Untersuchungsbericht

Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Untersuchungsbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 10. Dezember 2009 Ort: Luftfahrzeug: Hersteller / Muster: Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: Ruhlsdorf Flugzeug Cirrus Design Corporation / SR20 Pilot tödlich verletzt Luftfahrzeug zerstört Forst- und Flurschaden Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU 3X179-09

Sachverhalt Eine Cirrus SR20 kollidierte im Anflug auf den Flugplatz Strausberg um 17:28 Uhr 1 mit Bäumen. In der Folge stürzte das Flugzeug in ein bewaldetes Gebiet. Der Pilot erlitt tödliche Verletzungen. Ereignisse und Flugverlauf Am Tag des Unfalls erhielt das Luftfahrtunternehmen nach eigenen Angaben gegen 10:00 Uhr 1 eine telefonische Anfrage, ob es um 13:00 Uhr einen Transport von Gefahrgütern nach Warschau-Babice (Polen) durchführen könne. Laut Aussage des Geschäftsführers des Luftfahrtunternehmens wurde nach einer Beurteilung der Wetterlage durch das Unternehmen der Auftrag angenommen und ein Pilot, der den Flug übernehmen sollte, gesucht. Ein Flugplan nach Sichtflugregeln (VFR) wurde vom Luftfahrtunternehmen sowohl für den Hin- als auch den Rückflug aufgegeben. Das Flugzeug wurde vor dem Flug nach Aussage des Geschäftsführers vollgetankt, wobei laut vorliegendem Tankbeleg die getankte Menge ca. 174 l betrug. Laut Aufzeichnung des mitgeführten GPS-Empfängers startete das Luftfahrzeug gegen 13:43 Uhr mit einem Piloten und zwei Gefahrgutbehältern an Bord nach Sichtflugregeln (VFR) vom Flugplatz Strausberg. Nach einer Flugzeit von 01:54 Stunden landete das Luftfahrzeug um 15:37 Uhr in Warschau-Babice. Gegen ca. 15:39 Uhr erreichte es die Parkposition. Ungefähr um 15:43 Uhr rollte das Luftfahrzeug laut GPS-Aufzeichnung zur Startbahn. Der Start zum Rückflug nach Strausberg erfolgte um 15:47 Uhr. Der geplante Flugweg führte gemäß Flugvorbereitung entlang der Route Zaborowek VOR (WAR) IDEXU Intersection (nördlich Poznan) GILAS Intersection (Grenze zu Deutschland) Strausberg. Das Luftfahrzeug wurde ab 17:11 Uhr vom Radar eines deutschen Flugsicherungsunternehmens erfasst. Zu diesem Zeitpunkt befand es sich noch im polnischen Luftraum. Die vom Transponder übermittelte Höhe betrug 1 800 ft. Um 17:19:01 Uhr und 17:19:22 Uhr versuchte der Pilot auf der Frequenz 132,650 MHz den Fluginformationsdienst zu kontaktieren. Der Flugsicherungsspezialist antwortete um 17:19:36 Uhr 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 2 -

mit dem Rufzeichen der Cirrus SR20. Vier Sekunden später versuchte der Pilot erneut Kontakt mit dem Fluginformationsdienst aufzunehmen. Daraufhin antwortete der Flugsicherungsspezialist erneut mit dem Rufzeichen. Es fanden keine weiteren Sendungen zwischen dem Luftfahrzeug und der Bodenfunkstelle statt. Im weiteren Flugverlauf sank das Flugzeug kontinuierlich. Laut Aussage der Flugleiterin meldete sich der Pilot um 17:23 Uhr auf der Frequenz von 123,050 MHz (Strausberg Info) ca. fünf Minuten vor Neuhardenberg zur Landung. Die Flugleiterin antwortete mit der Landerichtung 05 und dem Wind von 120 mit sieben Knoten. Eine Übermittlung des aktuellen Luftdrucks (QNH) wurde durch den Piloten nicht erfragt. In der letzten Minute vor dem Aufprall flog das Flugzeug in einer Höhe bezogen auf Normaldruck (1 013 hpa) zwischen ca. 700 ft und ca. 400 ft. Gegen 17:28 Uhr kontaktierte die Flugleiterin erneut den Piloten mit der Frage, ob er den Platz in Sicht habe. Daraufhin antwortete der Pilot, dass er den Platz noch nicht in Sicht habe und versuche, ihn zu finden. Das Flugzeug kollidierte nach einer Flugzeit von 01:41 Stunden um 17:28 Uhr ca. 5,5 km östlich des Flugplatzes Strausberg mit Bäumen und stürzte in ein bewaldetes Gebiet. Such- und Rettungsmannschaften lokalisierten den Unfallort am Folgetag gegen 08:00 Uhr. Angaben zu Personen Der 50-jährige verantwortliche Luftfahrzeugführer war im Besitz einer gültigen Lizenz für Berufspiloten (CPL(A)), ausgestellt nach den Regelungen JAR-FCL deutsch. Folgende Berechtigungen waren vorhanden: SE piston (land): PIC, CRI FI CPL(A), FI PPL(A) Das flugmedizinische Tauglichkeitszeugnis Klasse 1 war bis 8. Dezember 2010 gültig. Weiterhin verfügte der Luftfahrzeugführer über eine US-Lizenz (Commercial Pilot), ausgestellt im Mai 1994 durch die Federal Aviation Administration (FAA). - 3 -

