Praxis Dr. Diener Inhaltsverzeichnis 1 Einführung 2 2 Impfungen im Säuglingsalter 3 3 Impfungen im 2. Lebensjahr 6 4 Impfungen im 3. und 4. Lebensjahr 8 5 Impftechnik 8 6 Impfstoffe und Impfplan 10 7 Nebenwirkungen 11 8 Zusatzimpfungen 15 9 Reiseimpfungen 16 10 Weiterführende Informationen 16
1 Einführung Bis in das 19. Jahrhundert hinein starb in Deutschland und in Europa jedes vierte Kind während des ersten Lebensjahrs. Nur jedes zweite Kind erreichte das Erwachsenenalter. Bei weitem die häufigste Todesursache waren Infektionskrankheiten wie Diphtherie, Masern, Kinderlähmung und Pocken. Impfungen können inzwischen die besonders gefährlichen Infektionskrankheiten des Kindesalters zuverlässig verhindern und einige Kinderkrankheiten kommen in Europa als Folge der Impfungen kaum oder nicht mehr vor. Die Schutzimpfungen im Kindesalter werden von allen Gesellschaften weltweit unterstützt und falls möglich finanziert. Der Nutzen der Impfung überwiegt bei weitem die Risiken. Schutzimpfungen zählen zu den basalen medizinischen Präventionsmaßnahmen. Die wissenschaftliche Statistik belegt, dass die Gesundheitsrisiken für nicht geimpfte Kinder höher sind, als für geimpfte. Solange mehr als 90 % aller Kinder geimpft sind, werden die nicht geimpften Kinder durch die Gruppe der geimpften Kinder mit geschützt. Dies gilt für etliche aber nicht für alle Krankheiten. Bleiben mehr als 10% der Kinder ungeimpft, drohen Epidemien unter den nicht geimpften Kindern, z. B. Masernepidemie in Freiburg und Basel. In sehr seltenen Fällen treten durch die Impfung von Kindern kurzfristige oder gar bleibende Schäden auf. Das Risiko ist zwar gering jedoch müssen alle Eltern eine eigene Abwägungsentscheidung treffen: Es gilt abzuwägen zwischen dem Impfrisiko und dem Krankheitsrisiko. Da Infektionskrankheiten besonders junge Säuglinge treffen, ergibt die zeitliche Verschiebung der Impfung keinen Sinn. Die meisten Eltern (über 90 %) achten auf die Schutzimpfung der Kinder. Nicht ganz so viele achten auf die eigene Impfsituation. Etliche Eltern 2
bedürfen selbst einer Auffrischimpfung besonders auch bezüglich der elementaren Impfungen wie Tetanus, Diphtherie und Kinderlähmung. Für Ihre Entscheidungsfindung und Information haben wir die nachfolgenden Seiten verfasst. Sie erhalten Auskunft über Verlauf und Häufigkeit von Krankheiten, die durch die Impfungen vermieden werden und Informationen über Risiko und Nebenwirkung der Impfungen. Bei aller Logik und Vernunft bleibt die Entscheidung auch emotional und verwoben in den persönlichen Kontext und die aktuelle Lebenssituation. Das Stechenlassen des geliebten Kindes und das Ertragen von Nebenwirkungen ergeben eine Belastung das Wissen um den anhaltenden Schutz vor bedrohlichen Krankheiten eine erhebliche Entlastung. 2 Impfungen im Säuglingsalter Die Impfungen im Säuglingsalter erfolgen im ersten Lebensjahr mittels drei Impfterminen im Abstand von mindestens je vier Wochen. Geimpft wird gegen Diphtherie, Tetanus, Polio, Keuchhusten, Haemophilus, Pneumokokken und Hepatitis B: Diphtherie Sollte bis 2000 ausgerottet werden. Indes noch über 1000 Krankheitsfälle pro Jahr, z.b. Afghanistan, Afrika, Asien. Komplette Ausrottung der Diphtherie bleibt weiterhin das Ziel. Tröpfcheninfektion auch durch klinisch gesunde Keimträger. Krankheitsausbruch nach 1-4 Tagen, 20% Todesfälle durch Ersticken (Halsentzündung) oder Herzmuskelentzündung. Auffrischimpfung mit reduzierter Dosis im Kindes- und Erwachsenenalter erforderlich. 3
