Kranken Die Krankenversicherung ist ein Zweig der Personenversicherung, in der (wie in der Lebens- und Unfallversicherung ) das Risiko in der versicherter Person verkörpert ist. Sie besitzt aber auch Elemente der Schadenversicherung, indem sie einen konkreten Bedarf deckt. Die Krankenversicherung kann auf die Person des Versicherungsnehmers oder auf die Person eines anderen genommen werden. Nachfragebedingt nimmt dieser Zweig der Personenversicherung eine zweifache Funktion ein, nämlich die der Krankenzusatzversicherung (in Ergänzung zur sozialen Krankenversicherung) und die der Vollversicherung für kammermäßig vertretene Freiberufler (seit 1.1.2000, wenn sie von ihrem Wahlrecht zwischen GKV und PKV zu Gunsten der Letztgenannten Gebraucht machen). Die private Krankenversicherung hat zum Ziel, Versicherungsschutz gegen die wirtschaftlichen Folgen einer Erkrankung, eines Unfalles (beschränkt auf die Heilbehandlung der Unfallfolgen) und der Mutterschaft (von der Schwangerschaft bis zur Entbindung) zu bieten. Während die Soziale Krankenversicherung in erster Linie sozialpolitische Zielsetzungen verfolgt Grundversicherungsschutz für einen möglichst großen Teil der Bevölkerung in den Fällen der Krankheit, der Mutterschaft sowie bei Heilbehandlung und bei Unfallfolgen bietet dient die private Krankenversicherung zum überwiegenden Teil dem Einzelnen zur Sicherung darüber hinausgehender individueller Interessen bzw. vielen Unternehmen zur betrieblichen Krankenvorsorge ihrer Mitarbeiter. Heute werden im Rahmen der Krankenversicherungskombinationen auch Bausteine verwendet, die der Gesunderhaltung förderlich sind. Grunddeckung Art und Umfang des Versicherungsschutzes ergeben sich aus dem Versicherungsvertrag bzw. dem Tarif. Soweit dort Leistungen für ambulante und/oder stationäre Heilbehandlung vorgesehen sind, gelten die nachstehenden Bestimmungen, die in den Punkten 3.1.1 bis 3.1.4 angeführt werden. Die drei Begriffe Heilmittel/Hilfsmittel und Operationskosten, die in nahezu allen folgenden Bestimmungen eine Rolle spielen, seien vorweg erklärt. Heilmittel/Hilfsmittel Man versteht unter Heilmitteln verbrauchbare, sich wiederholende, auf einen Heilerfolg abzielende Mittel (Bäder, Massagen, elektrische Behandlungen), während man unter Hilfsmitteln solche von einer großen Dauerhaftigkeit und Beständigkeit versteht, die geeignet sein sollen, anhaftendes Unbehagen oder Gebrechen, wenn nicht zu beseitigen, so doch zu lindern (Brillen, Bruchbänder, Einlagen und Ähnliches). Operationskosten Als Operationskosten gelten das Honorar des Operateurs, des Anästhesisten, der bei der Operation assistierenden Ärzte und die Kosten des Pflegepersonals für die Operation einschließlich Vor- und Nachbehandlung sowie die gesondert in Rechnung gestellten Sachkosten mit Ausnahme der kosten von Körperersatzstücken, Implantaten und sonstigen therapeutischen Behelfen wie insbesondere deren Apparaturen, die Organe ersetzen oder in ihrer Funktion unterstützen. Versicherungsschutz für stationäre Behandlung Der Versicherungsschutz umfasst Leistungen für medizinisch notwendige Krankenhausaufenthalte wegen Krankheit, Unfall oder Entbindung im folgenden Umfang:Stationäre Heilbehandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen ist eine Heilbehandlung im Rahmen eines medizinisch notwendigen stationären Aufenthaltes in sanitätsbehördlich genehmigten Krankenanstalten oder Abteilungen von Krankenanstalten, sofern diese ständige ärztliche Anwesenheit vorsehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, ausschließlich nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft arbeiten, nicht auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden
ausgerichtet sind sowie Krankengeschichten führen. Als stationär gilt ein Aufenthalt nur, wenn die Art der Heilbehandlung einen Aufenthalt von mindestens 24 Stunden erfordert.stationäre Aufenthalte für Zahnbehandlung und Zahnersatz sowie zahn- und kieferchirurgische Eingriffe gelten nur dann als medizinisch notwendig, wenn eine ambulante Heilbehandlung aus medizinischen Gründen nicht möglich ist.als medizinisch notwendig gilt ein stationärer Aufenthalt insbesondere nicht, wenn er lediglich im Mangel an häuslicher Pflege oder sonstigen Verhältnissen des Versicherten begründet ist (AVB Art.5, B, Abs.8).Die meisten Krankenhaus-Kostentarife sehen heute für jenes Bundesland, für welches sie erstellt wurden (bzw. für Österreich), volle Garantie der Kostendeckung vor.bei Aufenthalten in der Sonderklasse Mehrbettzimmer (2. Klasse) eines Vertragskrankenhauses (gemäß einer Liste der Vertragskrankenhäuser) werden die vollen Kosten abzüglich der satzungsgemäß zu vergütenden Leistungen des Sozialversicherungsträgers in direkter Verrechnung übernommen. Daneben gibt es Varianten mit Selbstbehalten aber ansonsten gleichen Strukturen.Im steigenden Ausmaß sehen die regionalen Krankenhaus-Kostentarife auch Leistungen im Ausland vor; in der modernsten Form Kostendeckung in Europa bzw. Europagarantie. Bei Aufenthalten in der Sonderklasse Mehrbettzimmer (2. Klasse) eines allgemeinen öffentlichen Krankenhauses im europäischen Ausland werden die Honorare und Behandlungskosten abzüglich der satzungsgemäß zu vergütenden Leistungen des Sozialversicherungsträgers in voller Höhe vergütet (siehe auch Abschnitt 5. Versicherungssumme/Versicherungsleistung ). In allen anderen Fällen gibt es Kostenersatz. Bei Aufenthalten in der Sonderklasse Mehrbettzimmer - in Vertragskrankenhäusern in jenen Bundesländern, für die die volle Garantie der Kostendeckung nichtzutrifft sowie in Krankenhäusern, die nicht in der Liste der Vertragskrankenhäuser enthalten sind - im europäischen Ausland in privaten Krankenhäusern - im außereuropäischen Ausland in allen Krankenhäusern sowie bei Aufenthalt in der Sonderklasse Einbettzimmer (1. Klasse) stehen ebenfalls ohne zeitliche Begrenzung Leistungen (nach Einzelleistungssätzen) zur Verfügung. Hiebei wird unterschieden zwischen: - Tageskosten (Pflegegebühr, Sachaufwand) - Honorare, Behandlungskosten (Honorar für den Hauptbehandler pro Tag; Nebenhonorare und besondere Behandlungskosten) - Operative Behandlung, Strahlentherapie - Zusätzliche Fallkosten - Organtransplantation, kombinierte Krebsbehandlung Versicherungsschutz für ambulante Behandlung Der Versicherungsschutz umfasst Leistungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit, Unfall oder Mutterschaft.Vergütet wird der im Tarif angeführte Prozentsatz der Kosten für - ärztliche Behandlung
- Ordination - Hausbesuche - ärztliche Sonderleistungen - ambulant durchgeführte Operationen Art und Umfang des Versicherungsschutzes ergeben sich aus dem Tarif und dem Versicherungsschein. Soweit dort Leistungen für ambulante Heilbehandlung vorgesehen sind, gelten folgende Bestimmungen (Art. 5 AVB): - Leistungen für ambulante Heilbehandlung Der Versichert hat freie Wahl unter den niedergelassenen, zur selbstständigen Ausübung des ärztlichen Berufes zugelassenen Ärzten und Dentisten. Bei medizinischer Notwendigkeit werden während eines Versicherungsfalles auch die Kosten der Beiziehung mehrerer Ärzte erstattet. Die Kosten der ärztlichen Hausbesuche werden nur dann vergütet, wenn der Zustand des Versicherten das Aufsuchen des Arztes nicht gestattet; ansonsten wird nur Entschädigung für Ordinationen geleistet. Weggebühren des Arztes werden erstattet, wenn am Wohnort des Versicherten kein Arzt ansässig ist; nicht erstattet werden die Kosten für Fahrten des Versicherten zu einem Arzt. Bei Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder Kinder des Versicherten werden nur die nachgewiesenen Sachkosten erstattet. - Arzneimittel - Medikamente einschließlich homöopathischer Mittel - Verbandmaterial - Homöopathie - Akupunktur - Manualtherapie (z. B. Chiropraktik) - Neuraltherapie - Symbioselenkung - Ozontherapie als Akupunktur gilt die Nadelakupunktur, gegebenenfalls in Verbindung mit Laserakupunktur, nicht jedoch die Elektroakupunktur. Die kosten der im Rahmen einer Heilbehandlung verordneten und aus einer Apotheke bezogenen Arzneimittel werden ersetzt. Dem aktuellen Trend entsprechend, bieten die neuesten Tarifgruppen für ambulante Behandlungen Leistungen sowohl bei schul- als auch komplementärmedizinischen Behandlungen.
