7. Qualitätssicherungskonferenz Externe stationäre Qualitätssicherung Herzschrittmacher Implantierbare Defibrillatoren Berlin, 02. Oktober 2015 OTA Prof. Dr. med. Andreas Markewitz Bundeswehrkrankenhaus Koblenz 2015 AQUA-Institut GmbH 1
Agenda 1 2 3 4 5 Übersicht der Leistungsbereiche Ergebnisse: Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren Probleme Handlungsbedarf Verfahrensentwicklung 2015 AQUA-Institut GmbH 2
Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren: Leistungsbereiche Zahlen 2014 insgesamt 156.682 Fälle, Gesamtkosten: ca. 1,2 1,5 Mrd. Ambulante Eingriffe nicht erfasst, vermutlich ohne größere Auswirkungen auf die Auswertungen, da überwiegend Herzschrittmacher- Aggregatwechsel ambulant erbracht werden (müssen). 2015 AQUA-Institut GmbH 3
Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren 2015 AQUA-Institut GmbH 4
Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren Leistungsbereiche Zahlen 4 Einbezogene Leistungen (1) 1Zur Sicherung der Qualität.. Dabei hat die Dokumentation bei nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern mit einem nach Standorten differenzierten Versorgungsauftrag standortbezogen zu erfolgen. 2015 AQUA-Institut GmbH 5
Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren Leistungsbereiche Zahlen 900 HSM Anzahl der Krankenhäuser bzw. Standorte 20 Fälle und mehr bis zu 19 Fälle 800 700 828 841 837 830 836 832 830 820 803 837 + 4% 600 500 400 300 200 170 182 182 195 195 208 201 163 170 295 + 74% 100 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 AQUA-Institut GmbH 6
Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren Leistungsbereiche Zahlen HSM Anzahl der Krankenhäuser bzw. Standorte 20 Fälle und mehr bis zu 19 Fälle 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 ICD Anzahl der Krankenhäuser bzw. Standorte 828 841 837 830 836 832 830 820 837 20 Fälle und mehr 803 bis zu 19 Fälle 450 + 4% 435 400 422 411 + 74% 399 295 170 182 182 350 195 195 208 352 201 163 170 310 300 244 249 243 250 2005 2006 2007 250 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 + 3% + 24% 200 2010 2011 2012 2013 2014 2015 AQUA-Institut GmbH 7
Ergebnisse: Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren Generell: Hohes Qualitätsniveau, aber erhebliche Spannbreite der Ergebnisse zwischen den einzelnen Institutionen Eingriffsart Herzschrittmacher Implantierbare Defibrillatoren Implantation Verbesserungen bei der Eingriffsdauer Verbesserungen bei der Eingriffsdauer und der Durchleuchtungszeit (Zweikammersysteme) Handlungsbedarf C: Leitlinienkonforme Indikation Aggregatwechsel Revision/ Systemumstellung/ Explantation Verbesserungen bei der Aggregatlaufzeit von Zweikammersystemen, der Dokumentation der Aggregatlaufzeit, der Eingriffsdauer und der Durchführung von Reizschwellen- und Amplitudenbestimmungen keine signifikanten Veränderungen des Qualitätsniveaus Handlungsbedarf C: Prozedurassoziiertes Problem (Sonden- oder Taschenproblem) als Indikation zum Folgeeingriff Verbesserungen bei der Eingriffsdauer keine signifikanten Veränderungen des Qualitätsniveaus Handlungsbedarf C: Prozedurassoziiertes Problem (Sonden- oder Taschenproblem) als Indikation zum Folgeeingriff 2015 AQUA-Institut GmbH 8
Indikationen zur Revision 2015 AQUA-Institut GmbH 9
Indikationen zur Revision Warum Handlungsbedarf C für prozedurassoziierte Probleme, obwohl die bundesweiten Ergebnisse innerhalb des Referenzbereichs liegen? 1. Hohe Belastung der betroffenen Patienten 2. Erhebliche Spannweite der Krankenhausergebnisse: 180 (18,5%) bzw. 177 (29,2%) sind außerhalb des Referenzbereichs! 3. Komplikationen, die keinen stationären Folgeeingriff nach sich ziehen, werden nicht erfasst. 4. Selektionsverzerrung 2015 AQUA-Institut GmbH 10
Herzschrittmacher: Indikationen zur Revision was bedeutet Selektionsverzerrung? Die Indikatoren für die Indikation zu Folgeeingriffen unterliegen einer Selektionsverzerrung, weil lediglich die Revisionen aus der jeweils eigenen Einrichtung im Verhältnis zum OP-Volumen desselben Jahres erfasst werden Klares Defizit von Ein-Zeitpunkt- Indikatoren Problem wird durch Einführung eines Follow-up ab 2015 behoben 2015 AQUA-Institut GmbH 11