In dieser waren folgende Berechtigungen eingetragen: Airplane Single Engine Land Instrument Airplane Darüber hinaus war er Fluglehrer (CFI, Certified Flight Instructor). Das flugmedizinische Tauglichkeitszeugnis Klasse 2 war bis März 2008 gültig. Der Pilot litt an einer Einschränkung des Bewegungsapparates bedingt durch eine Poliomyelitis. Das persönliche Flugbuch des Luftfahrzeugführers wurde nicht aufgefunden und lag der BFU nicht zur Auswertung vor. Aus der Pilotenakte der zuständigen Luftfahrtbehörde ging hervor, dass bis Februar 2004 laut Flugbuch 1 482 Stunden als verantwortlicher Luftfahrzeugführer eingetragen waren. Aus den Unterlagen des Fliegerarztes geht hervor, dass der Pilot bei der letzten Tauglichkeitsuntersuchung im November 2009 eine Gesamtflugerfahrung von ca. 2 200 Stunden angegeben hatte, davon ca. 40 Stunden in den letzten zwölf Monaten. Zudem war aus den Unterlagen zu entnehmen, dass der Pilot das Muster Cirrus SR20 im Fragebogen zur Tauglichkeitsuntersuchung erstmalig 2008 unter Derzeit geflogene Muster angab. Laut Flugdienstzeitennachweis führte der Luftfahrzeugführer innerhalb des Luftfahrtunternehmens im Jahr 2009 bis einschließlich Oktober zwei Flüge mit einer Gesamtflugzeit von 07:52 Stunden durch. Die letzte Befähigungsüberprüfung erfolgte am 08.01.2009. Der Pilot war von Beruf Arzt. Angaben zum Luftfahrzeug Das Flugzeug war in Deutschland zum Verkehr zugelassen. Hersteller: Muster: Cirrus Design Corporation SR20 Werknummer: 1053 MTOM: Triebwerk: 1 315 kg Continental IO-360-ES - 4 -

Für das Flugzeug lag eine Bescheinigung über die Prüfung der Lufttüchtigkeit (Airworthiness Review Certificate) vom 06.11.2009 vor. Die Bescheinigung war bis zum 05.11.2010 gültig. Die letzte Wartung (200-Stunden-Kontrolle) erfolgte am 16.10.2009 bei einer Betriebszeit von 1 452 Stunden und 1 344 Landungen. Das Flugzeug verfügte über eine konventionelle Instrumentierung mit Rundinstrumenten auf der linken Seite und einem ARNAV-ICDS-2000-Display auf der rechten Seite. Dieses konnte zur Navigation verwendet werden. Laut Flughandbuch beträgt die ausfliegbare Kraftstoffmenge 212 l bei einem Tankinhalt von 229 l. Das Luftfahrzeug verfügte serienmäßig über ein Rettungssystem (CAPS, Cirrus Airframe Parachute System) welches manuell auszulösen ist. Dieses soll das Luftfahrzeug und die Passagiere im Falle einer lebensbedrohlichen Notsituation, z.b. Trudeln, einem Zusammenstoß mit einem anderen Luftfahrzeug oder bei einem Strukturversagens sicher zu Boden gleiten lassen. Das Flughandbuch gibt Hinweise über die Anwendung des Rettungssystems. Eine ausreichende Höhe und eine möglichst geringe Fluggeschwindigkeit erhöhen die Chancen einer erfolgreichen Anwendung. Die maximale nachgewiesene Fluggeschwindigkeit beim Auslösen beträgt 135 KIAS. Als geringste nachgewiesene Höhe sind 400 ft AGL angegeben. Zudem wird darauf hingewiesen, dass unter 2000 ft AGL eine rasche Auslösung erfolgen muss. Das Rettungssystem muss durch Ziehen eines Griffes, welcher sich zwischen den beiden vorderen Sitzen im Kabinendach befindet, ausgelöst werden. Um ein versehentliches Auslösen des Rettungsfallschirms zu vermeiden, gibt es einen Sicherungsstift sowie eine Abdeckkappe über dem Auslösegriff. Der Sicherungsstift soll laut Flughandbuch vor Antritt des Fluges beim Vorflugcheck entfernt werden. Meteorologische Informationen Flugvorbereitung und Vorhersage Aus der beim Deutschen Wetterdienst (DWD) eingeholten Amtlichen Auskunft war nicht zu entnehmen, dass für den Flug eine individuelle Flugwetterberatung eingeholt worden war. Laut Aussage des Geschäftsführers des Luftfahrtunternehmens wurde eine Flugwetterberatung über das Self-Briefing-Systems pc_met des DWD eingeholt und dem Piloten zur Verfügung gestellt. - 5 -

