Fallstricke und Nutzen bei der Kodierung von Decubitalulcera Aus Sicht der Pflege und der Kodierfachkraft / QS-Beauftragte Monika Spitzfaden Christina Ramthun GeQiK Stuttgart 25.11.2015
Agenda Kodierung und QS-Dokumentation am UKL HD - QSB-Sicht Dokumentation und Kodierung - Beispiel Uni-Frauenklinik Fallstricke und Nutzen - Identifikation von Fehlerquellen - Lösungsvorschläge und Maßnahmen QS-Konzept am UKL HD UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 2
UKL HD: 35 Fachabteilungen ca. 65.000 stationäre Patienten Externe Qualitätssicherung: - 30 Leistungsbereiche - keine Lungentransplantationen Uni-Frauenklinik: Durchschnittliche Fallzahl/Monat: 570 Geburten bis Nov. 2015: 1817 Externe QS-Module: 15/1, 16/1, 18/1, Dekubitus 2 Kodierassistentinnen (1DRG-Beauftragte) 1 QS-Verantwortliche UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 3
Dokumentation und Kodierung am UKL HD Dokumentationsverantwortung abhängig von Art der erbrachten Leistung: - OP-Bericht: Operateur - Pflegebericht: Pflegekraft Verantwortung in der Kodierung: - Stationsärzte - Pflegepersonal - Funktionsdienste - Kodierfachkräfte - DRG-Beauftragte (QS-Beauftragter) - Medizincontroller UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 4
Fallzahl 2014: 427 QS-Dokumentation Dekubitus Gesamtklinikum Betroffene Fachabteilungen: Orthopädie, Chirurgie, Innere, Neurologie Kodierung und QS-Dokumentation: - Pflegepersonal und Kodierassistenten (DRG/QS-Beauftragte) Verantwortung QS-Dokumentation: Pflegedienstleitung Bearbeitung der QS-Bögen anhand monatlicher Arbeitslisten Bei Auffälligkeiten: Kommentar im Bemerkungsfeld (QS-Bogen) z.b. Dekubitus Grad 4 Vorbereitung für Stellungnahme im Strukturierten Dialog UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 5
Dokumentation-Kodierung QSB-Sicht Dekubitus bei Aufnahme und Entlassung: Ja Mehraufwand für Dekubitus nachweisbar? Kodierung! die Angaben im QS-Bogen müssen mit Dokumentation in Entlassbrief und Pflegedokumentation übereinstimmen Problem: Häufige Kodierung Dekubitus, Grad n.n.b. UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 6
Dokumentation-Kodierung QSB-Sicht Korrekte Kodierung unabhängig von Dokumentationspflicht im Bereich externe QS Jeder Kode (ICD, OPS) stellt ein Qualitätsmerkmal dar Nachträglich erfasste oder geänderte Diagnosen QS-Pflicht entfällt oder wird ausgelöst UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 7
Kodierung und Dokumentation Uni-Frauenklinik DRG-Arbeitsplatz Ärzte (15/1, 16/1, 18/1) DRG-Arbeitsplatz Pflege (Dekubitus) Kodierung erst nach Entlassung (anhand der Papierakte) UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 8
Kodierung DRG-AP: Beispiel Dekubitus Grad 4 UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 9
Auslösen der Dokumentationspflicht Erfassung des QS-Bogen über Belegungsliste UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 10
QS-Dokumentationsbogen Überprüfung ärztliche und pflegerische Doku. Doku. in Verlaufsbogen u./o. Verlegungsbericht UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 11
Dokumentationsnachweis Gradeinteilung? UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 12
Auffälligkeiten / Fallstricke Pflege Schwächen in Arztbrief und Pflegedokumentation (ungenaue Angaben) Problem bei der Einschätzung von Wunden (Gradeinteilung) Fehlende oder lückenhafte Lagerungshinweise Fehlerhafte oder fehlende Risikoeinschätzung Fehldokumentation oder fehlende Angaben zum Aufnahmestatus - Übernahme von Diagnosekodes aus mitgebrachten externen Dokumenten - keine Dokumentation in Verlegungsberichten Fehlkodierung (andere Wunden) löst QS-Pflicht aus UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 13
Kodierung Dekubitalulcera - Nutzen Abbildung der komplexen Pflege und des entstandenen Mehraufwandes Erlösrelevanz Bewusstsein für die Bedeutung und Konsequenzen der korrekten Dokumentation und Kodierung Förderung einer guten Kooperation und Kommunikation zwischen Ärzten, Pflegepersonal und DRG-Team UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 14
Fazit Uni-Frauenklinik QS-Dokumentation schulen (z.b. Vermeidung Dekubitus n. n. b.) Schulung der Klassifikation Dekubitus und Abgrenzung zu anderen Wunden Erstellung aussagekräftiger Patientendokumentation (Nachweis einer lückenlosen Dekubitusprophylaxe) wöchentliche DRG-Visite ermöglicht eine zeitnahe Kodierung und Identifikation von Fehlerquellen UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 15
Korrekte Kodierung: Fazit QS-Beauftragte - dient der Erlössicherung - stellt ein Qualitätsmerkmal dar Vermeiden von zusätzlicher Dokumentation (ext. QS): ggf. Erlösminderung keine Zeitersparnis ggf. Sanktionen nach Änderung der Kodierung aufgrund Fallprüfung durch MDK QS-Pflicht (150 ) Regelmäßige Fachabteilungsbesuche und Feedback über medizinische Inplausibilitäten bei der Datenerfassung UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 16
Optimierung der Dokumentation und Kodierung am UKL HD Verfahrensanweisung für das Gesamtklinikum Ziel: - einheitliche, korrekte und vollständige Dokumentation und Kodierung - Erfüllen der Anforderungen der externen Qualitätssicherung Umsetzung: strikte Beachtung der Grundregeln 10 Gebote der Dokumentation - zeitnahe Dokumentation (Fristen) - Eintrag im Verlaufsbogen (tgl. von jeder Berufsgruppe) UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 17
QS-Konzept Regelmäßige QS-Treffen (1x im Quartal) Regelmäßiges Berichtswesen (1x im Quartal) Vorstellung und Besprechung der Ergebnisse der Jahresauswertungen Feedback QSB: Datenqualität, Auffälligkeiten, Verlaufsbeobachtungen Ausstehend: Benennung eines Modulverantwortlichen für Dekubitus Unterjährige Identifikation von Auffälligkeiten - Dokumentationsfehler erkennen und lösen (QS-Monitor) - Vermeiden von Strukturierten Dialogen UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 18
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit UKL HD M. Spitzfaden / Ch. Ramthun 25.11.2015 19