Wundstarrkrampf (Tetanus) Tetanussporen kommen auf der gesamten Erdoberfläche in Staub und Erde vor (auch in ihrem Blumentopf). Infektion durch Eindringen der Sporen in auch sehr kleine Verletzungen. 50% Todesfall durch Atemlähmung und Krämpfe. Auch mit modernster medizinischer Technik oft nicht heilbar. Regelmäßige Auffrischimpfungen sind erforderlich. Besonders Frauen und ältere Menschen sind oft unzureichend geschützt. Für Kinder besteht kein Nestschutz und kein Schutz durch die geimpfte Umgebung. Kinderlähmung (Polio) Gilt in Europa als ausgerottet indes nur solange hohe Impfrate aufrechterhalten wird. Weltweit weiterhin zahlreiche Poliofälle teilweise wieder zunehmend (Afrika, Indien). Ausrottung der Polio vorerst gescheitert. Schmierinfektion (Durchfallserreger), nur 2% Todesfallrate, aber häufig bleibende Lähmungen. Keuchhusten (Pertussis) Weltweit und in Deutschland häufige und unterschätzte Krankheit. Todesfallrisiko vor allem für junge Säuglinge (plötzlicher Kindstod durch Atempausen), da kein Nestschutz. Unbedingt frühe Impfung und ausreichende Impfung der Familie. In den letzten Jahren intensive Impfkampagnen. Auffrischimpfung auch für Erwachsene. Haemophilus Weltweit sehr häufig vorkommendes Bakterium beim Menschen. Besonders hohe Risiken für Säuglinge und Kleinkinder. Tröpfcheninfektion durch ge- 4
sunde Keimträger, kurze Inkubation. Hirnhautentzündung, Kehldeckelentzündung und Blutvergiftung sind möglich. 5% Sterblichkeit und 15% bleibende Behinderungen bei 4000 erkrankten Kindern pro Jahr in Deutschland vor Einführung der Impfung 1990. Kein ausreichender Schutz des Säuglings durch die Mutter, kein ausreichender Schutz durch geimpftes Umfeld, regelmäßige Impfungen im Säuglingsalter als Schutz erforderlich. Pneumokokken Weltweit sehr häufig vorkommendes Bakterium und noch heute häufigste Ursache für schwere bakterielle Erkrankungen mit Blutvergiftung im Kindesalter. Infektionsgipfel in den ersten zwei Lebensjahren und im hohen Alter. Sterblichkeit 5%, 10% bleibende Behinderungen. Zunehmende Antibiotikaunempfindlichkeit des Erregers. Durch die Impfung deutlicher Rückgang der schweren Erkrankungen. Abwehrschwache Erwachsene werden inzwischen ebenfalls geimpft. Optimaler Impfstoff mit Schutz gegen alle Untergruppen noch nicht entwickelt. Aktuell Schutz gegen 13 Typen. Hepatitis B 5 7% der Weltbevölkerung sind Hepatitis B-Träger. 30% aller Leberzirrhosen und 50% der Lebercarcinome entstehen durch Hepatitis B. Säuglinge von Hepatitis B-positiven Müttern erkranken besonders häufig. Lange Inkubationszeit über 2-3 Monate, keine sichere Therapie. Impfung im Säuglingsalter empfohlen. Die deutsche Impfempfehlung entspricht dem international empfohlenen Konzept der WHO. 5