Im Flugzeugwrack wurde ein Ausdruck der Bodenwettermeldungen, TAF-9h- Vorhersagen (TAF, Terminal Area Forecast) sowie TAF-24/30h-Vorhersagen gefunden. Der Ausdruck wurde am Unfalltag um 13:00 Uhr für die Strecke Strausberg Warschau-Babice erstellt. Für 12:50 Uhr meldete Berlin-Schönefeld eine Sichtweite von 5 000 Meter bei leichtem Regen und feuchtem Dunst. Die Wolkenuntergrenze lag in 1 500 ft bei aufgebrochener Bewölkung. Der Unterschied zwischen Lufttemperatur und Taupunkt betrug 1 C. Zusätzlich war eine Änderung des Grundwetters (BECMG) vorhergesagt, demnach sollte die Sicht auf 4 000 m zurückgehen und die Wolkenuntergrenze bei Regen auf 900 ft absinken. In der zur Unfallzeit gültigen Vorhersage für den Bereich Barnim Oderbruch und Brandenburg wurde auf eine Verschlechterung der Bedingungen im Bereich einer südostwärts ziehenden Okklusionsfront hingewiesen. In der um 13:00 Uhr ausgegebenen GAFOR-Vorhersage (General Aviation Forecast, Flugwettervorhersage für die allgemeine Luftfahrt) wurde das Gebiet 18 (Barnim Oderbruch) für den Zeitraum zwischen 17:00 Uhr bis 19:00 Uhr mit MIKE 8 eingestuft, entsprechend einer horizontalen Sichtweite von 1,5 bis 5 km und einer Wolkenuntergrenze zwischen 500 und 1 000 ft über der GAFOR-Bezugshöhe (entsprechend 400 ft AMSL für das Gebiet 18). In einer um 16:00 Uhr aktualisierten GAFOR- Vorhersage wurde das Gebiet ebenfalls mit MIKE 8 eingestuft. Im TAF von Berlin-Schönefeld wurden zeitweise zwischen 13:00 Uhr und 21:00 Uhr als schlechteste Bedingungen 2,5 km Sicht und 400 ft Wolkenuntergrenze für die Umgebung des Flughafens prognostiziert. In der Routinewettermeldung von Warschau wurde um 12:30 Uhr der Luftdruck (QNH) mit 1 023 hpa angegeben. Wetter zum Zeitpunkt des Unfalls Nach Aussage der Flugleiterin des Verkehrslandeplatzes Strausberg herrschten zur Unfallzeit Sichtweiten um 5 000 m und es regnete. Die Wolkenuntergrenzen betrugen ca. 400-500 ft. In der Routinewettermeldung (METAR) des ca. 40 km südwestlich gelegenen Flughafens Berlin-Schönefeld (EDDB) wurden um 17:20 Uhr folgende Wetterdaten veröffentlicht: Der Wind wehte aus 120 mit sieben Knoten. Die Sicht betrug 4 000 m. Es fiel Regen und die Sicht wurde zusätzlich durch feuchten Dunst eingeschränkt. Die Bewölkung - 6 -

