Grundlagen der Ko n ta k t l i n s e n -P rax i s

Jane Veys, John Meyler und Ian Davies Grundlagen der Ko n ta k t l i n s e n -P rax i s Teil 10 Ko n ta k t l i n s e n -N a c h k o n t r o l l e K o n ta k tlinsen sind Medizinprodukte zur Korrektu r von Brechungsfehlern und berühren das Gewebe des vorderen Augenabschnitts. Deshalb sind Nachk o n trollen notw e n d i g. Jane Ve y s, John Meyler und Ian Davies erläutern die Fe rti g k e i te n, die für diese verantw o rtungsvolle Aufgabe erforderlich sind. Aufgrund der Entwicklungen der letzten Jahre in den Bereichen Kontaktlinsen-Material, -Design und -P flegemittel können heutzutage mehr Menschen als je zuvor erfolgreich Kontaktlinsen tragen. Eine erfolgreiche Anpassung ist jedoch keine Garantie für einen langfristigen Trageerfolg. Eine Kontaktlinse ist ein Medizinprodukt, das direkt das Gewebe des vorderen Augenabschnitts berührt. Daher kann es zu physiologischen Veränderungen kommen. Eine umfassende Nachkontrolle ist im Zusammenhang mit der Kontaktlinsen-Versorgung essenziell, insbesondere weil viele der möglichen Gewebeveränderungen asymptomatisch sind. Darüber hinaus unterscheiden sich die neuen Kontaktlinsen-Materialien in ihren Eigenschaften und in Bezug auf die Interaktion mit Pflegemitteln. Deshalb spielt der Kontaktlinsen-Anpasser eine immer wichtigere Rolle, denn er muss mit Hilfe der optimalen Kombination für anhaltenden Tragekomfort und minimale physiologische Auswirkungen bei dem Kontaktlinsen-Träger sorgen. Aufgrund der Fortschritte in der Kontaktlinsen-Technologie, bei Materialien und Design haben sich viele der in der Kontaktlinsen-Praxis geforderten Fertigkeiten von der Anpassung in Richtung Nachkontrolle verschoben. Zusätzlich zu den klinischen Fertigkeiten ist die Fähigkeit zur zwischenmenschlichen Kommunikation wichtig, um den Erfolg kontrollieren und maximieren zu können. Im Zusammenhang mit Kontaktlinsen- Trägern könnte die Definition von Nachkontrolle Betreuung nach dem Tragen von Kontaktlinsen lauten. Damit sind üblicherweise kontinuierliche Kontrolltermine nach der Anpassung von Kontaktlinsen gemeint. Es kann nicht nachdrücklich genug betont werden, wie wichtig eine wirksame Kontaktlinsen-Nachkontrolle für den dauerhaften Erfolg des Kontaktlinsen-Tragens ist, insbesondere, wenn man an die große Zahl der Menschen denkt, die aufhören, Kontaktlinsen zu tragen (laut einigen Studien circa 50 Prozent). Die am häufigsten genannten Gründe für den Ausstieg aus dem Kontaktlinsen-Tragen sind mangelnder Tragekomfort und trockene Augen. [1,2] Die meisten dieser Dropouts sind jedoch vermeidbar, wenn eine regelmäßige und umfassende Nachkontrolle erfolgt, die Kommunikation zwischen dem Kontaktlinsen-Anpasser und dem Patienten bzw. Kunden verbessert wird und leistungsfähigere Kontaktlinsen und/oder Pflegemittel verwendet werden. [2,3] Bei der erfolgreichen Nachkontrolle wird häufig der alte Leitspruch Vorbeugen 80 ist besser als heilen befolgt, denn die wirksamste Art, Ko m p l i k a- tionen zu behandeln ist, sie zu vermeiden. Oft heißt es, die N a ch k o n trolle beginne sch o n, bevor die Ko n ta k tlinse auf das A u ge des Pa ti e n ten bzw. Kunden ge s e tzt wird. Die Standards für ein langfristig erf o l gr e i ches Ko n ta k tl i n s e n -Tr a gen und die rich ti ge Pf l e ge müssen schon beim ersten Termin erfüllt werden. Die Ko m m u n i k a tion ist essenziell, um eine gu te Beziehung zw i- s chen dem Ko n ta k tlinsen-anpasser und dem Pa ti e n ten bzw. Kunden aufbauen zu können. Ersterer sollte die Bedürfnisse und E rw a rtu n gen des letz teren vollständig verste h e n, um die beste n professionellen Ra ts ch l ä ge geben zu können. Ein gut informierter Pa tient bzw. Kunde wiederum verste h t, wie wich tig das richti ge Ko n ta k tl i n s e n -Tr a gen und die rich ti ge Pf l e ge sind und dass eine laufende Nach k o n trolle erf o r d e r l i ch ist. Es reicht jedoch nich t, dem Pa ti e n ten bzw. Kunden mündlich Befunde mitz u teilen und Anweisungen zu ge b e n. Es ist sehr w i ch ti g, alle Termine, Befunde, Anweisungen und Maßnahmen s o r g f ä l tig zu dokumenti e r e n. Das liegt