Kantonsspital St.Gallen Interdisziplinäre Medizinische Dienste Therapeutische Dienste CH-9007 St.Gallen +41 (0)71 494 11 11 www.kssg.ch Handlungsanweisung Titel Strecksehnenverletzungen Gültig im Bereich Autorin/Autor Ergotherapie Handrehabilitation Fachteam Ergotherapie Handrehabilitation Erstellt am Juli 2007 / Überarbeitung 2013 Überprüft von Prof. J. Grünert Juli 2013 Freigabe durch (Leiter/in Ergotherapie) Frischknecht Roger Juli 2013 Unterschrift Ziel und Zweck (wozu/warum?) Voraussetzungen und Material (wer/was?) Vorgehen (wie/wann?) Resultate Literatur Vereinheitlichung und Optimierung der Behandlung Verbindliche Behandlungsrichtlinie Siehe Seite 1-2 Siehe Seite 3-12 Behandlungsablauf ist sichergestellt und verbindlich zu berücksichtigen Amadio PC (2005) Friction of the Gliding Surface: Implications for Tendon Surgery and Rehabilitation. Journal of Hand Therapy 18(2): 112-119 Burns MC, Derby B, Neumeister MW (2013) Wyndell merritt immediate controlled active motion (ICAM) protocol following extensor tendon repairs in zone IV-Vii: review of literature, orthosis design, and case study a multimedia article. American Association for Hand Surgery / Hand 8:17-22 Cederlund R, Kul F, Rouzaud JC, Aasheim T, Schreuders T (2008) Results of Delphi round in Mallet finger for EFHST consensus, EFSHT Congress Chester DL, Beale S, Berveridge L, Nancarrow JD, Titley OG (2002) A prospective RCT comparing early active extension with passive extension using a dynamic splint in the rehabilitation of repaired extensor tendons, Journal of Hand Surgery 27B: 3: 283-288 Hirth MJ, et al (2011) Early return to work and improved range of motion with modified relative motion splinting: a retrospective comparison with immobilization splinting for zones V and VI extensor tendon repairs. Hand Therapy 2011; 16: 86-94 Hoffmann R, (1999) Checkliste Handchirurgie, Thieme Howell J, Peck F (2013) Rehabilitation of flexor and extensor tendon injuries in the hand: Current updates. Injury, Int. J. Care Injured 44 (2013) 397-402
Seite 2 / 12 Hunter J, et al (2002) Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, Mosby Katsoulis E, Rees K, Warwick DJ (2005) Hand Therapist-led Management of Mallet Finger. British Journal of Hnd Therapy (2005)10; 1: 17-20 Matzon JL, Bozentka DJ (2010) Extensor Tendon Injuries. JHS, 35A ; 03 : 854-861 Rudigier J (2006) Kurzgefasste Handchirurgie, Thieme Schmidt HM, Lanz U (1992) Chirurgische Anatomie der Hand, Hippokrates Schöffl V, Winkelmann HP (2010) Traumatische und degenerative Läsionen der Sehnen an der Hand. Orthopäde 2010; 39: 1108-1116 Towfigh H, Hierner R, Langer M, Friedel R (2011) Handchirurgie, Band 1:66-100, Springer Trumble TE, et al (2010) Zone-II Flexor Tendon Repair: A Randomized Prospective Trial of Active Place-and-Hold Therapy Compared with Passive Motion Therapy. Journal of Bone and Joint Surgery 92: 1381-9 Waldner Nilsson B, et al (2009) Handrehabilitation, 2. Aufl. Band 1, Springer Wang JHC, Guo Q, Li B (2012) Tendon biomechanics and mechanobiology a minireview of basic concepts and recent advancements. Journal of Hand Therapy 25(2): 133-141 Wood TJ, et al (2013) A systematic review of rehabilitation protocols following surgical repair of the extensor pollicis longus. Hand Therapy 18(1) 3-10