war in 300 ft aufgelockert (3/8 4/8) und in 400 ft lag die Untergrenze einer aufgebrochenen (5/8 7/8) Wolkendecke. Die Temperatur war 5 C, der Taupunkt 4 C. Der Luftdruck (QNH) betrug 1 015 hpa. Die Sonnenuntergangszeit war am Unfalltag nach dem Luftfahrthandbuch (AIP) Deutschland für Strausberg um 15:56 Uhr. Zum Unfallzeitpunkt war es Nacht. Laut Amtlicher Auskunft des DWD muss davon ausgegangen werden, dass zum Unfallzeitpunkt Sichten zwischen 2 bis 4 km und eine Hauptwolkenuntergrenze um 500 ft bei frontalem Niederschlag vorlagen. Dabei musste mit Vereisung oberhalb der Nullgradgrenze gerechnet werden. Funkverkehr Im deutschen Luftraum versuchte der Luftfahrzeugführer Kontakt mit dem Fluginformationsdienst (FIS) aufzunehmen. Der Lotse antwortete mit dem Kennzeichen des Luftfahrzeuges. Es fand keine weitere Kommunikation zwischen dem Luftfahrzeugführer und dem Lotsen statt. Zuletzt hatte der Luftfahrzeugführer Kontakt mit dem Flugplatz Strausberg. Der Funkverkehr mit dem Flugplatz Strausberg wurde nicht aufgezeichnet. Angaben zum Flugplatz Der Verkehrslandeplatz Strausberg liegt in einer Höhe von 263 ft (80 m) AMSL und verfügt über eine Asphaltpiste 05/23 mit einer Länge von 1 200 m mit Nachtflugbefeuerung. Außerdem steht eine Graspiste 05/23 mit einer Länge von ebenfalls 1 200 m für Segelflugbetrieb zur Verfügung. Der Verkehrslandeplatz verfügt über kein Instrumentenanflugverfahren. Flugdatenaufzeichnung Der Pilot führte ein GPS-Handgerät vom Typ Garmin GPSmap 496 mit. Dieses zeichnet bei entsprechenden Voreinstellungen den zurückgelegten Flugweg auf. Das Gerät war nur gering beschädigt und wurde bei der BFU ausgelesen. Sowohl der Hinflug nach Warschau-Babice (Polen) als auch der Rückflug nach Strausberg wurden aufgezeichnet. Die letzte im Flug aufgezeichnete Position endete um 17:28 Uhr etwa 400 m östlich der Unfallstelle. Nach dem Absturz blieb das GPS über einen längeren Zeitraum eingeschaltet und speicherte Koordinaten um die Unfallstelle. - 7 -

Mitgeführtes GPS Foto: BFU Des Weiteren lagen der BFU die Radaraufzeichnungen sowie die Tonbandumschrift des Funkverkehrs mit FIS zur Analyse vor. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Unfallstelle befand sich ca. 1,5 km nördlich von Ruhlsdorf in einem Waldgebiet mit dichtem Mischwaldbestand mit einer Höhe von ca. 25 m. Die Kollision mit den Bäumen erfolgte mit westlichem Kurs in einem flachen Winkel. Zwischen der ersten Berührung mit Bäumen und dem Hauptwrack lagen ca. 100 m. Bei der ersten Berührung mit den Bäumen wurden Teile beider Tragflächen abgerissen. Im weiteren Verlauf des Trümmerfeldes lagen zahlreiche Teile der Tragflächen, eine Tür sowie verschiedene kleinere Bruchstücke. Das Hauptwrack lag auf der linken Seite. Der rechte Holm der Tragfläche war noch am Rumpf. Das Höhen- und Seitenleitwerk waren vom Rumpf getrennt, lagen aber unmittelbar neben dem Rumpf. Einige Meter hinter dem Rumpf lagen das Triebwerk und der abgetrennte Propeller. - 8 -

Unfallstelle Foto: BFU Die Rakete des Rettungssystems befand sich neben dem Rumpf, die Treibladung hatte gezündet. Der Fallschirm befand sich noch vollständig im Rumpf. Der Griff zum Auslösen des Rettungssystems war nicht gezogen, der Sicherungsstift steckte. Das eingestellte QNH am Höhenmesser betrug 1 021 hpa. Der Horizontal Situation Indicator (HSI) war laut Zeugenaussage wegen eines Defekts am Gerät ausgebaut. Ein entsprechender Eintrag war im Technischen Bordbuch nicht vorhanden. Der Tankwahlschalter stand auf dem linken Tank, die Kraftstoffpumpe war ausgeschaltet. Im hinteren Bereich des Rumpfes wurde der automatische Notsender (ELT) Typ Kannad 406 AF gefunden. Dieser war zum Zeitpunkt des Eintreffens der BFU noch in Betrieb. Das Gerät war aus der Halterung gerissen und lag frei im Rumpf. Der Schalter war auf ARM (armed). Das Gerät verfügte über eine portable Antenne. Der Notsender war mit keinem GPS-Empfänger verbunden, sodass die eigene Position nicht übermittelt wurde. - 9 -