im Interesse des Pa ti e n- ten bzw. Kunden wie des Ko n ta k tl i n s e n - A n p a s s e r s. Der Ko n ta k t- linsen-anpasser muss jedoch nicht nur die administr a tiven Anf o r d e r u n gen an die Nach k o n trolle verste h e n, er muss sie auch mit seinen fach l i chen Fe rti gk e i ten verbinden, um sach ge m ä ß e Ü b e r p r ü f u n gen durch z u f ü h r e n. Gleich z e i tig sollte er seine Ko m- m u n i k a ti o n s f ä h i gkeit anwenden, um die individuellen Bedürfnisse des Pa ti e n ten bzw. Kunden zu verste h e n, und sein Wissen über die verf ü gbaren Ko n ta k tl i n s e n -P r o d u k te auf dem neueste n S tand halte n. Instrumente Die wesentl i chen Instr u m e n te für die Ko n ta k tl i n s e n -N a chk o n trolle sind dieselben wie für die Anpassung weicher oder f o r m s tabiler Ko n ta k tlinsen (siehe Teil 5 und 6 dieser Serie). Das w i ch ti gs te Instr u m e n t, die Spaltlampe, wurde bereits in Teil 2 b e s p r o ch e n. Wir weisen nochmals darauf hin, dass eine Spaltlampe mit Messokular objektivere und genauere Messunge n e r m ö gl i ch t. Lässt sich ein Spaltlampenbefund nicht auf einer k o n ti n u i e r l i chen Skala messen, sollte ein passendes Klassifizier u n gs s y s tem verwendet werden. Ents p r e chende Vo r s ch l ä ge wurden in Teil 2 dieser Serie ge m a ch t. Unabhängig davon, welches System verwendet wird, ist es jedoch wich ti g, dass es von allen Ko n ta k tlinsen-anpassern der Praxis verstanden sowie einv e r n e h m l i ch und konsequent angewandt wird. Schriftliche oder noch besser mit Beispielfotos versehene Referenztabellen wie z. B. das CCLRU Klassifizierungssystem (Abbildung 1) sind am effizientesten. Eindeutige und umfassende Dokumentationen auf Karteikarten erleichtern die laufende Nachkontrolle der Kontaktlinsen-Träger. DOZ 3-2009 KONTAKTLINSE

A N PA S S U N G Für Personen, die ihre Kontaktlinsen auch über Nacht tragen, sind Termine am Morgen, so bald wie möglich nach dem Aufwachen, ideal. Der Patient bzw. Kunde sollte angewiesen werden, zu allen Kontrollterminen mit Kontaktlinsen zu erscheinen es sei denn, es gibt bestimmte Gründe, sie nicht zu tragen, z.b. schmerzhafte Augenrötungen. Die Mitarbeiter sollten geschult sein, die Patienten bzw. Kunden daran zu erinnern, wenn sie die Termine vereinbaren. Es ist ebenfalls hilfreich, wenn der Kontaktlinsen-Träger seinen Kontaktlinsen-Behälter sowie alle verwendeten Pflegemittel und seine Brille mitbringt. Kontaktlinsen-Träger sind dafür bekannt, zu glauben, regelmäßige Kontrolltermine seien unnötig, solange ihre Kontaktlinsen komfortabel sind und ihre Sehqualität gut ist. Kontaktlinsen-Anpasser müssen dafür sorgen, dass die Patienten bzw. Kunden verstehen, dass Routinekontrollen notwendig sind und dass Symptome zwar Warnzeichen sind, aber nicht alle Komplikationen Symptome zeigen. Das gilt z. B. für Vaskularisationen, Stippungen und leichte Ödeme. Wie bei der Erstbeurteilung eines (potenziellen) Kontaktlinsen-Trägers gewährleistet eine feste Routine auch bei Kontrollterminen, dass alle Kontrollverfahren effizient und rechtzeitig durchgeführt werden. Üblicherweise beginnt man mit einem Patienten- bzw. Kundengespräch, geht dann zur Überprüfung mit aufgesetzten Kontaktlinsen über und anschließend zur Kontrolle des Zustandes unmittelbar nach dem Abnehmen der Kontaktlinsen. Abschließend empfiehlt und bespricht man erforderliche Maßnahmen (Abbildung 2). Abb. 1: CCLRU Klassifizierungsskala Techniken Häufigkeit und Timing der Termine Die Häufigkeit der Kontrolltermine hängt vom einzelnen Patienten bzw. Kunden und dem Kontaktlinsen-Typ ab. Insbesonders unerfahrene Kontaktlinsen-Träger benötigen am Anfang mehr Betreuung als erfahrene Kontaktlinsen-Träger. Patienten bzw. Kunden mit Kontaktlinsen zum verlängerten Tragen benötigen einen Termin am Morgen nach der ersten Nacht mit Kontaktlinsen. Nachdem die ersten Nachkontrollen durchgeführt sind und sofern der Kontaktlinsen-Anpasser mit der Leistung der Kontaktlinsen und der Compliance des Patienten bzw. Kunden zufrieden ist, sind für Kontaktlinsen zum Tagestragen in der Regel halbjährliche oder zumindest jährliche