DGU-Patienteninfrmatin Schädel-Hirn-Trauma (= SHT) Definitin Ein Schädel-Hirn-Trauma (= SHT) bezeichnet jegliche Verletzung des Schädels (mit der hne Fraktur), die mit einer Schädigung des Gehirns einhergeht. Meist entsteht ein SHT im Zusammenhang mit einem Plytrauma. Da jedch schn geringe Verletzungen eine Hirnblutung der -schwellung verursachen können und Symptme manchmal erst nach Tagen auftreten, sllte ein SHT stets sfrt nach dem Unfall gründlich untersucht werden. Die Zellen des Gehirns reagieren am empfindlichsten vn allen Körperzellen auf Sauerstffmangel. Blutungen der Schwellungen in der Schädelhöhle können einen Sauerstffmangel auslösen, da in einem slchen Fall nicht mehr ausreichend frisches Blut an die Zellen gelangen kann. Aus diesem Grund ist eine rechtzeitige Behandlung für eine gute Prgnse des Patienten sehr wichtig. Schädel-Hirn-Traumata werden nach verschiedenen Kriterien eingeteilt. Ganz grb unterscheidet man anfangs ein ffenes und gedecktes SHT. Vn einem ffenen SHT spricht man, wenn die Kpfhaut, der Schädelknchen und die harte Hirnhaut (= Dura mater) verletzt sind und das Gehirn smit ffen liegt. Andernfalls liegt ein gedecktes SHT vr. Lufteinschlüsse im Gehirn (häufig erst im Schädel-Cmputertmgramm zu erkennen) weisen auch auf ein ffenes SHT hin, wie z. B. die längs verlaufende Fraktur des Felsenbeins (Schädelbasis zum Gehörgang). Klinisch wird das SHT nach der Schwere der Verletzung einem bestimmten Grad zugerdnet, der gleichzeitig etwas über die Prgnse des SHT aussagt. S wird zum einen der initial (= sfrt nach dem Unfall) festgestellte Bewusstseinszustand des Patienten zur Beurteilung der Schwere des SHT herangezgen und mit Hilfe der Glasgw Cma Scale (= GCS) eingerdnet. Der GSC ist eine internatinal anerkannte Skala zur Einschätzung des Bewusstseinszustandes, wbei jeweils Punkte für die Augenöffnung, die verbale Kmmunikatin und die mtrische Bewegung des Patienten vergeben werden. Bei vllem, als uneingeschränktem, Bewusstsein wird die Maximalpunktzahl vn 15 Punkten erreicht. Die genauen Kriterien der Punktevergabe können der flgenden Tabelle entnmmen werden: Glasgw Cma Scale (= GCS) Prüfung Reaktin Punkte Augenöffnen Spntan 4 nach Auffrderung 3 auf Schmerzreiz 2 Nicht 1 Bewegung nach Auffrderung 6 gezielte Abwehrbewegung ungezielte Abwehrbewegung 5 4 Beugebewegungen 3 Streckbewegungen 2 Keine 1 Autren: Ina Aschenbrenner, Prf. Dr. Peter Biberthaler (Redaktinsteam DGU-Website) DGU Stand: August 2012 Seite 1 vn 6
DGU-Patienteninfrmatin Sprache rientiert, klar 5 Verwirrt 4 einzelne Wörter 3 einzelne Laute 2 Keine 1 Je nach initialem Bewusstseinszustand wird das SHT nach dem GCS nun wie flgt eingeteilt: leichtes SHT: 13-15 Punkte mittleres SHT: 9-12 Punkte schweres SHT: 1-8 Punkte Typische Ursachen Schädel-Hirn-Traumata treten vr allem im Zusammenhang mit schweren Verkehrsunfällen (50 %), Stürzen (20 %) und Schlägereien auf. Nicht selten können aber auch epileptische Anfälle, Synkpen (= kurzzeitige Bewusstlsigkeit durch z. B. Kreislaufkllaps, Herzrhythmusstörungen) der Alkhl- bzw. Drgenmissbrauch die Ursache für ein