Notsender Foto: BFU Medizinische und pathologische Angaben Die Leiche des Luftfahrzeugführers wurde obduziert. Als Todesursache wurde eine Schädelhirnzertrümmerung festgestellt. Es fanden sich keine Hinweise auf Beeinflussung durch Alkohol oder Betäubungsmittel. Eine Kohlenmonoxid-Hämoglobin- Konzentration wurde nicht festgestellt. Aufgrund einer im Fahrzeug des Piloten vorgefundenen Medikamentenpackung wurde eine weitere Untersuchung auf vorhandene Medikamenten-Wirkstoffe und sonstige toxische Substanzen durchgeführt. Dabei waren zwei antidepressive Wirkstoffe in unterschiedlichen Konzentrationen nachweisbar. Die Konzentration im Blut war bei einem Wirkstoff im therapeutischen Bereich, beim anderen darunter. Ein zusätzlich von der BFU beim Flugmedizinischen Institut der Luftwaffe in Fürstenfeldbruck in Auftrag gegebenes Gutachten sollte die mögliche Beeinflussung des Luftfahrzeugführers durch die Einnahme der nachgewiesenen Medikamente klären. Das Gutachten kommt auszugsweise zu dem Schluss, dass der Nachweis eines Antidepressivum im Blut, Urin und Gehirn des Piloten eine Einnahme beweist - 10 -

die nachgewiesene Konzentration im Blut etwa beim eineinhalb- bis dreifachen der maximalen therapieüblichen Konzentration, jedoch weit entfernt vom komatös-fatalen Bereich lag mögliche Nebenwirkungen, welche häufig auftreten können, u.a. Benommenheit, Konzentrationsstörungen, Verwirrtheit, Schlafstörungen, Schläfrigkeit, Erbrechen, Schwindel, Übelkeit, Herzrasen, Akkomodationsstörungen, Einschränkungen des Reaktionsvermögens und Suizidneigung, sind das Führen von Luftfahrzeugen nach Gabe dieses Wirkstoffes aufgrund der erheblichen, die Flugtüchtigkeit beeinträchtigenden Nebenwirkungen nur nach sorgfältiger ärztlicher Einzelfallentscheidung erfolgen soll es Hinweise auf eine länger zurückliegende Aufnahme eines weiteren Antidepressivums und eines Schlafmittels gibt sich anhand der Untersuchungsergebnisse konkrete Hinweise darauf ergeben haben, dass eine Beeinflussung des Luftfahrzeugführers vorgelegen haben kann Der Fliegerarzt hatte nach eigener Aussage von der Einnahme des Piloten von Antidepressiva keine Kenntnis. Bei der jährlichen fliegerärztlichen Tauglichkeitsuntersuchung wurde die Frage nach der regelmäßigen Einnahme von Medikamenten auf dem vom Piloten auszufüllenden Fragebogen in den vergangenen Jahren jeweils verneint. Brand Es gab keinen Hinweis auf ein Feuer im Fluge oder nach dem Aufprall. Überlebensaspekte Um 17:29 Uhr wurde von der Leitstelle des Such- und Rettungsdienstes (SAR) in Münster erstmalig die Meldung über den ausgelösten Notsender des Flugzeuges empfangen. Die erste ermittelte Position stand um 18:14 Uhr zur Verfügung und wurde in weiterer Folge unregelmäßig und abhängig von der Passage der umlaufenden Satelliten neu bestimmt. Mit Peilgeräten für die Frequenz 121,5 MHz wurde versucht, den Notsender im Nahbereich vom Boden aus zu lokalisieren. - 11 -