Kontrolltermine ausreichend. Es reicht nicht, die laufende Nachkontrolle anzubieten. Der Kontaktlinsen-Anpasser ist verpflichtet dafür zu sorgen, dass sie auch wahrgenommen wird. Hierfür ist eine telefonische Erinnerung an die Termine zu empfehlen. Der Computer leistet dabei unschätzbare Hilfe. Ein guter Tipp ist, den nächsten Kontrolltermin zu vereinbaren, bevor der Patient bzw. Kunde die Praxis bzw. das Geschäft verlässt, und ihn eine oder zwei Wochen vor dem Termin anzurufen, um sich zu vergewissern, dass er auch kommt. Auch das Timing der Kontrolltermine ist wichtig. Bei allen Kontaktlinsen-Typen zum Tagestragen sollte der Patient bzw. Kunde vorzugsweise nachmittags, nach mehreren Stunden Kontaktlinsen-Tragens, untersucht werden. KONTAKTLINSE DOZ 3-2009 Abb. 2: Flussdiagramm zur empfohlenen Routine der Nachkontrolle Patienten- bzw. Kundengespräch Das Patienten- bzw. Kundengespräch ist ein grundlegender Aspekt der Nachkontrolle. Die Beziehung zwischen Kontaktlinsen-Anpasser und -Träger kann die Sicherheit und den Erfolg 81

des Kontaktlinsen-Tragens wesentlich beeinflussen, deshalb ist die Kommunikationsfähigkeit des Kontaktlinsen-Spezialisten von zentraler Bedeutung. Wie bei der Voruntersuchung muss auch bei der Nachkontrolle große Aufmerksamkeit auf die Fragetechnik gelegt werden. Es ist wichtig, Informationen so zu erfragen, dass der Patient bzw. Kunde zum Reden ermutigt wird. Dafür sollte man eher offene, anstatt geschlossener Fragen stellen. Beispiele dafür wurden in Teil 1 der Serie angeführt. Dem Kontaktlinsen- Anpasser stehen verschiedene Fragetechniken zur Verfügung, um die Compliance zu überprüfen und zu steigern. Sie sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Abb. 3: Ein Kontaktlinsen-Anpasser bespricht die Nachkontrolle mit seiner Patientin bzw. Kundin Tabelle 2 enthält einen Leitfaden mit Fragen, die bei einer Nachkontrolle unbedingt angesprochen werden sollten. Darüber hinaus ist es wichtig, den Patienten bzw. Kunden im Laufe des Gesprächs zu ermutigen, selbst Fragen zu stellen. Tab. 1: Taktiken zur Überprüfung und Förderung der Compliance Die Überprüfung der Pflegeanweisungen ist besonders wichtig, weil speziell in diesem Bereich die Compliance und das Verständnis oft besonders mangelhaft sind. Kontaktlinsen- Anpasser und ihre Mitarbeiter spielen eine wichtige Rolle, wenn es darum geht, die Patienten bzw. Kunden hinsichtlich der richtigen Pflege ihrer Kontaktlinsen anzuleiten. Dabei sollte es sich nicht um eine einmalige Aktion handeln: Eine genaue Besprechung des Kontaktlinsen-Trage- und -Pflegeverhaltens sollte Bestandteil jeder Nachkontrolle sein. Bei einer gründlichen Überprüfung der vom Kontaktlinsen-Träger angewandten Vorgehensweise bei der Pflege fällt eine mangelnde Compliance leicht auf und kann entsprechend korrigiert werden. Die Patienten bzw. Kunden sollten gebeten werden, ihre Kontaktlinsen-Pflegeroutine vorzuführen und zu beschreiben. Der Kontaktlinsen-Anpasser sollte reagieren, indem er richtiges Verhalten durch Lob unterstützt, falsche Praktiken korrigiert und auf mangelnde Compliance hinweist. Auch eine gute Beobachtungsgabe hilft dem Kontaktlinsen-Anpasser, die Compliance des Patienten bzw. Kunden zu beurteilen. Er braucht nur auf Details wie Sauberkeit der Hände, Länge der Fingernägel, Zustand des Kontaktlinsen-Behälters und verwendete Pflegemittelmenge zu achten. Wenn man versteht, wie das Pflegeverfahren die Lebensqualität beeinflusst und sich in die Alltagsroutine des Kontaktlinsen-Trägers einfügt, hat man auch Gelegenheit, neue Produkte oder alternative Möglichkeiten anzusprechen, beispielsweise die erstmalige Anpassung von Kontaktlinsen zum einmaligen Gebrauch. Die Verwendung bestimmter Ein-Flaschen-Lösungen steht laut jüngsten Erfahrungen im Zusammenhang mit einem erhöhten Infektionsrisiko. Daher sollten Kontaktlinsen- Anpasser betonen, dass ein Reiben der Kontaktlinsen vor dem Desinfizieren nicht nur aus mikrobiologischer Sicht notwendig und wichtig ist. [4] 82 Tab. 2: Fragen, die bei der Nachkontrolle mit dem Kontaktlinsen-Träger besprochen werden sollten Zwei Patienten- bzw. Kundengespräche werden nie gleich verlaufen, aber eine Strukturierung anhand einer Checkliste, kombiniert mit Nachhaken, wenn potenzielle Probleme festgestellt werden, ist wohl der umfassendste und logischste Ansatz. Während der Untersuchung kann das Gespräch fortgeführt und der Kontaktlinsen-Träger weiter angeleitet werden. Die Angst des Kontaktlinsen-Trägers während der Augenuntersuchung sollte nicht außer Acht gelassen werden. DOZ 3-2009 KONTAKTLINSE