Seite 3 / 12 n Strecksehnenverletzungen Operation Die Naht der verletzten Strecksehne erfolgt in Abhängigkeit von Zone und Durchmesser der Sehne entweder durch eine Kernnaht mit zusätzlicher (hemi-)zirkulierender Naht oder meist durch eine oder mehrere sogenannte Kreuz-Nähte (siehe Skizze). Meist wird das spät resorbierbare Nahtmaterial PDS verwendet. Bei Rupturen müssen meist umfangreichere rekonstruktive Massnahmen ergriffen werden. Indikation Durchtrennung der Sehne > 40%, eventuell mehrerer Strukturen durch Schnittverletzung oder Spontanruptur Therapieziel Wiedererlangen voller Beuge- und Streckfähigkeit Bestmöglicher Handeinsatz im Alltag Therapiedauer In der Regel 3 Monate, bis Wiederaufnahme der Arbeit Therapieintensität 1 2 mal pro Woche Schiene ICAM - Immediate Controlled Active Motion: Brace mit Daumeneinschluss, Handgelenkschiene plus Finger-Joch Dynamisch: dynamische Extensionsschiene mit Zügelung Statisch: Stack-Schiene, Fingerschiene, Lagerungsschiene
Seite 4 / 12 Strecksehnenverletzungen - Anatomie Zone 1 Endgelenk Strecksehnenansatz am Endglied Zone 2 Mittelglied Seitenzügel geteilt, Landsmeersche Bänder Zone 3 Mittelgelenk Traktus intermedius zieht über Mittelgelenk, bildet die dorsale Gelenkskapsel Zone 4 Grundglied Medialer Teil der Interosseus-Sehne setzt am Tractus intermedius der Strecksehne an Seitenzügel der Strecksehne teilen sich Zone 5 Grundgelenk Sehnenhäubchen (Lamina intertendinea), verbindet Strecksehne mit Sehnen der Musculi interossei Sehnen des Mm. Lumbricalis und des Mm. Interossei setzen am Sehnenhäubchen an Ligamentum metacarpeum transversum profundum Retinaculum (Lamina transversa) Zone 6 Handrücken- Mittelhand Sehnen sind durch schräg und quer verlaufende Faserzüge miteinander verbunden (Connexii intertendineii) Zone 7 Sehnenfächer Sehnen von Sehnenfächer umgeben, verlaufen unter Retinaculum externum 1. Sehnenfach: M. Abduktor pollicis longus (APL), Extensor pollicis brevis (EPB) 2. Sehnenfach: Extensor carpi radialis longus (ECRL) und brevis (ECRB) 3. Sehnenfach: Extensor pollicis longus (EPL) 4. Sehnenfach: Strecksehne Dig. II-IV (ECD) 5. Sehnenfach: Strecksehne Dig. V (ECDM) 6. Sehnenfach: Extensor carpi ulnaris (ECU) Zone 8 Unterarm J. Rüdigier abb. 9.1 ISBN 3-7773-1147-2
Seite 5 / 12 n - Strecksehnenverletzungen Zone I + II sofort Ende 8.Wo Malletfinger konservative Nachbehandlung nach Howell und Peck für 8 Wo Tag und Nacht dorsale Alu-Schiene mit zwei Klebstreifen befestigen - PIP frei beweglich - DIP maximale Extension durch regelmässige Hautpflege Mazeration der Haut verhindern oder dorso-palmare Fingerschiene in Hyperextension mit optimaler Passform und Heim- DIP ruhig gestellt programm aktive Flexion und Extension des PIP Hautpflege Achtung: keine Mobilisation des DIP!!! Schiene noch 2 Wochen nachts tragen leichte aktive Mobilisation falls sich eine Verschlechterung der Extension im DIP abzeichnet, Schiene noch länger tragen Variante bei Hyperextension des PIP - "sekundärer Schwanenhals": - für 8 Wochen statische Finger-Schiene von P1 dorsal bis P3 palmar, PIP 20 Flexion und DIP in Hyperextension. - Heimprogramm 4-6 mal täglich: Schiene Höhe P1 lösen, mit PIP aktive Flexion und Extension in Schiene üben. bei ossärem Ausriss - Schiene mindestens 6 Wochen tragen
Seite 6 / 12 Zone III 0 5.Tag konservative Nachbehandlung (selten) Gipsschiene in Extension statische, Sandwich - Schiene über P1 und P2 - PIP 0, DIP frei Ende 2.Wo Ende 6.-12.Wo alle 2 Stunden in der Schiene - DIP aktive Mobilisation 30-60 Flex / 20-30 Flex, wenn Lateralbänder mit betroffen sind - DIP Place and Hold -wenn weiterhin volle Extension im DIP möglich, Flexion im DIP intensivieren -wenn Extension im DIP nicht vollständig, nachts Schiene inkl. DIP -siehe Sehnennaht Zone III Zone III 2.