Am Folgetag wurde das Luftfahrzeug von der Besatzung eines Polizeihubschraubers gesichtet. Organisationen und deren Verfahren Das Luftfahrzeug wurde innerhalb eines Unternehmens eingesetzt. Ein gültiges Luftverkehrsbetreiberzeugnis (AOC) lag vor. Der Genehmigungsumfang enthielt die Betriebsarten Passagiere, Fracht/Post und Ambulanzflüge. Eine besondere Genehmigung zum Transport von gefährlichen Gütern war erteilt. Der Luftfahrzeugführer flog seit Mai 2009 für das Unternehmen auf Basis eines Honorarvertrages, im Flugbetriebshandbuch Teil A war er als verantwortlicher Luftfahrzeugführer (PIC) eingetragen. Gemäß Flugbetriebshandbuch Teil A, Kapitel Qualifikationserfordernisse, Absatz 5.2.5 darf ein Pilot nur als PIC eingesetzt werden, wenn er innerhalb der letzten 90 Tage mindestens 3 Starts und 3 Landungen als steuernder Pilot auf dem selben Flugzeugmuster oder einem hierfür geeigneten und nach den Bestimmungen von JAR-STD 1A anerkannten Flugsimulator durchgeführt hat. Im Flugbetriebshandbuch Teil A, Kapitel Gesundheitsvorsichtsmaßnahmen für Besatzungen geht aus Absatz 6.5 Drogen und Medikamente hervor: Bei Einnahme von Medikamenten ist unbedingt zu berücksichtigen, ob und inwiefern diese negativen Einfluß auf die Flugtauglichkeit haben können. Im Zweifelsfall ist unbedingt ein Arzt zu konsultieren und vom Flugdienst abzusehen. Während ein Besatzungsmitglied unter dem Einfluß irgendeines berauschenden Mittels oder Medikamentes steht, das seine Fähigkeiten in sicherheitsgefährdender Weise beeinträchtigen könnte, darf es in einem Luftfahrzeug keinen Dienst ausüben. Im Flugbetriebshandbuch wird im Kapitel 8.1.1.1 Flüge nach Sichtflugregeln (VFR) auf eine Sicherheitsmindesthöhe von 150 m (500 ft) über Grund oder Wasser hingewiesen. Das HSI ist ein Teil der Mindestausrüstungsliste (MEL). Als Teil der Kategorie C darf es maximal zehn Tage ausgebaut bleiben. Der Zeitpunkt des Ausbaus war im Technischen Bordbuch nicht dokumentiert. Für das Flugzeugmuster SR 20 galt als besondere Beschränkung VFR Tag. Die Einweisung für das Rettungssystem erfolgte im Rahmen der Einweisung auf das Flugzeugmuster. Laut Aussage des Geschäftsführers des Unternehmens wird dabei - 12 -

darauf hingewiesen, dass das Rettungssystem grundsätzlich vor Flugbeginn nicht entriegelt werden soll, um ein versehentliches Auslösen zu verhindern. Zusätzliche Informationen Bei den transportierten Gefahrgütern handelte es sich um leicht-radioaktives Material für medizinische Zwecke (Krebsdiagnose). Das Material wird in speziellen und endsprechend gekennzeichneten Behältern transportiert. Auf dem Rückflug wurden drei Leerbehälter mitgeführt. Die Transporte wurden regelmäßig durchgeführt. Der Hinflug wurde im ICAO-Flugplan im Feld 8 Art des Fluges als N entsprechend einem Flug im Bedarfsflugverkehr deklariert. Der Rückflug wurde als G entsprechend einem Flug der Allgemeinen Zivilluftfahrt deklariert. Beim Rückflugplan war unter Bemerkungen der Eintrag VFR Night. Laut Aussage des Geschäftsführers versuchte ein Mitarbeiter des Unternehmens den Piloten telefonisch zu erreichen, um ihm mitzuteilen, dass das Wetter schlechter war als in der Vorhersage angegeben. Beurteilung Luftfahrzeug Die Befunde am Wrack und die Auswertung der Flugdaten ergaben keine Hinweise auf einen technischen Mangel. Die Restkraftstoffmenge konnte nicht ermittelt werden. Aufgrund der vorliegenden Tankbelege, den Zeugenaussagen, den Spuren am Wrack und der Flugzeit kann aber davon ausgegangen werden, dass kein Kraftstoffmangel vorlag. Eine Untersuchung der Bruchfläche der Kurbelwelle bei der BFU ergab, dass der Propeller und somit auch das Triebwerk mit größter Wahrscheinlichkeit gedreht hatten. Das HSI war wegen eines Defektes ausgebaut. Dies war gemäß der für das Luftfahrzeug gültigen Minimum Equipment List (MEL) erlaubt. Das fehlende Instrument führte dazu, dass der Autopilot des Flugzeuges nur eingeschränkt nutzbar war. - 13 -