Insbesondere wird ärztliche Behandlung in den folgenden Bereichen der Komplementärmedizin (alternative Heilmethoden) geboten: Nicht erstattet werden die Kosten für Heil- und Mineralwasser, Medizinalweine, Nähr- und Stärkungsmittel, geriatrische Mittel, Tonika, kosmetische Mittel und alle nicht registrierten Arzneimittel (Art.5, Abs. 15 AVB). - Hilfsmittel (Heilbehelfe) - Brillen - Bruchbänder - Gliederprothesen - Hörapparate - Orthopädische Behelfe (Schuheinlagen, Bandagen, Bauchmieder) Die Kosten ärztlich verordneter Hilfsmittel (Heilbehelfe) werden ersetzt. Hat der Versicherer für Heilbehelfe Kostenersatz geleistet, so besteht ein neuerlicher Anspruch auf Leistungen erst nach Ablauf der üblichen Nutzungsdauer, sofern nicht zu einem früheren Zeitpunkt aus medizinischen Gründen eine Neuanschaffung notwendig ist (Art. 5, Abs. 7 AVB). - Physikotherapeutische Heilbehandlung (Heilmittel) - Heilgymnastik - Heilmassagen - Medizinische Bäder - Bestrahlungen Die Kosten ärztlich verordneter physikotherapeutischer Heilbehandlung (Heilmittel) werden erstattet, wenn sie durch einen Arzt oder einen zur freiberuflichen Ausübung dieser Dienste Berechtigten durchgeführt werden (Art. 5, Abs. 6 AVB). In manchen Tarifen sind Sonderleistungen nach Unfällen vorgesehen. Versicherungsschutz für tagesklinische Behandlung
Tageskliniken bieten dem behandelnden Arzt Möglichkeiten zu chirurgischen Eingriffen, Geburten u. Ä., die eine umfassendere technische Ausstattung voraussetzen, als sie üblicherweise in einer Praxis vorzufinden ist. Hier können Operationen, die der Versorgung von kleinen Riss- und Platzwunden dienen, Krampfadernverödungen und Mandelentfernung bis zur Meniskusoperation durchgeführt werden. Als Patient hat man die Möglichkeit, den Operateur zu wählen. Ein Stationärer Aufenthalt ist in Tageskliniken nicht vorgesehen. In Abänderung des Art. 5 Abs. 10 der AVB heißt es in zahlreichen Krankenhauskostenversicherungstarifen : Der Versicherungsschutz umfasst Leistungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen und für Entbindungen, die in einer Tagesklinik, in tagesklinischen Bereichen von Spitälern und/oder in Ordinationen von Ärzten durchgeführt werden und einen stationären Krankenhausaufenthalt nachweislich ersetzen (siehe auch Spezifische Deckungserweiterungen bei Krankenhauskostentarifen ). Versicherungschutz für Zahnbehandlungen Der Versicherungsschutz umfasst Leistungen für Zahnbehandlung und Zahnersatz. Als Zahnbehandlung gelten konservierende Zahnbehandlungen, einschließlich Zahnröntgen sowie Zahnextraktionen. Nicht unter Zahnbehandlungen fallen Kieferorthopädische Behandlungen (z.b. Kieferregulierung), Gebissanalysen mit Registrierung (Vermessung) und Ähnliches. Dieser Versicherungsschutz kann in der Regel nur in Verbindung mit bestimmten anderen Leistungsangeboten der PVK und meist nur für alle zum Familienverband gehöhrenden Personen vereinbart werden oder bestehen bleiben. Kinder bis zum vollendeten 6. Lebensjahr können davon ausgenommen werden. Die besondere Wartezeit beträgt 6 Monate. Da aus diesen Tarifen immer häufiger immer höhere Leistungen zu erbringen sind (bzw. waren), wurden in den letzten Jahren Kombinationen mit relativ hohem Selbstbehalten und niedrigen Höchstsummen geschaffen. Deckungserweiterungen Einfluss von Vorerkrankungen/Erschwerte Risiken In der PKV kommt es relativ häufig vor, dass Antragsteller ein so genanntes erschwertes Risiko darstellen. Ein erschwertes Risiko liegt immer dann vor, wenn bekannte Vorkrankheiten eine höhere Beanspruchung des Versicherers möglich oder wahrscheinlich machen, als der durchschnittlichen statistischen Erwartung entspricht. Nicht jede frühere Krankheit erschwert also das Risiko, sondern nur diejenigen Krankheiten, die eine überdurchschnittliche Belastung des Versicherers erwarten lassen. Bis in die 50er-Jahre war der Einschluss von Vorerkrankungen in den Versicherungsschutz nicht möglich. Entweder wurde der gesamte Antrag abgelehnt