Ansuchen um Heimaufnahme An den ÖBPB Bürgerheim St. Nikolaus von der Flüe Dr.-K.-Tinzlstr. 19 39028 Schlanders Tel. 0473 748600 Fax: 0473 620125 Email: info@altersheim-schlanders.it Das Ansuchen um Heimaufnahme wird für folgende Person gestellt (Antragsteller). Unterfertiger Nachname (ledig): (verehelicht): Vorname: Familienstand: ledig verheiratet verwitwet Steuernummer: Staatsbürgerschaft: Geburtsdatum: Geburtsort: wohnhaft in Straße: Nr.: Meldeamtlicher Wohnsitz bei der Heimaufnahme: Postleitzahl: Tel: Handy: Email: ehemaliger Beruf Studientitel Muttersprache: deutsch italienisch Sprache für Schriftverkehr: deutsch italienisch Pflegegeld beantragt: Nein Ja, am Pflegestufe: Um Tarifbegünstigung angesucht: Nein Ja, am ersucht um Aufnahme im ÖBPB Bürgerheim St. Nikolaus von der Flüe in: Art der Aufnahme: Daueraufnahme (*) Kurzzeitpflege (*) Tagespflege (*) Tagespflegeheim (*) Übergangspflege (*) Begleitetes Wohnen (*) Anderes Dringlichkeit der Aufnahme: dringend ohne Dringlichkeit Art der Unterbringung: Einbettzimmer Zweibettzimmer (*) Die hierfür benötigten Zusatzinformationen werden mit eigenem Formular erhoben V4.0 11/12/2015 Dateipfad: http://companyweb/qm Dokumente/Ansuchen um Heimaufnahme - FO.doc
Ansuchen um Heimaufnahme Die Betreuung erfolgt derzeit durch: Angehörige Hauspflege Krankenhaus andere Einrichtung Unterfertigter erklärt: in Kenntnis darüber zu sein, dass vor der Heimaufnahme ein Heimvertrag unterzeichnet werden muss; die allgemeinen Bedingungen für die Aufnahme in das Seniorenwohnheim laut Dienstleistungscharta in geltender Fassung zu kennen und zu akzeptieren; für die Bezahlung des ihm zu Lasten gehenden Tagessatzes entsprechend seiner wirtschaftlichen Situation gemäß DLH vom 11. August 2000, Nr. 30 aufzukommen bzw. für dessen Bezahlung zu sorgen; informiert zu sein, dass - falls notwendig - auch die Verwandten 1. Grades entsprechend ihrer wirtschaftlichen Situation gemäß DLH vom 11. August 2000, Nr. 30 für die Bezahlung des Tagessatzes aufkommen müssen; informiert zu sein, dass bei Notwendigkeit eine interne Verlegung vorgenommen werden kann. Informationsteil und Bezugsperson Antragsteller, die nicht mehr selbst in der Lage sind, über die eigenen Belange zu entscheiden, benötigen einen Vormund, Kurator oder Sachwalter. Die Bezugsperson ist der Ansprechpartner, an welche sich das Personal des Seniorenwohnheimes für Informationen und Mitteilungen jeglicher Art wenden kann. Nur in diesem Falle ist das nachstehende Feld auszufüllen. Vormund Kurator Sachwalter Nachname und Vorname: Steuernummer: Verwandtschaftsgrad: wohnhaft in Straße Nr. Ort: Postleitzahl: Tel: Handy: Email: Seite 2 von 7
Ansuchen um Heimaufnahme Bezugsperson (Ansprechpartner des Bürgerheimes) Nachname und Vorname: Steuernummer: Beziehung zum Betreuten: Geburtsdatum: vorwiegend gesprochene Sprache: wohnhaft in Straße Nr. Ort: Postleitzahl: Tel: Handy: Email: Hausarzt Nachname und Vorname: Tel. Email: Eventuell Facharzt Nachname und Vorname: Tel. Email: Datum: Unterschrift Antragsteller: o - o - o - o - o - o - o - o - o - o - o - o - o Nur auszufüllen, wenn der Antragsteller aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage ist zu unterschreiben: Vormund Kurator Sachwalter Erklärung im Sinne des Art. 4 des DPR Nr. 445/2000 Nachname: Vorname: Ehepartner Sohn/Tochter (in Abwesenheit des Ehepartners) erklärt in seiner/ihrer Eigenschaft als Angehöriger (in Abwesenheit des Ehepartners und von Kindern) dass der Antragsteller aus Gesundheitsgründen zeitweilig das Ansuchen mit allen darin enthaltenen Erklärungen nicht in der Lage ist zu unterschreiben. Datum: Unterschrift: (Bei Unterschrift des Heimvertrages ist dieses Ansuchen um Aufnahme mit allen darin enthaltenen Erklärungen vom Antragsteller bzw. vom Sachwalter, Kurator oder Vormund zu unterzeichnen) Seite 3 von 7
Ansuchen um Heimaufnahme Heimeintritt, Kostenzusicherung und rechtliche Bestimmungen Die Vergabe des Heimplatzes erfolgt nach der Reihung der Ansuchen in der Warteliste. Bei Daueraufnahme ist vor dem Heimeintritt der Heimvertrag zu unterschreiben. Der geschuldete Tarif zu Lasten des Betreuten und seiner Familiengemeinschaft hängt von der Art der Unterbringung in Einzel- oder Zweibettzimmern sowie von der Pflegebedürftigkeit des Betreuten ab. Dieser Tarif wird jährlich angepasst. Die jeweils gültigen Beträge werden Ihnen auf einfache Nachfrage bei der Verwaltung des Bürgerheimes mitgeteilt. Ein entsprechendes Informationsblatt wird Ihnen während des Erstgespräches oder bei Antragstellung übergeben. Wir empfehlen die Erteilung einer Ermächtigung zur Dauerabbuchung auf dem Kontokorrent für die Begleichung der Heimrechnung. Die monatliche Rechnung wird auf den Namen des Betreuten ausgestellt. Die Zustellung der monatlich ausgestellten Rechnungen soll an folgende Person erfolgen: Nachname und Vorname wohnhaft in Straße Nr. Ort Postleitzahl Seite 4 von 7
Ansuchen um Heimaufnahme Kostenzusicherung Der Antragsteller und die im Sinne des DHL 30/2000 zahlungspflichtigen Angehörigen verpflichten sich, den Tarif zur Gänze zu bezahlen bzw. einen Antrag um Tarifbegünstigung beim zuständigen Sozialsprengel oder bei der zuständigen Gemeinde zu stellen und den dann berechneten Tarif zu bezahlen. 1. Name Geburtsdatum Geburtsort Unterschrift 2. 3. 4. 5. 6. Die Unterschriften der unterhaltspflichtigen Personen sind mit einem gültigen Personalausweis zu belegen. Der Erklärende wurde darauf hingewiesen und ist sich bewusst, dass er im Falle unwahrer Erklärungen den strafrechtlichen Maßnahmen laut Art. 76 des D.P.R. vom 28.12.2000, Nr. 445, untersteht. Gelesen, bestätigt und unterzeichnet. Datum: Unterschrift: Die Unterschrift muss vor dem Beauftragten vorgenommen werden, ansonsten muss eine gültige Ausweiskopie des Erklärenden beigelegt werden! Seite 5 von 7
Ansuchen um Heimaufnahme Einverständniserklärungen Aus Gründen des Datenschutzes muss bei Verwendung von Fotos und Videos die Erlaubnis der betreffenden Person eingeholt werden. Im Bürgerheim werden die Fotos und Videos genutzt für Therapiezwecke, für die Dokumentation in der Pflege, für Vermisstenanzeigen, für die Heimzeitung und für hausinterne Filmvorführungen. Es versteht sich von selbst, dass bei der Veröffentlichung von Fotos und Videos auf die Würde der Person