-5. Tag Ende 2.Wo Ende 3.Wo Ende 8.Wo Ende 10.Wo Ende 10. - 12.Wo Sehnennaht ICAM Nachbehandlung nach Howell und Peck Gipsschiene in Extension statische, Sandwich - Schiene über P1 und P2 - PIP 0, DIP frei alle 2 Stunden in der Schiene - DIP aktive Mobilisation 30-60 Flex / 20-30 Flex, wenn Lateralbänder mit betroffen sind - DIP Place and Hold in Extension -wenn weiterhin volle Extension im DIP möglich, Flexion im DIP intensivieren -wenn Extension im DIP nicht vollständig, nachts Schiene inkl. DIP alle 2 Stunden aus der Schiene -PIP aktive Mobilisation 30 45 Flex -PIP und DIP Place and Hold in Extension -HG in Neutralstellung tagsüber - Entfernung der Schiene nachts - Tragen der Schiene - aktive Flexion und Extension im PIP / DIP ohne Widerstand leichte passive Mobilisation Langsamer Belastungsaufbau Entfernung der Nachtschiene volle Belastung erlaubt Aufnahme der Arbeit
Seite 7 / 12 Zone IV + V + VI Sehnennaht ICAM Nachbehandlung Gips in Extension von HG und Finger nach Howell und Peck 2.-5. Tag für 6 Wo Tag und Nacht Handgelenkschiene (relative motion splint) - HG 20-30 Extension Joch (relative motion extension yoke) - betroffener Finger 15-20 mehr Extension als benachbarte, nicht betroffene Finger in der Schiene - aktive MP Flexion bei PIP und DIP Extension - aktive MP Extension bei PIP und DIP Flexion - Place and Hold korrelierte Extension - passive, korrelierte Extension Ende 3.Wo Ende 8. Wo Ende 10. Wo Ende 10. - 12.Wo alle 2 Stunden aus der Handgelenkschiene - aktive HG Flexion und Extension mit entspannten Fingern im Joch - aktive HG Flexion und Extension mit aktiver Finger Flex oder Ex im Joch - passive Gelenkmobilisation entkorreliert Im Verlauf in kontrollierten Situationen, bei HG Flex und Ex bis 25, Handgelenkschiene weglassen tagsüber - Entfernung der Schiene nachts - Schiene weiterhin tragen der Situation angepasst - aktive Flexion und Extension ohne Belastung entkorrelierte passive Mobilisation Belastungsaufbau Entfernung der Nachtschiene sofern volle Extension erreicht volle Belastung erlaubt Aufnahme der Arbeit Varianten Ab 10.Woche - Bei guter Extension und schlechter Flexion Faustverband 2-3 x täglich - Faustverband für 30 min. in der Therapie mit Paraffin - Bei schlechter Extension Nachtlagerungsschiene in korrelierter Extension
Seite 8 / 12 Zone IV + V + VI Sehnennaht Dynamische Nachbehandlung in komplexeren Situationen Gips in Extension von HG und Finger 2.-5. Tag für 6 Wo tagsüber Dynamische Extensionsschiene bis Höhe PIP - HG 20-30 Extension - MP volle Extension - Aufhängung P2, PIP 0 nachts Statische Extensionsschiene - HG 30 Extension - MP 20-30 Flexion - CAVE: PIP / DIP 0 - leichte aktive Flexion PIP/DIP gegen Gummizug - leichte aktiv-isolierte Flexion MCP gegen Gummizug, ca. 45 - passive, korrelierte Extension - passive endgradige Flexion PIP/DIP, wobei MCP in Extension Ende 4.Wo - aktive, korrelierte Flexion gegen Gummizug - passive Gelenkmobilisation entkorreliert Place and Hold tagsüber - Entfernung der dynamischen Schiene nachts - statische Schiene weiterhin tragen - aktive Flexion und Extension ohne Belastung entkorrelierte passive Mobilisation Ende 8. Wo Ende 10. Wo Ende 10. - 12.Wo Belastungsaufbau Entfernung der Nachtschiene sofern volle Extension erreicht volle Belastung erlaubt Aufnahme der Arbeit Varianten Ab 10.Woche - Bei guter Extension und schlechter Flexion Faustverband 2-3 x täglich - Faustverband für 30 min. in der Therapie mit Paraffin - Bei schlechter Extension Nachtlagerungsschiene in korrelierter Extension