SHT sein. Symptmatik Die Ausprägung der Symptme hängt in der Regel mit der Schwere des Schädel-Hirn- Traumas zusammen und spiegelt sich in den ben genannten Ergebnissen der Glasgw Cma Scales wider. Zu den häufigsten zusätzlichen Symptmen gehören: Kpfschmerzen Übelkeit/Erbrechen Schwindel Benmmenheitsgefühl Verwirrung Nackenschmerzen Sehstörungen (häufig: Dppelbilder) Überempfindlichkeit gegen Licht und Geräusche Amnesie (= Erinnerungslücke, was den Unfallhergang und/der die Geschehnisse davr und/der danach betrifft) Krampfanfälle Schlafstörungen (meist vermehrtes Schlafbedürfnis) Bewusstseinsstörungen (evtl. Kma) Autren: Ina Aschenbrenner, Prf. Dr. Peter Biberthaler (Redaktinsteam DGU-Website) DGU Stand: August 2012 Seite 2 vn 6
DGU-Patienteninfrmatin Diagnstik Der Umfang der Diagnstik hängt im Wesentlichen vn der initialen neurlgischen Einschätzung entsprechend dem GCS ab. In jedem Fall sllten jedch flgende Punkte erhben werden: Patientengeschichte: (sfern Patient ansprechbar, andernfalls durch Zeugen und/der Angehörige) Unfallhergang: Amnesie (= Gedächtnisstörung), Mechanismus und Schwere des Unfalls Symptme: Kpfschmerzen, Nackenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Sehstörungen, Krampfanfälle Symptmverlauf: Verschlimmerung (= Prgredienz) der Abnahme Einnahme eines Medikaments zur Blutverdünnung (= rale Antikagulatin) der bekannte Gerinnungsstörung Körperliche Untersuchung: Neurlgischer Status (Mtrik, Sensibilität, Reflexe, Sprache, Augen, Kgnitin) mit Hilfe der Glasgw Cma Scales Feststellung begleitender Verletzungen Patienten mit einem GCS vn 13 der weniger Punkten sllten unverzüglich mittels Cranialer Cmputertmgraphie (= CCT, Schädel-CT) untersucht werden. Dabei ist es wichtig, auch eine Darstellung der beren Halswirbelsäule zu gewinnen. Bei Patienten mit einem GCS zwischen 14 und 15 Punkten ist die Entscheidung für eine CCT abhängig vn einer Reihe weiterer Risikfaktren, wie z. B. Alter der die Einnahme gerinnungshemmender Medikamente. Sehr hilfreich kann die Bestimmung eines Blutwertes (S-100b) sein, da bei Unterschreitung eines Grenzwerts die Wahrscheinlichkeit einer Hirnverletzung als sehr gering eingestuft werden kann. Bei Patienten mit einem GCS vn unter 13 Punkten ist eine Reihe weiterer Untersuchungen ntwendig: Bildgebung: Schädel-CT (= craniale Cmputertmgraphie, CCT) Standardverfahren zur Darstellung vn Hirnblutungen und Hirnquetschungen CT-Darstellung der Halswirbelsäule (mittels Reknstruktin) Wichtig hierbei: Viele Patienten mit einem schweren SHT weisen begleitende Verletzungen der Halswirbelsäule auf. Daher sllte bei einem bewusstlsen Patienten bis zum radilgischen Beweis des Gegenteils stets vn einer instabilen Wirbelsäulenverletzung ausgegangen werden und die Halswirbelsäule slange mit einem Immbilisatins-Kragen ruhig gehalten werden. Blutuntersuchung: insbesndere Blutbild (Anzahl der Blutplättchen, Hämglbin) und Gerinnungsparameter bei schwererem SHT und Plytrauma ebenfalls: Blutzucker, Elektrlyte, Leber- und Nierenwerte, Blutgase (arteriell), Blutgruppenserlgie Blutalkhlspiegel Autren: Ina Aschenbrenner, Prf. Dr. Peter Biberthaler (Redaktinsteam DGU-Website) DGU Stand: August 2012 Seite 3 vn 6