In einem dunklen Raum zu sitzen, von merkwürdigen Geräten umgeben zu sein und den Kontaktlinsen-Anpasser in unmittelbarer Nähe zu haben, wie es für einige Untersuchungen erforderlich ist, all das kann Angst hervorrufen. [5] Wenn man den Patienten bzw. Kunden informiert, was man weshalb zu tun beabsichtigt, vermeidet man Überraschungen und trägt zu seiner Entspannung bei. Wenn er die Nutzen eines bestimmten Verfahrens, der Nachkontrolle an sich oder eines bestimmten Vorgehens bei der Pflege versteht, ist die Compliance wahrscheinlicher. Überprüfung (mit aufgesetzten Kontaktlinsen) Beurteilung der Sehqualität Es sollten sowohl Sehqualität als auch Visus beurteilt werden. Die Visusbestimmung sollte vor der Kontrolle des vorderen äußeren Augenabschnittes zwingender Bestandteil jeder Überprüfung sein. Die Messung der Sehschärfe allein ist jedoch ein schlechter Indikator für die Beurteilung der Gesamtsehqualität oder die Zufriedenheit des Patienten bzw. Kunden mit der Leistung der Kontaktlinsen. Studien haben gezeigt, dass eine geringe Korrelation zwischen Visus und subjektiver Sehqualität besteht. [6] Letztere kann entweder anhand einer einfachen fünfgradigen Skala, wie in Teil 8 gezeigt, oder mittels einer visuellen analogen Skala objektiv dokumentiert werden. Der Visus sollte monokular und binokular gemessen und zusammen mit einer eventuellen Überrefraktion dokumentiert werden. Die Verwendung eines Skiaskops kann bei der Beurteilung der Reflexqualität und des erforderlichen Ausmaßes an Überrefraktion hilfreich sein. Weiter sollte eine Beurteilung des binokularen Sehens erfolgen. Das ist bei der Anpassung von Kontaktlinsen mit stärkeren Werten besonders wichtig, denn das motorische Gleichgewicht der Augen beim Kontaktlinsen-Tragen kann stark von jenem beim Brillentragen abweichen. Spaltlampenuntersuchung Mit aufgesetzten Kontaktlinsen kann die Spaltlampe zur B e u rteilung des Sitz v e r h a l tens und der Oberf l ä ch e n b e s ch a f f e n - heit der Kontaktlinse verwendet werden. Sitzverhalten der Kontaktlinse: Bei weichen Kontaktlinsen sollten Hornhautabdeckung, Zentrierung, Randverlauf, Bewegung in der Hauptblickrichtung und Push-up-Test, wie in Teil 5 beschrieben, gemessen bzw. durchgeführt werden. Bei formstabilen Kontaktlinsen sollten Hornhautabdeckung, Zentrierung, Bewegung beim Lidschlag und ein möglichst harmonischer Gleichlauf, wie in Teil 6 beschrieben, beurteilt werden. Sonstige Befunde wie Luftblasen oder Ablagerungen unter den Kontaktlinsen sind zu dokumentieren. Auch die Lidschlagfrequenz und die Vollständigkeit des Lidschlags des Kontaktlinsen-Trägers können beurteilt werden. Insbesondere bei formstabilen Kontaktlinsen sollte auch auf die Position des Oberlids geachtet werden. Es wurde ein Zusammenhang zwischen dem langfristigen Tragen formstabiler Kontaktlinsen und gesteigerter Ptosis-Häufigkeit festgestellt. Die Ptosis kann im Rahmen der laufenden Kontrolle erkannt und anhand von Vergleichen mit den Ausgangsdaten klassifiziert werden. KONTAKTLINSE DOZ 3-2009 Oberflächenbeschaffenheit der Kontaktlinse: Die Beobachtung jeglicher Ablagerungen auf der Vorderfläche und die Beurteilung der Benetzbarkeit auf dem Auge sollten mit aufgesetzten Kontaktlinsen erfolgen. Die nicht-invasive Messung des Tränenfilms vor der Kontaktlinse (Teil 4) hilft dem Kontaktlinsen-Anpasser auch bei der Beurteilung der Oberflächenqualität der Kontaktlinse und des Ausmaßes, in dem diese möglicherweise den bestmöglichen Tragekomfort beeinträchtigt. Diese Techniken hat Nichols sehr gut dargestellt. [7] Abb. 4: Während einer Spaltlampenuntersuchung Kontrolle (nach dem Abnehmen der Kontaktlinsen) Im weiteren Verlauf der Kontrolle sollten die Kontaktlinsen