3 Impfungen im 2. Lebensjahr Notwendig werden 3 4 Impftermine im Abstand von je 4 Wochen: Masern, Mumps, Röteln, Varizellen (2x Impfung) Meningokokken (1x Impfung) Auffrischung der Grundimmunisierung (1x Impfung) (s.o.) Masern Weltweit verbreitet, über 0,5 Mio. Todesfälle bei Kindern in Afrika und Asien pro Jahr. Kleinepidemien auch in Deutschland wegen unzureichender Immunisierung der Bevölkerung. Tröpfcheninfektion, sehr hohe Ansteckungsrate, keine leichten Verläufe, ernste Komplikationen häufig. Schwere der Maserninfektion wird heute unterschätzt. Mumps Oft unerkannte, leicht verlaufende Erkrankung. Selten schwerer Verlauf. 5% Hirnhautentzündung, 10% Hodenentzündung mit nachfolgender Unfruchtbarkeit. Impfung wegen der Komplikationen empfohlen. Komplikationen treten bei Jungen häufiger auf als bei Mädchen. Röteln Leicht verlaufende Erkrankung mit feinfleckigem Ausschlag. Nur selten schwere Komplikationen. Gefahr droht indes Schwangeren. In der Frühschwangerschaft werden bis zu 80% der ungeborenen Kinder bleibend geschädigt, falls die Mutter an Röteln erkrankt. Ziel der Impfung ist die Ver- 6
meidung von Fruchtschäden bei Schwangeren. Da viele Rötelninfektionen ohne sichtbaren Ausschlag verlaufen, hilft nur die konsequente Impfung der Bevölkerung. Etliche Länder haben die weitestgehende Elimination der Röteln erreicht und damit den Schutz von Schwangeren und Kindern. Varizellen Fliegende -über Distanz übertragbare- Tröpfcheninfektion. Komplikationen bei älteren Kindern und Erwachsenen etwas häufiger, meist jedoch harmlose, eher lästige Erkrankung. Hauptrisikogruppe sind Schwangere, Neugeborene oder abwehrschwache Menschen. Varizellen können bleibende Schäden bei Neugeborenen verursachen und Todesfälle bei Immunsupprimierten Menschen. Die Impfung dient dem Schutz von Risikogruppen. Meningokokken Sehr gefährliche Erreger von Sepsis und Hirnhautentzündung durch Tröpfchennfektion. Gerade auch gesunde Jugendliche können binnen kürzester Zeit an der Infektion versterben. Hohe Rate bleibender Schäden bei schwerem Verlauf. Säuglinge und Kleinkinder erkranken besonders häufig und schwer. Bislang noch keine vollständige Impfung gegen alle Meningokokkengruppen möglich. Erhöhtes Ansteckungsrisiko in Afrika und Asien. 7
4 Impfungen im 3. und 4. Lebensjahr Notwendig werden drei Impftermine (FSME). FSME In Zeckenendemiegebieten wird die Impfung von Kindern ab dem Kleinkindalter angeraten. FSME-Viren können zu bleibenden und schweren Hirnschädigungen führen. Die Sterblichkeit beträgt bei Erwachsenen 2% und es kommt in 30% zu bleibenden Schäden. Jede 10. Zecke im Kinzigtal soll FSME-Viren enthalten. Bei Kleinkindern verläuft die Erkrankung meist leicht und schwere Encephalitisfälle kommen vor dem 5. und 6. Lebensjahr kaum vor. Impfung wird im 3. und 4. Lebensjahr vorgeschlagen. 5 Impftechnik Impfstoffe benötigen die sachgerechte Kühlung im Kühlschrank bei +2 bis +8 Grad. Bei unsachgemäßer Lagerung verlieren Impfstoffe ihre Wirkung. Hitze, Frost und Sonnenlicht können die Impfstoffe rasch zerstören. Impfstoffe sollen erst kurz vor der Anwendung hergerichtet und aufgezogen werden. Es bestehen unterschiedliche Verfahren der Injektionsvorbereitung. Eine zweite, trockene und frische Kanüle direkt vor der Injektion macht den Einstich schmerzloser. Jede Impfung wird doppelt dokumentiert, d.h. die Chargennummer des Impfstoffs, der Name der Impfung, das Impfdatum sowie der verantwortliche Arzt erscheinen sowohl im Impfpass, als auch in der Kartei des Arztes. 8