Seite 9 / 12 Zone IV + V + VI Sehnennaht Statische Nachbehandlung bei fehlender Compliance Gips in Extension von HG und Finger 2. - 5. Tag für 6 Wo Tag und Nacht Statische Extensionsschiene - HG 30 Extension - MP 20-30 Flexion - CAVE: PIP / DIP 0 Ende 4.Wo Ende 8. Wo Ende 10. Wo Ende 10. - 12.Wo - aktive Flexion und Extension ohne Widerstand - passive Gelenkmobilisation entkorreliert, MP langsam steigern Place and Hold tagsüber Schiene entfernen nachts Schiene weiterhin tragen - aktive Flexion und Extension ohne Belastung - passive Gelenkmobilisation entkorreliert korrelierte passive Mobilisation Belastungsaufbau Entfernung der Nachtschiene sofern volle Extension erreicht volle Belastung erlaubt Aufnahme der Arbeit Varianten Ab 10.Woche - Bei guter Extension und schlechter Flexion Faustverband 2-3 x täglich - Faustverband für 30 min. in der Therapie mit Paraffin - Bei schlechter Extension Nachtlagerungsschiene in korrelierter Extension
Seite 10 / 12 Zone V Daumen 5.-7. Tag Sehnennaht ICAM Nachbehandlung nach Howell und Peck Gips in Extension von Daumen und HG, Autostopp Stellung Tag und Nacht Brace mit Daumeneinschluss in Funktionsstellung und IP Flexionslimitation 30-40 in der Schiene - 10 x aktive IP Flexion (30-40 ) und Extension - Place and Hold in Extension und Hyperextension - passive Extension IP Ende 2. Wo wenn kein Extensions-Defizit entsteht, Flexion steigern, sonst IP nachts in Extension lagern in der Schiene - 10 x aktive IP Flexion und Extension (-75% der normalen Flexion) - Place and Hold in Extension und Hyperextension - passive Extension IP Ende 3. Wo wenn kein Extensions-Defizit entsteht, IP Flexion bis 100% steigern, sonst IP nachts in Extension lagern Ende 8. Wo Ende 10. Wo alle 2 Stunden aus der Schiene - 10 x aktive IP Flexion (bis 100%) und Extension - aktive MP Flexion bis 50% bei IP Extension - Place and Hold in Daumenextension - passive Extension IP und MP tagsüber - Entfernung der Schiene nachts - Schiene weiterhin tragen - aktive und passive Flexion und Extension ohne Belastung langsamer Kraftaufbau Entfernung der Nachtschiene, sofern vollständige Extension erreicht 10.-12. Wo Aufnahme der Arbeit bei ausreichender Kraft und Sensibilität
Seite 11 / 12 Zone V Daumen Sehnennaht Dynamische Nachbehandlung Gips in Extension von Daumen und HG, Autostopp Stellung 2.-5. Tag Ende 4. Wo Ende 8. Wo Ende 10. Wo Tag und Nacht dynamische Extensionsschiene - HG 20-30 Extension - CMC mittlere Extension / Adduktion - IP 0 bzw. Überstreckung Zügelung mit Schlaufe um Endglied Silch durch Schienendach ziehen Nachts Daumen mit Klett an Schienendach befestigen - 10 20 x IP aktive Flexion gegen Gummizug - 10 20 x MP aktive Flexion bei lockerem IP gegen Gummizug - passive Extension IP und MP - 10 20 x korrelierte Flexion gegen Gummizug - passive Extension IP und MP Place and Hold tagsüber - Entfernung der Schiene nachts - Schiene weiterhin tragen - aktive und passive Flexion und Extension ohne Belastung langsamer Kraftaufbau Entfernung der Nachtschiene, sofern vollständige Extension erreicht 10.-12. Wo Aufnahme der Arbeit bei ausreichender Kraft und Sensibilität
Seite 12 / 12 Zone V Daumen 2.-5. Tag Sehnennaht Statische Nachbehandlung Gips in Extension von Daumen und HG, Autostopp Stellung Tag und Nacht statische Extensionsschiene (Autostoppschiene) - HG 20-30 Extension - CMC mittlere Extension / Adduktion - IP 0 bzw. Überstreckung Ende 4. Wo Ende 8. Wo Ende 10. Wo - 5-10 x IP aktive Flexion und passive Extension - 5-10 x MP aktive Flexion und passive Extension bei lockerem IP - aus entspannter Position leichte aktive Extension - Place and Hold tagsüber - Entfernung der Schiene nachts - Schiene weiterhin tragen - aktive und passive Flexion und Extension ohne Belastung langsamer Kraftaufbau Entfernung der Nachtschiene, sofern vollständige Extension erreicht 10.-12. Wo Aufnahme der Arbeit bei ausreichender Kraft und Sensibilität Variante Pulver Taftsche Durchflechtungsnaht 3 Wochen statische Autostoppschiene, danach Nachbehandlung wie oben.