abgenommen und idealerweise im Kontaktlinsen-Behälter des Patienten bzw. Kunden in einer frischen Menge seines gewohnten Pflegemittels aufbewahrt werden. Wenn man dem Kontaktlinsen-Träger erlaubt, mindestens eine seiner Kontaktlinsen selbst abzunehmen, kann man die Technik, die er dabei anwendet, beurteilen. Das ist insbesondere bei unerfahrenen Kontaktlinsen-Trägern von Bedeutung. Die bisher beschriebene Routine für die Nachkontrolle diente zur Beurteilung der Kontaktlinsen-Leistung an sich. Der nächste Schritt zielt darauf ab, durch das Kontaktlinsen-Tragen hervorgerufene Veränderungen an den Augen festzustellen. Da Hornhautveränderungen sich entweder durch veränderte optische Eigenschaften des Auges oder durch sichtbare Veränderungen bemerkbar machen, müssen beide Aspekte geprüft werden. Erforderlich sind daher eine Spaltlampenuntersuchung zur Beurteilung des Gewebes des vorderen Augenabschnitts sowie eine Skiaskopie, eine subjektive Refraktion und möglicherweise eine Keratometrie zur Analyse des optischen Verhaltens der Augen. Es kann auch nützlich sein, Instrumente zur Bestimmung der Hornhauttopografie bereitzuhalten. Spaltlampenüberprüfung Eine feste Routine, bei der alle Strukturen des Auges in logischer Reihenfolge untersucht werden, ist empfehlenswert. Hierbei sollten die Augenpartien, welche im direkten Kontakt mit der Kontaktlinse stehen, genauso berücksichtigt werden, wie das in der näheren Umgebung befindliche Gewebe. Es sollte dabei von einer geringen zu einer hohen Vergrößerung und von den am wenigsten invasiven zu den am stärksten invasiven Techniken übergegangen werden. All das trägt zur Schnelligkeit und Effizienz der Beobachtungen und der Beurteilung bei. Alle Befunde sind nach Gradingskalen zu klassifizieren und zu dokumentieren. 83

Abb. 5: Epithelstippungs-Muster Überprüfung des vorderen Abschnitts: Man sollte beachten, dass Anzeichen für Hornhautödeme möglicherweise ziemlich schnell nach dem Abnehmen der Kontaktlinsen verschwinden. Entsprechende Tests sind daher zuerst durchzuführen. Bei Trägern weicher sowie formstabiler Kontaktlinsen aus modernen Materialien zeigen sich potenzielle Ödeme in Form von Mikrozysten und Stroma-Striae. Epithel-Mikrozysten sind leicht zu übersehen, weil sie wie Tränenfilmablagerungen aussehen können und in geringer Zahl oft asymptomatisch sind. Am leichtesten sind sie bei Beleuchtung von hinten als kleine, unbewegliche Einschlüsse mit entgegengesetztem Schattenwurf erkennbar. Eine geringe Anzahl ist nicht weiter bedenklich, eine große (>30) ist jedoch ein Anzeichen für ein Stoffwechselproblem des Epithels. Bei den derzeit erhältlichen Hochleistungs-Kontaktlinsen und -Materialien sollten Hornhautödeme beim Tagestragen höchstens fünf Prozent ausmachen. Da senkrechte Striae ab circa fünf bis sechs Prozent Ödem auftreten, sind sie ein wichtiger Befund bei der Nachkontrolle, der darauf hindeutet, dass Maßnahmen ergriffen werden müssen. Nach der Untersuchung auf Hornhautödeme sollte die vollständige Spaltlampen-Routine durchgeführt werden, um den vorderen Augenabschnitt genau zu untersuchen. Komplikationen wie eine starke Rötung der limbalen Gefäße, Bindehaut- Hyperämie und Hornhautinfiltrationen sollten vermerkt und anhand von Gradingskalen klassifiziert werden. Die Anwendung von Fluoreszein ist bei jedem Kontrolltermin sowohl bei formstabilen als auch bei weichen Kontaktlinsen unbedingt erforderlich. Um optimales Sehen zu gewährleisten, sollte jedoch nur eine minimale Menge eingeträufelt werden. [8] Verbleibt nach der Untersuchung noch ein Rest Fluoreszein im Auge, sollte er vor dem erneuten Aufsetzen einer weichen Kontaktlinse herausgespült werden. Wird wirklich nur eine minimale Menge Fluoreszein verwendet, wird der Großteil davon ausgeschwemmt, bevor die Kontaktlinsen wieder aufgesetzt werden. Lokalisierung, Ausmaß und Tiefe der Epithel-Stippungen sind mittels Gradingskalen zu klassifizieren. Insbesondere das Stippungsmuster gibt dem Kontaktlinsen-Anpasser den größten Anhaltspunkt für die Ursache (Abbildung 5). Das Ektropionieren der Lider ist bei jedem Kontrolltermin erforderlich, um allergische und mechanische Reaktionen zu begutachten, insbesondere Anzeichen für Hyperämie sowie für Lage, Typ, Größe und Anzahl von Follikeln und/oder Papillen. Auch die Lidränder müssen untersucht werden. 