Implantierbare Defibrillatoren: Indikationen zur Revision Selektionsverzerrung Gleiches Problem wie bei den Herzschrittmachern Problem wird durch Einführung eines Follow-up behoben (voraussichtlich ab 2017) 2015 AQUA-Institut GmbH 12
Herzschrittmacher Implantation: Sondendislokation oder -dysfunktion Relativ gutes Gesamtergebnis 2014: Dislokationen bzw. Dysfunktionen bei 1.267 von 76.169 Implantationen (= 1,66 %) Aber: Resultate auf Einrichtungsebene variieren erheblich: 263 von 1.132 Häusern (23,2 %) liegen außerhalb des Referenzbereichs von < 3,00 %, interessanterweise unabhängig von der Einrichtungsgröße und das ist leider noch nicht alles! 2015 AQUA-Institut GmbH 13
Herzschrittmacher Implantation Sondendislokation oder -dysfunktion methodenbedingt unrichtige Zahlen! Referenzbereich Ergebnis 2014 Korrigiertes Ergebnis 2014 Sondendislokation oder -dysfunktion 3,0 % 1,66 % 4,1 % Interpretation: Dokumentation von Sondendislokationen: 09/1 09/3 im 1. Jahr Bei der Implantation während des stationären Aufenthalts (09/1 perioperative Komplikation) werden nur wenige Dislokationen erfasst die Mehrheit der Dislokationen wird als Indikation für einen erneuten stationären Eingriff (09/3) erfasst 2015 AQUA-Institut GmbH 14
Prozedurassoziierte Probleme Warum so viele? Unterschiede bei der chirurgischen Expertise? Frage des Volumens pro Institution und/oder Operateur? 2015 AQUA-Institut GmbH 15
Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren: Prozedurassoziierte Probleme Chirurgische Expertise Indikatoren der Versorgungsqualität Verwendung der Vena cephalica in < 10 % 50 HSM ICD % 40 30 40,9 39,8 39,9 28,1 29,1 29,8 41,2 41,4 31,2 33,1 20 10 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 AQUA-Institut GmbH 16
Herzschrittmacher: Prozedurassoziierte Probleme Einfluss des OP-Volumens Conclusions Thus, our data suggest better performance and lower complications with increasing procedural volume. 2015 AQUA-Institut GmbH 17
Herzschrittmacher: Prozedurassoziierte Probleme Einfluss des OP-Volumens / Zugangswegs 5 Komplikationen nach SM-Implantationen 2014 < 50 OP 51-100 OP > 100 OP % 4 3 2 3,6 3,2 1,9 3,8 2,9 2,6 1 0 Zugang über V. cephalica Zugang über V. subclavia 2015 AQUA-Institut GmbH 18
Implantierbare Defibrillatoren: Prozedurassoziiertes Problem Einfluss des OP-Volumens Conclusions: Patients who have an ICD implanted at a high-volume hospital are less likely to have an adverse event associated with the procedure than patients who have an ICD implanted at a low-volume hospital. (J Am Coll Cardiol 2010;56:1133 9) 2015 AQUA-Institut GmbH 19
Implantierbare Defibrillatoren: Prozedurassoziiertes Problem Einfluss des OP-Volumens / Zugangswegs 4 Komplikationen nach ICD-Implantationen 2014 < 50 OP 51-100 OP > 100 OP 3 2,7 2,3 % 2 1,7 1,6 1 1,1 1,2 0 Zugang über V. cephalica Zugang über V. subclavia 2015 AQUA-Institut GmbH 20
chirurgische Expertise Facharztstandard definieren, bis dahin Zertifikate zum Kompetenznachweis Leitlinien zum chirurgischen Vorgehen OP-Volumen Prozedurassoziierte Probleme Handlungsbedarf Ergebnisse nicht völlig eindeutig, aber über die Zeit konstant Längsschnittbetrachtung überwiegend außermedizinische Diskussion 2015 AQUA-Institut GmbH 21
Leitlinienkonforme Indikation und Systemwahl bei Implantierbaren Defibrillatoren Gesamtergebnisse auf Basis der Fälle (Patienten) 2010: 25.582 2011: 28.452 2012: 29.574 2013: 29.458 2014: 29.620 2015 AQUA-Institut GmbH 22
Leitlinienkonforme Indikation und Systemwahl bei Implantierbaren Defibrillatoren Warum Handlungsbedarf C für leitlinienkonforme Indikation, obwohl die bundesweiten Ergebnisse oberhalb des Referenzbereichs liegen? Gesamtergebnisse auf Basis der Fälle (Patienten) 1. Anzahl rechnerisch auffälliger Einrichtungen hoch (2014: 153/745 2010: 25.582 = 20,5 %) 2011: 28.452 2012: 29.574 2. Erhebliche Spannweite der Krankenhausergebnisse 2013: auch 29.458 bei 2014: 29.620 Einrichtungen mit mehr als 19 Fällen (56,25 % bis 100 %) 2015 AQUA-Institut GmbH 23