Besatzung Der Pilot war im Besitz der für die Durchführung dieses Fluges vorgeschriebenen Lizenz und Berechtigungen. Aufgrund der Tätigkeit als Fluglehrer sowie der ermittelten Flugstundenanzahl von mehr als 2 200 Stunden kann der Pilot als insgesamt durchaus erfahren eingestuft werden. Während seiner Tätigkeit im Unternehmen seit Mai 2009 wurde er nach den Aufzeichnungen der Flugdienstzeiten in knapp acht Monaten jedoch nur zwei Mal vor dem Unfallflug eingesetzt. Somit ist die Erfahrung innerhalb des Luftfahrtunternehmens aus Sicht der BFU sehr gering. Die Erfahrung auf dem Muster konnte nicht abschließend ermittelt werden. Die beim Piloten nachgewiesenen Spuren von Antidepressiva deuten auf eine regelmäßige Einnahme dieser Substanzen hin. Die Auswirkungen auf die Entscheidungsfähigkeit eines Individuums sind nur sehr schwer einzuschätzen. Eine Beeinflussung kann im vorliegenden Fall nicht ausgeschlossen werden. Aus Sicht der BFU war der Pilot am Unfalltag formal fluguntauglich. Die Möglichkeit eines Suizids, insbesondere wegen der gelisteten Nebenwirkungen der vorgefundenen Antidepressiva, wurde in Betracht gezogen. Auf Grund des durch das GPS aufgezeichneten Flugweges, hier insbesondere der Einflug in das Waldgebiet in einem flachen Winkel, lässt dies aus Sicht der BFU jedoch als unwahrscheinlich erscheinen. Spezifische Bedingungen zum Unfallzeitpunkt Wetter Bereits zum Zeitpunkt des Abfluges war abzusehen, dass sich die Wetterbedingungen im Verlauf des Nachmittags verschlechtern würden. Für den Sichtflug nach Warschau waren die meteorologischen Bedingungen jedoch ausreichend. Laut Amtlicher Auskunft des DWD muss davon ausgegangen werden, dass zum Unfallzeitpunkt Sichten zwischen 2 bis 4 km und eine Hauptwolkenuntergrenze um 500 ft bei frontalem Niederschlag vorlagen. Dies deckt sich weitgehend mit der Aussage der Flugleiterin, wonach zur Unfallzeit Sichtweiten um 5 000 m bei einer Wolkenuntergrenze von ca. 400-500 ft und Regen vorherrschten. Zudem war es Nacht. Der Flug erfolgte über einem dünn besiedelten und daher wenig beleuchteten Gelände, es gab wenig Bodenreferenzen. Aus Sicht der BFU war dieses Wetter als sehr kritisch für die Durchführung eines VFR-Fluges einzustufen. - 14 -

Aufgrund des kurzen Aufenthaltes von vier bis fünf Minuten in Warschau kann davon ausgegangen werden, dass vom Piloten keine weitere Flugwetterberatung für den Rückflug eingeholt wurde. Ob über Funk das aktuelle Wetter für Schönefeld abgefragt wurde, konnte nicht mehr rekonstruiert werden. Im deutschen Luftraum kam jedenfalls kein Kontakt mit FIS zu Stande. Betriebliche Verfahren Der Höhenmesser war auf 1 021 hpa eingestellt. Dies entsprach sehr wahrscheinlich der Einstellung beim Start in Warschau. Der tatsächlich in Strausberg bzw. Schönefeld angegebene Luftdruck war 1 015 hpa. 1 Hektopascal entspricht ca. 30 ft, d.h. die angezeigte Höhe im Flugzeug war ca. 180 ft höher als die tatsächlich geflogene. Der Pilot verfügte über keine gültige Instrumentenflugberechtigung in der deutschen Fluglizenz. Die amerikanische Lizenz enthielt den Eintrag Instrument Airplane. Dies zeigt, dass der Pilot eine Ausbildung für IFR durchlaufen hat. Diese lag sehr wahrscheinlich schon länger zurück. Der Trainingsstand konnte nicht abschließend beurteilt werden. Selbst bei einer gültigen IFR-Lizenz mit entsprechendem Erfahrungsstand hätte der Pilot aus Sicht der BFU sehr geringen Handlungsspielraum gehabt. Das fehlende HSI hätte von Beginn eines Flugregelwechsels an eine Notsituation bedeutet ( partial panel ). Zudem war der Autopilot nur eingeschränkt verfügbar. Ein Steigflug hätte sehr wahrscheinlich bedeutet, dass das Luftfahrzeug in Vereisungsbedingungen eingeflogen wäre. Sicherheitsmechanismen Überlebensaspekte Der Unfall war aufgrund der Schwere der Verletzungen nicht überlebbar. Das Rettungssystem hatte ausgelöst. Der nicht entfernte Sicherungsstift im Betätigungsgriff zeigte, dass das Gerät durch den Aufprall aktiviert wurde und nicht durch den Piloten. Gemäß der im Flugzeug vorgefundenen Checkliste sowie dem Flughandbuch hätte der Sicherungsstift vor dem Abflug entfernt werden müssen. Nur dann kann in einer Notsituation das Rettungssystem rasch ausgelöst werden. Da jedoch der Einflug in den Wald in einem flachen Winkel erfolgte und davon auszugehen ist, dass der Pilot von der Hindernisberührung überrascht wurde, konnte das System keinen Schutz für den Piloten bieten. - 15 -