DGU-Patienteninfrmatin Im Einzelfall kann eine weitere Abklärung mittels Schädel-MRT, EEG (= Messung der Hirnströme), Neursngraphie (= zur Darstellung vn Gefäßverletzungen außerhalb des Schädelknchens), Neurphysilgie, HNO, Ophthalmlgie und/der Kieferchirurgie ntwendig sein. Ein Schädel-MRT (= Kernspintmgraphie) wird vr allem eingesetzt, um Schäden der Nervenzellfrtsätze und des Hirnstamms festzustellen swie Liqurfisteln (= Öffnung der Liqurräume nach außen; meist im Bereich der Nase bei Schädelbasisbrüchen) zu entdecken. Behandlung Die Behandlung eines Schädel-Hirn-Traumas richtet sich in erster Line nach dem aktuellen klinisch-neurlgischen Befund und einer eventuellen Bildgebung. Vr allem in der Frühphase nach einem Unfall muss der neurlgische Status des Patienten durch klinische Untersuchungen immer wieder neu evaluiert werden, um die Therapie gegebenenfalls adäquat anpassen zu können. Der Schweregrad des SHT ist für die Versrgung des Patienten dabei vn geringerer Bedeutung. Ziel der Behandlung ist es, das Ausmaß der Hirnschädigung zu begrenzen und den funktinsgeschädigten, aber nicht zerstörten Zellen des Gehirns ptimale Bedingungen für die funktinelle Regeneratin zu geben. Die Versrgung beginnt schn am Unfallrt und setzt sich im Krankenhaus frt, wbei peratinspflichtige Verletzungen frühzeitig behandelt werden sllten. Leichtes SHT: Bei einem leichten SHT kann die Behandlung häufig ambulant durchgeführt werden. Der Patient swie eine Begleitpersn müssen jedch vr der Entlassung über die Ntwendigkeit einer Wiedervrstellung bei Bewusstseinsminderung swie beim Auftreten neuer Symptme (Übelkeit und Erbrechen) der bei Verschlechterung der Symptme aufgeklärt werden. Eine intensive Überwachung (mit regelmäßigen Kntrllen vn Bewusstseinslage und Pupillenmtrik) ist bei Patienten mit flgenden Risikfaktren schn bei einem leichten SHT über 24 Stunden erfrderlich: Alter > 60 Jahre Einnahme vn Blutverdünnungs-Medikamenten (= rale Antikagulatin), z. B. Aspirin, Plavix, Marcumar Gerinnungsstörungen Verletzung unter Alkhl- der Drgeneinfluss GCS 13-14 Epileptischer Anfall im Zusammenhang mit dem Trauma Bewegungs- der Sensibilitätsdefizite im Zusammenhang mit dem Trauma Schädelknchenbruch Bluterguss in der Augenhöhle Liqurfistel (= Öffnung der Liqurräume nach außen, meist im Bereich der Nase bei Schädelbasisbrüchen) Seh- der Hörstörungen nach dem Trauma Hämatympann (= Blutansammlung im Mittelhr) Demenz Autren: Ina Aschenbrenner, Prf. Dr. Peter Biberthaler (Redaktinsteam DGU-Website) DGU Stand: August 2012 Seite 4 vn 6
