Frühberentung! 5
Wie sehen die Lösungen der Vertragsärzte aus? Dr. Christa Roth-Sackenheim Welche Antworten können wir als Nervenärzte und als Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie einer Gesellschaft geben, in der psychische Erkrankungen der häufigste Grund für Frühberentungen sind (bei Frauen und Männern) und die den stärksten Anstieg der AU- Diagnosen bei jungen Erwerbstätigen ausmachen? Dr. Frank Bergmann Quelle: Grußworte von BVDP und BVDN zum DGPPN Kongress 2009 6
Wie sollte es nicht sein? Handschriftliche Antwort des Vertragsarztes: Sorry, heute keine Gratisbegutachtung, morgen auch nicht. 53 Jahre alter Patient mit der Diagnose F41.2 Angst und depressive Störung Arbeitsunfähig seit 10 Monaten, AU- Attestierung nicht nachvollziehbar, klinisch keine ausreichenden Befunde, die AU begründen könnten Bislang erfolgt: Nur sporadische fachärztliche Behandlung, kein stringenter Rehabilitations- und Teilhabeplan erkennbar 7
Problem: Korrekte Diagnose? - Arbeitsunfähigkeitsbegutachtung TOP 15-F-Diagnosen 2008 Anpassungsstörungen und depressive Erkrankungen dominieren Viele Restdiagnosen und leichtere Erkrankungen unter den TOP 15 -> Fehlkodierungen? Fallzahl 1.200 1.000 800 600 400 200 0 F10.2 F32.0 F32.1 F32.2 F32.9 F33.1 F33.2 F41.2 F43.0 F43.1 F43.2 F45.0 F45.4 F45.9 F48.0 TOP 15 Diagnosen 8
Problem: Kommunikation Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des G-BA; Fassung in Kraft getreten am 23. Dezember 2006 7 Zusammenwirken mit anderen Einrichtungen: (1) Der Arzt übermittelt dem Medizinischen Dienst auf Anfrage in der Regel innerhalb von drei Werktagen die Auskünfte und krankheitsspezifischen Unterlagen, die dieser im Zusammenhang mit der Arbeitsunfähigkeit zur Durchführung seiner gesetzlichen Aufgaben benötigt. Sofern vertraglich für diese Auskunftserteilung Vordrucke vereinbart worden sind, sind diese zu verwenden. (2) Das Gutachten des Medizinischen Dienstes ist grundsätzlich verbindlich. Bestehen zwischen dem Vertragsarzt und dem Medizinischen Dienst Meinungsverschiedenheiten, kann der Vertragsarzt unter schriftlicher Darlegung seiner Gründe bei der Krankenkasse eine erneute Entscheidung auf der Basis eines Zweitgutachtens beantragen. Sofern der Vertragsarzt von dieser Möglichkeit Gebrauch macht, hat er diesen Antrag unverzüglich nach Kenntnisnahme der abweichenden Beurteilung des Medizinischen Dienstes zu stellen. Siehe auch: Bundesmantelvertrag Ärzte, 62 (2) 9
Problem: Fehlendes Wissen zum Arbeitsplatz Man kann als Vertragsarzt Arbeitsunfähigkeit nur attestieren, wenn man den Arbeitsplatz des Patienten kennt: Status der Berufstätigkeit Patient ist in Beschäftigung Patient ist beschäftigt, wird aber in der AU gekündigt Arbeitsunfähigkeit (AU) - Bezugstätigkeit AU, wenn der Patient krankheitsbedingt nicht oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung in der Lage ist, die zuletzt ausgeübte Tätigkeit wieder aufzunehmen AU, wenn der Patient, die zuletzt ausgeübte Tätigkeit krankheitsbedingt nicht oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung wieder aufnehmen könnte (bei Ungelernten muss geprüft werden, ob sie eine ähnlich geartete Tätigkeit aufnehmen können) Patient ist arbeitslos Weitere Sonderfälle AU, wenn der Patient krankheitsbedingt nicht in der Lage ist, leichte Arbeiten in dem zeitlichen Umfang zu verrichten, für die er sich bei der Agentur für Arbeit zur Verfügung gestellt hat Unterschiedliche Bezugstätigkeiten / Verweisbarkeit 10
Problem: Schnittstellenmanagement Einleitung von notwendigen Maßnahmen Folgende Maßnahmen* können sinnvoll sein, damit der Patient in s Arbeitsleben zurück findet: Psychotherapie / Psychopharmakologische Behandlung Stufenweise Wiedereingliederung Betriebliches Eingliederungsmanagement Einschaltung des Integrationsfachdienstes / Gem. Servicestelle Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben und / oder am Leben in der Gesellschaft (früher berufliche und soziale Rehabilitation genannt) 11 * Keine abschließende Aufzählung
Stufenweise Wiedereingliederung 74 SGB V / 28 SGB IX Voraussetzungen: Erhaltener Arbeitsplatz Einverständnis des Versicherten Einverständnis des Arbeitgebers Einverständnis der Krankenkasse Individueller Wiedereingliederungsplan durch behandelnden Arzt (Dauer und Steigerungsstufen individuell abhängig vom Krankheitsbild des Versicherten) 12
Stufenweise Wiedereingliederung 74 SGB V Arbeitsunfähigkeit dauert während der Stufenweisen Wiedereingliederung fort Krankengeldbezug bleibt Arbeitgeber entstehen keine Kosten; er profitiert von der (für ihn) kostenfrei stundenweise eingesetzten Arbeitskraft 13