84 Kontaktlinsenbedingte Lidödeme können auf eine zu dicke, raue oder schlechte Randgestaltung bzw. auf eine schlechte Passform der Kontaktlinse zurückzuführen sein. Die Meibom schen Drüsen sind auf Durchgängigkeit und Anzeichen von Fehlfunktionen zu prüfen. Abschließend sind alle Befunde anhand von Gradingskalen zu klassifizieren, zu dokumentieren und, sofern vorhanden, mit den Ausgangsdaten zu vergleichen. Keratometrie Insbesondere bei formstabilen Kontaktlinsen ist es sinnvoll, die Hornhautradien im Hinblick auf Quellung, Abflachung oder Distorsion zu beobachten. Kleine, induzierte Veränderungen der Hornhautradien sind im Allgemeinen unbedeutend, sofern sie nicht in Verbindung mit anderen Anzeichen für Hornhautveränderungen auftreten. Unregelmäßigkeiten bei der Form der Keratometer-Miren sind wichtigere Anzeichen. Eine Distorsion deutet auf eine Beschädigung des Epithels hin und beeinträchtigt wahrscheinlich die Sehqualität. Genauere Angaben zur Beurteilung der Hornhauttopografie mittels Keratometrie und topografischer Methoden sind in Teil 3 dieser Serie zu finden. Topografische Veränderungen sind auch bei Trägern von Hydrogellinsen festzustellen, [9] und zwar am besten mittels Erstellung einer topografischen Karte der Hornhaut. Diese Veränderungen kann man oftmals durch die Anpassung von Silikon-Hydrogellinsen der zweiten Generation (mit niedrigerem Modulus) reduzieren. Augenglasbestimmung Skiaskopie: Die Reflexqualität ist genau zu beobachten und Bereiche mit neu hinzugekommenen unregelmäßigen Reflexeigenschaften sind zu vermerken. Ein Schatten in der Mitte deutet z. B. eher auf einen Oberflächen-Brechungseffekt als auf eine Trübung hin. Subjektive Refraktion: Verschwommenes Sehen und schwankende Refraktionsergebnisse werden langsam seltener, weil immer weniger Patienten bzw. Kunden sauerstoffundurchlässige bzw. nur geringfügig sauerstoffdurchlässige Kontaktlinsen tragen. Doch wenn Kontaktlinsen-Träger solche Probleme haben, kann es oft schwierig sein, im Rahmen einer Nachkontrolle angemessen darauf zu reagieren, insbesondere DOZ 3-2009 KONTAKTLINSE

wenn die Patienten bzw. Kunden zwischen Brillen und Kontaktlinse wechseln möchten. Die mittel- und langfristig beste Lösung ist eine Neuanpassung mit formstabilen sauerstoffdurchlässigen Kontaktlinsen, um die Hornhautphysiologie zu verbessern und die Hornhautdistorsion im Laufe der Zeit zu mindern. Es ist immer zu bedenken, dass eine verringerte Sehschärfe bei Kontaktlinsen-Trägern nicht unbedingt das Ergebnis einer Refraktionsveränderung oder Hornhautdistorsion sein muss. Wie bei allen Routineuntersuchungen sollte der Kontaktlinsen- Anpasser auch bei Kontrollterminen immer auf pathologische Befunde achten und gegebenenfalls an einen Ophthalmologen verweisen. Ophthalmoskopie Nicht bei jedem Kontrolltermin ist eine Ophthalmoskopie erforderlich. Wird sie jedoch nicht durchgeführt, sollte mindestens einmal jährlich ein Termin für eine vollständige Augenüberprüfung vereinbart werden. Insbesondere bei stark myopen Patienten bzw. Kunden oder solchen mit ausgeprägter Hornhautunregelmäßigkeit kann es sinnvoll sein, die Ophthalmoskopie mit aufgesetzten Kontaktlinsen durchzuführen, weil die Kontaktlinse bei der Beobachtung sehr hilft. Interpretation der Ergebnisse Bei der Entscheidung über die zu ergreifenden Maßnahmen sind alle Testergebnisse, Messungen und Befunde der Nachkontrolle sowie Angaben des Patienten bzw. Kunden zu berücksichtigen. Kontaktlinsen-Probleme können eine oder mehrere der folgenden Ursachen haben: toxische/allergische oder mechanische/traumatische, metabolische/hypoxische sowie entzündliche Infektionen. Im Rahmen der Nachkontrolle muss der Kontaktlinsen-Anpasser Anzeichen und Symptome evaluieren, um akute und mögliche Komplikationen zu erkennen. Mit zunehmender klinischer Erfahrung fällt es dem Kontaktlinsen- Spezialisten leichter, Probleme anhand der vom Patienten bzw. Kunden angegebenen Symptome sowie der