oder aber jedes alte Leiden samt Folgekrankheiten von der Leistungspflicht des Versicherers ausgenommen. Diese Regelung war mit einer Reihe von Problemen auch für den Versicherer verbunden. So kam es bei Leistungsausschlüssen immer wieder zu Schwierigkeiten z.b. in der Abgrenzung eines Krankheitsbildes oder bei Folgekrankheiten in der Feststellung der Kausalität. In der Praxis des Leistungsdienstes führten Fragen der Zeitlichen Abgrenzung zu Auseinandersetzungen mit den Versicherten. Seit über fünf Jahrzehnten gibt es die Möglichkeit der Versicherung von erschwerten Risiken gegen Prämienzuschläge. Dem Wesen der Versicherung nach können nur solche Krankheiten eingeschlossen werden., die in der Vergangenheit behandelt wurden, zur Zeit der Antragstellung aber nicht mehr akut und behandlungsbedürftig sind. Das schließt nicht aus, dass sie später wieder behandlungsbedürftig werden können, oder dass andere Krankheiten als Folgen der nicht mehr behandlungsbedürtigen Krankheiten auftreten. Nicht selten kommt zum Prämienzuschlag noch eine längere Wartezeit für das erschwerte Risiko hinzu. Aber nicht bei jeder Vorerkrankung wird in gleicher Weise vorgegangen. Krankheiten (Vorerkrankungen), mit deren Wiederauftreten normalerweise nicht zu rechnen ist, werden ohne Prämienzuschlag in die Leistungspflicht eingeschlossen. Bestehende Krankheiten, mit deren weiterer Behandlung sicher zu rechnen ist, können auch gegen Prämienzuschlag nicht in den Versicherungsschutz einbezogen werden. Spezifische Erweiterungen des Versicherungsschutzes bei Krankenhaus-Kostentarifen Früher kam die Krankenhaus-Kosten(zusatz)versicherung nur für die Kosten notwendiger Sonderklasse- aufenthalte auf. Für Leistungen außerhalb des Spitals mussten ambulante Zusatzversicherungen abgeschlossen werden. Heute werden von ihr auch eine Reihe von ambulanten Eingriffen bezahlt; nämlich genau jene, die qualitativ gleichwertig, aber wegen des Wegfalls der hohen Verpflegsgebühren wesentlich kostengünstiger außerhalb des Spitals erbracht werden können. Es handelt sich dabei um chirurgische Eingriffe in Ärztepraxen oder Tageskliniken; Hausentbindungen und ärztlich angeordnete Hauspflege im Anschluss an eine tagesklinische Behandlung. Es bleibt selbstverständlich jedem einzelnen Kunden überlassen, ob er diese zur Kostendämpfung beitragenden Ersatzvarianten an Stelle eines Spitalaufenthaltes in Anspruch nimmt oder nicht Einige private Krankenversicherer, bei denen Prämienrückerstattungen in den Tarifen vorgesehen sind, belohnen die kostensparenden Maßnahmen ihrer Kunden in folgender Weise: Es gibt nicht nur eine Prämienrückerstattung, wenn keinerlei Versicherungsleistungen angefallen sind, sondern die Prämienrückerstattung bleibt auch dann erhalten, wenn sie die oben aufgezählten ambulanten Dienstleistungen an Stelle eines stationären Aufenthaltes in Anspruch nehmen. Bei gewissen Tarifgruppen, die wegen ihres Selbstbehaltes bei stationärer Behandlung besonders günstige Prämien aufweisen, gibt es eine weitere Vergünstigung. Wenn hier etwa an Stelle eines Spitalaufenthaltes eine
Operation in einer Tagesklinik vorgenommen wird, entfällt der Selbstbehalt und die Prämienrückerstattung bleibt auch erhalten. Je nach Tarif kommen noch weitere Zusatzleistungen vor: - Kostenersatz für Krankentransport (bis zu einer gewissen Summen), wenn dieser medizinisch notwendig ist und mit Krankenwagen, Bahn oder Taxi durchgeführt wird. - Krankenhaus-Tagegeld, Entbindungspauschale Kann die Sonderklasse nicht in Anspruch genommen werden, so wird bei einem Aufenthalt in der allgemeinen Gebührenklasse (3.Klasse) an Stelle aller anderen Leistungen ein Krankenhaus- Tagegeld erbracht. Schließlich ist in manchen Tarifen auch noch ein erweiterter Auslandschutz mit Flugrettung vorgesehen. Der Versicherungsschutz umfasst zusätzliche Leistungen für eine medizinisch notwendige ambulante Heilbehandlung im Ausland im Zuge einer Reise sowie den Ersatz der Kosten eines Nottransportes.