geachtet wird. Nutzung der Fotos/Dias/Video Der/die Unterfertigte, geboren am in, Heimbewohner des Bürgerheims Schlanders erlaubt dem Bürgerheim obgenannte Medien für die beschriebenen Zwecke zu nutzen erlaubt dem Bürgerheim nicht obgenannte Medien für die beschriebenen Zwecke zu nutzen. Diese Erklärung gilt bis auf Widerruf. Der Antragsteller erklärt zudem, dass er über die Bestimmungen des Legislativdekretes Nr. 196/2003 in Kenntnis gesetzt wurde und ermächtigt das Seniorenwohnheim zur Verwendung der angegebenen und/oder nachfolgend erfassten persönlichen Daten für institutionelle und organisatorische Zwecke und gemäß den gesetzlichen Bestimmungen. Die mitgeteilten Daten werden unter Berücksichtigung der im erwähnten Gesetz enthaltenen Bestimmungen behandelt und können nur anderen öffentlichen Körperschaften mitgeteilt werden, die aus institutionellen Gründen darauf zugreifen müssen. Der Unterfertigte erteilt somit die Zustimmung für die Mitteilung und Verbreitung der persönlichen Daten für die in den gesetzlichen Bestimmungen vorgesehenen Zwecke. Der Unterfertigte erteilt im Sinne des oben angeführten Absatzes zu den Bestimmungen des Legislativdekretes Nr. 196/2003 dem Seniorenwohnheim die Ermächtigung zur Verarbeitung der sensiblen Daten, einschließlich jener über den Gesundheitszustand für die in den gesetzlichen Bestimmungen vorgesehenen Zwecke. Datum: Unterschrift: Der Einfachheit halber ist das vorliegende Formular in männlicher Form gehalten. Es wird ausdrücklich darauf verwiesen, dass im Bürgerheim Schlanders Frauen und Männer in jeder Hinsicht gleichwertig sind. Seite 6 von 7
Ansuchen um Heimaufnahme Checkliste für die erforderlichen Dokumente Ansuchen zur Heimaufnahme mit Kostenzusicherung Kopie eines gültigen Personalausweises des Antragsstellers Kopie eines gültigen Personalausweises der unterhaltspflichtigen Personen Heilbehelfeausweis (Pflegepass) Kopie der Gesundheitskarte Ticketbefreiungen des Antragsstellers (Krankenkassabüchlein) Kopie des Antrages bzw. des Ergebnisses der Pflegeeinstufung Befund des Arztkollegiums (bei Zivilinvalidität) Im Falle eines Sachwalters oder Vormundes die entsprechende Dokumentation Einverständniserklärung für die Verwendung von Fotos und Videos mit Datenschutzerklärung (Seite 6) Statistische Datenerhebung (Anlage 1) Ärztlicher Fragebogen (Anlage 2) Diagnosen-Therapieplan (Anlage 3) Biographiebogen (Anlage 4) Aromapflege - Einverständniserklärung (Anlage 5) Bestätigung über die Einzahlung der Kaution (Anlage 6) Seite 7 von 7
Anlage 1 Ansuchen um Heimaufnahme Statistische Datenerhebung Herkunft Aus einem anderen Alters-/Pflegeheim der Provinz Andere Herkunft Zuweisung Andere Gesundheitsdienste Andere soziale Einrichtungen Anderer Sozialdienst Arzt/Krankenhaus Der Betreute selbst Familie Psychologische Dienste Sonstige private Personen Sozial- und Gesundheitssprengel Andere Art der Unterkunft Eigene Wohnung ohne Hauspflegedienst Herkunftsfamilie Eigene Wohnung mit einem Pflegehelfer Bei anderen Familienangehörigen Eigene Wohnung mit Hauspflegedienst In einer Einrichtung (stationärer Sozialdienst) In einer Wohneinrichtung für Senioren Andere Grund der Aufnahme Betreuungs- und Pflegebedarf gesundheitliche Probleme Gewalt Missbrauch Schwerwiegende psychologische/verhaltensbedingte Probleme des Betreuten wirtschaftliche Probleme des Betreuten Wohnsituation des Betreuten Anderer Grund Kategorie Asylantragsteller Anerkannter Flüchtling Flüchtling mit subsidiärem Schutz Sinti Roma Obdachlos/ohne festen Wohnsitz Keine Invaliditätsgrad % Invalidität mit Begleitzulage ohne Begleitzulage Seite 1 von 2