Dadurch soll sichergestellt werden, dass für jeden Patienten Arzt, Ort, Zeit, Firma und Impfcharge der Impfung jederzeit festgestellt werden kann. (Wichtig bei Impfschäden) Bei Säuglingen erfolgt die intramuskuläre Impfung in den großen Oberschenkelmuskel. Der Ort erlaubt eine besonders risikoarme Impfung, da große Nerven und Gefäße kaum verletzt werden können. Ab dem Kleinkindalter, bzw. nach Beginn des Laufens, wird in den Oberarm geimpft. Kommt es zu einer Schwellung im Impfbereich kann ein Arm besser geschont werden als ein Bein. Es bestehen verschiedene Methoden, um den Schmerz der Impfung zu verringern. Es gilt zu unterscheiden zwischen dem Stich der Nadel und dem Schmerz durch den Impfstoff. Der Schmerz durch den Nadelstich wird geringer bei scharfer, dünner Nadel mit Stich in den entspannten Muskel und möglichst kurzer Verweildauer der Nadel im Muskel. Der Stich durch die Haut kann in besonderen Fällen durch eine betäubende Salbe schmerzlos gestaltet werden (Zaubersalbe) nicht jedoch der Stich in den Muskel. Schmerzen durch den Impfstoff werden geringer bei guter Gewebeverträglichkeit und geringer Impfmenge. Die Beschwerden durch den Impfstoff können vom impfenden Arzt nicht beeinflusst werden. Die Empfindung des Schmerzes und die psychischen Folgen für das Kind sollen möglichst gering bleiben. Junge Säuglinge können auf die Impfung kaum vorbereitet werden. Sie werden getröstet und erhalten bei anhaltender Unruhe ein Schmerzzäpfchen. Durch die besondere Konstruktion des menschlichen Gehirns leiden Eltern bei der Impfung ihres jungen Säuglings 9
besonders stark mit (Spiegelneurone). Die erste Impfung wird von den Eltern als besonders unangenehm erinnert. Kleinkinder lassen sich durch Seifenblasen oder Spiele ablenken und durch Lob und Geschenke trösten. Kinder ab dem Kindergartenalter müssen aufgeklärt und vorbereitet werden. Sie sollen 1 2 3 zählen, danach ist der kurze Picks schon fertig. Die aktive Bewältigung durch eine Gegenstrategie reduziert Angst und Panik. Der Satz es tut nicht weh hilft Kindern nicht, da er sich nicht umsetzen lässt. Nur wenige Kinder entwickeln eine besondere Angst vor den Impfungen. In seltenen Fällen werden Impfungen verschoben oder unterlassen, da die Kränkung des Kindes durch die Impfung zu groß erscheint. Besonders die erste Impfung beim jungen Säugling soll morgens und nicht am Freitag erfolgen, damit die Eltern ihr Kind über den Tag beobachten können und keine Beschwerden in das Wochenende hineinreichen. Kinder von Familien mit Epilepsierisiko und Kinder mit Fieberkrämpfen in der Vergangenheit können frühzeitig Fieberzäpfchen erhalten und im Einzelfall weitere Medikamente. Die frühzeitige Gabe von Fieberzäpfchen kann Fieberanstiege verhüten. Eine einzelne wissenschaftliche Arbeitsgruppe berichtet, dass die frühzeitige Gabe von Fieberzäpfchen die erwünschte Immunantwort auf die Impfung dämpfen könne. In der Lebenswirklichkeit sind entsprechende Beobachtungen bislang nicht gemacht worden. 6 Impfstoffe und Impfplan Nur wenige große Pharmaunternehmen können heute noch Impfstoffe entwickeln und vertreiben. Es sind meist internationale Unternehmen. Die Impfstoffe gleichen sich deshalb weltweit zunehmend an. Die Zulassung von Impfstoffen erfolgt euro- 10