festgestellten Anzeichen zu identifizieren. Selbstverständlich ist es wichtig, den Unterschied zwischen einem Symptom und einem Anzeichen zu kennen. Ein Symptom ist ein physisches Problem, über das der Patient bzw. Kunde klagt, z.b. Trockenheit, verschwommene Sicht oder Schmerzen. Ein Anzeichen hingegen ist die physische Manifestation eines Problems, die bei der Nachkontrolle beobachtet wird. Nicht alle Symptome sind mit Anzeichen verbunden und nicht alle Anzeichen haben Symptome. Darüber hinaus ist es wichtig, zwischen den normalen, mit dem Kontaktlinsen-Tragen verbundenen Symptomen und Anzeichen einerseits und darüber hinausgehenden Problemen andererseits zu unterscheiden. Die normalen Symptome und Anzeichen, z.b. Spürbarkeit der Kontaktlinsen und Lichtempfindlichkeit, treten insbesondere in der Eingewöhnungsphase auf. In Tabelle 3 sind die üblichen Anzeichen und Symptome, die in der alltäglichen Kontaktlinsen-Praxis auftreten können, zusammen mit den jeweils empfohlenen Maßnahmen aufgeführt. Detaillierte Angaben zu Differenzialdiagnosen und zur Behandlung kontaktlinsenbedingter Veränderungen sind in der unten angegebenen weiterführenden Literatur zu finden. Schwere Komplikationen sind selten. Treten sie dennoch einmal auf, ist eine genaue Diagnose und Behandlung durch einen Augenarzt sehr wichtig. Generell ist darauf zu achten, zwischen mikrobieller Keratitis und anderen entzündlichen Prozessen zu unterscheiden. Bei Verdacht auf mikrobielle Keratitis sollte der Kontaktlinsen-Träger umgehend zur Untersuchung zu einem Augenarzt geschickt werden. Eine Zusammenfassung der Anzeichen und Ursachen für infiltrative Keratitis im Vergleich mit infektiöser mikrobieller Keratitis kann auch von der Silikonhydrogel-Website unter: www.siliconehydrogels.org/pdf/mk_vs_clpu2.pdf heruntergeladen werden. Empfehlungen für Kontaktlinsen-Träger Die Ratschläge für Patienten bzw. Kunden müssen dem Zustand ihrer Augen sowie dem ihrer Kontaktlinsen entsprechen. Dabei sollte auch berücksichtigt werden, wie zufrieden sie mit ihrer aktuellen Tragemodalität sind. Die Empfehlungen sollten deutlich sein und keinen Fachjargon enthalten. Mündliche Anweisungen sollten durch schriftliches Material unterstützt werden. Die Gründe und Vorteile bestimmter Empfehlungen und Maßnahmen müssen immer erläutert werden. Manchmal nehmen Kontaktlinsen-Träger Empfehlungen ungern an, insbesondere, wenn sie keine Symptome bemerkt haben. Sie sollten gewarnt werden, welche möglichen Folgen eine Missachtung der Empfehlungen haben kann. Wenn ernste Folgen nicht auszuschließen sind, kann es auch ratsam sein, ihnen zu empfehlen, eine zweite Meinung einzuholen. Um die Ergebnisse zukünftiger Nachkontrollen vergleichen zu können, sollte jede Anweisung kurz zusammengefasst auf der Karteikarte des Patienten bzw. Kunden vermerkt werden. KONTAKTLINSE DOZ 3-2009 85

Tab. 3: Häufige Symptome, Anzeichen, Ursachen und zu treffende Maßnahmen bei einer Kontrolluntersuchung Die Empfehlung kann entweder lauten, die derzeitige Tragemodalität und die richtigen Praktiken beizubehalten und dabei gegebenenfalls besondere Probleme anzusprechen oder zu einer neuen Kontaktlinse (mit anderer Tragemodalität oder anderem Material) zu wechseln. Letzteres sollte geraten werden, wenn der Kontaktlinsen-Anpasser überzeugt ist, dass damit die festgestellten physiologischen Probleme behoben werden können oder die neue Kontaktlinse den Bedürfnissen und dem Lebensstil des Patienten bzw. Kunden besser entspricht. Aufgrund der umfangreichen Auswahl an Musterlinsen ist es heutzutage einfacher, bei einem einzigen Termin mehrere Kontaktlinsen-Typen auszuprobieren. 86 Der Kontaktlinsen-Anpasser sollte dann die Vorteile der neuen Kontaktlinsen bestätigen, die Sehqualität beurteilen, das Sitzverhalten und den Tragekomfort dokumentieren und einen Kontrolltermin vereinbaren. Wie wichtig regelmäßige Nachkontrollen sind, muss gegenüber allen Kontaktlinsen-Trägern, erfahrenen wie unerfahrenen, immer wieder betont werden. Insbesondere bei Neuträgern ist es immer von Vorteil, den nächsten Termin am Ende eines Kunden- bzw. Patientenbesuchs zu vereinbaren. Zusätzlich zu geplanten Routineterminen müssen die Patienten bzw. Kunden aufgefordert werden, die Praxis bzw. das Geschäft zu kontaktieren, falls Probleme auftreten oder sie Fragen zu ihren Kontaktlinsen haben. DOZ 3-2009 KONTAKTLINSE