Leitlinienkonforme Indikation und Systemwahl bei Implantierbaren Defibrillatoren Handlungsbedarf Leitlinien aktualisieren und in Auswertungsalgorithmen implementieren Gründe für nicht-leitlinienkonformes Vorgehen im strukturierten Dialog erfragen erst danach Einstufung in auffällig vs. unauffällig 2015 AQUA-Institut GmbH 24
Leitlinien und ihre Probleme Leitlinien werden im Nebenamt erstellt aufgrund der Vorgaben zur Leitlinienerstellung Möglichkeiten der berufspolitischen Einflussnahme nicht auszuschließen fehlende Antwort auf die Frage, welcher Grad der Leitlinienkonformität mit der besten Versorgungsqualität vergesellschaftet ist 2015 AQUA-Institut GmbH 25
Beobachtung am Rande: Implantierbare Defibrillatoren: Durchleuchtungszeiten bei Implantation Durchleuchtungszeit VVI DDD/VDD CRT Median 2,3 min. 3,8 min 15 min > 60 min. n = 11 n = 60 n = 240 Interpretation: Zumindest 11 Patienten erfuhren Durchleuchtungszeiten, die in den Bereich einer fahrlässigen Körperverletzung fallen; zum Glück weniger als im Vorjahr 2015 AQUA-Institut GmbH 26
Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren: Verfahrensentwicklung Bearbeitet/vor Umsetzung: Bildung von Qualitätsindices durch Zusammenfassung verschiedener Einzel- Indikatoren (bei Eingriffsdauer, Reizschwellen- und Amplitudenbestimmung sowie Sondendislokation/-dysfunktion) Längsschnittliche Qualitätssicherung (Schrittmacher: ab 2015; Defibrillatoren: voraussichtlich ab 2017) Einarbeitung der neuen Leitlinien zur Herzschrittmacher- und CRT-Therapie (2015) Noch zu erledigen: Entwicklung von Indikatoren zum Dosisflächenprodukt Überarbeitung der Risikomodelle zur Krankenhaussterblichkeit Restrukturierung der Leistungsbereiche (da Follow-up und Bildung von Qualitätsindices eine leistungsbereichsübergreifende Auswertung erfordern) 2015 AQUA-Institut GmbH 27
Vorteile der Bildung von Qualitätsindices Reduzierung des Fallzahl-Prävalenz-Problems durch größere Grundgesamtheiten, d.h. Abnahme des Problems der kleinen Zahlen (z.b.: Kleine Krankenhäuser werden nicht so schnell aufgrund weniger nicht durchgeführter Messungen rechnerisch auffällig). Höhere Übersichtlichkeit des Indikatorensets: In den Leistungsbereichen der Herzschrittmacher- bzw. Defibrillator-Therapie werden nun jeweils 2 Qualitätsindices statt (wie bisher) 12 bzw. 10 Einzel-Indikatoren zur Reizschwellen- und Amplitudenbestimmung verwendet. 2015 AQUA-Institut GmbH 28
Entwicklungsperspektiven Längsschnittliche Qualitätssicherung ggf. Einführung weiterer Qualitätsindices durch Zusammenfassung von Indikatoren Restrukturierung der Leistungsbereiche Qualitätssicherung auch für ambulante Teile der Therapie mit Rhythmusimplantaten 2015 AQUA-Institut GmbH 29
Im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) Projektleiter des AQUA-Instituts Dr. Karl Tasche Florian Rüppel Prof. Dr. Jürgen Pauletzki (bis 30.04.2015) Mitglieder der Bundesfachgruppe Herzschrittmacher und Implantierbare Defibrillatoren im Berichtsjahr 2014 Prof. Dr. Steffen Behrens, Berlin Dr. Heiko Burger, Bad Nauheim Dr. Christoph Burmeister, Mainz Dr. Jörg van Essen, Oberursel Prof. Dr. Gerd Fröhlig, Homburg/Saar Dr. Stephan Knoblich, Hagen Prof. Dr. Bernd Lemke, Lüdenscheid Dr. Susanne Macher-Heidrich, Düsseldorf Prof. Dr. Andreas Markewitz, Koblenz Prof. Dr. Bernd Nowak, Frankfurt am Main Wolf-Dietrich Trenner, Berlin Prof. Dr. Uwe Wiegand, Remscheid Prof. Dr. Christof Kolb, München 2015 AQUA-Institut GmbH 30
Herzlichen Dank! AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Maschmühlenweg 8 10 37073 Göttingen Telefon: (+49) 0551 / 789 52-0 Telefax: (+49) 0551 / 789 52-10 office@aqua-institut.de www.aqua-institut.de www.sqg.de Es gibt viel zu tun, packen wir es an! 2015 AQUA-Institut GmbH 31