paweit durch eine EU-Behörde (EMEA) und danach durch Landesbehörden. Das Robert-Koch-Institut und das Paul-Ehrlich-Institut bewerten für Deutschland wissenschaftlich die Impfungen und die eingesetzten Impfstoffe. Die Ständige Impfkommission (STIKO) aktualisiert die Impfpläne. Sie haben für Ärzte verbindlichen Charakter. Die obigen Organisationen sind im Internet präsent und jeder Internetnutzer kann sich über die aktuellen Impfvorgaben informieren. 7 Nebenwirkungen Allgemein Als sog. Impfkrankheit bezeichnet man Erscheinungen, die im unmittelbaren Zusammenhang mit der Impfung auftreten und in der Regel ohne Folgen wieder verschwinden. Als Reaktion auf die Impfung kann es bei allen Impfungen zu Rötung, Schwellung und Schmerzen im Bereich der Einstichstelle kommen. Ebenso kann es zu mäßiger Temperaturerhöhung bis 39.5 C kommen. Bei entsprechender Empfindlichkeit des Kindes kann dieses Fieber bereits zu einem Fieberkrampf führen. Grippeähnliche Erscheinungen (Kopf- und Gliederschmerzen) und Magen-Darm-Beschwerden können ebenfalls als unspezifische Symptome vorkommen. Nach einer Impfung gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen können nach ca. einer Woche Symptome der entsprechenden Infektionskrankheit in leichter Ausprägung auftreten. Allergische Reaktionen kommen sehr selten vor. Hauptrisiko ist die schwere Hühnereiweißallergie. 11
Laut Beipackzettel Infanrix hexa (Firma GlaxoSmithKline): 6-fach-Impfung gegen Hepatitis B, Haemophilus Influenza Typ b (Hib), Diphtherie, Tetanus, Pertussis (Keuchhusten), Polio (Kinderlähmung). häufig (5 10 %): Unbehagen an der Einstichstelle; Rötung oder Schwellung an der Einstichstelle, Appetitverlust, Fieber über 38 C, Schläfrigkeit, Reizbarkeit, ungewöhnliches Schreien, Ruhelosigkeit. sehr selten (weniger als 1:10.000): allergische Reaktion durch juckenden Ausschlag, Schwellung der Augenpartie und des Gesichts, erschwertes Atmen oder Schlucken, Kollaps oder Phasen der Bewusstlosigkeit und Bewusstseinsstörung, Verhärtung an der Einstichstelle, diffuse Schwellung der gesamten Extremität, verstärkte Neigung zu Blutungen oder blauen Flecken. Prevenar 13 (Firma Wyeth): Einzelimpfstoff gegen Pneumokokken. häufig (5 10 %): verminderter Appetit, Erbrechen, Durchfall, Schmerz, Spannungsgefühl, Rötung, Schwellung oder Verhärtung an der Einstichstelle; Fieber von 38 C und höher, Reizbarkeit, Weinen, Schläfrigkeit, unruhiger Schlaf. selten (unter 1 %): Fieberkrämpfe, sehr hohes Fieber, ausgeprägte Schwellung des Arms. sehr selten (weniger als 1:10.000): schwere allergische Reaktionen oder Erythema multiforme, vergrößerte Lymphknoten in der Region der Einstichstelle, hyporesponsive Episoden (kollaps- oder schockähnliche Zustände), bei Frühgeborenen unter der 28. SSW können längere Atempausen auftreten. 12
Menjugate (Firma Novartis): Einzelimpfstoff gegen Meningokokken. häufig (5 10 %): Rötung, Schwellung, Druckempfindlichkeit bzw. Schmerzen an der Einstichstelle, Reizbarkeit, Schläfrigkeit, Beeinträchtigung des Schlafes, Appetitlosigkeit, Durchfall, bei älteren Kindern Unwohlsein, Muskel- und Gelenkschmerzen, Kopfschmerzen, Fieber. sehr selten (weniger als 1:10.000): Lymphknotenschwellung, schwere allergische Reaktionen, Verengung der Atemwege, Benommenheit, Krämpfe einschließlich Fieberkrämpfe, Ohnmachtsanfälle, Gefühlsmissempfindungen, Stevens-Johnson-Syndrom. Priorix tetra (Firma GlaxoSmithKline): 4-fach Impfung gegen MMR = Masern/Mumps/Röteln und Varizellen. häufig (5 10 %): Schmerzen und Rötung an der Injektionsstelle, Fieber 39,5 C (rektal), Infektionen