Ansuchen um Heimaufnahme Behinderung Alkoholmissbrauch Drogenmissbrauch Missbrauch von Medikamenten Spielsucht körperliche Behinderung Mit Behinderung aufgrund Schädelhirntrauma und Schlaganfall Persönlichkeits- und Verhaltensstörung Affektive Störungen Depression Depression Gehörlos Teilblind Vollblind Beeintr./Behinder./Erkrankung in keine der anderen Kategorien ohne Beeinträchtigung/Behinderung/Erkrankung Erwerbstätigkeit Unternehmer, Angestellter, Freiberufler Unselbstständig (Lehrling, Praktikant, gesch. Werkstatt) Student arbeitslos Pensionist Hausfrau anderes Datum: Unterschrift: Seite 2 von 2
Anlage 2 Ärztlicher Fragebogen anlässlich der Anmeldung zur Heimaufnahme Zur Anmeldung bzw. Aufnahme in den ÖBPB Bürgerheim St. Nikolaus von der Flüe des/der Herrn/Frau geboren am in wohnhaft in Str. Nr. derzeitiger Aufenthalt 1. Selbständigkeit: beim Gehen ja nein mit Gehhilfe mit Begleitung mit Rollstuhl ist bettlägerig beim Essen ja nein beim An- und Auskleiden ja nein Beim Waschen ja nein Beim Benützen der Toilette ja nein Harninkontinenz ja nein Gehör gut vermindert Hörgerät Sehkraft gut vermindert stark vermindert 2. Geistig- seelische Verfassung: Orientierung: zeitlich: normal leicht schwer desorientiert örtlich: normal leicht schwer desorientiert Seite 1 von 2
Ärztlicher Fragebogen anlässlich der Anmeldung zur Heimaufnahme Altersgerechte Merkfähigkeit normal vermindert schwer gestört Kontaktfreude normal leicht abgestumpft abweisend Alkoholgenuss Nein gelegentlich häufig Gemütsstimmung ausgeglichen depressiv aufgeregt abgestumpft Nachtruhe normal Angst und Wahnvorstellungen öfters unruhig Pneumokokkenimpfung: nein ja wenn ja, wann: Grund der Heimaufnahme: (bitte in Blockschrift ausfüllen) Diagnose derzeit: Therapie derzeit: genaue Beschreibung: Ist eine besondere Diät erforderlich? ja nein Wenn ja, welche? Empfehlungen des Arztes: - Physiotherapie: - Logopädie: - Behandlung durch den Dienst für psychische Gesundheit Name des Hausarztes: Der Patient zeigt Hinweise für das Vorliegen von ansteckenden Krankheiten: ja nein Datum Stempel und Unterschrift des Arztes Seite 2 von 2
Anlage 3 Diagnosen - Therapieplan (Name des Arztes (Stempel) / nome del medico (timbro)) (Name des Bewohners/Patienten / nome dell abitante/paziente) (geboren am /nato il) (geboren in / nato a) Diagnose Diagnosi: Empfohlene Therapie - Consiglio terapeutico Medikament Morgens Mittags Abends Nachts Anmerkung (Datum /data) (Unterschrift des Arztes/Firma del medico)