Abbildung 6 zeigt die Überprüfungsroutine, die der Kontaktlinsen-Träger durchführen sollte, wenn er Probleme hat. Um den Erfolg beim Kontaktlinsen-Tragen langfristig zu sichern, ist es wichtig, die Bedürfnisse des Patienten bzw. Kunden im Zusammenhang mit seinem Lebensstil zu verstehen. A u ch die Fu n k tion der Augen und die nicht unmittelbar mit den Ko n ta k tlinsen in Ko n takt stehenden Gewebeparti e n sind zu berück s i ch ti ge n. N a ch dem Gespräch und der Ko n trolle sollte der Experte E m p f e h l u n gen zur weiteren Vo r gehensweise abge b e n. Literaturhinweise Abb. 6: Tägliche Überprüfungsroutine beim Kontaktlinsen-Träger Zusammenfassung Das Ziel der Nach k o n trolle ist es, festz u s te l l e n, wie der Pa tient bzw. Kunde auf das Ko n ta k tl i n s e n -Tr a gen reagi e rt und ob er sich an Anweisungen hält. Außerdem geht es darum, m ö gl i chen Problemen vorzubeugen bzw. diese zu identi f i z i e- r e n. Dazu muss der Zustand der Augen vor und nach dem Ko n ta k tl i n s e n -Tr a gen beurteilt werden. Gleich z e i tig muss man v e r s u ch e n, konta k tl i n s e n b e d i n gte Ve r ä n d e r u n gen an den A u gen soweit wie mögl i ch zu minimieren. Durch eine sorgfälti ge und umfassende Nach k o n trolle kann der Ko n ta k tl i n s e n - Anpasser eine enge Beziehung zu seinem Pa ti e n ten bzw. Kunden aufbauen, von der beide Seiten profiti e r e n. We n n man Ko n ta k tl i n s e n -Tr ä ger davon überzeugt, dass Augen und Ko n ta k tlinsen regelmäßig unte r s u cht werden sollte n, tr ä gt man dazu bei, dass sie von der bestm ö gl i chen Ko n ta k tl i n s e n - L e i s tung profitieren und ihre Augen gesund bleiben. Wichtigste Punkte Eine umfassende Nachkontrolle ist wesentlicher Bestandteil der erfolgreichen Kontaktlinsen-Praxis, unabhängig von den Symptomen des Patienten bzw. Kunden. Kontaktlinsen-Anpasser sollten eine systematische Routine für die Nachkontrolle entwickeln, um zu gewährleisten, dass alle erforderlichen Fragen gestellt und Untersuchungen durchgeführt sowie ordnungsgemäß dokumentiert werden. Die Nachkontrolle sollte sowohl objektive als auch subjektive Beurteilungen der Kontaktlinsen-Leistung und ihrer Auswirkungen umfassen. KONTAKTLINSE DOZ 3-2009 01 Weed KH, Fonn D and Potuin R. Discontinuation of contact lens wear. Optom Vis Science, 1993; 70: 12s 140. 02 Young G, Veys J, Pritchard N and Coleman SA. Multi-centre study of lapsed contact lens wearers. Ophthal Physiol Opt, 2002; 22:2 516-527. 03 Young G. Why one million wearers dropped out. Cont Lens Ant Eye, 2004; 2204; 27:83-85. 04 Wilcox M. Review of Recent Recalls of Contact Lens Multipurpose Disinfecting Solutions, 2007. www.siliconehydrogels.com. 05 Court H. Patient Anxiety in Practice. Optician, 2007; 6111:234 22-29. 06 Davies I, Inglis A and Davies G. Correlation between visual acuity and visual quality in contact lens practice. J Brit Contact Lens Assoc, 1992; 15:4 155-157. 07 Nichols J. Mechanism of contact lens-related dry eye. Contact Lens Spectrum, 2007 Special Edition 14-20. 08 Peterson R, Wolffsohn J, Fowler C. Optimisation of Anterior Eye Flourescien Viewing. Am J Ohthalmol, 2006; 142:572 575. 09 Schornack M. Hydrogel contact Lens Induced Corneal Warpage. Cont Lens Ant Eye, 2003; 26; 153-9. Weiterführende Literatur A Handbook of Contact lens Management, Johnson & Johnson Vision Care & Synoptik 2006. Efron N. Contact lens Complications. Oxford, Butterworth Heinemann, 1999. Autoren: Jane Veys ist Director Clinical Education für The Vision Care InstituteTM von Johnson & Johnson Vision Care. John Meyler ist Senior Director Professional Affairs bei Johnson & Johnson Vision Care für Europa, Mittleren Osten und Afrika. Ian Davies ist Vizepräsident des The Vision Care InstituteTM von Johnson & Johnson Vision Care. Dieser Artikel wurde von Johnson & Johnson Vision Care unterstützt, erstmals veröffentlicht im Optician vom 7. Dezember 2007. 87