DGU-Patienteninfrmatin Eine statinäre Aufnahme ist bei einem leichten SHT in der Regel nur zur Abklärung und Therapie der Unfallursache (z. B. epileptischer Anfall, Synkpe, Alkhlkrankheit) ntwendig. Patienten mit einem leichten SHT benötigen vr allem Bettruhe für 2 bis 3 Tage. Die Symptme klingen dann in der Regel spntan ab. Bis dahin werden Kpfschmerzen, Übelkeit und Schwindel symptmatisch behandelt. Mittleres bis schweres SHT: Schwerere Schädel-Hirn-Traumata bedürfen ft schn am Unfallrt einer umfassenden Erstversrgung. Die Sicherung der Vitalfunktinen (Atmung und Kreislauf) ist anfangs die wichtigste Maßnahme. Die weitere Versrgung sllte dann in einem spezialisierten Traumazentrum erflgen, da ggf. perative Entlastungen der Blutungen im Schädel nötig sind. Weiterbehandlung Die Weiterbehandlung richtet sich vr allem nach den verbleibenden neurlgischen Störungen und den Heilungsaussichten. Flgende Aspekte sind dabei die Grundlage: Regelmäßige Neuevaluatin des neurlgischen Status Kntrlle der Symptme Schnung bis zur Symptmfreiheit (swhl körperlich als auch kgnitiv) Multimdale Behandlung: Medikamente Physitherapie Physikalische Therapie Entspannungstechniken Nach einem schwereren SHT besteht zudem die Möglichkeit einer Rehabilitatin. Die neurlgisch-neurchirurgische Frührehabilitatin (Phase B) bietet gleichzeitig eine akutmedizinische und eine rehabilitatinsmedizinische statinäre Versrgung vn Patienten mit schwersten Beeinträchtigungen bis hin zu Bewusstseinsstörungen. Entsprechend muss eine intensivmedizinische Betreuung gewährleistet sein. Patienten mit leichteren Funktinsstörungen der erflgreicher Phase-B-Rehabilitatin, die keiner kntinuierlichen medizinischen Überwachung bedürfen, können in einer Einrichtung zur Frühmbilisatin bzw. pstprimären neurlgisch-neurchirurgischen Rehabilitatin (Phase C) behandelt werden. Die sich daran anschließende Betreuung richtet sich nach der Schwere der verbliebenen Defizite. Mögliche Kmplikatinen Gefürchtete Kmplikatinen sind vr allem ein erhöhter Hirndruck und Hämatme im Gehirngewebe. Beides kann eine Kmpressin hervrrufen, bei der gesundes Gehirngewebe eingeklemmt wird. In einem slchen Fall ist es ntwendig, den Hirndruck medikamentös zu senken der das Hämatm bzw. den Hirndruck durch einen Shunt (= künstliche Verbindung des Schädelinneren mit der Außenwelt) zu entlasten. Autren: Ina Aschenbrenner, Prf. Dr. Peter Biberthaler (Redaktinsteam DGU-Website) DGU Stand: August 2012 Seite 5 vn 6
DGU-Patienteninfrmatin Weitere mögliche Kmplikatinen: intrakranielle Blutungen Liqurfistel (= Öffnung der Liqurräume nach außen, meist im Bereich der Nase bei Schädelbasisbrüchen) Infektin bei ffenem SHT (Hirnhautentzündung mit Gehirnbeteiligung und/der Gehirnabszess, d. h. Ansammlung vn Eiter im Gehirn) Epilepsie Leistungsschwäche des Hirns Chrnisches psttraumatisches Syndrm (= länger als 3 bis 6 Mnate bestehende Nacken- und Kpfschmerzen mit evtl. begleitenden vegetativen Beschwerden, wie z. B. Übelkeit und Schwindel) Ausfall vn Gehirnfunktinen (= Dezerebratin) Wachkma (= Apallisches Syndrm) Prgnse In der Frühphase nach einem SHT ist es selbst für einen Spezialisten schwierig, die Prgnse eines Patienten abzuschätzen. Als sinnvll gelten jedch flgende Kriterien: Alter des Patienten initialer Glasgw Cma Scale-Wert (GCS-Wert) Dauer der Bewusstlsigkeit Lkalisatin der Hirnschädigung neurlgische Störungen erhöhter Hirndruck initialer S-100b-Wert Autren: Ina Aschenbrenner, Prf. Dr. Peter Biberthaler (Redaktinsteam DGU-Website) DGU Stand: August 2012 Seite 6 vn 6