der oberen Atemwege, Lymphadenopathie, Parotisschwellung, Appetitlosigkeit, Schreien, Nervosität, Schlaflosigkeit, Schnupfen, Durchfall. selten (unter 1 %): Erbrechen, Lethargie, Unwohlsein, Mattigkeit, Mittelohrentzündung, Fieberkrämpfe, Husten, Bronchitis, mumpsähnliche Erkrankung. sehr selten (weniger als 1:10.000): Meningitis, Herpes zoster (ohne Hinweis auf ein höheres Risiko als nach Varizellen-Erkrankung), Thrombozytopenie, thrombozytopenische Purpura, allergische Reaktionen, anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen, transverse Myelitis, Guillain-Barré- Syndrom, periphere Neuritis, Enzephalitis, Erythema exsudativum multiforme, Arthralgie, Arthritis, Kawasaki-Syndrom (wahrscheinlich zufälliges Zusammentreffen der Erkrankung mit der Impfung). 13
Encepur (Firma Chiron Behring): Einzelimpfstoff gegen FSME. häufig (5 10 %): Reaktionen an der Impfstelle wie vorübergehende Rötung, Schwellung und Schmerzen, gelegentlich mit Anschwellung der regionalen Lymphknoten. Vor allem nach der ersten Impfung können grippeähnliche Symptome mit Fieber über 38 C, Kopfschmerzen, Schweißausbrüche, Schüttelfrost, Abgeschlagenheit sowie Muskel- und Gelenkbeschwerden und gelegentlich Übelkeit und Erbrechen Fieber bei 1 2-jährigen Kindern ereignet sich häufiger als bei 3 11-jährigen. selten (unter 1 %): Arthralgien und Myalgien im Nackenbereich, Kreislaufreaktionen (eventuell mit vorübergehenden unspezifischen Sehstörungen), Missempfindungen (z. B. Kribbeln, Taubheitsgefühl). sehr selten (weniger als 1:10.000): Schwere allergische Reaktionen (z. B. generalisierte Urtikaria, Stridor, Dyspnoe, Bronchospasmus oder Hypotension). 14
8 Zusatzimpfungen Influenza (1 Impfung) Grippeimpfung wird besonders für chronisch kranke Kinder empfohlen. Jedes Jahr wird eine neue Impfung gegen die veränderten Influenzaviren entwickelt. Die Grippeimpfung war bislang zuverlässig und nebenwirkungsarm. Die Schweinegrippeimpfung hat vermehrt Impfreaktionen und Nebenwirkungen gezeigt. Grund war der umstrittene Einsatz von Impfverstärkern. HPV (3 Impfungen) Erster Impfstoff gegen Humanes Papilloma-Virus. Dadurch wird das Auftreten des Gebärmutterhalscarcinoms bei jungen Frauen drastisch reduziert. Hohe Kosten der Impfung haben Debatte um den gesellschaftlichen Nutzen hervorgerufen. Für das einzelne Mädchen sinnvoll. Hepatitis A (2 Impfungen) Häufige und schwere Leberentzündung vor allem durch verunreinigte Lebensmittel und Schmierinfektion. Empfohlen bei Reisen außerhalb Europas. Für Kinder kostenlos. Rota-Virus-Enteritis (2 oder 3 Impfungen) Durchfallerreger vor allem bei Kleinkindern. Schluckimpfung im frühen Säuglingsalter schützt zuverlässig. Impfung wird bislang nur von einzelnen Kassen übernommen. 15
9 Reiseimpfungen Robert-Koch-Institut, Auswärtiges Amt und Tropeninstitute informieren regelmäßig über die aktuell notwendigen (verpflichtenden) Impfungen und über die sinnvollen (freiwilligen) Impfungen bei Reisen in fremde Länder. Bitte frühzeitig anfragen, da die Impfungen Zeit benötigen. 10 Weiterführende Informationen Die Praxis hilft Ihnen bei Fragen. Bei besonderen Problemen kann bei der jeweiligen Firma angefragt werden oder beim Robert-Koch-Institut (RKI) oder Paul-Ehrlich-Institut (PEI). Durch wissenschaftliche Entwicklungen ändert sich der Sachstand. 16