84 (2) SGB IX Betriebliches Eingliederungsmanagement (BEM)* Sind Beschäftigte innerhalb eines Jahres länger als sechs Wochen ununterbrochen oder wiederholt arbeitsunfähig, klärt der Arbeitgeber mit der zuständigen Interessenvertretung ( ) mit Zustimmung und Beteiligung der betroffenen Person die Möglichkeiten, wie die Arbeitsunfähigkeit möglichst überwunden werden und mit welchen Leistungen oder Hilfen erneuter Arbeitsunfähigkeit vorgebeugt und der Arbeitsplatz erhalten werden kann ( ) Kommen Leistungen zur Teilhabe oder begleitende Hilfen im Arbeitsleben in Betracht, werden vom Arbeitgeber die örtlichen gemeinsamen Servicestellen oder bei schwerbehinderten Beschäftigten das Integrationsamt hinzugezogen. ( ). *siehe auch 20b SGB V 14
Medizinische Rehabilitation Allgemeine Voraussetzungen Gesicherte Diagnose nach ICD 10 Rehabilitationsbedarf / länger andauernde (> 6 Monate), nicht nur vorübergehende, alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe (nach ICF) Kurative Behandlung ausgeschöpft bzw. nicht weiter zielführend Rehabilitationsfähigkeit und positive Rehabilitationsprognose 15
Medizinische Rehabilitation Ziele & Inhalte Wiederherstellung bzw. Sicherung der Erwerbsfähigkeit Beseitigung weiterer Teilhabestörungen Psychoeducation, Wissensvermittlung Verbesserung der Selbstwahrnehmung Einbeziehung der Bezugspersonen Abbau von Rückzugs-, Schon- und Vermeidungsverhalten Leidensgerechte Anpassung des Lebensstils Rückfallprophylaxe, Nachsorge 16
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Problem: Arbeitsplatzkonflikt Arbeitsplatzkonflikte sind keine Erkrankung und nicht mit einer F-Diagnose verschlüsselbar. Arbeitsplatzkonflikte sind medizinisch nicht zu lösen: weder durch Behandlung am Wohnort noch durch in der Regel - wohnortferne Rehabilitationsmaßnahmen! 18
aber Arbeitsplatzkonflikte können: krank machen! durch eine psychische Erkrankung ausgelöst werden (z. B. Persönlichkeitsstörung, Angststörung inkl. Arbeitsplatzphobie nach M. Linden) in Verbindung mit einer psychischen Erkrankung begutachtungsrelevant werden. 19
Integrationsfachdienst / Gemeinsame Servicestellen nutzen! Rehabilitationsträger sind zum Rehabilitationsmanagement verpflichtet ( 10 SGB IX) Integrationsfachdienst ( 109-115 GB IX) Gemeinsame Servicestellen ( 22 ff. SGB IX) Adressen unter www.reha-servicestellen.de Telefonate mit Integrationsfachdiensten / Gemeinsamen Servicestellen können die Einleitung von Maßnahmen, die zur Beendigung von Arbeitsunfähigkeit führen, erheblich beschleunigen. 20
MDK als Partner nutzen! Gutachter des MDK (nach 275 SGB V fachlich unabhängig!) und der Vertragsarzt sind zur Zusammenarbeit prädestiniert. Der MDK ist auf Informationen des Vertragsarztes angewiesen, steuert im Gegenzug sein sozialmedizinisches Wissen bei -> Arbeitsunfähigkeit kann schneller beendet werden! 21
Symposium Arbeitsunfähigkeit bei psychisch kranken Menschen Freitag, der 27.11.2009, 8.30h-10h, Saal 9 1. Vorsitz: Dr. Bernhard van Treeck 2. Vorsitz: Prof. Jürgen Fritze, Gesundheitspolitischer Sprecher der DGPPN Langzeitarbeitsunfähigkeit bei psychisch Kranken - rechtliche Grundlagen, Erfahrungen aus Hamburg (Dr. Edelgard Gorsky-Ostmeier, MDK Nord / Dr. B. van Treeck) Rechtliche Grundlagen zur bedarfsgerechten Durchführung von Teilhabeleistungen bei seelisch Behinderten (Dr. Harry Fuchs, Berater der der Beauftragten der Bundesregierung für die Belange behinderter Menschen) Berufliche Wiedereingliederung psychisch Kranker - Erwartungen von Krankenkasse und MDK / Erfahrungen mit Case-Management aus Sicht einer Krankenkasse (Dr. Evelyn Heinrich, MDK Berlin-Brandenburg / Hr. Th. Meißener, Barmer Ersatzkasse - Hauptverwaltung) Supported Employment - Integration psychisch Kranker in den ersten Arbeitsmarkt / "First place, then train" (Dr. Wolfram Kawohl, Ltd. Arzt Zürich) 22
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. med. Bernhard van Treeck Leiter des Medizinischen Fachbereichs Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Nordrhein Von Werth-Straße 37 50670 Köln Tel.: 0221-16065-106 / -121; Fax: -298 E-Mail: bvantreeck@mdk-nordrhein.de Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Ärztliches Qualitätsmanagement, Naturheilverfahren, Rehabilitationswesen, Sozialmedizin, Suchtmedizinische Grundversorgung 23
im Internet www.mdk-nordrhein.de www.mds-ev.de 2009 Bismarckstr. 43, 40210 Düsseldorf Telefon: 0211/ 1382-0 Telefax: 0211/ 1382-189 http://www.mdk-nordrhein.de E-Mail: mdk-nordrhein.de Alle Rechte vorbehalten, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des MDK Nordrhein reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. 24