Anlage 4 Eintritt ins Bürgerheim - Biographiebogen - FO Frau / Herr... Informationen für den Verfasser: Mit der Biographie verfolgen wir das Ziel, unsere Pflege ganzheitlich, persönlich und umfassend zu gestalten. Wir wollen unseren neuen Bewohner und seine Gewohnheiten gut kennen lernen, damit die Pflege soweit als möglich individuell angepasst werden kann. Lebenserfahrungen prägen Menschen und beeinflussen Entscheidungen und Verhaltensweisen. Die Kenntnis der Lebensgeschichte erlaubt uns, das Verhalten der uns anvertrauten Menschen zu verstehen und darauf einzugehen, Zusammenhänge zwischen Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft herzustellen, und Gespräche zu fördern. So können wir auf Bedürfnisse, Gewohnheiten, Vorlieben und Hobbys besonders eingehen. Die Biographie bildet einen Teil der Pflegedokumentation und untersteht dem Berufsgeheimnis. Wir ersuchen Sie nun, das Biographieblatt durchzusehen und auszufüllen, wobei Sie entscheiden, was Sie an uns weitergeben wollen. Familie: Geschwister: Schule/Ausbildung: Beruf: Wohnung: prägende Erlebnisse: 1918-1939 Italianisierung 1939-1945 Zweiter Weltkrieg 1945-1960 Nachkriegszeit 1960 Bombenjahre Leidet unter Hat Sorge um Hat Ängste vor V4.0 09.01.2015 http://companyweb/qm Dokumente/Ansuchen um Heimaufnahme - FO.doc
Eintritt ins Bürgerheim - Biographiebogen - FO Erkrankungen: und Umgang mit Krankheiten Interessen / Hobbys: bevorzugte Musik bevorzugte Literatur Wünsche/Meinungen Gewohnheiten/Rituale Tagesablaufgestaltung Kontaktbedürfnis wichtige Personen Religion: Besuch der Hl. Messe Wunsch nach Seelsorge Krankensalbung Patientenverfügung Erwartungen an das Bürgerheim Seite 2 von 2
Anlage 5 Aromapflege Einverständniserklärung - FO Herr / Frau geboren am: bestätigt, über die Aromapflege informiert worden zu sein und mit der Anwendung ätherischer Öle und/oder von Aromapflegeprodukten in der Pflege einverstanden zu sein die Anwendung ätherischer Öle oder von Aromapflegeprodukten abzulehnen Ist eine Allergie auf Aromapflegeprodukte bekannt? nein ja Duftvorlieben: Abneigung gegen: Datum: Unterschrift: Unterschrift der Bezugsperson: V5.0 09.01.2015 Dateipfad: http://companyweb/qm Dokumente/Ansuchen um Heimaufnahme - FO.doc
Anlage 6 Kaution Zu entrichtende Kaution vor Heimaufnahme/Vertragsabschluss Vor der Vertragsunterzeichnung beziehungsweise vor der definitiven Aufnahme des Heimbewohners muss dem Bürgerheim St. Nikolaus von der Flüe eine Kaution im Ausmaß von Euro 1.500,00 (Eintausendfünfhundert/00 Euro) auf nachstehende Bankverbindung überwiesen werden. NAME DER BANK Raiffeisen Landesbank AG Laurinstraße 1 39100 Bozen IBAN (Bankkoordinaten des Bürgerheimes) IT 66 Z 03493 11600 000302051010 ------------------------------------------------------------------------------------------ Bestätigung für den Erhalt der Kaution: Unterfertigter Christof Tumler in seiner Eigenschaft als Direktor des Betriebes Bürgerheim St.Nikolaus von der Flüe bestätigt hiermit den Erhalt einer Kaution im Ausmaß von Euro 1.500,00 (Eintausendfünfhundert/00 Euro) für folgenden Bewohner: Nachname: Vorname: Straße: Hausnummer: PLZ: Ort: Prov.: Land: Steuernummer: Ort: Datum: Unterschrift des Direktors: N.B. : Das Bürgerheim behält sich das Recht vor, die Kaution bei Sperrung des Kontokorrents nach Ableben des Heimbewohners einzubehalten.