Der installierte Notsender im Flugzeug wurde beim Aufprall aktiviert. Bis zum Eintreffen der Mitarbeiter der BFU sendete dieser Notsignale auf den dafür vorgesehenen Frequenzen. Das Wrack wurde durch Such- und Rettungsmannschaften ca. 14,5 Stunden nach dem Unfall gefunden. Die nächtliche Suche wurde durch die vorherrschenden Wetterbedingungen und die Beschaffenheit des Geländes erschwert. Der Pilot wurde laut Obduktionsbericht durch den Aufprall getötet. Ein früheres Auffinden des Wracks hätte die Überlebenschancen nicht erhöht. Organisatorische Rahmenbedingungen Das Luftfahrtunternehmen unterlag den Regelungen von EU-OPS 1. Aus Sicht der BFU handelte es sich sowohl beim Hinflug als auch beim Rückflug um einen Flug im Rahmen des Luftfahrtunternehmens. Somit galten die Vorgaben des genehmigten Flugbetriebshandbuchs. Nach Annahme des Auftrags erfolgte die Planung des Fluges durch das Unternehmen. Bereits beim Hinflug Richtung Warschau-Babice war aufgrund der zu erwartenden Flugzeit klar, dass der Rückflug zumindest teilweise in der Nacht durchgeführt werden musste. Der Rückflugplan wurde entsprechend aufgegeben. Das Flugbetriebshandbuch Teil A (OM-A) schloss Nachtflüge mit den im Betrieb eingetragenen einmotorigen Flugzeugen aus. Nach erfolgter Auslieferung der Fracht war eine Dringlichkeit für den Rückflug nicht gegeben. Es gibt keinen Hinweis darauf, dass das Unternehmen oder der Pilot erwogen hat, den Rückflug am Folgetag durchzuführen. Nach Auffassung der BFU spricht der Umgang mit den genehmigten Verfahren des Flugbetriebshandbuches für eine unzureichende Sicherheitskultur im Unternehmen. - 16 -

Schlussfolgerungen Der Unfall ist darauf zurückzuführen, dass der Pilot in der Nacht und bei für VFR- Flüge kritischen Wetterbedingungen in einem flachen Winkel in ein Waldgebiet einflog und mit Bäumen kollidierte. Beitragende Faktoren: Unterschreiten der Sicherheitsmindesthöhe Fehlerhafte Einstellung des Höhenmessers Fehleinschätzung der Wetterentwicklung während des Fluges Planung eines Fluges im Unternehmen, welcher teilweise in der Nacht durchgeführt werden musste Einnahme von Medikamenten durch den Piloten, welche die Flugtüchtigkeit erheblich beeinträchtigen können Untersuchungsführer: Mitwirkung: Untersuchung vor Ort: Philipp Lampert Jens Eisenreich, Uwe Berndt, Dietmar Nehmsch Jens Eisenreich, Philipp Lampert Braunschweig: 29. Oktober 2013-17 -

Anlage 1 - Flugweg - 18 - Grafik: BFU, Google Earth

Die Untersuchung wurde in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon 0 531 35 48-0 Telefax 0 531 35 48-246 Mail Internet box@bfu-web.de www.bfu-web.de - 19 -